Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии

Рис. 4 Частота РВС в зависимости от степени снижения уровня ЛПНП

Так для ГМС BxSonic частота РВС составила 56%, 33,3%, 7,8% и 1,9% при снижении уровня ЛПНП на -10-20%, -25-35%, -40-45% и -50-60%; для СВЛ Cypher частота РВС составила 76%, 25%, 0% и 0% при снижении уровеня ЛПНП на -10-20%, -25-35%, -40-45% и -50-60% и для СВЛ Taxus частота РВС составила 83,3%, 16,6%, 0% и 0% при снижении уровеня ЛПНП на -10-20%, -25-35%, -40-45% и -50-60% (Рис.4)

Таким образом, длительный прием статинов способствовал снижению риска in-stent стеноза (РВС) для всех видов стентов (в первую очередь это касается стентов с лекарственным покрытием - Cypher и Taxus). Причем, отмечается зависимость частоты in-stent стеноза от дозы статина и степени снижения ХС ЛПНП. Так, при использовании статинов со снижением уровня ХС ЛПНП на 25-35% отмечается только тенденция к снижению риска in-stent стеноза, а снижение уровня ХС ЛПНП на 40-45% и более достоверно снижает частоту in-stent стеноза.

Сахарный диабет является одним из наиболее серьёзных клинических предикторов In-stent стеноза у пациентов после эндопротезирования коронарных артерий с использованием стандартных «непокрытых» металлических стентов. В настоящем исследовании изучение клинических предикторов РВС не определило сахарный диабет как фактор риска in-stent стеноза для пациентов с применением «покрытых» стентов: частота РВС у пациентов с СД при использовании ГМС BxSonic составила 41(32,5%). Применение «покрытых» стентов (Сypher и Taxus) позволило достоверно снизить частоту РВС у пациентов с СД: при использовании СПС (Cypher) РВС наблюдали у 2(7,1%) из 28 пациентов и при использовании СПП (Taxus) - у 1(6,6%) из 15 пациентов.

В целом, проведенный нами монофакторный анализ, направленный на выявление исходных клинико-анамнестических, ангиографических и операционных факторов, влияющих на клиническое течение заболевания и на состояние стента (рестеноз и окклюзию) у пациентов с использованием ГМС BxSonic выявил достоверную связь между неблагоприятным отдаленным результатом стентирования и сахарным диабетом, ранее перенесенный ИМ (ПИКС) с дискинезом и ФВ ЛЖ <40%, МДС после стентирования < 3мм, с протяженным (15-19мм и 20мм и более) целевого сегмента, бифуркационным поражением, с исходной степенью стенозирования 90-99%, с областью имплантации стента в коронарной артерии (а именно - устье и проксимальный сегмент ПМЖВ), с многососудистым поражением, с морфологически сложным характером поражения (В2/С тип), диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, а также использование двух и более стентов в одну артерию, стентирование по поводу субоптимальной первичной ТБКА и ургентное стентирование.

Значимые предикторы РВС для ГМС BxSonic при монофакторном регрессивном анализе были включены в многофакторную модель. Использовалось пошаговое исключение переменных для исключения незначимых предикторов в группе ГМС BxSonic (Таблица 11).

Таблица 11.

Предикторы РВС у пациентов с ГМС BxSonic

В многофакторном анализе оказалось, что наличие только сахарного диабета, большой длины исходного поражения, бифуркационное поражение, локализация поражения (а именно - устье и проксимальный сегмент ПМЖВ), исходно тяжелый морфологический характер поражения (В2/С тип), диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, а также МДС<3мм после процедуры и ургентное стентирование достоверно связаны с РВС при использовании ГМС Bx Sonic.

При проведении монофакторного анализа у пациентов с «покрытыми» стентами наиболее значимыми независимыми предикторами РВС стали протяженность целевого сегмента 20мм и более, бифуркационное поражение, исходно тяжелый тип С, а также прием Клопидогреля в течение одного месяца после проведения стентирования.

Такие ангиографические предикторы РВС для ГМС BxSonic как 1)тип поражения В2, 2) МДС после ЭВП <3мм, 3)длина поражения 15-19мм, 4) многососудистое поражение, 5) устьевое и проксимальное поражение ПМЖВ предикторами для СВЛ (СПС Cypher и СПП Taxus), 6)диаметр (2,75мм и менее) и длиной (23 мм и более) имплантированного протеза, 7)использование двух и более стентов в одну артерию, 8)исходная степень стенозирования 90-99%, 9)стентирование по поводу субоптимального результата первичной ТБКА и ургентное стентирование для СВЛ предикторами РВС не явились; ранее перенесенный ИМ (ПИКС) с дискинезом и ФВ ЛЖ <40% явились фактором риска позднего тромбоза для СВЛ. В целом, использование «покрытых» стентов для пациентов «высокого риска» улучшило результаты эндоваскулярного лечения.

С этой целью по результатам проведенного монофакторного анализа мы разделили пациентов c ГМС на две подгруппы и сравнили с результатами пациентов, пролеченных с использованием «покрытых стентов». В первую подгруппу ГМС («высокого риска») были включены протезы (n=95), имплантированные в устье и проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА, по поводу исходно морфологически тяжелого поражением сосуда типа В2/С, с длиной поражения более 15мм, МДС после стентирования менее 3,0 мм. Вторую подгруппу ГМС составили стенты (n=301), имплантированные в ПКА, ОВ ЛКА и в средний сегмент ПМЖВ ЛКА, а также пациенты с поражением А-В1 типа и МДС которых после стентирования был более 3,0 мм. По всем прочим клинико-анамнестическим характеристикам группы достоверно не различались между собой. В результате исследования оказалось, что частота неблагоприятного средне-отдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) в первой подгруппе (группа «высокого риска») составила 39(41%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 12(3,9%) (р<0,002). В случае стентов выделяющих лекарство (СВЛ) частота неблагоприятного средне-отдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) в первой подгруппе (группа «высокого риска») составила 11(9,5%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 3(1,6%) (р<0,002).

Рис. 5

Таким образом, у всех пациентов «высокого риска» при использовании стентов с антипролиферативным покрытием и длительном применением комбинированной дезагрегантной терапии удалось добиться значительного снижения частоты рестенозирования c 41% до 9,5% и необходимости повторных вмешательств, т. е. применение стентов с лекарственным покрытием позволяет добиться улучшения ангиографических результатов без повышения риска рестенозирования в отдаленном периоде.

При оценке в изученных группах состояния различных типов стентов выявлено, что при имплантации «покрытых стентов» (Cypher и Taxus) достоверно более предпочтительные результаты у пациентов только с максимально длительным (6месяцев) приемом Клопидогреля 75мг/сут - случаев РВС не наблюдалось 0% и 0% случаев, в то время как прием Клопидогреля в течение 1-го месяца сопровождался частотой in-stent стеноза 8,3% и 8,6% случаев и 3,2% и 5,8% случаев в течение 3х месяцев, соответственно (P<0,05), Рис. 5.

Рис. 6 Частота In-stent стеноза в зависимости от сроков приема Клопидогреля

При этом длительность приема Плавикса (1 мес., 3 мес. или 6мес.) также достоверно влияло на частоту in-stent стеноза при использовании голометаллических стентов - 14,2%, 11,3% и 8,8% случаев.

Рис7. Частота окклюзий стентов в зависимости от сроков приема Клопидогреля (P>0,05)

При изучении вопроса об окклюзии стентов также выявлено максимальное количество случаев окклюзий у пациентов с минимальной (1мес.) продолжительностью приема Клопидогреля 75мг/сут - 2,2% против 0,9% и 0,4% случаев во 2 и 3 группах; достоверных различий по данному признаку не получено; с увеличением продолжительности приема Клопидогреля выявлена только тенденция к снижению частоты окклюзий стента (Рис.6).

Таким образом, на отдаленном этапе у большинства больных эндоваскулярное восстановление кровотока в коронарных артериях путем стентирования улучшило клиническое состояние больных и способствовало в большинстве случаев исчезновнию приступов стенокардии или их значительному урежению. В этом отношении у пациентов с максимально длительным приемом Клопидогреля в дозе 75мг/сут достоверно отмечается самое высокое количество пациентов, у которых не наблюдалось стенокардии и самая низкая необходимость проведения повторных эндоваскулярных вмешательств. Так, достоверно чаще свободными от стенокардии были пациенты в 3-ей группе - 86,9% против 76,1% и 81,3% случаев в 1-ой и 2-ой группах, а необходимость проведения повторных ЭВП составила 8,1% против 17,2% и 11,0% случаев в 1-ой и 2-ой группах соответственно. Длительность приема Клопидогреля 75мг/сут на летальность и количество инфарктов миокарда в средне-отдаленные сроки достоверно не влияла. У пациентов при отсутствии серьёзных побочных эффектов от длительного использования дезагрегантной терапии в отдаленном периоде достоверно чаще сохранялся хороший лечебный эффект процедур. Таким образом, при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т.е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.

ВЫВОДЫ

1. Стентирование коронарных артерий при использовании клопидогреля в дозе 75 мг/сутки в течение не менее 1 месяца после процедуры, в подавляющем большинстве случаев протекает гладко как на госпитальном этапе, так и в средне отдаленные сроки. Это касается как голометаллических стентов, так и стентов с лекарственным покрытием. По частоте отрых, подострых и отдаленных тромбозов (окклюзий) стентов нет достоверной разницы между голометаллическими стентами и стентами с лекарственным покрытием.

2.Длительное применение клопидогреля после стентирования коронарных артерий благотворно влияет на предупреждение in-stent стенозов и окклюзий стентов, как голометаллических, так и стентов с лекарственным покрытием.

3.При длительном применении клопидогреля после стентирования коронарных артерий наблюдается лучшее клиническое течение заболевания нежели при кратковременном приеме этого препарата. Достоверно реже у этих больных наблюдалась стенокардия, реже - положительная велоэргометрическая проба и выше толерантность к физическим нагрузкам

4. При использовании стентов с лекарственным покрытием у пациентов с использованием Клопидогреля 75мг/сут в течение 6 месяцев не выявлено случаев in-stent стеноза, в то время как прием Клопидогреля 75мг/сут в течение 3х месяцев сопровождался частотой in-stent стеноза 3,2% и 5,8% случаев и 10% и 11,4% случаев в течение 1месяца (P<0,05);

5.Применение стентов с лекарственным покрытием у пациентов «высокого риска» (протезы имплантированные в устье и проксимальный сегмент ПМЖВ ЛКА, по поводу исходно морфологически тяжелого поражением сосуда типа В2/С, с длиной поражения более 15мм, МДС после стентирования менее 3,0 мм) улучшает клинических результатов без повышения риска in-stent стеноза в отдаленном периоде; использование стентов с лекарственным покрытием и длительным (до 6 мес.) применением дезагрегантной терапии снижает частоту рестенозирования c 41% до 9,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Для предупреждения осложнений на отдаленном этапе и после стентирования СВЛ, для снижения потребности в повторных ЭВП по поводу рестеноза/окклюзий и прогрессирования атеросклеротических изменений необходимо строго соблюдать режим применения дезагрегантной терапии не менее 6 месяцев.

3.У пациентов с сахарным диабетом при выборе метода реваскуляризации миокарда предпочтение следует отдавать СВЛ в сочетании с длительным приемом дезагрегантной терапии (не менее 6 мес.).

4. С целью снижения рестенозирования в случае эндоваскулярного лечения у пациентов с высоким риском развития РВС (протяженные поражения, малый диаметр сосуда, устьевое и проксимальное поражение ПМЖВ, морфологически тяжелый тип поражения В2/С) рекомендуется использовать СВЛ в сочетании с длительным приемом дезагрегантной терапии (не менее 6 мес.).

5.С целью предупреждения возможного развития поздних осложнений (окклюзия стентов) после ЭВП вне зависимости от клинического состояния пациентов, рекомендуется проводить контрольное исследование с обязательной коронарографией не ранее чем через 6-9 месяцев после вмешательства.

Размещено на Allbest.ru