Психосоматические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий)

Тревожные психопатологические расстройства реализуются нозогенными тревожно-фобическими реакциями. На фоне пароксизмов ФП возникают явления танатофобии. В промежутках между приступами регистрируются тревога ожидания (страх развития повторных приступов ФП), симптомы нозофобии (страх развития инфаркта миокарда, инсульта и т.д.).

Таким образом, в ходе проведенного обследования: консультации сотрудниками отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и психометрического исследования в общей группе с помощью опросника ГОТД - были выделены три подгруппы:

Группа с преобладанием депрессивных расстройств (n = 28);

Группа с преобладанием тревожных расстройств (n = 39);

Группа сравнения (без тревожных и депрессивных расстройств) (n = 32).



Таблица 8 Общие характеристики выборки пациентов с ФП

Признак	Группа 1 - депрессивные расстройства (n=28)	Группа 2 - тревожные расстройства (n=39)	Группа 3 - сравнения (n=32)	р 1-3	р 2-3	р 1-2
Возраст	69,5±8,6 лет	68,8±7,8 лет	67,9±10,6 лет	н.д.	н.д.	н.д.
Пол	Ж - 16 (57,1%)	Ж - 14 (35,8%)	Ж - 9 (28,1%)	<0,05	н.д.	<0,05
	М - 12 (42,9%)	М - 25 (64,1%)	М - 23 (71,8%)	<0,05	н.д.	<0,05

При сравнении выделенных групп между ними не выявлены достоверные различия по возрасту. Укажем, однако, что в группе депрессивных расстройств достоверно преобладали женщины, а в группе тревожных расстройств и сравнения - мужчины (табл. 8).

Больные трех изученных групп не отличались по демографическим показателям, ТФР, долям больных с различными стадиями ГБ и ИБС, показателям уровня артериального давления, а также возрасту начала заболевания. Равным образом больные изученных групп не отличались по факторам, провоцирующим нарушение ритма сердца, жалобам, которые сопровождают ФП, а также характеру самоконтроля.

Вместе с тем, в ходе подробного кардиологического обследования в установлено, что в группе тревожных расстройств достоверно преобладают пациенты с пароксизмальной формой ФП, а в группе депрессивных расстройств с постоянной формой ФП (табл.9).

Также в табл. 9 представлены данные о распределении ХСН в подгруппах: в группе депрессивных расстройств больных с ХСН достоверно больше.



Таблица 9 Формы заболевания у пациентов с ФП

	Группа 1 - депрессивные расстройства (n=28)	Группа 2 - тревожные расстройст-ва (n=39)	Группа 3 сравне-ния (n=32)	всего	Точный двухсторонний критерий Фишера
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	р 1-3	р 2-3	р 1-2
Пароксизмальная форма ФП	7	25	25	64,1	13	40,6	45	н.д.	н.д.	<0,05
Персистирующая форма ФП	3	10,7	7	17,9	6	18,8	16	н.д.	н.д.	н.д.
Постоянная форма ФП	18	64,3	7	17,9	13	40,6	38	н.д.	н.д.	<0,05
Хроническая сердечная недостаточность	13	46,4	10	25,6	6	28,1	29	<0,05	н.д.	н.д.

Таблица 10 Показатели клинического течения ФП

Признак	Группа 1 - депрессивные расстройства (n=28)	Группа 2 - тревожные расстройства (n=39)	Группа 3 - сравнения (n = 32)	р 1-3	р 2-3	р 1-2
Возраст начала заболевания (годы)	53,2±8,8	54,7±8,4	56,9±6,9	н.д.	н.д.	н.д.
Длительность течения ФП (годы)	3,22±0,87	1,54±0,45	2,46±0,61	н.д.	н.д.	<0,05
Давность перехода в постоянную форму (для постоянной формы ФП) (годы)	2,91±1,3	1,02±0,56	1,44±0,58	<0,05	н.д.	<0,05
Частота пароксизмов ФП (для пароксизмальной и персистирующей форм ФП) (в год)	7,8±2,9	6,9±2,4	7,2±3,0	н.д.	н.д.	н.д.
Продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) (часы)	7,0±1,2	3,7±1,9	4,9±1,4	н.д.	н.д.	<0,05

Сравнение больных по иным клиническим параметрам ФП позволяет прийти к следующим заключениям. Отмечается достоверно более длительный анамнез ФП, а также продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) у больных депрессивных расстройствами по сравнению с группой тревожных расстройств (табл. 10).

Таблица 11 Лабораторные показатели в группах у больных ФП

Признак	Группа 1 - депрессивные расстройства (n=28)	Группа 2 - тревожные расстройства (n=39)	Группа 3 - сравнения (n = 32)	р 1-3	р 2-3	р 1-2
Глюкоза, (ммоль/л)	5,72±1,02	5,54±1,01	5,65±0,94	н.д.	н.д.	н.д.
Креатинин (мкмоль/л) мужчины	104,1±11,4	111,3±12,4	109,9±14,2	н.д.	н.д.	н.д.
Креатинин (мкмоль/л) женщины	92,2±11,8	97,1±10,7	94,9±9,3	н.д.	н.д.	н.д.
Мочевая кислота (мкмоль/л) мужчины	400,2±39,1	390,8±32,7	397,1±31,4	н.д.	н.д.	н.д.
Мочевая кислота (мкмоль/л) женщины	335,7±31,7	318,8±24,2	326,4±20,7	н.д.	н.д.	н.д.
Натрий (ммоль/л)	144,1±7,1	139,1±9,4	140,2±4,1	н.д.	н.д.	н.д.
Калий (ммоль/л)	4,49±0,31	4,43±0,44	4,45±0,51	н.д.	н.д.	н.д.
Общий холестерин (ммоль/л)	5,59±1,01	5,46±1,39	5,34±1,54	<0,05	н.д.	н.д.
Липопротеины высокой плотности (ммоль/л)	1,49±0,29	1,38±0,42	1,40±0,31	н.д.	н.д.	н.д.
Липопротеины низкой плотности (ммоль/л)	3,89±1,32	3,77±1,23	3,79±1,44	н.д.	н.д.	н.д.
Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л)	0,93±0,54	0,86±0,66	0,86±0,42	н.д.	н.д.	н.д.
Триглицериды (мг %)	2,01±0,61	1,92±0,44	1,92±0,59	н.д.	н.д.	н.д.
Тироксин (нмоль/л)	105,4±12,9	110,7±15,8	109,9±18,2	н.д.	н.д.	н.д.
Тиреотропный гормон (мкЕД/мл)	2,55±1,11	2,63±1,20	2,61±1,31	н.д.	н.д.	н.д.

В исследовании был проведен межгрупповой анализ особенностей возникновения и течения ФП, которые можно оценить инструментальным путем (наличие увеличения объема левого предсердия, гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ и ЭхоКГ, биохимические и гормональные показатели в т.ч. гормоны щитовидной железы и др.). Установлено, что группы не отличаются по основным лабораторным показателям (табл. 11).

Таблица 12 Инструментальное обследование в группах у больных ФП

Признак	Группа 1 - депрессивные расстройства (n=28)	Группа 2 - тревожные расстройства (n=39)	Группа 3 - сравнения (n = 32)	р 1-3	р 2-3	р 1-2
ЭКГ
Частота сердечных сокращений (уд/мин)	88,1±14,7	89,9±12,2	85,9±14,6	н.д.	н.д.	н.д.
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ)	5 (17,8%)	7 (17,9%)	6 (18,8%)	н.д.	н.д.	н.д.
Нарушения внутрижелудочкового проведения	7 (25,0%)	10 (25,6%)	8 (25,0%)	н.д.	н.д.	н.д.
ЭхоКГ
ЛП (мм)	52,5±3,8	43,4±4,3	45,5±6,1	н.д.	н.д.	<0,05
ЛП объем (мм3)	124,9±24,5	106,9±48,5	108,7±36,5	<0,05	н.д.	<0,05
ПП (качествен. - количество пациентов с увеличенным ПП)	13 (46,4%)	13 (33,3%)	8 (25,0%)	<0,05	н.д.	н.д.
КДР ЛЖ (мм)	55,8±2,6	55,1±4,5	53,0±6,4	н.д.	н.д.	н.д.
ТМЖП (мм)	11,3±2,0	11,1±1,5	11,2±1,9	н.д.	н.д.	н.д.
ТЗСЛЖ (мм)	11,2±1,7	11,7±1,5	10,3±1,3	<0,05	<0,05	н.д.
ММЛЖ (г)	312,7±24,7	307,7±57,1	303,6±64,3	<0,05	н.д.	н.д.
ИММЛЖ	158,5±29,7	159,6±41,1	147,5±36,7	<0,05	<0,05	н.д.
ОТС	0,40±0,4	0,43±0,3	0,41±0,2	н.д.	н.д.	н.д.
ГЛЖ (ЭхоКГ)	20 (71,4%)	31 (79,5%)	16 (50,0%)	<0,05	<0,05	н.д.
ФВ,%	48,1±10,3	58,2±12,3	55,1±14,7	н.д.	н.д.	<0,05
Легочная гипертензия	6 (21,4%)	8 (20,5%)	7 (21,9%)	н.д.	н.д.	н.д.
ЛП - левое предсердие, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка, ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка, ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка, ОТС - относительная толщина стенки, ГЛЖ (ЭхоКГ) - гипертрофия левого желудочка по данным эхокардиографии., ФВ -фракция выброса левого желудочка



Равным образом в ходе инструментального обследования не отмечено достоверных различий между группами по ЭКГ характеристикам (табл.12).

Однако при эхокардиографическом исследовании обращают на себя внимание данные, согласующиеся с наличием большего числа пациентов с хронической сердечной недостаточностью среди лиц, страдающих депрессиями. Так, у них отмечается расширение полости левого предсердия у (больные достоверно отличаются по диаметру ЛП от группы сравнения, а также от остальных двух групп по объему ЛП). Также отметим достоверно более низкую фракцию выброса левого желудочка в группе депрессивных расстройств по сравнению с группой тревожных расстройств. Наконец, выявляется также достаточно выраженная гипертрофия левого желудочка у больных психическими расстройствами (в основном за счет задней стенки левого желудочка).

Результаты исследования больных ишемической болезнью сердца в Москве и Московской области

Из общей базы (234 человека) не установлен контакт с 56 (23,9%) больными, 42 (17,9%) больных отказались от повторного обследования. Получена информация о 136 наблюдениях (10 женщин (7,4 %) и 126 мужчин (92,6 %). Из них к моменту окончания исследования 46 скончались. Причем причиной смерти 6 пациентов явились злокачественные новообразования, поэтому с учетом критериев исключения из исследования, из дальнейшего анализа эти пациенты были исключены.

Таким образом, окончательную выборку составили 40 наблюдений умерших пациентов и 90 живых (10 женщин и 120 мужчин) средний возраст на момент первичного обследования - 61,1±8,2 лет). Средний период наблюдения составляет 5,9±3,5 лет (от 6 месяцев до 12,8 лет).

В ходе исследования были выявлены так называемые “твердые конечные точки” (ТКТ) (табл. 13).



Таблица 13 Твердые конечные точки

ТКТ	Абсолютное количество	%
Транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием	12	9,2%
Аортокоронарное шунтирование	14	10,8%
Острое нарушение мозгового кровообращения	16	12,3%
Смена ФК стенокардиии напряжения (более чем на 1 класс)	2	1,5%
Смена ФК сердечной недостаточности (более чем на 1 класс)	6	4,6%
Инфаркт миокарда	11	8,5%
Сердечно-сосудистые причины смерти (n=40)
Инфаркт миокарда	24	60%
Декомпенсация сердечной недостаточности	4	10%
Острое нарушение мозгового кровообращения	8	20%
Тромбоэмболия легочной артерии	4	10%
Всего летальных исходов	46	35,4%

Основными характерологическими чертами в обследованной группе являлись шизотипические (19,1%), шизоидные (14,7%), истерические (41,2%), гипертимические (32,4%), обсессивно-компульсивные (32,4%), возбудимые (5,9%), зависимые (4,4%) и гипопаранойяльные (14,7%) акцентуации. У ряда пациентов отмечалась четкий соматонический тип соматотонической акцентуации (19,1% больных). Среди отмеченных психических расстройств преобладали депрессивные расстройства у 20,6%, тревожные расстройства у 5,9% больных (преимущественно нозогенной природы), гипомания у 14,7%, шизофрения у 10,3%. Результаты психиатрического обследования представлены в таблице 14.

Таблица 14 Диагнозы, установленные в ходе клинико-психиатрических конференций

	Общая группа (n=130)
	Абсолютное число	%
Конституциональные личностные черты
Шизотипические	26	19,1%
Шизоидные	20	14,7%
Истерические	56	41,2%
Гипертмические	44	32,4%
Обсессивно-компульсивные	44	32,4%
Возбудимые	8	5,9%
Зависимые	6	4,4%
Гипопаранойяльные	20	14,7%
Соматопсихическая акцентуация
Соматотония	26	19,1%
Соматопатия	110	80,9%
Коморбидные ИБС психопатологические расстройства
Гипомания	20	14,7%
Депрессивный эпизод	28	20,6%
Тревожно-фобические расстройства	8	5,9%
Злоупотребление алкоголем	6	4,4%
Шизофрения	14	10,3%
Варианты патохарактерологического ипохондрического развития
Маскированная ипохондрия	6	4,4%
Невротическая ипохондрия	6	4,4%
Развитие по типу “новой жизни”	14	10,3%
Сверхценная ипохондрия	6	4,4%
Аберрантная ипохондрия	40	29,4%

Манифестация и дальнейшее течение ИБС у пациентов, как с указанными психическими расстройствами, так и без них приводило к формированию различных ипохондрических развитий. Среди них чаще всего наблюдалась аберрантная ипохондрия (29,4%), развитие по типу «новой жизни» у 10,3% больных. Более редкими реакциями являлись невротическая ипохондрия с кардионевротическими расстройствами, маскированная ипохондрия и сверхценная ипохондрия - по 4,4% больных в каждой группе.

На основании наличия в течение катамнеза ТКТ пациенты разделены на две группы. Первую - группу благоприятного прогноза (БП) - составляют наблюдения без ТКТ. Во вторую - группу неблагоприятного прогноза (НП) - вошли больные, имеющие в катамнезе хотя бы одну ТКТ. Среди них: летальный исход от сердечно-сосудистых причин - 40 пациентов (повторный инфаркт миокарда - 24 больных, декомпенсация сердечной недостаточности - 4 больных, тромбоэмболия легочной артерии - 4 больных, острое нарушение мозгового кровообращения - у 8 пациентов), инфаркты миокарда - 38 пациентов, острые нарушения мозгового кровообращения - 16 больных, тромбоэмболии легочной артерии - 9 больных, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс - 2 пациента, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс - 6 пациентов, стентирование или шунтирование коронарных артерий - 26 больных.

В группу с БП вошло 34 пациента (26,1% всей выборки), с НП - 96 больных (73,9% всей выборки). Выделенные группы достоверно не отличались по таким признакам, как пол (3 женщ., и 14 мужч., против 2 женщ. и 49 мужч.) средний возраст (60,3±8,2 против 61,6±8,0 года) на момент включения в завершения исследование.

Выделенные группы не отличались и по целому ряду других демографических показателей (табл.15). Как видно из представленных результатов достоверных различий по категориям - «женат/замужем», «холост», «разведен (а)», «вдовец/вдова») между группами благоприятного и неблагоприятного прогноза. Достоверные различия отмечаются только в категории «гражданский брак» - пациентов, живущих гражданским браком больше в группе благоприятного прогноза. Эти данные свидетельствуют о сопоставимости семейного статуса в группах.

Таблица 15 Демографические показатели у больных ИБС

	Группа благоприятного прогноза (1) n=34	Группа неблагоприятного прогноза (2) n=96	Общая группа n=130	р1-2
	абс	%	абс	%	абс
семейное положение
женат/замужем	28	82,3%	76	92,3%	104	84,4%	н.д.
разведен/разведена	2	5,9%	2	1,8%	4	4,4%	н.д.
вдовец/вдова	0	0%	6	5,9%	6	6,7%	н.д.
гражданский брак	4	11,8%	0	0%	4	4,4%	<0,05
образование
начальное	0	0%	3	10,7%	3	6,7%	н.д.
неполное среднее	1	5,9%	0	0%	1	2,2%	н.д.
среднее	2	11,8%	10	35,7%	12	26,7%	н.д.
среднее специальное	1	5,9%	1	3,5%	2	4,4%	н.д.
неоконченное высшее	1	5,9%	0	0%	1	2,2%	н.д.
высшее	12	70,6%	14	50,0%	26	57,8%	<0,05
профессия
руководитель	5	33,3%	2	4,5%	7	10,9%	<0,05
служащий	1	6,7%	2	4,5%	3	4,7%	н.д.
научный деятель	1	6,7%	8	18,2%	9	14,1%	н.д.
рабочий	3	2%	14	31,8%	16	25%	н.д.
специалист	4	8,9%	13	29,5%	17	26,6%	н.д.
преподаватель	1	6,7%	3	6,8%	4	6,3%	н.д.
деятель искусства	2	13,3%	2	4,5%	8	12,5%	н.д.

Статистически достоверное различие отмечается только в отношении высшего образования. Пациентов с высшим образованием в группе благоприятного прогноза больше, чем в группе неблагоприятного прогноза. Во всех других категориях - «неоконченное высшее», «неполное среднее образование», «среднее», «среднее специальное образование», «начальное» образование» достоверных различий получено не было.

При рассмотрении профессионального распределения внутри выбранных групп можно отметить достоверные различия в категориях «руководитель», причем в группе благоприятного прогноза руководителей достоверно больше. Во всех других категориях - «служащий», «преподаватель» и «деятель искусства» «научный деятель», «рабочий» и «специалист» достоверных различий получено не было.

Построена регрессионная модель для определения взаимосвязи количества твердых конечных точек с характерологическими особенностями, психическими расстройствами и реакциями на болезнь - результаты представлены в таблице 16.



Таблица 16 Итоги регрессионного анализа для зависимой переменной - сумма ТКТ

	Коэффициент регрессии (бета)	Стандартная ошибка бета	p
Характерологические черты
Истерические	- 0,17	0,07	<0,05
Гипертимические	- 0,20	0,08	<0,05
Соматопсихическая акцентуация
Соматотония	- 0,49	0,11	<0,05
Коморбидные ИБС психические расстройства
ТФР	0,29	0,10	<0,05
Депрессии	0,17	0,08	<0,05
Гипомания	0,41	0,11	<0,05
Варианты патохарактерологических развитий
«Новая жизнь»	- 0,29	0,079	<0,05
Маскированная ипохондрия (с явлениями «прекрасного равнодушия»)	0,28	0,08	<0,05
Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза)	- 0,32	0,08	<0,05
Сверхценная ипохондрия	- 0,03	0,08	<0,05
Аберрантная ипохондрия	0,32	0,09	<0,05

У больных ИБС с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные расстройства (коэффициенты регрессии в 0,170±0,075 и 0,286±0,0973 соответственно), а также возникшие в связи с развитием ССЗ развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии (коэффициенты регрессии в 0,282±0,076 и 0,322±0,089 соответственно).

Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством ТКТ (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические (коэффициент регрессии в -0,176±0,068) и гипертимические конституциональные (коэффициент регрессии в -0,201±0,087) личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации (коэффициент регрессии в -0,491±0,108), невротическая ипохондрия (коэффициенты регрессии в -0,315±0,081), сверхценная ипохондрия (коэффициент регрессии в -0,032±0,081) и развитие по типу «новой жизни» (коэффициент регрессии в -0,285±0,0787).

В дальнейшем полученные в ходе психиатрического обследования данные были обработаны с помощью нелинейного регрессионного анализа методом логит-регрессии (логистической регрессии). Такой анализ позволяет построить статистическую модель для прогнозирования вероятности (выраженной отношением шансов - ОШ) БП или НП (зависимый признак) по выявленным независимым (объясняющим) факторам - психопатологическим расстройствам. Результаты построенной модели (окончательные потери 56,4; ч2(5)=32,244 p=,00001) представлены в таблицах 17 и 18.

Таблица 17 Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи благоприятного прогноза и типа личности у больных ИБС

Диагнозы в порядке убывания ОШ	ч	уровень	ОШ	Доверительные интервалы
				-95%	+95%
Соматотоники	9,70	0,003	8,37	2,17	32,3
Истерики	6,91	0,008	3,85	1,39	10,63

Как следует из представленных данных, благоприятный прогноз коррелирует с истерическим расстройством личности (ОШ=1,39) и соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (ОШ=2,17).

Не обнаружено характерологических особенностей, влияющих на вероятность благоприятного прогноза, в то же время на вероятность развития неблагоприятного прогноза влияют депрессии (ОШ=5,39) и аберрантная ипохондрия (ОШ=2,56).



Таблица 18 Результаты логистического регрессионного анализа взаимосвязи неблагоприятного прогноза течения ИБС и психических расстройств

Диагнозы в порядке убывания ОШ	ч	уровень	ОШ	Доверительные интервалы
				-95%	+95%
Депрессии	5,48	0,008	5,93	2,17	32,3
Аберрантная ипохондрия	3,72	0,05	2,56	1,39	10,63

Таким образом, результаты настоящего исследования согласуются с данными последних лет о высокой распространенности среди больных гипертонической болезнью психических расстройств, таких, как депрессия и тревога [Дробижев М. Ю., 2000, Краснов В.М., 2002, СимоненкоВ.Б., 2002]. В нашем исследовании среди пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 35,3% и 36,4% больных, а тревожных расстройств у 39,2% и 41,6% больных (у проживающих на территории Москвы и Московской области и на территории Чеченской республики соответственно). Необходимо отметить, данные двух регионов оказались очень близки между собой. Более того, выявленные в настоящем исследовании показатели распространённости психических расстройств у больных ГБ в обследуемой выборке существенно превышает частоту тревожных и депрессивных расстройств в популяции (отмечаются у 12-22% и 9-16% лиц в населении [Jonas B.S., Franks P., Ingram D.D., 1997, Чазов Е.И., 2006,] соответственно). Полученные показатели распространенности тревожных и депрессивных расстройств выше, чем аналогичные у соматически больных - 22-33% в других исследованиях [Смулевич А.Б., 2000]. Таким образом, больные ГБ чаще страдают депрессивными и тревожными расстройствами, чем пациенты с другими соматическими заболеваниями.

Важным клиническим аспектом ГБ является наличие гипертонических кризов. При анализе данных о распространенности кризового течения ГБ отмечается, что у больных тревожными и депрессивными расстройствами кризовое течения встречается достоверно чаще, чем в группе сравнения (р<0,01). При этом в Чеченской республики кризовое течения ГБ встречается чаще у больных тревожных расстройств, чем у пациентов с депрессиями (р<0,05).

Стоит отметить очень высокую распространенность кризового течения ГБ в группах с тревожными и депрессивными расстройствами - 57,5% и 78,6%, 55,5% и 70,3% в Московский регионе и Чеченской республике (соответственно). Те же показатели в группе сравнения составляют всего 26,9% и 45,5%. Заметим, что в сходных исследованиях частота кризового течения ГБ обычно не превышает 35% [Бакшеев В.И., 2005, Лилеева Е.Г., 2006]. Полученные нами более высокие показатели могут быть объяснены двояко. С одной стороны в настоящем исследовании изучены пациенты стационара - с заведомо с более тяжелым течением ГБ. С другой стороны такие данные могут напрямую отражать взаимосвязь психических расстройств с кризовым течением ГБ.

В работе выявлена очень высокая распространенность ГЛЖ по данным ЭхоКГ - 34-55% (московский регион) и 68-85% (Чеченская республика).

У больных с психическими расстройствами отмечается более тяжелое течение ГБ. Анализируемая закономерность касается не столько более общих клинических показателей течения ГБ (возраст начала, стадия ГБ), сколько уровня АД, доле больных с кризовым а также данным лабораторно-инструментального обследования. Причем наиболее неблагоприятна ассоциация между этим ССЗ и тревожными расстройствами.

Полученные данные в целом совпадают с имеющимися в литературе сведениями. Так, в исследованиях, выполненных за последние годы показано, что тревожные и депрессивные расстройства могут быть отнесены к числу наиболее значимых ПФР, ассоциированных с ССЗ, в том числе, и с гипертонией [Погосова Г.В., 2002, Лилеева Е.Г., 2006,]. Утверждается, что эти расстройства в значительной степени определяют клиническое течение заболевания, а также прогноз. Исследования свидетельствуют, что при наличии коморбидных тревожных и/или депрессивных расстройств клиническое течение ГБ носит менее благоприятный характер, нередко сопровождается повышенной вариабельностью АД и гипертоническими кризами. Показано, что депрессия более чем в 2 раза повышает риск развития наиболее грозного осложнения ГБ -- мозгового инсульта и является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности [Larson S., Owens P., Ford D., 2001, Wassertheil-Smoller S., Applegate W.B., Berge K., 1996].

Рассмотрим выявленные зависимости с учетом неоднородности патогенетических соотношений, складывающихся между ССЗ и психическими расстройствами. Сразу же становится очевидным влияние ГБ на выявляемые у больных нозогенные и соматогенные состояния. Первые формируются как психогенные реакции на ухудшение соматического состояния, вторые напрямую обусловлены симптомами ССЗ. Однако эти данные вовсе не исключают возможности противоположенных влияний: психических расстройств на течение ГБ.

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что проведённое исследование свидетельствует о высокой частоте тревожных и депрессивных расстройств у больных артериальной гипертензией, а также о тесной взаимосвязи данных расстройств (и прежде всего, тревожных) с кризовым и более тяжелым течением ГБ. Можно констатировать, что сочетание ГБ с указанными психическими расстройствами приводит к достоверному повышению распространенности гипертрофии левого желудочка, а это в свою очередь, как свидетельствуют многочисленные литературные источники, сопряжено с худшим прогнозом у этих пациентов. С этих позиций, представляется важными своевременное выявление тревожных и депрессивных расстройств у больных ГБ с целью их адекватной терапии и, как следствие этого - предотвращение осложнений ГБ и улучшения качества жизни этих пациентов.

Результаты настоящего исследования согласуются с данными последних лет о высокой распространенности среди больных различными формами фибрилляции предсердий психических расстройств, таких, как депрессия и тревога [Ф.Б. Березин, А.В. Недоступ, 1982]. В нашем исследовании среди пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 28,3% больных, а тревожных расстройств у 39,4% больных, что существенно превышает данные для общей популяции [Henry J.P., 1988, Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова, 2006].

Анализируя данные клинического обследования в группах можно отметить достоверные различия по распределению форм фибрилляции предсердий. Так, в группе тревожных расстройств достоверно преобладает пароксизмальная форма ФП, а в группе депрессивных расстройств постоянная форма ФП. Также необходимо отметить более длительный анамнез ФП, а также более длительную продолжительность пароксизма (для пароксизмальной формы ФП) в группе депрессивных расстройств по сравнению с группой тревожных расстройств. Длительность перехода в постоянную форму (для постоянной формы ФП) у больных депрессивными расстройств достоверно больше (в сравнение с остальными группами).

Таким образом, можно констатировать, что пароксизмальная форма ФП связана с наличием тревожных расстройств, постоянная форма ФП и присутствие сердечной недостаточности с наличием депрессивных расстройств. Сходные результаты представлены в исследовании Яковенко Т. В. и др. (2006). В работе подчеркивается, что у больных с пароксизмальной и персистирующей формами ФП выявляются симптомы тревожно-фобических расстройств, а при постоянной - тревожно-депрессивные состояния.

Данные проведенного исследования позволяют проследить своеобразный психосоматический параллелизм между острыми проявлениями соматической патологии (пароксизмы ФП) и тревожными расстройствами, хроническим нарушением ритма с формированием ХСН и депрессивными состояниями. Такой характер психосоматических связей отражает возможность взаимовлияния симптомов ССЗ и психического расстройства. С одной стороны острые проявления ФП способствуют формированию нозогенных тревожно-фобических реакций. Последние в силу выраженности тревоги, сопряженной как о том упоминалось выше, с повышенным симпатическим тонусом могут, способствовать развитию пароксизмов мерцательной аритмии.

Сходным образом, длительное тяжелое течение ФП связано с формированием нозогенных и соматогенных депрессий. Последние, в свою очередь могут способствовать прогрессирующему ухудшению соматического состояния (включая развитие ХСН) за счет поведенческих влияний (сниженная физическая активность, несоблюдение режима приема препаратов и т.д.), а также повышения нейрогормональной активации, проявляющейся, в том числе, ростом концентрации в плазме крови B-типа натрийуретического пептида [Parissis J.T., Nikolaou M., Farmakis D., 2008]. Роль последнего в патогенезе ХСН в настоящее время интенсивно изучается. Как бы то ни было, известно, что повышенная концентрация этого пептида является диагностическим маркером диастолической дисфункции левого желудочка.

Статистический анализ полученных данных позволил выделить влияние аффективных (гипертимических) характерологических черт, а также истерических, влияющих на развитие благоприятного прогноза у больных ИБС (ОШ=3,85).

Обнаруженные нами зависимости полностью укладываются в имеющиеся в литературе указания на более благоприятный прогноз ИБС у лиц с повышенным фоном настроения, отличающихся оптимизимом, возможно за счет благоприятных нейрогуморальных влияний (Kubzansky L.D., 2001, Pitsavos C., Panagiotakos D.B., Menotti A., 2003, Skodova Z., Nagyova I., van Dijk J.P., 2008). Что же касается истерических расстройств, то они часто протекают с конверсионными симптомами («приливы жара внутри», кардиалгии). Последние определяют фиксацию больных на соматической сфере, с возможностью более ранней диагностики и лечения соматического заболевания. Вероятность развития благоприятного прогноза и низкая вероятность возникновения ТКТ находится в прямой взаимосвязи с соматотоническим типом соматопсихической акцентуации (ОШ=8,37), реализующейся у пациентов на продолжении жизни высоким физическим тонусом, потребностью в движению, высокой толерантностью к физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям, выносливостью к проявлениям соматического неблагополучия. Очевидно, что такой тип акцентуации не совместим с гиподинамией, которая является одним из ТФР ССЗ.

При изучении психических расстройств у наблюдаемых пациентов было выявлено наличие депрессивных расстройств у 20,6% больных, а тревожных расстройств у 5,9% больных, что согласуется с данными последних лет о высокой распространенности среди больных ИБС таких психических расстройств, как депрессия и тревога [Смулевич, А.Б., 1992, Gilmore A, Pomerleau J., McKee M, 2004, Strik J.J. et al., 2004, Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В., 2006].

Полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют, что многие из диагностированных у больных психических расстройств патогенетически связаны с ССЗ (нозогенные депрессивные и тревожные реакции, патохарактерологические развития). Однако это не исключает анализа полученных результатов в противоположном - психосоматическом плане. Действительно, депрессивные расстройства являются самой распространенной и изученной психосоматической моделью для разносторонних исследований целого ряда механизмов взаимовлияния психических расстройств и ИБС. Так, некоторые исследователи отмечают факт нарушения липидного обмена у больных с депрессиями наблюдается повышение в крови уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности [Carney R.M., Freedland K.E., Eisen S.A., 1995], однако последующий анализ всех проведенных исследований не показали четкой связи между депрессией и прогрессированием атеросклероза [Sevincok L, Buyukozturk A, Dereboy F., 2001]. В проведенном исследовании при сравнении групп благоприятного и неблагоприятного прогноза не было выявлено статистически значимых различий в липидном спектре.

Следующий из возможных механизмов - это гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной системы, ведущая к гиперкортизолемии, что может привести к инсулинорезистентности, гиперпродукции стероидов, повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений, повышение АД, увеличение ЧСС, снижение вариабельности сердечного ритма, спазм коронарных артерий, повышение свертываемости крови, прогрессирование атеросклероза и а также усиливают повреждение клеток эндотелия сосудов [Friedman M., Byers S.O., Diamant J S., 1975, Colao A. et al., 1999; Troxler R.G. et al., 1977, Vale S., 2005].

В последние годы появились данные о том, что депрессия может способствовать атерогенезу через активацию процессов воспаления. Было показано, что у больных депрессией повышен уровень C-реактивного белка и интерлейкинов (IL-6 и IL-1в)[ Vale S., 2005]. Остальными возможными механизмами, обуславливающими неблагоприятное воздействие депрессий на течение и прогноз ИБС, является нарушение работы свертывающей системы крови и нарушение эндотелиальной функция [Consoli SM., 1993, Allison T.G., Williams D.E., Miller T.D., 1995, Vale S., 2005], однако эти вопросы в рамках данной работы не рассматривались.

Полученные данные свидетельствуют о том, что относительный шанс развития неблагоприятного прогноза у пациентов с депрессивными расстройствами составляет 5,93, также отмечена взаимосвязь с увеличением количества ТКТ при депрессивных расстройствах. Такого рода данные полностью совпадают с результатами 14 качественных исследований, в которых учитывались твердые конечные точки при изучении влияния депрессивных расстройств на течение ИБС. При больших депрессиях и ИБС риск внезапной смерти в 3-6 раз выше, чем у пациентов без депрессии (Emotions and Prognosis Post-Infarct (EPPI), особенно в первые 6 месяцев, в дальнейшем риск снижается по одним данным, по другим - возрастает (относительный риск - ОР - от 6,2 до 3,6). Исследование Beck & Steer 1987 показало, что относительный риск сердечной смерти при наличии депрессии у больных ИБС в первые 6 месяцев после инфаркта миокарда - 5,6, в течение 18 месяцев - 7,8. По данным EPPI и MHEART (Motreal Heart Attack Readjustment Trial) тот же риск у пациентов с ИБС и депрессивными расстройствами возрос в течение года более чем в три раза (ОР=3,3), по сравнению с контрольной группой (больные ИБС без депрессий).

Наряду с депрессиями проведенное исследование показало, что количество ТКТ коррелирует с наличием у пациентов тревожных расстройств. При этом необходимо подчеркнуть, что по данным большей части опубликованных зарубежных исследований тревога не рассматривается как самостоятельный фактор риска возникновения ТКТ, и часто рассматривается только в сочетании с депрессивными расстройствами. В нашем исследовании показано, что тревожные расстройства могут рассматриваться как самостоятельный фактор риска неблагоприятного исхода ИБС. В последнее время появились работы посвященные изучению роли тревожных расстройств в развитии и исходе ИБС, однако, в силу немногочисленности таких работ и их противоречивости [Rozanski A., Blumenthal J.A., Kaplan J., 1999; Hemingway Н., Marmot М., 1999] нет возможности однозначно оценить роль тревожных расстройств в развитии ИБС. При этом в практически всех исследованиях, посвященных данной тематике, отмечается отсутствие связи тревоги с возникновением инфаркта миокарда, однако имеется связь со смертностью от сердечно-сосудистых причин, в частности с внезапной сердечной смертью [Haines A.P., Imeson J.D., Meade T.W., 1987; Kawachi I., 1994]. Внезапную сердечную смерть считают основным патогенетическим механизмом реализации повышенного риска при ИБС. В силу методических особенностей (малой выборки и отсутствия четкого механизма регистрации внезапной сердечной смерти) в нашей работе не было возможности провести анализ связи тревожных расстройств и внезапной смерти.

Изучение патохарактерологических развитий пациентов, возникших в связи с развитием такой тяжелой соматической патологии как ИБС показало, что вероятность появления ТКТ отрицательно связаны с невротической ипохондрией (с кардионевротическими расстройствами - 4,4%), ипохондрическим развитие по типу «новой жизни» - 10,3% и сверхценной ипохондрией - 4,4%. Указанные взаимосвязи вполне могут быть объяснены особенностями медицинского поведения больных.

С повышенной вероятностью развития твердых конечных точек ассоциированы развития по типу маскированной ипохондрии и аберрантной ипохондрии. Эти взаимосвязи вполне могут быть объяснены особенностями медицинского поведения больных.

На низкое число ТКТ и благоприятный прогноз влияют такие патохарактерологические черты как истерические, гипертимные, а также соматотонический тип соматопсихической акцентуации. Кроме того, вероятность появления ТКТ уменьшается при развитии у пациентов в ответ на проявления ИБС патохарактерологических ипохондрических развитий (невротической, сверхценной, по типу «новой жизни»). Напротив, с большим количеством ТКТ ассоциируются депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии (табл. 19).

Подводя итоги проведенному исследованию можно заключить, что психические расстройства широко распространены у больных ССЗ и могут рассматриваться в качестве ПФР этих заболеваний, наряду с социальными факторами, острым и хроническим дистрессом. Заслуживает внимания тот факт, что с более тяжелым течением изученных заболеваний ассоциируются наиболее распространенные психические расстройства (тревожные и депрессивные). С этих позиций, представляется важными своевременное выявление тревожных и депрессивных расстройств (факторов риска, на которые относительно легко можно повлиять) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с целью их адекватной терапии и, как следствие этого - предотвращение осложнений и улучшения качества жизни этих пациентов.

Таблица 19 Сводная таблица факторов риска, оказывающих влияние на прогноз при ИБС

	Характерологические черты	Коморбидные ИБС психические расстройства	Варианты патохарактеро-логических развитий
Благоприятный прогноз	· Истерические (с конверсионными расстройствами) · Аффективные (гипертимические) · Соматотонический тип соматопсихической акцентуации	-	· Невротическая ипохондрия (с явлениями кардионевроза), · Сверхценная ипохондрия · Развитие по типу “новая жизнь”
Неблагоприятный прогноз	-	Депрессии Тревожные расстройства	Маскированная ипохондрия (с явлениями «прекрасного равнодушия») Аберрантная ипохондрия

Вместе с тем более тяжелое течение ГБ связано скорее с тревожными, нежели депрессивными расстройствами. Напротив, при ФП и ИБС более неблагоприятно их сочетание с депрессиями. Иными словами влияние депрессивных и тревожных расстройств на течение ССЗ существенным образом зависит от особенностей соматической патологии. Возможно, это связано с различными патофизиологическими механизмы, лежащие в основе взаимовлияния ССЗ и психических расстройств (например, поведенческими и патофизиологическими механизмами).

В ходе проведенного исследования установлено, что значимые ассоциации с течением ССЗ обнаруживают не только тревожные и депрессивные, но и иные психические расстройства. Причем некоторые из них (преморбидные истерические и гипертимические черты личности, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, развития по типу невротической, сверхценной ипохондрии, а также развитие по типу “новая жизни”) связаны не с более тяжелым течением заболевания, а напротив с благоприятным прогнозом.

ВЫВОДЫ

1. У госпитализированных пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями установлена высокая распространенность психических расстройств.

1.1. у больных гипертонической болезнью, проживающих на территории Москвы и Московской области и на территории Чеченской республики тревожные расстройства выявляются соответственно у 39,2% и 41,6% больных, а депрессивные расстройства - у 35,3% и 36,4% больных.

1.2. у пациентов с различными формами фибрилляции предсердий тревожные расстройства выявляются в 39,4% наблюдений, депрессивные - в 28,3%.

1.3. у больных ишемической болезнью сердца выделяются следующие коморбидные ишемической болезни сердца психопатологические расстройства (депрессии у 20,6%, тревожные расстройства у 5,9%), и патохарактерологические развития (маскированная ипохондрия с явлениями «прекрасного равнодушия» у 4,4%, невротическая ипохондрия с явлениями кардионевроза у 4,4%, по типу “новой жизни” у 10,3%, аберрантной ипохондрия у 29,4%).

2. У больных гипертонической болезнью как тревожные, так и депрессивные расстройства достоверно чаще ассоциируются с большей частотой кризового течения гипертонической болезни и большей распространенностью гипертрофии левого желудочка.

3. У больных с тревожными расстройствами преобладает пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у пациентов с депрессиями преобладает постоянная форма. Более длительный анамнез фибрилляции предсердий, большая продолжительность пароксизма, более давний переход в постоянную форму, а также хроническая сердечная недостаточность характерна для лиц, страдающих депрессивными состояниями.

4. У больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ишемической болезнью сердца развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии ассоциируются с большим количеством твердых конечных точек (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ишемической болезни сердца, смерть). Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством твердых конечных точек (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».

5. Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с развитием сердечно-сосудистого заболевания развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии) у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ишемической болезнью сердца. Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включить в рекомендации по диагностике и лечению гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и различных форм фибрилляции предсердий указания по диагностике тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с этими заболеваниями.

2. С учётом высокой распространённости тревожных и депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и различными формами фибрилляции предсердий необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.

3. При обследовании больных с указанными заболеваниями целесообразно широкое внедрение в общемедицинскую практику методов психометрической диагностики (Госпитальный опросник тревоги и депрессии), применение которых существенно облегчит выявление данных форм психических расстройств.

4. При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с сердечно-сосудистым заболеванием развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых психосоциальных факторов риска.

ПУБЛИКАЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В. Психосоматические аспекты кризового течения гипертонической болезни. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям". - Москва. - 10-12 октября 2006 г.- с. 233

2. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В., Висуров С.А. Кризовое течение артериальной гипертензии в аспекте психосоматических корреляций. // Материалы I Национального конгресса терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". - Москва. - 1-3 ноября 2006 - с. 135-136

3. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Висуров С.А., Троснова А.П., Мачильская О.В.
Психосоматические аспекты течения гипертонической болезни у пациентов, проживающих в Чеченской республике. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 1-3 ноября 2006 - с. 105

4. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Троснова А.П., Мачильская О.В., Мартынов С.Е., Висуров С.А. Психосоматические соотношения при кризовом течении гипертонической болезни. // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - 1. - с. 10-13

5. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Висуров С.А. Психосоматические корреляции при кризовом течении гипертонической болезни.// "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии". - Казань. - Март 2007- с. 20

6. Сыркин А.Л., Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Висуров С.А. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. // Врач. - 2007. - № 4. - с. 10-12

7. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Влияние расстройств личности на стереотипы течения гипертонической болезни. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ". Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - 2007. - . 6(5). - c. 152-153

8. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А., Сорокина Е.В. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ "Кардиология без границ". Приложение 1 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика". - 2007. - . 6(5). - c. 201-202

9. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю. Реакции на соматическое заболевание у пациентов с длительным течением ишемической болезни сердца. // Материалы Российская конференция "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии". - 2007. - с. 69

10. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Патохарактерологические расстройства и течение гипертонической болезни. // Материалы Российская конференция "Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии". - 2007. - с. 58

11. Cыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Копылов Ф.Ю., Тренина М.Ю., Медведев В.Э., Попова Е.А., Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы симпозиума "Проблемы современной психокардиологии". - 2007. - c. 31-39

12. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Варианты течения гипертонической болезни в аспекте психосоматических корреляций. // Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ. Материалы симпозиума "Проблемы современной психокардиологии". - 2007. - c. 40-44

13. Сыркин А.Л., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А., Дробижев М.Ю., Медведев В.Э., Тренина М.Ю. Психические расстройства на разных этапах течения фибрилляции предсердий. // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - 4. - с. 10-14

14. Копылов Ф.Ю., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Висуров С.А., Медведев В.Э. Клинические и психосоматические особенности течения гипертонической болезни в условиях хронического стресса. // Клиническая медицина. - 2008. - 2. - с. 23-26

15. Ю.М. Никитина, Ф.Ю. Копылов. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца.// Врач 2008 №4 - С.2-5

16. Ломакин В.В., Ю.М. Никитина, Ф.Ю. Копылов. Психосоматические аспекты фибрилляции предсердий.// Врач 2008 №12 - С.11-14

17. Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина Ю.М. Прогностическое значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ИБС. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - том 1. - 3. - c. 24-27

18. Медведев В.Э., Копылов Ф.Ю., Макух Е.А. Терапия депрессий при гипертонической болезни (на моделе препарата Плизил). // Психические расстройства в общей медицине. - 2008. - 4. - с. 43-48

19. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Прогностическое значение психических и патохарактерологических факторов в прогрессировании ишемической болезни сердца. // Тезисы конференции «Прогресс кардиологии и снижение сердечно-сосудистой смертности в России». - Москва. - 2-4 июня 2008 - с. 21.

20. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Психосоматические особенности прогрессирования ишемической болезни сердца. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с.178-179.

21. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю., Медведев В.Э. Распространенность психических расстройств у больных ИБС. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с.178-179

22. Никитина Ю.М., Копылов Ф.Ю. Влияние психических и патохарактерологических расстройств на течение и прогноз ишемической болезни сердца. // Тезисы итоговой студенческой конференции с международным участием «Татьянин день». «Конкурс на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых ММА им. И.М.Сеченова» - М.: Издательский дом «Русский врач», 2009 - с. 102-103.

23. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Клинические особенности фибрилляции предсердий и психические расстройства. // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008 - № 6. том 11. Материалы научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 20-21 ноября 2008г. - с 45-46

24. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Особенности течения фибрилляции предсердий у больных с тревожными расстройствами. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с. 147

25. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Особенности течения фибрилляции предсердий у больных с депрессиями. // Тезисы III Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва. - 5-7 ноября 2008 - с.. 146-147

26. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М. Психические расстройства у больных фибрилляцией предсердий. // Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья», 2008 - № 6. том 11. Материалы научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». - Москва, 20-21 ноября 2008г. - с 46.

27. Ломакин В.В., Копылов Ф.Ю., Никитина Ю.М., Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психосоматические особенности течения фибрилляции предсердий. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - том 2. - 1. - c. 61-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - Артериальное давление

БП - Благоприятный прогноз

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - Гипертрофия левого желудочка

ГОТД - Госпитальный опросник тревоги и депрессии

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМТ - Индекс массы тела

ИМ - Инфаркт миокарда

ИММЛЖ - Индекс массы миокарда левого желудочка

КДР - Конечный диастолический размер

ЛЖ - Левый желудочек

ЛП - Левое предсердие

НП - Неблагоприятный прогноз

ОШ - Отношение шансов

ПФР - Психосоциальные факторы риска

САС - Симпатоадреналовая система

ТЗСЛЖ - Толщина задней стенки левого желудочка

ТКТ - Твердая конечная точка

ТМЖП - Толщина межжелудочковой перегородки

ТФР - Традиционные факторы риска

ТЭЛА - Тромбоэмболия легочной артерии

ФВ - Фракция выброса

ФК - Функциональный класс

ФР - Фактор риска

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - Электрокардиография

ЭхоКГ - Эхокардиография

МЕТ - Метаболический эквивалент

NO - Оксид азота

Размещено на Allbest.ru