Концептуальные подходы к оптимизации сети больниц и организации стационарной медицинской помощи с учетом градостроительной политики и основных направлений социально-экономического развития крупного города

Как и в целом по Российской Федерации, темпы больничного строительства в Санкт-Петербурге с начала 90-х годов прошлого века существенно снизились. Число введенных в эксплуатацию больничных коек в России уменьшилось с 21831 койки в 1990 г. до 8989 коек в 2006 г. (- 58,8 %). Вместе с тем, многие больницы, построенные в 50 - 60- е годы прошлого века уже не соответствуют современным требованиям.

Следует отметить, что к началу 2006 г. больничные учреждения городского подчинения в Санкт-Петербурге занимали 278 зданий, из них 2,9 % находились в аварийном состоянии, 6,5 % - требовали реконструкции и 30,9 % нуждались в капитальном ремонте. Некоторые больницы функционируют с нарушениями снатарно-эпидемиологических правил и нормативов - СанПин 2.1.3.1375 - 03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров», утвержденных Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 06.06.03 г. В частности, эксплуатация зданий некоторых больниц осуществляется с нарушениями п.2.2.2., в соответствии с которым, специализированные больницы мощность свыше 1000 коек, а также стационары с особым режимом работы (психиатрические, инфекционные, туберкулезные, онкологические, кожно-венерологические и др.) должны располагаться в зеленых массивах, на расстоянии не менее 500 м от территории жилой застройки. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 60 % общей площади участка (п.2.2.7. СанПин 2.1.3. 1375 -03).

Значительная часть зданий стационарных учреждений находится в центральных районах Санкт-Петербурга. К сожалению, возможности строительства новых больничных учреждений в центральных районах города весьма ограничены и основным направлением развития сети медицинских учреждений в центральной части города остается реконструкция имеющихся объектов здравоохранения. При строительстве и реконструкции новых зданий, особенно в охранной зоне Санкт-Петербурга, необходимо учитывать характер окружающей медицинские учреждения застройки, отдавая предпочтение проектам, наиболее удачно вписывающимся в сложившуюся архитектурную среду. Целесообразно использовать и опыт европейских стран по реконструкции исторических центров, в том числе и метод критической реконструкции (Гельфонд А.Л., 2007), предусматривающий:

- сохранение исторической планировочной структуры кварталов;

- построение композиции на сочетании открытых и закрытых пространств;

- ограничение высотности зданий и заглубление аттиковых этажей;

- сохранение зданий, закрепляющих основу градостроительного каркаса;

- применение модульности и единого масштаба застройки.

В этой связи повышается значимость основополагающей для градостроения формулы римского архитектора Витрувия (I в. до н.э.), включающей три основных критерия: пользу, прочность, красоту здания. Позднее к этим критериям был добавлен еще один - экономичность. К сожалению, при проектировании и строительстве социальных объектов этот критерий нередко становится определяющим.

При проведении реконструкции больничных зданий, расположенных в центральных районах Санкт-Петербурга, необходимо учитывать особые градостроительные (в том числе и высотные) регламенты. Для выполнения этих регламентов в зоне старой, относительно малоэтажной застройки, более целесообразной является павильонная система, не смотря на ее высокую энергоемкость и затратность. Следует отметить, что результаты анкетирования больных и врачей показали, что павильонной системе отдают предпочтение значительная часть респондентов (47,8 % пациентов и 34,6 % врачей).

Необходимо отметить, что большинство типовых проектов больничных учреждений разрабатывались и реализовывались более полувека назад и нередко перепланировка помещений для развертывания современных диагностических или лечебных подразделений либо требует весьма значительных затрат, либо невозможна. В последние годы с этой проблемой столкнулись многопрофильные больницы при развертывании в приемных отделениях подразделений экстренной медицинской помощи.

При выборе архитектурно-планировочных решений уже на стадии проектирования необходимо учитывать, что значительную часть пациентов медицинских учреждений составляют инвалиды и другие маломобильные группы населения с выраженными ограничениями жизнедеятельности. Качество проектного решения общественных зданий для маломобильных посетителей должно достигаться за счет соблюдения соответствующих требований, касающихся, прежде всего, беспрепятственного перемещения и безопасности путей движения посетителей. Вместе с тем, нередко для развертывания больниц и отделений восстановительного лечения и медико-социального профиля используются здания маломощных больниц без необходимой комплексной реконструкции.

В связи с этим необходимо отметить, что до настоящего времени в программах профессиональной переподготовки и усовершенствования организаторов здравоохранения практически не уделяется внимания современным проблемам больничного строительства, капитального ремонта и эксплуатации зданий учреждений здравоохранения и изучению нормативно-правовой базы, регулирующей эту деятельность.

В соответствии с Градостроительным кодексом (№ 190 -ФЗ от 29.12.04 г.) возведение любых объектов капитального строительства (зданий, сооружений, строений) должно осуществляться на основе документов территориального планирования, правил землепользования и застройки с соблюдением требований технических регламентов. На ближайшую перспективу основные направления больничного строительства и реконструкции больничных зданий определены соответствующими разделами «Генеральной схемы развития и размещения объектов здравоохранения на территории Санкт-Петербурга».

В современных условиях при планировании стационарной медицинской помощи необходимо учитывать не только численность населения, зарегистрированного на территории обслуживания той или иной больницы, особенности его возрастно-полового состава, но и основные направления социально-экономического развития региона и важнейшие градостроительные тенденции. Разработке концептуальных подходов к планированию и организации стационарной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга в современных условиях посвящена девятая глава исследования. В начале 90-х годов прошлого века в России произошел не только переход от государственной системы здравоохранения к страховой, но и изменились подходы к планированию медицинской помощи. Принцип преимущественно отраслевого планирования здравоохранения уступил место территориально-отраслевому планированию с учетом особенностей региона, уровня и структуры заболеваемости населения.

В последние годы потребности населения в стационарной помощи определяются в соответствии с нормативами объемов стационарной помощи, утвержденными Программой госгарантий. Причем, потребности определяются не числом коек на 1000 населения, а числом койко-дней на 1000 населения, а с 2005 г. - на 1 жителя. Поэтому для расчета необходимого числа коек можно использовать формулу:

К= N x B/С

где : К- необходимое число коек; N - норматив числа койко-дней по данному профилю на жителя в год, утвержденный Программой госгарантий;

С - рекомендуемая среднегодовая занятость койки по данному профилю;

В- численность населения

Необходимо отметить, что в последние годы основные направления социально-экономического развития разных районов города существенно изменились. Наметилась четкая тенденция к преобразованию центральных районов города в культурно-деловой центр. Крупные промышленные предприятия переводятся не только из центральных районов, но и из крупных промышленных районов на городские окраины. Активная реконструкция центральных районов направлена на развитие гостиничного бизнеса и «офисных» центров. Эти преобразования приводят к существенному перераспределению постоянного населения по районам города, в частности, к уменьшению населения в центральных районах города. Так, если в 2007 г. по сравнению с 2005 г. численность населения Санкт-Петербурга уменьшилась на 0,6 %, то темп убыли населения в центральных районах оказался более значительным. По сравнению с 2005 г. численность постоянного населения в Адмиралтейском районе уменьшилась на 4,4 %, в Петроградском районе - на 3,3 %, в Центральном районе - на 2,5 %. Традиционные методики определения потребностей населения в стационарной помощи с учетом только численности населения и его возрастно-полового состава могут привести к серьезным ошибкам и снижению доступности стационарной помощи для жителей центральных районов города. К началу 2006 г. на территории четырех районов, вошедших в Центральную медико-санитарную зону, проживало 724,9 тыс. чел. (15,8 %) от общей численности населения Санкт-Петербурга, а численность работников крупных и средних организаций, функционирующих в центральных районах, составила 518, 6 тыс. чел. (41,4 % от общего числа работников этих организаций). В Северной медико-санитарной зоне, включающей три района, проживало 885,4 тыс. чел. (19,3 % от общей численности городского населения), а численность работников крупных и средних организаций, осуществляющих свою деятельность на территории этих районов, составила 157, 3 тыс. чел. (12,5 % от числа работников всех крупных и средних городских организаций). Повышенная деловая активность в центре города, наличие большого количества развлекательных и торговых центров, сосредоточенность большого числа туристов требует особых подходов к планированию и организации медицинской помощи в центральных районах Санкт-Петербурга. При определении оптимальной мощности стационарных учреждений в этом случае необходимо учитывать не только численность населения, проживающего в Центральной медико-санитарной зоне, но и численность работающих и учащихся, среднесуточное количество туристов, посетителей торгово-развлекательных объектов, среднесуточную численность транзитных пассажиров и т.д. Оптимальная мощность стационарных учреждений в данном случае может быть рассчитана по формуле:

где: B 1 - численность постоянного населения;

B2 - численность населения, работающего в зоне дислокации больницы, но проживающие в других районах;

B3 - численность учащихся и студентов, обучающихся в зоне дислокации больницы, но проживающие в других районах;

B4 - среднесуточная численность транзитных пассажиров городского транспорта, туристы, посетители деловых и торгово-развлекательных центров;

k 2, k3 , k4 - поправочные коэффициенты, рассчитываемые с учетом среднесуточной длительности пребывания данных контингентов населения в зоне дислокации больницы.

В соответствии с «Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утвержденной Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом ОМС в 2000 г., рекомендуется три уровня оказания стационарной медицинской помощи: районный, городской и клинический. В связи с различной численность населения в разных административных районах Санкт-Петербурга, особенностями размещения стационарных учреждений по территории города и наличием существенных различий обеспеченности населения разных районов города больничными койками выделение уровней оказания стационарной медицинской помощи (районного, городского и клинического) не позволит решить проблему, связанную с обеспечение равной доступности разных видов стационарной медицинской помощи для жителей всех административных районов. Данная система стационарной помощи, основанная на принципе этапности, должна быть дополнена еще одним уровнем - медико-санитарной зоной. При этом районный уровень оказания стационарной помощи должен быть сохранен только в медико-санитарных зонах, включающих пригородные районы. В остальных случаях на зональном уровне должны быть представлены крупные многопрофильные стационары интенсивного лечения, психиатрические больницы, детские многопрофильные больницы, родильные дома (перинатальные центры), стационары восстановительного лечения и учреждения медико-социального профиля (дома сестринского ухода и хосписы). При этом зональной многопрофильной больнице отводится системообразующая роль. Состав и мощность остальных стационарных учреждений зонального уровня определяются с учетом мощности и структуры коечного фонда зонального стационара. В связи со строительством КАД особое внимание должно уделяться организации в структуре крупных многопрофильных зональных стационаров специализированных центров, ориентированных, прежде всего, на оказание экстренной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Обеспечение доступности стационарных учреждений для населения некоторых районов Санкт-Петербурга осложняется территориальными особенностями северной столицы, прежде всего, наличием водных преград, мостов и т.д. Поэтому стационарные учреждения островных и наиболее удаленных от центра пригородных районов должны иметь все профили коек, необходимые для оказания экстренной стационарной помощи.

На городском уровне должны быть сосредоточены инфекционные больницы, противотуберкулезные и кожно-венерологические стационары, а также стационары, ориентированные преимущественно на лечение плановых больных с использованием высокотехнологичных методов лечения, а также ведомственные стационары, оказывающие медицинскую помощь жителям города.

Клинический уровень должен включать клиники образовательных учреждений додипломного и последипломного медицинского образования, научно-исследовательских институтов, медицинских центров федерального подчинения.

В соответствии с Программой госгарантий для обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью необходимо предусмотреть 2812, 5 койко-дня на 1000 жителей. При среднегодовой занятости койки в городских больницах равной 330 дням потребность в койках составит 8,6 койки на 1000 жителей (с учетом учреждений всех ведомств, участвующих в реализации Программы). Однако, только среди пациентов, госпитализированных в рамках ОМС, как уже отмечалось, около 10 % составляют пациенты, не проживающие в Санкт-Петербурге , а с учетом бюджетных коек эта цифра, по данным МИАЦ, составляет около 20 -22 %. В соответствии с основными демографическими тенденциями и направлениями социально-экономического развития Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу необходимо иметь 10,5 койки на 10 000 населения, из них 5,0 коек должны быть сосредоточены в учреждениях зонального и районного (для пригородных районов) уровня, 3,3 койки - в стационарах городского уровня и 2,2 койки в стационарах клинического уровня.

При планировании различных видов стационарной медицинской помощи необходимо учитывать и основные направления Национального проекта в сфере здравоохранения. Приоритетными направлениями развития высокотехнологичной медицинской помощи являются: сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия, репродуктивные технологии, эндокринология. Реализация каждого из этих направлений, предусматривающая и соответствующее финансирование, также приведет к росту потребностей населения в стационарной медицинской помощи.

Одним из важнейших направлений Национального проекта в сфере здравоохранения является дополнительная диспансеризация работающего населения. Реализация данного направления также будет способствовать выявлению хронических заболеваний и росту потребностей населения в стационарной помощи.

В связи с предполагаемым ростом рождаемости и снижением уровня смертности населения уже в ближайшие годы следует ожидать увеличения потребностей населения в акушерско-гинекологической и педиатрической помощи. Государственная политика в области планирования семьи (в т.ч. внедрение в практику родовых сертификатов, материнских сертификатов развитие репродуктивных технологий) в настоящее время направлена на повышение рождаемости, в том числе, за счет рождения двух и более детей и снижения числа прерываний беременности. Анализ числа абортов, соотношения родов и абортов свидетельствует о том, что еще до утверждения Национального проекта наметилась положительная тенденция в динамике этих показателей, что обусловило некоторый прирост рождаемости. Определенный вклад в повышение рождаемости в начале XXI века внесла некоторая стабилизация социально-экономической обстановки в стране, а также вступление в детородный возраст поколения начала 80-х годов прошлого века, когда также отмечалось повышение рождаемости в связи с принятием целого ряда законодательных актов, направленных на повышение рождаемости. Существенным «резервом» увеличения числа рождений является сокращение числа случаев прерывания беременности.

Если предположить, что общее число зачатий в год сохранится на уровне 2004 г., но при этом число абортов сократится на 30 % потребуется 1478 коек для беременных и рожениц, а при уменьшении числа абортов на 50 % - 1666 коек. В настоящее время в родильных домах подчиненных Комитету по здравоохранению функционирует 790 коек для беременных и рожениц, еще 155 коек данного профиля развернуто в учреждениях, подчиненных Минздравсоцразвития. Итого общее число коек для беременных и рожениц составляет в настоящее время - 945 коек, соответственно дефицит коек при первом варианте составит 533 койки, а при втором - 721 койка. При снижении числа абортов на 30 % для госпитализации беременных потребуется также 1368 коек патологии беременности, а при снижении числа абортов на 50 % - 1542 койки данного профиля. В настоящее время в учреждениях городского и федерального подчинения развернуто 932 койки данного профиля. Соответственно дефицит коек данного профиля составит при первом варианте - 436 , а при втором - 610 коек.

Следует отметить, что еще в 1991 г. суммарное число коек для беременных и рожениц и патологии беременности в целом по городским стационарам (роддомам) составляло 2652 койки. Рождаемость в этот период составляла 9,3 %0.. Важно также помнить о том, что в последние годы около 1/5 пациенток родильных отделений составляют женщины, не имеющие регистрации в Санкт-Петербурге, причем, большинство из них являются жителями ближайших к Санкт-Петербургу районов Ленинградской области. А именно в этом регионе имеется весьма ощутимый резерв для повышения рождаемости за счет снижения числа абортов.

В связи с постарением населения и ростом численности инвалидов в ближайшие годы следует ожидать увеличения потребностей данного контингента в стационарной медицинской помощи, в том числе, и в восстановительном лечении в рамках реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов. Расчеты показали, что для обеспечения этапного принципа лечения больных пожилого возраста и инвалидов, имеющих противопоказания для проведения после курса интенсивного лечения реабилитационного этапа в санаторно- курортных учреждениях, а также для проведения реабилитации других контингентов больных (в т.ч. детей) необходимо предусмотреть 1,1 койки восстановительного лечения на 10 000 населения. Суммарная расчетная потребность в койках медико-социального профиля составляет 0,7 койки на 10 000 населения, в том числе, 0,6 койки сестринского ухода и 0,1 хосписной койки.

Актуальность научно обоснованных подходов к планированию стационарной медицинской помощи в современных условиях обусловлена, прежде всего, тем, что в последние годы по целому ряду причин произошло существенное изменение функций стационарных учреждений. В первую очередь, необходимо отметить изменение соотношения пациентов, поступающих в плановом и экстренном порядке. В последние годы произошел существенный рост и уровня, и удельного веса экстренной госпитализации пациентов. Так, в Санкт-Петербурге доля экстренной госпитализации пациентов в больничные учреждения для взрослого населения возросла в последние годы до 65- 67 %. В крупных многопрофильных больницах удельный вес пациентов, поступившим по экстренным показаниям, составляет 85 - 88 %.

Для лечения значительной части пациентов с хроническими заболеваниями, не требующих экстренной госпитализации, широко используются дневные стационары, центры амбулаторной хирургии, стационары на дому. Развитие стационарозамещающих технологий обусловило изменение структуры госпитализированной заболеваемости и потребностей населения в разных видах медицинской помощи. В связи с этим для обеспечения одного из важнейших компонентов качества стационарной помощи - ее доступности, необходимо проведение исследований с целью изучения изменившихся потребностей населения в стационарной помощи и проведение мероприятий по соответствующей реструктуризации коечного фонда.

При определении необходимого числа коек в системе городского подчинения важно учитывать тенденции развития федерального и ведомственного здравоохранения. При неизменном или незначительно меняющемся уровне потребностей населения в стационарной помощи изменение числа коек в системе городского здравоохранения без соответствующей коррекции коек в системах федерального и ведомственного здравоохранения приведет к снижению пропускной способности койки одновременно во всех системах.

Результаты выполненного исследования позволили сформулировать основными концептуальные направления развития стационарной медицинской помощи населению Санкт-Петербурга на ближайшую перспективу, включающие:

- реструктуризацию стационарной помощи с учетом реальных потребностей населения в разных видах стационарной помощи, принципа дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода с оптимальным соотношением числа коек для интенсивного лечения и долечивания больных;

- модернизацию учреждений здравоохранения, в том числе за счет капитального ремонта и реконструкции зданий лечебно-профилактических учреждений с высоким уровнем износа и несоответствием современным требованиям и условиям размещения оборудования, а также требованиям к учреждениям здравоохранения, оказывающим помощь маломобильным группам населения;

- увеличение мощностей учреждений родовспоможения и детства, развитие перинатальной службы с учетом предполагаемого роста рождаемости, увеличения числа вторых и последующих родов, увеличения возраста рожающих (особенно повторно) женщин;

- формирование многоуровневой системы стационарной помощи населению крупнейшего центра Северо-Западного федерального округа, включающей районный уровень (для пригородных районов), зональный, городской и клинический уровень;

- определение потребностей населения, проживающих на территории разных медико-санитарных зон, в разных видах стационарной помощи и планирование коечного фонда больниц с учетом численности постоянного населения, а также численности работающего и обучающегося на данной территории контингента, проживающего в районах других медико-санитарных зон;

- увеличение участия стационаров федерального подчинения и ведомственных больниц в реализации Территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и Национального проекта, в том числе в оказании высокотехнологичной медицинской помощи;

- разработку современных проектов зданий больничных учреждений с учетом требований к технологической оснащенности современных больниц, условиям труда медицинских работников и условиям пребывания в стационарных учреждениях больных и пострадавших.



ВЫВОДЫ

1. Анализ показателей здоровья населения за длительный период времени (с 1988 по 2007 гг.) свидетельствует о сохранении и в Российской Федерации, и В Санкт-Петербурге негативной демографической ситуации, характеризующейся снижением численности постоянного населения и увеличением численности мигрантов (в том числе и не поддающихся никакому учету нелегальных мигрантов). В связи с этим изменяются уровни потребности населения в разных видах стационарной помощи. Существенное влияние на уровень потребностей населения в стационарной помощи оказывают и меняющиеся показатели естественного движения населения (рождаемость и средняя продолжительность предстоящей жизни).

3. Результаты исследования показали, что, не смотря на наличие в Санкт-Петербурге не только больничных учреждений городского подчинения, но и стационаров федерального и ведомственного подчинения, в последние годы по уровню обеспеченности населения больничными койками Санкт-Петербург занимает одно из последних мест среди всех субъектов Российской Федерации.

2. Изучение динамики госпитализированной заболеваемости населения свидетельствует о значительном росте данного показателя, особенно в последние годы. В 2007 г. в расчете на 1000 населения Санкт-Петербурга было госпитализировано 214, 2 пациента, в то время как в 1997 г. уровень госпитализированной заболеваемости составил 162,8 %0. Среди факторов, способствующих росту госпитализированной заболеваемости необходимо отметить существенный рост общей и первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и внедрение в 2002 г. способа оплаты стационарной помощи в системе ОМС, стимулирующего стационары к увеличению объемов госпитализации.

3. Важно отметить и существенные различия показателей обеспеченности больничными койками населения разных районов города. Максимальный уровень данного показателя (318,2 койки на 10 000 жителей) превышает минимальный уровень показателя (9,0 коек на 10 000 жителей) более, чем в 35 раз. Весьма существенно отличается в разных районах города и качественный состав стационарных учреждений. Почти во всех малонаселенных центральных районах имеются крупные многопрофильные больницы, а двух самых крупных районах города такие учреждения отсутствуют.

4. Анализ показателей использования коечного фонда городских больниц за двадцатилетний период активного реформирования системы стационарной помощи Санкт-Петербурга показал, что сокращение числа коек оказало положительное влияние на показатели средней длительности работы койки в году, увеличившиеся с 293,6 дней в 1988 г. до 338,4 дней в 2007 г. В то же время весьма значительно уменьшилась и средняя длительность пребывания больного на койке (с 16,4 до 13,0 дней), и среднее время простоя койки (с 4,0 до 1, 0 дня).

5. Среди пациентов стационарных учреждений Санкт-Петербурга первое ранговое место заняли больные с болезнями системы кровообращения (18,4 %), второе - пострадавшие с травмами и отравлениями (11,3 %). Третье место разделили беременные, роженицы и родильницы (10,0 %) и пациенты с болезнями органов кровообращения (9,8 %). В последние годы весьма существенно увеличился удельный вес иногородних пациентов. Так, только в стационарах, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, суммарная доля иногородних пациентов и иностранцев по сравнению с 2000 г. в 2005 г. увеличилась в 1,8 раза (с 6,1 % до 9,6 %).

6. Экспертная оценка случаев стационарного лечения показала, что из числа пациентов с длительными сроками пребывания в стационаре 7,5 % могли быть переведены в отделения восстановительного лечения, а 6,8 % - в учреждения медико-социального профиля (больницы сестринского ухода и хосписы). По данным анкетирования, для 14,7 % респондентов актуальной проблемой является низкая доступность стационарной помощи.

7. Не смотря на то, что в Санкт-Петербурге в течение многих лет сохраняется один из самых высоких показателей обеспеченности населения врачами, укомплектованность штатов врачей физическими лицами в стационарах города составляет 65,3 %. Еже ниже показатели укомплектованности штатов физическими лицами у средних и младших медработников (соответственно 63,4 % и 39,4 %).

8. В последние годы в большинстве регионов страны, в том числе и в Санкт-Петербурге, практически прекратилось больничное строительство. В то же время почти каждое третье больничное здание в северной столице нуждается в капитальном ремонте, а 2,9 % зданий находятся в аварийном состоянии. Значительная часть таких зданий находится в исторической охранной части города, что в значительной степени осложняет проведение капитального ремонта и реконструкции.

9. В связи с ростом рождаемости и реализацией основных направлений Национального проекта в сфере здравоохранения уже в ближайшие годы многие регионы столкнуться с проблемой снижения доступности стационарной помощи из-за роста потребностей населения в больничной помощи по вполне объективным причинам.

Практические рекомендации

1. При создании стационарных учреждений медико-социального профиля (домов сестринского ухода и хосписов) необходимо отказаться от распространенной практики перепрофилирования для этих целей маломощных больниц со слабой материально-технической базой без реконструкции здания и максимального их приспособления к нуждам маломобильных групп пациентов с выраженными ограничениями жизнедеятельности (прежде всего, самостоятельного передвижения и самообслуживания).

2. При планировании стационарной медицинской помощи населению крупного города районный уровень целесообразно сохранять только для наиболее удаленных от центра города пригородных районов. Для остальных территорий города необходимо предусмотреть трехуровневую модель, включающую зональный, городской и федеральный уровень.

3. С учетом сложившихся в последние годы демографических тенденций, роста заболеваемости населения, реализацией индивидуальных программ реабилитации, реализацией Национального проекта в сфере охраны здоровья для обеспечения населения доступной стационарной помощью необходимо увеличить норматив обеспеченности больничными койками населения Санкт-Петербурга до 10,5 коек с адекватным распределением коек по разным уровням (зональному, городскому и федеральному).

4. Одной из важнейших задач органов управления здравоохранения и правительства субъектов Российской Федерации является научно обоснованная корректировка территориальных схем развития здравоохранения и обеспечение условий для разработки современных проектов больничных учреждений, позволяющих обеспечить соответствующее техническое оснащение стационаров.

5. При планировании стационарной медицинской помощи необходимо учитывать не только численность постоянного населения обслуживаемой стационаром территории, но и численность работающих и учащихся, транзитных пассажиров городского транспорта, туристов, посетителей крупных торгово-развлекательных центров, функционирующих в зоне дислокации больницы. Для расчета мощности больниц для районов - культурно-деловых центров целесообразно использовать разработанную в ходе исследования методику, основанную на определении совокупных потребностей в стационарной помощи различных групп населения (с учетом мигрантов) и жителей других районов, работающих или обучающихся в районе дислокации больницы.

6. Мероприятия по реструктуризации коечного фонда городских больниц должны быть научно обоснованы и учитывать основные направления реструктуризации коечного фонда стационаров федерального и ведомственного подчинения.

7. При проведении реорганизационных мероприятий во избежание неприятия реформ со стороны непосредственных производителей медицинских услуг и их потребителей целесообразно проводить социологические опросы медицинских работников и пациентов и после анализа их результатов проводить соответствующую разъяснительную работу.

8. Необходимо усилить внимание к подготовке руководителей учреждений здравоохранения на циклах усовершенствования по вопросам материально-технического оснащения медицинского учреждения, проведения реконструкции и капитального ремонта зданий, порядка инвентаризации основных фондов и т.д.

9. Важной задачей заместителей главного врача по медицинской части и заведующих отделениями является постоянный контроль за соблюдением оптимальных сроков стационарного лечения. Для осуществления этого контроля целесообразно использовать разработанную и апробированную в ходе данного исследования методику экспертной оценки.



СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пенюгина Е.Н., Макушенко Е.В. Анализ демографического состава врачебных кадров стационарных учреждений Санкт-Петербурга // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. научных трудов. - СПб.: СПбГМУ, 1994. - С. 51 - 54.

2. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Жолобов В.Е., Стожаров В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Трофимова Н.В. Анализ деятельности городской больницы Св. преподобной мученицы Елизаветы в новых экономических условиях // Современные проблемы стационарной медицинской помощи: Сб. научных трудов. - СПб.: СПбГМУ, 1994. - С.6 - 20.

3. Науменко А.Г., Пенюгина Е.Н. Актуальные проблемы организации стационарной медицинской помощи больным алкоголизмом // Сборник научно-практических работ городской больницы Св. пр. мученицы Елизаветы. - СПб., 1995. - С. 56 - 59.

4. Железняк Е.С., Алексеева Л.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Проблемы социальной медицины и история медицины. - 1996. - № 3. - С. 20 - 22.

5. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Алексеева Л.А. Анкетирование пациентов как важное направление оценки и улучшения качества медицинского обслуживания // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов.- СПб.: ИМСПУ, 1996. - С. 87 - 89.

6. Накатис Я.А., Григорьева Р.Н., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Ельсиновский В.И., Пупышева Г.И., Шерстнов М.Ю. Повышение экономической эффективности стационарной помощи // Современные аспекты медицины и здравоохранения крупного города: Сб. научно-практ. работ. - вып. 2. - СПб., 1997. - С. 33 - 37.

7. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К., Лучкевич В.С., Алексеева Л.А., Анисимов Р.П., Афонина Е.В., Гончаренко В.Л., Гусев О.А., Здоровцева

Н.В., Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л., Нечаева Г.Н., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Пивоваров А.Н., Трофимова Н.В. Социальная медицина и организация здравоохранения / Руководство для студентов, клинических ординаторов и аспиранто: в 2 томах. - СПб., 1997. - 440 с.

8. Корюкин В.Г., Пантелеева Т.А., Пенюгина Е.Н. Медико-демографическая характеристика пострадавших от ожоговой травмы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 2. - СПб.: СПбГМУ, 1997. - С. 212 - 215.

9. Вишняков Н.И., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н. Накатис Я.А., Ельсиновский В.И., Григорьева Р.Н., Шерстнов М.Ю. Медико-экономические основы Единой хирургической службы медико-санитарной части в условиях обязательного медицинского страхования. - СПб.: СПбГМУ, ЦМСЧ № 122, 1997. - 53 с.

10. Вишняков Н.И., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н. Концепция развития здравоохранения Санкт-Петербурга до 2003 г. // Мир медицины. - 1997. - № 9. - С. 6 - 9.

11. Архипов В.В., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н. Вопросы управления качеством стационарной медицинской помощи в «Концепции развития здравоохранения Санкт-Петербурга на 1997 - 2003 гг.» // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С. 72 - 74.

12. Железняк Е.С., Макушенко Е.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Пупышева Г.И. Пациент как субъект контроля качества // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С. 91 - 97.

13. Петрова Н.Г. , Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н. К характеристике медицинского обслуживания лиц старшего возраста // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 3. - СПб., 1998. - С. 304 - 309.

14. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Павлов Ю.В., Архипов В.В., Гусев О.А., Пенюгина Е.Н., Данилов Е.О., Емельянов О.В., Кириллов А.В., Клюковкин К.С., Меркулов С.Н., Стожаров В.В. Качество и эффективность лечебно-профилактической помощи населению как важнейшая задача реализации концепции развития Санкт-Петербурга // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных работ. - вып.2. - СПб., 1998. - С. 16 - 26.

15. Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. О проблемах повышения эффективности труда руководителей // Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации: Материалы 5-й ежегодной Российской научно-практической конференции. - М.: НПО Медсоцэкономинформ, 1998. - С. 57 - 59.

16. Вишняков Н.И., Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. О проблеме повышения эффективности медицинского обслуживания пациентов пожилого и старческого возраста в отделениях сестринского ухода // Повышение эффективности служб здравоохранения Российской федерации: Материалы 5-й ежегодонйо Российской научно-практической конференции. - М.: НПО Медсоцэкономинформ, 1998. - С. 253 - 255.

17. Архипов В.В., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н. Роль органов управления здравоохранением в системе обеспечения качества медицинской помощи населению // Проблемы оценки качества медицинской помощи: Сб. научных трудов: СПбГМУ, 1998. - С. 69 - 71.

18. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических управленеских проблемах в реформировании здравоохранения // Экономика здравоохранения. - 1998. - № 4/5. - С. 15 - 17.

19. Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Анализ деятельности отделений сестринского ухода в Санкт-Петербурге //Экономика здравоохранения. - 1998. - № 6. - С. 32 - 35.

20. Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Мнение пациентов, как важное направление улучшения системы обеспечения качества медицинской помощи в крупной многопрофильной больнице // Здравоохранение Российской Федерации. - 1998. - № 5. - С. 39 - 41.

21. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. Социальная медицина и организация здравоохранения России: особенности становления и развития // БЦЖ. - 1999. - № 2. - С. 29 - 30.

22. Гончаренко В.Л., Кириллов А.В., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Новые подходы к определению медико-социального прогноза у лиц пожилого и старческого возраста // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения Российской Федерации: Материалы 6-й Российской научно-практической конференции. - М.: НПО «Медсоцэкономинформ», 1999. - С. 177 - 179.

23. Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. К проведению социологических опросов о качестве медицинской помощи // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. - 1999. - № 4. - С. 11 - 14.

24. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Криворуцкая М.Б. Альтернативные подходы к решению проблемы финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 - СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 34 - 37.

25. Петрова Н.Г., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н. Методологические подходы к изучению качества жизни и состояния медицинского обслуживания лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 - СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 87 - 93.

26. Паустовская С.В., Сергеева Л.И., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н. Организация экспертизы качества медицинской помощи в страховой медицинской компании // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 4 - СПб.: СПбГМУ, 1999. - С. 316 - 320.

27. Жолобов В.Е., Мадышев М.Л., Пенюгина Е.Н. Анализ обращений граждан в страховую медицинскую организацию и ее роль в совершенствовании вневедомственного контроля качества медицинской помощи // Сборник научных работ ЛОКБ. - СПб.: Эскулап, 1999. - С. 20 -22.

28. Миняев В.А., Павлов Ю.В., Красильников И.А., Пенюгина Е.Н. Основные тенденции развития стационарной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в конце ХХ столетия // Проблемы городского здравоохранения: Сб. Научных трудов. - вып. 5. - СПб.: СПбГМУ, 2000. - С. 218 - 222.

29. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н. Подготовка медицинских менеджеров в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. Научных трудов. - вып. 5. - СПб.: СПбГМУ, 2000. - С. 321 - 324.

30. Вишняков Н.И., Васильева Т.П., Куценко Г.И., Лучкевич В.С., Микиртичан Г.Л., Миняев В.А., Орел В.И., Петрова Н.Г., Шапиро К.И., Юрьев В.К., Афонина Е.В., Букреева Н.М., Глущенко В.А., Грандилевская О.Л., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дорофеев В.М., Здоровцева Н.В., Криллов А.В., Кочорова Л.В., Красильников И.А., Кузнецова Е.Ю., Михайлова Л.С., Нечаева Е.Н., Пенюгина Е.Н., Стволинский И.Ю., Стожаров В.В. Общественное здоровье и здравоохранение. - СПб.: ООО «Издательство Петрополис», 2000. - 914 с.

31. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Данилов Е.О., Михайлова Л.С., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Калыгин А.Б., Юрьев В.К. Экономика здравоохранения (учебное пособие). - СПб.: Изд-во НИИХСПбГУ, 2001. - 144 с.

32. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Петрова Н.Г., Мерзлая А.А., Калыгин А.Б. Менеджмент в здравоохранении. - СПб.: Изд-во НИИСПбГУ, 2001. - 48 с.

33. Вишняков Н.И., Головко Е.В., Пенюгина Е.Н. О роли стандартов в экспертизе качества лечения больных в гинекологическом отделении // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 6. - СПб.: СПбГМУ, 2001. - С. 161 - 163.

34. Яицкий Н.А., Игнатов Ю.Д., Петрищев Н.Н., Вишняков Н.И., Миняев В.А., Кочорова Л.В., Клюковкин К.С., Кириллов А.В., Пенюгина Е.Н., Баранцевич Е.Р. Подготовка медицинских менеджеров в рамках реализации Концепции развития отечественного здравоохранения // Организация здравоохранения Северо-Западного региона: Материалы Первого съезда главных врачей Северо-Запада России. - СПб.: МАПО, 2001. - С. 213 - 217.

35. Захрабеков Э.З., Пенюгина Е.Н., Мерзлая А.А. Лекарственное обеспечение льготных категорий населения как медико-социальная и экономическая проблема здравоохранения крупного города // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 6. - СПб.: СПбГМУ, 2001. - С. 379 - 380.

36. Павлов Ю.В., Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н. Основные направления решения проблемы кадрового обеспчения больниц интенсивного лечення // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 7. - СПб.: СПбГМУ, 2002. - С. 158 - 160.

37. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Дедков Е.Д., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Клюковкин К.С., Слесаревская Л.С., Тришин В.М. Основы экономики здравохранения (учебное пособие). - СП.: «Полиграфическое искусство», 2002. - 206 с.

38. Лучкевич В.С., Шиман А.Г., Нечаева Е.Н., Долгополова Е.Г., Пенюгина Е.Н., Павлов Ю.В., Котова Г.Н., Шоферова С.Д.Организация и анализ стационарной медицинской помощи (учебное пособие). - СПб.: СПбГМА, 2002. - 77 с.

39. Павлов Ю.В., Шелковников А.В., Пенюгина Е.Н., Балохина С.А. Анализ медико-демографического состава пациентов, лечившихся в крупном многопрофильном стационаре по добровольному медицинскому страхованию // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 7. - СПб.: СПбГМУ, 2002. - С. 186 - 187.

40. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Петрова Н.Г., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Роль экономики здравоохранения в системе подготовки современного врача // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 3. - С. 38 - 39.

41. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Гусев О.А., Кочорова Л.В., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Мерзлая А.А. Экономические и социально-психологические методы управления крупной многопрофильной больницей // Экономика здравоохранения. - 2003. - № 4. - С. 28 - 32.

42. Вишняков Н.И. , Захрабеков Э.З., Пенюгина Е.Н., Додонова И.В. Организация учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ в лечебно-профилактических учреждениях (Методические рекомендации). - СПб.: РТП РГПУ, 2003. - 25 с.

43. Вишняков Н.И.. Захрабеков Э.З., Пенюгина Е.Н., Додонова И.В. Основы организации лекарственной помощи населению (методические рекомендации). - СПб.: РТП РГПУ, 2003. - 30 с.

44. Вишняков Н.И., Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Дедков Е.Д. Управление персоналом крупной многопрофильной больницы (методические рекомендации). - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2003. - 24 с.

45. Алексеева Л.А., Бойков А.А., Вишняков Н.И., Гусев О.А., Данилов Е.О., Дедков Е.Д., Кочорова Л.В., Микиртичан Г.Л.Миняев В.А., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г., Стожаров В.В., Тришин В.М., Шеломанова Т.Н. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: МЕДпрессинформ, 2003. - 528 с.

46. Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н.,Федорова Н.М. Некоторые направления решения кадровых проблем здравоохранения // Актуальные вопросы организации медицинской помощи металлургам: Сб. научно-практических работ.- вып. 9. - Череповец: ООО «Полиграфист», 2003. - С. 12 - 13.

47. Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Ворзапова Е.В. Совершенствование постдипломной подготовки врачей и руководителей учреждений здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 8. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 373- 375.

48. Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Козырев А.А. Квалификационная характеристика экспертов страховых компаний и их отношение к основным направлениям реформирования отечественного здравоохранения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 8. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 399- 402.

49. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Прокофьева А.А. Основные пути снижения досуточной летальности в крупной многопрофильной больнице // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения С.Я.Фрейдлина. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С..

50. Павлов Ю.В., Пенюгина Е.Н., Немова И.Г. Медико-демографический состав иногородних пациентов крупной многопрофильной больницы // Актуальные проблемы здравоохранения: Сб. научных статей, посвященный 100-летию со дня рождения С.Я.Фрейдлина. - СПб.: СПбГМУ, 2003. - С. 110 -112.

51. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Методические подходы к обеспечению качества медицинской реабилитации инвалидов // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 388 - 392.

52. Пенюгина Е.Н., Докиш Ю.М., Хохрякова Л.С., Букин В.Е. Развитие реабилитационной службы крупного города в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 9. - СПб.: СПБГМУ, 2004. - С. 392 - 394.

53. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С. Основные направления развития реабилитации инвалидов в крупном городе // Организация здравоохранения Северо-Запада России: Материалы II съезда главных врачей лечебно-профилактических учреждений и центров Госсанэпиднадзора Северо-Запада Российской Федерации. - СПб., 2004. - С. 147 - 148.

54. Вишняков Н.И., Букин В.Е., Пенюгина Е.Н., Немова И.Г. Основные направления совершенствования организации восстановительного лечения стационарных больных и пострадавших // Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов: Материалы научно-практической конференции. - СПб.: Феникс, 2004. - С. 17 - 18.

55. Пенюгина Е.Н., Хохрякова Л.С., Козырев А.А. Социально-демографический и нозологический состав пациентов межрайонного реабилитационного центра // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. -вып. 9. - СПб.: СПбГМУ, 2004. - С. 384 - 386.

56. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н.. Проблемы медико-социального обеспечения инвалидов. // IX Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье (ортопедия-травмотология-протезирование-реабилитация) 22-26 ноября 2004, Санкт-Петербург, Материалы конгресса. - СПб.,2004. - С.292.

57. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Здоровье населения крупного города и факторы, влияющие на уровень и структуру инвалидности. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сб. научных статей под ред. профессора В.Б. Смычка. - вып. 6. - Минск, 2004. - С. 315-318.

58. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С.. Проблемы планирования комплексной реабилитации инвалидов. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. // «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации»: Сб. науч. статей к научно-практической конференции с международным участием (Минск, 26-28 мая 2005 года) / Под пред. проф. В.Б.Смычка - Выпуск 7.- Минск, 2005. - С. 172-176.

59. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н. О соответствии сети и мощности реабилитационных учреждений (подразделений) в системе здравоохранения Санкт-Петербурга потребностям инвалидов в медицинской реабилитации // Восстановительная медицина и реабилитация 2005: Сб. тезисов Второго Международного конгресса (Москва, 20 -21 сентября). - М., 2005. - С. 97. -98.

60. Вишняков Н.И., Бойнич В.Д., Пенюгина Е.Н., Лобжанидзе В.А., Линец Ю.П. О разделении полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 9 - 12.

61. Вишняков Н.И.. Багненко С.Ф., Емельянов О.В., Стожаров Е.Н., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В., Бутина Л.В., Солдатенкова Ж.М., Клюковкин К.С. Сравнительный анализ динамики числа коек и числа больных, госпитализированных больных в стационары для взрослого населения в 2001 - 2005 гг. // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 11. - СПб.: СПбГМУ, 2006. - С. 81 - 84.

62. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Стожарова С.И., Гулуа Г.Ф. Финансовое обеспечение медицинской помощи оптимального объема // Экономика здравоохранения. - 2006. - № 5. - С. 8 - 14.

63. Шестаков В.П., Вишняков Н.И., Хохрякова Л.С., Пенюгина Е.Н., Клюковкин К.С., Чепик К.В.. Проблемы организации медицинской реабилитации в учреждениях здравоохранения крупного города.// Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сборник научных статей / Под ред. проф. Смычка В.Б.- вып. 8. - Минск: ГУ НИИ МСЭ и реабилитации, 2006. - С. 274-281.

64. Шестаков В.П., Пенюгина Е.Н. Некоторые организационно-методические аспекты оценки качества реабилитационной помощи инвалидам // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. науч. трудов СПбИУВЭК. - вып.8. - СПб., 2006. - С. 30 - 37.

65. Шестаков В.П., Клюковкин К.С., Пенюгина Е.Н. Результаты

анкетирования руководителей и врачей ЛПУ, экспертов страховых компаний с целью изучения их осведомленности по вопросам организации реабилитационной помощи инвалидам // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. науч. трудов. - Саратов, 2007. - С. 315 - 317.

66. Вишняков Н.И., Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Пенюгина Е.Н., Кечаева Н.В. Анализ обеспеченности взрослого населения Санкт-Петербурга больничными койками и основные направления совершенствования организации стационарной помощи городскому населению // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 40 - 45.

67. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Лобжанидзе В.А. Деятельность больниц интенсивного лечения в современных условиях // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 49 - 50.

68. Пенюгина Е.Н., Линец Ю.П. Методические подходы к комплексному изучению мнения пациентов о качестве стационарной медицинской помощи // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 12. - СПб.: СПбГМУ, 2007. - С. 164 - 166.