Пути улучшения результатов лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода

При перфорации пищевода с выраженными рубцовыми изменениями стенки, не позволяющими восстановить его проходимость в последующем, в первые часы после перфорации операцией выбора является операция Торека. Эзофагопластику рекомендуется выполнять после стихания активности ожогового процесса в пищеводе и глотке, но не ранее, чем через год.

Если изменения в рубцово-измененном пищеводе позволяют в последующем восстановить его проходимость, необходимо пытаться сохранить пищевод, даже при его перфорации. Ушивание рубцово-измененного пищевода обязательно проводится на зонде, который в последующем позволяет восстановить проходимость пищевода, и служит для питания больного. Ушивание перфорации пищевода по возможности выполнялось послойно с использованием атравматических игл и биологически неактивного шовного материала. Таким образом, эффективность лечебных мероприятий при осложнениях эндоскопических методов лечения, в полной мере зависило от своевременной и точной диагностики данных поражений. Летальный исход возник в одном случае у больного с протяженной рубцовой стриктурой. Мы попытались применить методику бужирования «вслепую» с диаметром стриктуры 0, 3- 0, 4 см, центрально расположенным входом в нее и отсутствием супрастенотического расширения. Но это оказалось ошибочным. При проведении первого же сеанса бужирования наступила перфорация абдоминального отрезка пищевода. Осложнение распознано на 7 сутки, когда сформировался подпеченочный абсцесс. Наложена гастростома и дренирована полость абсцесса. Справиться с осложнением не удалось и больной погиб от нарастающей гнойной интоксикации. Возникновение данного осложнения мы связываем с неправильно выбранным методом бужирования при наличии резко выраженного стеноза. Это произошло в первые годы освоения нами тактики лечения этой группы больных.

Таким образом, лечебные и диагностические возможности эндоскопии позволяют по другому подойти к диагностике и лечению доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. Использование эндоскопических методов позволило в подавляющем большинстве случаев избежать традиционных операций, значительно уменьшить число осложнений, инвалидности, сохранить пищевод и получить хороший функциональный результат.

ВЫВОДЫ

1. Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.

2. Современная гибкая эндоскопия позволяет в сочетании с прицельной биопсией поставить правильный диагноз при первичном осмотре:

- рубцовых стриктур в 58,2% случаев,

- стриктурах анастомозов в 63,6 % случаев

- пищеводе Барретта в 75,9 % случаев

- стенозирующем пептическом эзофагите 76,9 % случаев

3. Лечение доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода всегда надо начинать с использования эндоскопических методов, которые позволяют восстановить проходимость пищевода при:

- рубцовых стриктурах в 97,3 % случаев,

- стриктурах анастомозов в 100 % случаев

- пищеводе Барретта в 96,2 % случаев

- стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев

4. Наибольшая эффективность эндоскопического пособия зависит от дифференцированного применения различных эндоскопических методов (бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое рассечение) в зависимости от характера самой стриктуры, длительности ее существования. Успех лечения зависит от соблюдения основных принципов разработанных методик - последовательности и постепенности.

5. Соблюдение методик лечения позволяет снизить возникающие при их проведении осложнения (перфорации до 1,5 %, кровотечения до 4%), а своевременная диагностика осложнений уменьшает летальность при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода до 0,5 %.

6. Показанием к хирургическому лечению служит не эффективность эндоскопических методик в сочетании с консервативной терапией, высокий риск малигнизации (пищевод Барретта, стенозирующий пептический эзофагит), а так же осложнения, возникшие в ходе лечения.

7. Применение современной эндоскопии в лечении доброкачественных заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию позволяет более чем в 90 % случаев, сохранить пищевод, избежать больших хирургических вмешательств, уменьшить число осложнений и инвалидности и получить хороший функциональный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике доброкачественных сужений пищевода , вызывающих дисфагию должны использоваться рентгенологический и эндоскопический методы, а также их сочетания.

2. Методом выбора в лечении рубцовых стриктур пищевода является бужирование в сочетании с эндоскопическими методиками.

3 Бужирование протяженных рубцовых стриктур пищевода по струне-направителю следует считать методом выбора и может быть рекомендовано при любых видах рубцовых сужений пищевода.

4. Эндоскопическое рассечение стриктур пищевода на всем протяжении показано больным с мембранозными сужениями. В случае протяженных сужений возможно лишь эндоскопическое надсечение стриктуры.

5. Бужирование за направляющую нить выполняется у больных с протяженными и множественными сужениями, при невозможности проведения струны - проводника под эндоскопическим контролем.

6. Наложение гастростомы показано истощенным больным для стабилизации общего состояния, а также пациентам, которым планируется проведение бужирования за направляющую нить.

7. Гастростома может быть закрыта через 6 месяцев после восстановления нормальной проходимости.

8. Эффективность проведенного лечения оценивается по клиническим рентгенологическим и эндоскопическим данным.

9. Методом выбора в лечении рубцовых стриктур пищеводных анастомозов является бужирование под контролем эндоскопа.

10. Эндоскопическое рассечение стриктур анастомоза показано больным с рубцовыми стриктурами пищеводно- желудочных анастомозов, у которых стриктура сформировалась в сроки от 2 месяцев и более.

11. Эндоскопическое рассечение и баллонная дилатация стриктур анастомозов показано больным с рубцовыми стриктурами пищеводно- кишечных анастомозов, у которых малый диаметр анастомоза не позволяет осмотреть нижележащую кишку.

12. Бужировать пищеводно - кишечный анастомоз возможно только после осмотра кишки эндоскопом для уточнения ее расположения.

13. Эндоскопическое рассечение не рассматривается как отдельное лечебное пособие. Обязательно после рассечения выполняется бужирование.

14. После излечения больным выполняются контрольные эндоскопические осмотры раз в полгода.

15. При рецидиве рубцевания анастомоза показаны повторные курсы эндоскопического лечения.

16. В комплексное лечение больных со стриктурами на фоне пептического эзофагита и пищевода Барретта необходимо включать медикаментозную терапию, направленную на коррекцию кислотопродукции и поддержание дренажной функции желудка, а так же физиотерапевтические методы, обладающие, болеутоляющим и противоотечным действием.

17. Показанием к выполнению пластических оперативных вмешательств служит невозможность или неэффективность консервативной терапии, а так же высокий риск малигнизации у больных с рубцовыми стриктурами и высокая степень дисплазии у больных с пищеводом Барретта.

18. Диспансерное наблюдение за больными с доброкачественными заболеваниями, вызывающими дисфагию проводится на протяжении всей жизни пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. М.П. Королев, Л.Е. Федотов. Эндоскопия в диагностике доброкачественных стриктур пищевода.// «Вестник хирургии» им. Грекова 1991.- № 2 - С. 124.

2. Б. И. Мирошников, К. В. Павелец, Л. Е. Федотов. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода. //« Вестник хирургии» - 1994 - № 3- С.10 -14.

3. Б.И. Мирошников, М.П. Королев, В. И. Ельсиновский, Л. Е. Федотов. Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка.// «Вестник хирургии» 1995 - Т .154, № 3 - С 126.

4. Б.И. Мирошников, М.П. Королев, В.И. Ельсиновский, Л. Е. Федотов Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищевода. //«Вестник хирургии» 1995 - Т.154, №3 - С. 127.

5. Б.И. Мирошников, К.В.Павелец. Л. Е. Федотов Лечение сочетанных ожоговых поражений пищевода и желудка.// «Вестник хирургии» им. Грекова, 1995 - Т. 154, № 1 - С. 20-23.

6. М.П. Королев, Л. Е. Федотов А.П. Иванов, Т.Н. Дудина. Пищевод Барретта. Диагностика и лечение. //«Вестник хирургии» им. Грекова, 1998 -№ 2- С. 91.

7. М.П.Королев, Л. Е. Федотов Н.В.Иванова. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений.// «Вестник хирургии» им Грекова, 1999 - Т. 158, № 3 - С. 16 - 20.

8. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В.Антипова. Современная фиброэндоскопия в диагностике и лечебной тактике при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта.// «Вестник хирургии» им. Грекова, 1999 - № 5 - С. 12-15.

9. М.Т. Абидов, М.П. Королев, Ю.А. Спесивцев, Л. Е. Федотов Применение препарата «Галавит» в лечении больных с хирургической патологией. //«Вестник хирургии» им. Грекова, 1999 - № 4 - С. 123.

10. Л. Е. Федотов А.В.Волков. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов.// «Вестник хирургии» им. Грекова 2001 -№ 4 - С. 127.

11. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова Фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел верхних отделов пищеварительного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 146.

12. М.П Королев., А.В Кочетков., Л. Е. Федотов Л.М Мяукина., А.В Филин., Н.В.Бебич, А.В Волков. О.Л Макарова. Диагностика доброкачественных рубцовых стриктур пищевода. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 146.

13. М.П Королев., В.И Ельсиновский. Л. Е. Федотов. Диагностика и лечение кардиоспазма. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 146.

14. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова. Пищевода Барретта. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 146.

15. М.П Королев., Л. Е. Федотов М.В. Антипова., Т.А. Волерт, А.Д Таранишвили. Пути повышения эффективности эндоскопии в диагностике и лечении кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 147.

16. М.П Королев., Л. Е. Федотов А.А Денисов., Б.Л Севрюгов, Т.А .Волерт, С.В. Гольбиц. Эндоскопия в диагностике и лечении портальной гипертензии у детей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 17 Материалы «Восьмой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2002 - С 147.

17. М. П. Королев. Л. Е. Федотов Опыт применения эндоскопического стентирования. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы «Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2006 - С 133.

18. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М.В Антипова. Применение эндоскопического клипирования при гастродуоденальных кровотечениях. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение № 28 Материалы «Двенадцатой Российской Гастроэнтерологической недели» - М. - 2006 - С 133.

19. Л. Е. Федотов, М. П. Королев, Б. И. Мирошников. Буж. Патент на изобретение № 2032428, зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 мая 1995 г

20. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова. Возможности фиброгастродуоденоскопии в диагностике и лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. //Сб. « Вопросы актуальной хирургии» 1995- С. 85.

21. Б.И. Мирошников, К.В. Павелец. Л. Е. Федотов. Лечебная тактика при рубцовых стриктурах пищеводного анастомоза.//Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 - 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 - С. 24 - 26.

22. Б.И. Мирошников, К.В. Павелец. Л. Е. Федотов Сочетанные ожоговые поражения пищевода и желудка. .//Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 - 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 -С. 21-24.

23. Б.И. Мирошников, М.П. Королев. Л. Е. Федотов. Лечение стойких рубцовых стриктур пищевода. //Отчет о выполнении комплексной научной работы за 1988 - 1992 гг. « Разработка оптимальных методов профилактики, диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и пищевода»., № 02930004982, 1993 - С. 19 - 21.

24. М.П.Королев, Л. Е. Федотов Е.А. Павлова, С.В. Гольбиц. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: возрастная эволюция и прогноз.// 8 - Всероссийский съезд хирургов, Краснодар 1995 - С. 131.

25. В.Ю. Петров, Л. Е. Федотов Е.А. Павлова. Результаты хирургического лечения послеоперационного демпинг-синдрома // Сб. «Актуальные вопросы хирургии» С-Пб -1995 - С. 49-53.

26. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова, А.В. Филиппов. Экстренная фиброэндоскопия в диагностике и удалении инородных тел пищеварительного тракта.//Сб. научных трудов «Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике» С-Пб - 1996 - С. 47 - 51.

27. Л. Е. Федотов М.В. Антипова. Эндоскопия в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода.// Сб. научных трудов «Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике», С-Пб - 1996 - С. 10 - 14.

28. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова, А.В. Филиппов. Лечебная тактика при инородных телах верхних отделов пищеварительного тракта.//Сб. « Вопросы практической медицины», С-Пб - 1997- С. 48.

29. М.П. Королев, Л. Е. Федотов А.П. Иванов, Т.Н. Дудина. Пищевод Барретта. Клиника и диагностика. //Сб. «Вопросы практической медицины» С-Пб - 1997 - С. 38.

30. Л. Е. Федотов А. В. Волков, Л. М. Мяукина. Возможности эндоскопии в лечении доброкачественных стриктур пищевода.// Научно-практическая конференция «Эндоскопия в диагностике и лечении заболевание верхних отделов ЖКТ, трахеи и бронхов. Новое в диагностике и лечении». С-Пб - 1999 .

31. Л. Е. Федотов А.В. Волков. Эндоскопия в лечении стриктур пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов.// «Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии» Киев - 2000 - № 2 - С. 56.

32. М.П. Королев, Л. Е. Федотов О.Л. Макарова, Ю.Е. Дмитриева. Эндоскопия в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений и пути повышения ее эффективности.// «Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии» (материалы съезда врачей-эндоскопистов Украины). 2000 - Т. 4, № 2 - С. 58.

33. Л. Е. Федотов Т.Н. Дудина. Синдром Барретта как одна из причин развития стенозирующего рефлюкс-эзофагита.//Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях многопрофильной больницы» С-Пб - 2000 - С. 4.

34. М.П. Королев, Л. Е. Федотов С.В. Гольбиц, М.В. Антипова. Особенности РХПГ и ПСТ у детей.// Научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы». С-Пб - 2001 - С. 17.

35. Л. Е. Федотов А. В .Волков, О.Л. Макарова. Эндоскопия в диагностике и лечении больных со стриктурами пищеводных анастомозов.//Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов, С-Пб - 2001 - С. 201-205.

36. М.П. Королев. Л. Е. Федотов Диагностика и лечение пищевода Барретта. //3 Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта» С-Пб - 2001 - С. 18-20.

37. М.П.Королев, Л. Е. Федотов С.В. Гольбиц, М.В.Антипова. Особенности РХПГ и ПСТ у детей.// Научно-практическая конференция «Малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы» С-Пб - 2001 - С. 17.

38. М.П. Королев, Л. Е. Федотов М.В. Антипова, А.П. Иванов. Пищевода Барретта (клиника, диагностика , лечение). // Альманах эндоскопии - 2002 - № 1 - С. 61-73.

39. М.П. Королев, Л. Е. Федотов О. Л. Макарова. Тактика лечения больных с сочетанными рубцовыми стриктурами пищевода и желудка после химических ожогов. // Успенские чтения. Материалы научно-практической конференции врачей России, выпуск 3, Тверь - 2003 - С. 170-171.

40. М.П Королев., Л. Е. Федотов М.В Антипова., О.Е Аболимова. Диагностические возможности эндоскопических биопсий. // Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. - 2003 - С. 73-77.

41 . М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова. Лечебная и диагностическая тактика при перфорации пищевода инородным телом. // Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы. - 2003 - С.317-319.

42. М. П. Королев, Л. Е. Федотов М. В. Антипова , А. В. Волков. Эндоскопия в лечении послеоперационных доброкачественных стриктур пищеводных анастомозов. // Клиническая эндоскопия - 2005 - №2 - С.2- 6.

Размещено на Allbest.ru