Современная тактика системной радиотерапии хлоридом стронция-89 в комплексном лечении больных с метастатическим поражением костей

При стабилизации разброс значений уровня ОК был наибольшим, но усреднённый показатель составил +13,19 ± 16,57%.

Сопоставление показателей ОК групп больных с положительной и отрицательной динамикой и стабильной картиной продемонстрировало достоверное статистическое отличие:

репарация / прогрессия p < 0,01,

стабилизация / прогрессия p < 0,05,

репарация / стабилизация p < 0,01.

Снижение уровня ОК отмечено не только при зафиксированной репарации в зонах поражения костей. В ряде случаев и при продолжающемся прогрессировании уровень ОК снижался. Поэтому проанализировано изменение ОК в зависимости от наличия или отсутствия паллиативного эффекта после системной радиотерапии хлоридом стронция-89.

Средний показатель уровня ОК при наличии анальгезирующего эффекта составил -25,03 ± 19,36 нг/мл, а при его отсутствии - +97,86 ± 32,56 нг/мл (p < 0,01).

При метастазах рака молочной железы положительная динамика после системной радиотерапии отмечена в 16 случаях, в 16 случаях констатирована прогрессия метастазов в кости в 16 случаях - стабилизация.

При рентгенологически констатированной репарации во всех случаях отмечено достоверное снижение уровня ОК и только у одной пациентки имело место незначительное повышение уровня ОК. Средний показатель составил - 73,47±16,08%.

При прогрессировании метастазов в костях в 1-м случае показательОК незначительно понизился. В остальных случаях уровень ОК достоверно повышался. Средний показатель повышения уровня ОК составил +98,08±19,03%.

При стабилизации усреднённый показатель составил + 37,74±11,48%.

Сопоставление показателей ОК групп больных с положительной и отрицательной динамикой и стабильной картиной продемонстрировало достоверное статистическое отличие (p < 0,05).

Обобщая полученные данные изменения уровня ОК в группах больных РМЖ и РПЖ с отмеченной репарацией в зонах поражения костной системы, получены следующие результаты. У большей части пациентов (24 из 34 больных -70,59% случаев) уровни ОК снижались на 40-100%. У 9 (26,47%) больных уровни маркера снизились от 5 до 37.7%. В этой категории больных у 1/34 пациентов (2.94% случаев) произошло увеличение уровней маркера.

В категории больных с отрицательной динамикой (РМЖ+РПЖ), когда не наблюдалась репарация по данным рентгенорадиологического обследования, уровни ОК увеличились от исходных значений более чем на 40% у 21-го из 32-х больных (65,63% случаев), всего повысились в диапазоне 11.1%-127.3% у 26-ти из 32-х. Уровень ОК не изменился у 1 пациента (3,125% случаев). Повышение уровня ОК отмечено у 5-ти из 32-х пациентов (15,625% случаев), причем у 2-х больных - значительно (+ 44% и + 80,9% соответственно).

Полученные результаты позволяют сформулировать следующие положения:

1. Изменение уровней ОК является отражением изменений костного патологического метаболизма при метастазах в кости на проводимое лечение хлоридом стронция-89;

2. Снижение ОК на 40% и более, свидетельствует о положительном эффекте проводимого лечения и регрессе костных метастазов;

3. Повышение уровня ОК на 40% и выше свидетельствует об отсутствии терапевтического эффекта и прогрессировании заболевания, а также сделать вывод о том, что исследование уровней ОК не имеет самостоятельного значения, но может быть дополнительным способом оценки изменений костного метаболизма.

Осложнения при системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Проанализированы изменения общей картины крови у больных, которым проводилось лечение хлоридом стронция-89.

Результаты наблюдений за динамикой изменений содержания лейкоцитов в крови представлены в следующей таблице:

Таблица 20. Лейкоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Показатели миелосупрессии в проведенном исследовании оказались, в целом, выше, чем приводимые в литературе. Однако надо учесть, что из 188 больных, у которых зафиксировано снижение содержания лейкоцитов, 86-ти пациентам проводилось одномоментно или непосредственно предшествовало химио- или лучевое лечение. Показатели данного исследования по этим градациям не превышают данных других исследований.

Таблица 21. Тромбоцитарная миелосупрессия, полученная в результате системной радиотерапии хлоридом стронция-89

Снижение уровня тромбоцитов соответствует данным других исследований, хотя из 103-х больных 24-м пациентам проводилось параллельно химиотерапевтическое или лучевое лечение.

Однако абсолютные показатели степени миелосупрессии не в полной мере передают на угнетение кровяного ростка при системной радиотерапии, в связи с чем проанализирована относительная радиотоксичность по снижению содержания лейкоцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, не выходящему за пределы нормального уровня.

Таблица 22. Показатели содержания лейкоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии

Как видно из таблицы, угнетение лейкоцитарного ростка отмечается более чем у половины больных. В четверти с лишним случаев (26.5%) снижение содержания лейкоцитов в крови было значительным (от 25 до 50% и более).

Таблица 23. Показатели содержания тромбоцитов в сыворотке крови через 3 месяца после системной радиотерапии

При исследовании содержания тромбоцитов наблюдается более значимое уменьшение показателей по сравнению с абсолютными значениями угнетения продукции тромбоцитов, хотя снижение более чем на 25% отмечалось в 27.25% случаев.

При многократном введении хлорида стронция-89 миелосупрессия по содержанию лейкоцитов и тромбоцитов отмечена у 122 из 181 пациента (67.4%). Однако у большинства больных уровень лейкоцитов и тромбоцитов восстанавливался в течение 3 месяцев. Более длительное снижение показателей (от 3 до 7 месяцев) отмечено у 24 пациентов (13.26%).

Выводы

1. Системная радиотерапия (РНТ) хлоридом стронция-89 является эффективным методом лечения болевого синдрома при метастазах в кости различных злокачественных опухолей. Анальгезирующая эффективность при применении хлорида стронция-89 в монорежиме составила при метастазах в кости рака предстательной железы 76% (с учетом повторного лечения - 83,3%), рака молочной железы - 79% (83,6%), злокачественных опухолей других локализаций - 60% (68,75%).

2. Анальгезирующий эффект системной радиотерапии в сочетании с основным противоопухолевым лечением выше, чем при применении хлорида стронция-89 в монорежиме, и достигает при однокурсовом лечении при раке предстательной железы - до 92%, раке молочной железы - до 80%, опухолях других локализаций - до 72,73%.

3. Анальгезирующий эффект системной радиотерапии хлоридом стронция-89 при метастазах в кости РПЖ при выраженном болевом синдроме (балльная оценка «4» и «3») отмечен у 67.6% больных (длительность эффекта - от 1,5 до 3-х месяцев), при умеренном и слабом болевом синдроме (балльная оценка «2» и «1») - у 87% больных (длительность эффекта не менее 3-х месяцев). При РМЖ анальгезирующий эффект зафиксирован соответственно у 72.9% (длительность эффекта - 2 - 3 месяца) и у 78.4% (длительность эффекта - от 2,5 до 5-ти месяцев). При костных метастазах опухолей других локализаций - у 48.9% (длительность эффекта - от 1,5 до 2.5-х месяцев) и 75.8% (длительность эффекта - от 2-х до 3-х месяцев).

4. Клинический ответ при РПЖ при наличии менее 10-ти очагов составил 90%, при количестве более 10 очагов - 73.3%. При РМЖ клинический ответ отмечен соответственно у 87.18% и 76.92% больных, при опухолях различных локализаций - у 65.79% и 54.76% больных.

5. При РПЖ более высокий анальгезирующий эффект отмечен при остеопластических и смешанных метастазах - снижение суммарной балльной оценки на 0.97 и 1.00 балла соответственно. При остеолитическом варианте - зафиксировано снижение суммарной балльной оценки на 0.5 балла. При раке молочной железы отмечено снижение суммарной балльной оценки: при остеопластических метастазах - на 1.12 балла, при смешанных метастазах - на 1.17 балла, при остеолитических метастазах - на 0.98 балла. При костных метастазах опухолей различных локализаций снижение суммарной балльной оценки отмечено: при остеопластических метастазах - на 0.61 балла, при смешанных метастазах - на 0.92 балла, при остеолитических метастазах - на 0.91 балла.

6. Интенсивность и характер накопления ^99mТс-технефора в очагах поражения при остеосцинтиграфии помогают спланировать ожидаемый клинический эффект от системной радиотерапии. Более благоприятным в прогностическом плане при метастазах всех без исключения злокачественных опухолей является накопление ^99mТс-технефора в пределах 150-250% на очаг и равномерное его распределение.

7. Применение хлорида стронция-89 в монорежиме приводит по данным рентгенографии к репарации и стабилизации при раке предстательной железы в - 30,6% случаев, раке молочной железы - 50,9%, опухолях других локализаций - 17,1%). При сочетании хлорида стронция-89 с другими видами лечения репарация+стабилизация отмечается при РПЖ у 40% больных, при РМЖ - у 68.6% больных, при метастазах опухолей других локализаций - у 42.4% больных.

8. Успех современной тактики РНТ основан на её применении на максимально раннем этапе возникновения болевого синдрома, многокурсовом лечении и сочетании с основным противоопухолевым лечением.

9. Сцинтиграфическая оценка динамики при метастазах в кости строится на основе учёта варианта поражения костей, а также вида предшествующего лечения. Репарация в зоне остеолиза может сопровождаться симптомом «вспышки» при химиотерапии и лечении бисфосфонатами (при смешанных метастазах до 12.5% случаев, при остеолитических метастазах - до 56.25% случаев).

10. Определение уровня остеокальцина в сыворотке крови целесообразно как дополнительный способ контроля состояния костного метаболизма при метастатическом поражении костей. Достоверным критерием положительной или отрицательной динамики является порог изменений уровня ОК в 40%.

11. Разработанная методика регистрации тормозного излучения с помощью стандартного радиометра-дозиметра МКС-1117А обеспечивает возможность контроля очаговых доз облучения бета-частицами ⁸⁹Sr-стронция.

12. Динамика содержания лейкоцитов и тромбоцитов в крови при РНТ (лекоцитарная и тромбоцитарная миелосупрессия II степени - не выше 7% больных, III степени отмечается не более чем у 0.5 - 1.0% больных) указывает на умеренную радиотоксичность отечественного радиофармпрепарата хлорида стронция-89.

13. В ходе исследования было выявлено, что пациенты, ответившие на РНТ стронцием-89, прожили дольше, чем больные, у которых РНТ оказалась неэффективной. При РПЖ продолжительность жизни составила соответственно 14.09 и 5.17 месяца, при РМЖ 18.05 и 9.17 месяца, при опухолях различных локализаций - 11.29 и 5.35 месяца.

Практические рекомендации

Для достижения высоких результатов применения хлорида стронция-89 в лечении больных с метастазами в кости целесообразно проведение системной радиотерапии на максимально раннем этапе возникновения болевого синдрома.

Лечение болевого синдрома должно проводиться неоднократно и систематически. Проведение повторного курса системной радиотерапии необходимо через 3 месяца после первого курса.

Сочетание системной радиотерапии хлоридом стронция-89 со специальных противоопухолевым лечением обеспечивает более высокие результаты лечения и является предпочтительным.

В процессе лечения необходим контроль состояния костной системы с помощью остеосцинтиграфии и рентгенографии (КТ, МРТ) и контроль содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов.

Список публикованных работ по теме диссертации

1. «Лечение костных метастазов 89-стронций хлоридом». Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина. Тез. Док. Международ. конф. «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», 23-27 октября 2000, Обнинск, с. 44.

2. «Лечение костных метастазов стронций-89 хлоридом». Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина. Georgian Journal of Radiology, 2001, №1, p. 67-71.

3. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости 89-стронций

хлоридом». Р.И. Габуния, А.Д. Рыжков, С.В. Ширяев, Н.В Кочергина, О.Г. Зимина. «Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН», №1, 2002, с. 46-49, Москва.

4. «⁸⁹Sr-хлорид в лечении болевого синдрома при метастазах в кости». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Н.В Кочергина, С.В. Ширяев, О.Г. Зимина. Материалы III Съезда МОО «Общество ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция. «Актуальные вопросы ядерной медицины и фармацевтики». Школа «Избранные вопросы ядерной медицины», Дубна, Ратмино, 20.06.04-24.06.04, с. 116-117.

5. «Опыт лечения ⁸⁹Sr болевого синдрома при костных метастазах». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Н.В Кочергина, С.В. Ширяев, О.Г. Зимина. III Съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы Съезда. Минск, 25.05.04-28.05.04., с. 349.

6. «Радионуклидная диагностика и радионуклидная терапия ⁸⁹Sr метастазов в кости». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Н.В Кочергина, С.В. Ширяев, О.Г. Зимина. «Вопросы онкологии», 2004, №6, т. 50, с. 658-662.

7. «Пятилетний опыт применения ⁸⁹Sr-хлорида в лечении метастазов в кости». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Н.В. Кочергина, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина. II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005», Москва, 21-24 июня 2005 г. Сборник материалов, с. 165.

8. «Применение хлорида стронция-89 в лечении метастатического

поражения костей при различных опухолях». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Н.В. Кочергина, О.Г. Зимина. Невский Радиологический форум, «Наука - клинике», 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург, 2005, с. 356.

9. «Оценка метаболизма костной ткани радиоиммунологическим методом у пациентов с костными метастазами при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков. III Съезд МОО «Общество ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и фармацевтики». Школа «Избранные вопросы ядерной медицины», Дубна, Ратмино, 20.06.04-24.06.04, с. 151-152

10. «Вторичные поражения костей». А.Д. Рыжков, Н.Н. Семенов. «Энциклопедия Клинической онкологии», Глава 5.13.1, 2004, с. 335-338.

11. «Принципы радионуклидной диагностики метастазов в кости». А.Д. Рыжков. «Энциклопедия Клинической онкологии», Глава 5.13.2, 2004, с. 338-340.

12. «Радиоиммунологический анализ при лечении болевого синдрома хлоридом стронция-89 у пациентов с метастазами в кости при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2005, т. 50, №1, с. 56-61.

13. «Роль уровней кальцитонина, паратгормона и остеокальцина в оценке состояния больных с метастазами в кости при раке предстательной и молочной желез в процессе лечения хлоридом стронция-89 (89-SrCl₂)». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков.

II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2005», Москва, 21-24 июня 2005 г. Сборник материалов, с. 164-165.

14. «Радиологический метод в оценке метаболизма костной ткани у больных с метастазами в кости при раке молочной и предстательной железы». Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.Д. Рыжков. Невский Радиологический форум, «Наука - клинике», 9-12 апреля 2005, Санкт-Петербург, 2005, с. 227.

15. «Радионуклидная диагностика метастатического поражения костей при раке молочной железы». А.Д. Рыжков. Рак молочной железы /под ред. Н.Е. Кушлинского, С.М. Портного, К.П. Лактионова. - М.:Издательство РАМН, 2005. Глава 16, с. 245-252.

16. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В. Кочергина, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, А.С. Крылов. Материалы «Невского радиологического форума»: «Новые технологии в ядерной медицине», С-Пб., 12-13 октября 2006, с. 77-78.

17. «Радиоиммунологический метод в оценке динамики метаболизма костной ткани у пациентов с костными метастазами при раке предстательной и молочной желез». Л.Ф. Романова, А.Д. Рыжков, Е.Е. Станякина, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с. 81.

18. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости рака предстательной железы. А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В. Кочергина, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, А.С. Крылов. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с. 332.

19. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы с помощью хлорида стронция-89». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В. Кочергина, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с. 332.

20. «Хлорид стронция-89 в лечении метастазов в кости при различных опухолях». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Л.Ф. Романова, Е.Е. Станякина, Н.В. Кочергина. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с. 333.

21. «Остеосцинтиграфия в контроле лечения метастазов в кости». А.Д. Рыжков, Н.Н. Аплевич. IV Съезд онкологов и радиологов СНГ. Баку, 28 сентября-01 октября, 2006, Сборник материалов, с. 332.

22. «Лечение болевого синдрома с помощью хлорида стронция-89 у больных раком предстательной железы с метастазами в кости». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев. Онкоурология, №1, 2006, с. 44-46.

23. «Костные метастазы - наиболее частая зона метастазирования рака молочной железы: механизм развития костных метастазов, диагностика, проблемы терапии, прогностические факторы». Г.В. Вышинская, А.Д. Рыжков, Н.Н. Семенов, Л.Е. Ротобельская. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы. Под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006 г. с. 362-399.

24. «Лечение болевого синдрома при метастазах в кости рака молочной железы с помощью хлорида стронция-89». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, В.В. Брюзгин, Н.В. Кочергина. Маммология, №3, 2006, с. 54-59.

25. «Остеосцинтиграфия метастазов в кости с фосфатными соединениями, мечеными 99mТс». А.Д. Рыжков, С.В. Ширяев, А.А. Оджарова, Н.Н. Аплевич, А.С. Крылов, М.О. Гончаров. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2007, №4, т. 52, с. 62-68.

26. «Хлорид стронция-89 в лечении болевого синдрома при метастазах в кости гормонорезистентного рака предстательной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, А.С. Крылов. «Паллиативная медицина и реабилитация», 2008, №1, с. 22-25.

27. «Системная радиотерапия болевого синдрома хлоридом стронция-89 при метастазах в кости рака молочной железы». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, С.В. Ширяев, Н.В. Кочергина, О.Г. Зимина, А.С. Крылов, М.О. Гончаров. Российский биотерапевтический журнал, №3, том 7, 2008, с. 90-96.

28. «Системная радиотерапия болевого синдрома хлоридом стронция-89 при метастазах в кости опухолей различных локализаций». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Л.Е. Ротобельская, А.С. Крылов, М.О. Гончаров. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008, №2, том 19, с. 43-49.

29. «Возможности терапии костных метастазов». Г.В. Вышинская, Н.Н. Семенов, А.Д. Рыжков, Н.В. Кочергина, В.С. Данилова. Сопроводительная терапия в онкологии, №1-2, 2007, с. 47-53

30. «Радионуклидная терапия болевого синдрома при метастазах в кости с помощью хлорида стронция-89». А.Д. Рыжков, Р.И. Габуния, Л.Е. Ротобельская, Н.В. Кочергина, О.Г. Зимина, Е.Е. Станякина, Л.Ф. Романова, А.С. Крылов, М.О. Гончаров. «Медицинская радиология и радиационная безопасность», 2008, №2, т. 53, с. 34-43.

Размещено на Allbest.ru