Отметим, что наличие всех найденных предикторов для расчета не обязательно - достаточно иметь в распоряжении несколько доступных инструментальных и лабораторных параметров острого периода.

Представленные данные, таким образом, дают клиницисту возможность рассчитать риск неблагоприятного ремоделирования ЛЖ для конкретного пациента, основываясь на имеющихся у него в распоряжении доступных показателях острого периода инфаркта. Данная информация может оказать существенную помощь при планировании терапии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Таблица 8 Расчет вероятности неблагоприятного ремоделирования на основании балла риска

Прогнозирование раннего развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда

В заключение был выполнен анализ факторов, обусловливающих раннее (в течение первого года после ОИМ) развитие сердечной недостаточности - важнейшего следствия неблагоприятного ремоделирования.

Факторы развития СН были оценены у 123 пациентов, составивших 2 группы: без СН через 12 мес. (группа СН0, класс 1 по NYHA, n=69) и с проявлениями СН через 12 мес. (группа СН1, классы 2-4 по NYHA, n=54, 44% от общего числа больных).

Среди пациентов группы СН1 преобладали пациенты со II классом NYHA - 43 человека (35%), при этом число пациентов с III и IV классами NYHA было невелико - 11 больных, или 9% от общего количества, что примерно соответствует ранее опубликованным данным (например, исследование CARE, [Lewis E.F., 2003]).

Достоверных различий в отношении проводившейся медикаментозной терапии в группах СН0 и СН1 не было.

В группе СН1 была достоверно большая площадь зоны дисфункции и хуже исходные эхокардиографические показатели функции ЛЖ (больше ИЛС, EPSS, КСИ). Ранняя СН была в основном характерна для пациентов с передними инфарктами. Вместе с тем следует отметить, что у 17% больных развитие СН в течение года было отмечено после ОИМ непередней локализации. Это обстоятельство представляет большой интерес с учетом, как правило, меньших размеров инфаркта и лучшей постинфарктной функции ЛЖ у этих пациентов.

Тем не менее, единственным независимым предиктором развития клиники СН оказался возраст пациентов, ОШ = 1,07 (95% ДИ 1,01-1,12). Из 42 пациентов старше 64 лет СН II класса и выше наблюдалась в течение года у 27 (64%), из 81 пациента младше 65 лет - у 29 (36%), p=0,004 (Рис. 6).

Рис. 6. Значение возраста в раннем развитии сердечной недостаточности

В заключение у 118 больных наличие клиники СН через 12 мес. было соотнесено с данными ЭхоКГ-12. В группе СН1 по сравнению с группой СН0 отмечались худшие показатели функции ЛЖ. Наиболее значимым независимым параметром, связанным с СН, являлся ИЛС: ОШ = 34,36 (95% ДИ 3,56 - 331,89). Чувствительность показателя «ИЛС >1,59» в отношении наличия СН составила 75%, специфичность - 71%.

ВЫВОДЫ

1. Изучение динамики концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в первые сутки острого инфаркта миокарда позволяет судить об успешности проведенной тромболитической терапии, тем не менее надежную диагностику результата реперфузии обеспечивает только профиль концентрации креатинкиназы с пиком через 6 ч и последующим непрерывным снижением.

2. Группировка индивидуальных ферментных профилей по принципу раннего (6-12 ч) наступления пика концентрации фермента значительно расширяет возможности диагностики результата реперфузии. Ряд полученных таким образом показателей превосходит по диагностической ценности традиционные ферментные предикторы.

3. Анализ электрокардиографических показателей - динамики суммарной элевации сегмента ST и суммарной амплитуды зубцов Т в отведениях с прямыми признаками инфаркта - позволяет судить об успешности тромболизиса уже через 180 мин. от его начала.

4. Развивающиеся в результате постинфарктного ремоделирования неблагоприятные изменения конечно-систолического индекса наблюдаются чаще, чем неблагоприятные изменения конечно-диастолического индекса и фракции выброса.

5. Клинические показатели имеют невысокую прогностическую ценность в отношении постинфарктного ремоделирования. Неблагоприятная динамика параметров ремоделирования наблюдается при неудачной реперфузии (только при непередней локализации инфаркта), более высокой исходной частоте сердечных сокращений, а также у больных, переносящих повторный инфаркт миокарда.

6. Неблагоприятные изменения всех параметров ремоделирования наблюдаются при более высоких исходных максимальных концентрациях сердечных ферментов.

7. Важнейшими электрокардиографическими предикторами неблагоприятного ремоделирования являются максимальная элевация ST на исходной электрокардиограмме, а также число отведений с зубцом Q и максимальная элевация ST после реперфузии.

8. Для прогнозирования характера ремоделирования наиболее важны исходные эхокардиографические показатели. Степень постинфарктного увеличения левого желудочка зависит от его исходных объемов и исходного размера зоны дисфункции. Величина фракции выброса в отдаленные сроки определяется только площадью поражения и исходной величиной EPSS.

9. Помимо предикторов, основанных на результатах стандартных исследований, прогнозировать неблагоприятное ремоделирование с высокой точностью позволяют предлагаемые нами параметры тканевого допплеровского исследования, а именно, индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда левого желудочка и индекс IVC

10. Выявленные предикторы изменений параметров ремоделирования левого желудочка дают возможность оценить риск неблагоприятного постинфарктного ремоделирования «в целом» с помощью предлагаемого нами алгоритма.

11. У значительной части пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, через 12 месяцев отмечаются клинические проявления сердечной недостаточности, единственным независимым предиктором развития которой является возраст пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда следует осуществлять на основании динамики ферментных и электрокардиографических параметров острого периода. В случае анализа сердечных ферментов, критерием успешности реперфузии нужно считать регистрацию «профилей» креатинкиназы и ее МВ-фракции с ранним (6 - 12 ч) пиком концентрации.

2. Электрокардиографическая диагностика результата тромболизиса должна проводиться на основании постреперфузионной динамики суммарной элевации сегмента ST, а также суммарной амплитуды зубца Т в отведениях с прямыми признаками инфаркта.

3. Для прогнозирования динамики конечно-диастолического, конечно-систолического объемов левого желудочка и фракции выброса в постинфарктном периоде необходимо оценить: максимальную элевацию ST на исходной ЭКГ; суммарную элевацию ST и число отведений с зубцом Q после тромболизиса; максимальные концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы; исходные эхокардиографические показатели - индекс локальной сократимости, конечно-диастолический и конечно-систолический индексы, а также специальные параметры тканевого допплеровского исследования - индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда левого желудочка и индекса IVC зоны дисфункции.

4. Для количественной оценки вероятности неблагоприятного ремоделирования левого желудочка «в целом», следует использовать предлагаемый алгоритм, основанный на анализе ряда параметров раннего периода инфаркта.

5. При оценке риска развития сердечной недостаточности в течение первого года после инфаркта необходимо, в первую очередь, учитывать возраст пациента.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Берштейн Л.Л. Визуализирующие методики в обследовании больных ишемической болезнью сердца / Л.Л. Берштейн // Клиническая кардиология, современные аспекты. - СПб., 2002.- С.140-168.

2. Berstein L. Role of detection of myocardial viability by dobutamine stress echocardiography in patients after myocardial infarction / L. Berstein // J. Clin Basic Cardiol.- 2003. - Vol. 6, №1 - 4. - P. 95.

3. Берштейн Л.Л. Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда с помощью электрокардиографических и лабораторных показателей / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004.- Т. 3, № 4, прилож. 2. - С. 64.

4. Берштейн Л.Л. Предсказание раннего восстановления функции левого желудочка после тромболизиса при остром инфаркте миокарда: электрокардиографические и лабораторные маркеры / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Бюл. НИИ кардиологии. - 2004 .-Т. 2, №1.- С. 183.

5. Берштейн Л.Л. Ценность электрокардиографических параметров, получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, в предсказании ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2005.-Т. 4, № 4, прилож. - С.41.

6. Берштейн Л.Л. Эхокардиографические предикторы ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин, В.Ю. Зимина, Д.В. Косицын, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4, прилож. - С .42.

7. Берштейн Л.Л. Использование доступных «сердечных маркеров», получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, для прогнозирования ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки / Берштейн Л.Л., Новиков В.И., Гришкин Ю.Н., Зимина В.Ю., Косицын Д.В., Вишневский А.Ю., Узилевская Р.А. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2005. - Т. 4, № 4, прилож. - С .42.

8. Берштейн Л.Л. Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда: современные концепции и методы / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Российский кардиологический журнал. - 2005. - №1.- С.73-80.

9. Берштейн Л.Л. Тканевое допплеровское исследование и его применение у пациентов с ишемической болезнью сердца / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №6. - С. 93 - 100.

10. Берштейн Л.Л. Электрокардиографические критерии успешной коронарной реперфузии при остром инфаркте миокарда / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. - М., 2007. - С. 55.

11. Берштейн Л.Л. Исследование «профилей» концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы в качестве критериев успешной миокардиальной реперфузии / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы Всероссийского национального конгресса кардиологов. - М., 2007. - С. 56.

12. Берштейн Л.Л. Прогнозирование характера изменения конечно-диастолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Тез. докл. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 45.

13. Берштейн Л.Л. Прогнозирование характера изменения конечно-систолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Тез. докл. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М., 2007. - С. 45.

14. Berstein L. ST-segment and T-wave analysis helps diagnose the successful myocardial reperfusion in patients with acute myocardial infarction / L. Berstein // `New horizons in coronary artery disease': Proc. 7th Intern. congr. on coronary artery disease.- Venice, 2007.- Р. 357-360.

15. Berstein L. Common cardiac markers concentration “profiles' in diagnosis of successful myocardial reperfusion / L. Berstein // `New Horizons in Coronary Artery Disease': Proc. 7th Intern. congr. on coronary artery disease.- Venice, 2007.- Р. 360.

16. Берштейн Л.Л. Оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда: Анализ изменений сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмме / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы 9-го Всерос. науч.-образоват. форума «Кардиология 2007». - М., 2007. - С.27.

17. Берштейн Л.Л. Оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда на основании профилей концентрации креатинкиназы и МВ-фракции креатинкиназы / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Р.А. Узилевская // Материалы 9-го Всерос. науч.-образоват. форума «Кардиология 2007». - М., 2007. - С.27 - 28.

18. Берштейн Л.Л. Прогноз постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Л. Берштейн, Ю.Н. Гришкин // Здравоохранение и мед. технологии. - 2007. - №6. - С. 9 - 11.

19. Берштейн Л.Л. Применение тканевого допплеровского исследования в кардиологии: Ишемическая болезнь сердца, сердечная ресинхронизирующая терапия: Метод. пособие / Л.Л. Берштейн, Т.Н. Новикова, С.А. Сайганов // СПб. - 2007. - 45 с.

20. Берштейн Л.Л. Неинвазивная оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда с помощью анализа профилей концентрации сердечных ферментов / Л.Л. Берштейн // Российский семейный врач. - 2007. - № 1. - С. 26 - 29.

21. Берштейн Л.Л. Неинвазивная оценка результатов тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда: Динамика элевации сегмента ST и зубца Т на электрокардиограмме / Л.Л. Берштейн // Российский кардиологический журнал. - 2007. - №6. - С. 37 - 42.

22. Берштейн Л.Л. Прогнозирование развития сердечной недостаточности в течение первого года после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн // Сердечная недостаточность. - 2007. - Т.8, №6. - С. 279 - 283.

23. Берштейн Л.Л. Прогноз увеличения конечно-систолического индекса левого желудочка после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - №6. - С. 87 - 96.

24. Берштейн Л.Л. Методы обследования сердечно-сосудистой системы / В.И. Новиков, Г.Б. Смирнов, Л.Л. Берштейн, Г.В. Шутко, В.М. Тихоненко, И.Э. Ицкович, Т.Н. Трофимова, Л.А. Тютин, Д.В. Рыжкова, К.Ю. Александров // Кардиология: Руководство для врачей в 2 т. - СПб., 2008. - Т. 1. - С. 15-156.

25. Берштейн Л.Л. Использование параметров тканевого допплеровского исследования для прогнозирования постинфарктного ремоделирования левого желудочка / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - Т. 145, №4. - С.461 - 463.

26. Берштейн Л.Л. Прогноз неблагоприятной динамики фракции выброса левого желудочка в постинфарктный период / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Ю.Н. Гришкин // Вестник российской военно-медицинской академии. - 2008. - №2. - С. 40 - 43.

27. Берштейн Л.Л. Ремоделирование левого желудочка после острого инфаркта миокарда и возможности его прогнозирования / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, А.Ю. Вишневский, Ю.Н. Гришкин // Вестник Санкт-Петербургского университета. - 2008. - Сер. 11. - Вып. 2. - С. 3 - 17.

28. Берштейн Л.Л. Пожилой возраст как фактор риска развития сердечной недостаточности после острого инфаркта миокарда / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков, Ю.Н. Гришкин // Успехи геронтологии. - 2008. - Т.21, №2. - С. 265 - 269.

СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ

ДИ - доверительный интервал

ИЛС - индекс локальной сократимости левого желудочка

КДИ - конечно-диастолический индекс левого желудочка

КСИ - конечно-систолический индекс левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

НПИМ - непередний инфаркт миокарда

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОШ - отношение шансов

ПИМ - передний инфаркт миокарда

СН - сердечная недостаточность

СН0 - пациенты без сердечной недостаточности через 12 мес.

СН1 - пациенты с явлениями сердечной недостаточности через 12 мес.

ТДИ - тканевое допплеровское исследование

УР - успешная реперфузия

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

МВ - МВ-фракция креатинкиназы

МВmax - максимальная концентрация МВ-фракции креатинкиназы

EPSS - митрально-септальная сепарация

ind-?Sm sokr - индекс суммарной скорости Em непораженного миокарда

ind-IVC - индекс изоволюметрического сокращения зоны дисфункции

КК - креатинкиназа

КKmax - максимальная концентрация креатинкиназы

LR - likelihood ratio, отношение правдоподобия

n отв.Q - число отведений с патологическим Q

NYHA - New York Heart Association, Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

Ppost - посттестовая вероятность неблагоприятного ремоделирования

R0 - группа пациентов с благоприятным вариантом ремоделирования

R1 - группа пациентов с неблагоприятным вариантом ремоделирования

STmax - мaксимальная элевация SТ

STsum - суммарная элевация SТ

sumT1 - суммарная амплитуда зубцов Т на ЭКГ-1

sumT2, sumT3 - то же для ЭКГ-2 и ЭКГ-3

щ-КК - совокупность профилей креатинкиназы

щ-МВ - совокупность профилей МВ-фракции креатинкиназы

Размещено на Allbest.ru