Стратификация лабораторных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений в постинфарктном периоде

3.2. Постгоспитальная выживаемость.

Комплекс «постгоспитальная выживаемость» имеет в своём составе наиболее значимые лабораторные показатели, характеризующие липидный обмен (липидную транспортную систему), лейкоцитарную реакцию, углеводный обмен, стабильность почечной фильтрационной функции и уровень дисфункции ЛЖ. В указанном комплексе факторов, наличие ранней постинфарктной стенокардии сочетается с обратной зависимостью от исходных уровней холестерина, триглицеридов, глюкозы, МНП и через 24 наблюдения - лейкоцитарной реакции, а также прямой зависимостью с разницей через 24 часа наблюдения (суточной динамикой) триглицеридов, холестерина, глюкозы и креатинина.

Большую роль в постгоспитальной выживаемости играют как исходные значения лабораторных показателей, так и их 24-часовая динамика.

Результаты исследования показали стабильную концентрацию глюкозы, холестерина и креатинина в течение суток в пределах референсного диапазона у пациентов без прогрессирования СН. Концентрация триглицеридов, оставшись в референсных пределах (0,5-2,0 ммоль/л), через сутки наблюдения достоверно увеличилась в 1,5 раза. Концентрация лейкоцитов достоверно (р<0,01) увеличилась на 10-15% к концу суток в обеих группах, но в группе без прогрессирования СН лейкоцитарная реакция достоверно (р=0,022) менее выражена на -27,2%.

Несмотря на большую векторную нагрузку, анализ характеристических кривых лабораторных показателей выявил низкую прогностическую значимость регресса СН по исходным концентрациям всех вышеуказанных тестов, а также концентрации лейкоцитов через 24 часа наблюдения, процентной суточной динамики концентраций лейкоцитов и креатинина.

Для принятия решения об индивидуальном (для конкретного пациента) использовании полученных в исследовании значений суточной динамики показателей была проведена оценка диагностической значимости изменения теста по формуле:

где D - диагностически значимое изменение

CVa - аналитическая вариация

CVi - внутрииндивидуальная вариация

1,96 - двусторонний квантиль стандартного нормального распределения для уровня значимости 0,05.

Концентрация холестерина имеет максимально допустимый коэффициент аналитической вариации 3,0%, внутрииндивидуальная вариация составляет 6,0%, соответственно, диагностически значимое изменение концентрации холестерина будет за пределами ±18,6%. Максимальная суточная динамика концентрации холестерина в проведённом исследовании составила 8,57%, что в 2 раза меньше диагностически незначимого диапазона.

Концентрация триглицеридов имеет максимально допустимый коэффициент вариации 10,7%, внутрииндивидуальная вариация составляет 20,9%, соответственно, диагностически значимое изменение концентрации триглицеридов будет за пределами ±65,08%. В соответствии с полученным доверительным интервалом суточной динамики (+14,0% до +81,2%) и оценкой диагностически значимого изменения концентрации триглицеридов значимыми приняты отклонения в концентрации триглицеридов через 24 часа наблюдения в пределах от +65,1% до +81,2%.

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что постгоспитальная выживаемость пациентов связана с сохранностью функции почек и компенсаторных противовоспалительных, противошоковых механизмов, на что указывают колебания концентраций креатинина, холестерина и триглицеридов в пределах референсных значений тестов.

3.3. Госпитальные осложнения.

Основными лабораторными показателями, проявившими значимую факторную нагрузку в комплексе, являются тесты, оценивающие динамику и величину поражения миокарда, динамику углеводного и липидного обмена (липидную транспортную систему), суточную динамику концентрации цитокинов.

На рисунке 8 представлены абсолютные значения лабораторных показателей величины поражения миокарда, почечной функции и концентрации цитокинов в анализируемом комплексе.

Масса некроза миокарда в группах различалась недостоверно. Исходный клиренс креатинина достоверно выше в группе пациентов без летальности с прогрессированием СН и рецидивом ИМ в стационаре. Процентная разница исходного клиренса между группами оказалась диагностически значима и составила 62,0% при диагностической значимости изменения теста ±42,2% (максимально допустимый коэффициент вариации 6,8%, внутрииндивидуальная вариация 13,6%).

Рисунок 9 Сравнение лабораторных показателей, характеризующих величину поражения миокарда, почечную функцию и суточную динамику концентрации цитокинов у пациентов факторного комплекса «госпитальные осложнения» и пациентов с летальным исходом.

Оценка диагностической значимости изменения концентраций цитокинов показала, что, несмотря на достоверность различия концентраций ФНО между группами, в процентном выражении оно недостоверно при индивидуализации на пациента: процентная разница концентраций ФНО между группами составила 37,6% при диагностической значимости изменения теста ±124,5% (максимально допустимый коэффициент вариации 13,0%, внутрииндивидуальная вариация 43,0%). Для концентрации ИЛ-6 процентная разница оказалась диагностически значимой и составила 74,5% при диагностической значимости изменения теста ±74,4% (максимально допустимый коэффициент вариации 12,0%, внутрииндивидуальная вариация 24,0%).

Также обращает на себя внимание разнонаправленность концентраций цитокинов в группах сравнения при одинаковых единицах измерения показателей. Референсные пределы для ФНО составляют 0-8,21 пг/мл, для ИЛ-6 до 4,1 пг/мл. Референсное максимальное соотношение между концентрациями цитокинов ФНО/ИЛ-6 отмечается как 2 к 1 (2:1). В группе пациентов с прогрессированием СН и рецидивом ИМ в стационаре без летальности соотношение между концентрациями цитокинов ФНО и ИЛ-6 составило 1:2,3, в группе пациентов с летальным исходом 1,55:1. То есть, если в группе летального исхода сохраняется соотношение цитокинов подобное референсному с преобладанием ФНО, то в сравниваемой группе в соотношении цитокинов наблюдается явное преобладание ИЛ-6.

Прямая векторная нагрузка на факторный комплекс «госпитальные осложнения» исходной концентрации глюкозы дополнительно оценивалась с помощью характеристических кривых в прогнозе прогрессирования СН и рецидива ИМ в стационаре без летальности по пациентам без СД и с наличием СД. Обе группы дали достоверную площадь под кривой, превышающей диагональ (0,5). Но в группе пациентов с СД прогностическая ценность определения глюкозы была выше, хотя и не показала по доверительному интервалу достоверного отличия от группы пациентов без СД.

Определение критических точек по кривым пропорциональной суммы количества пациентов в зависимости от исхода госпитального этапа постинфарктного периода выявило у пациентов без СД и с наличием СД достоверное повышение концентрации глюкозы в группе пациентов с летальным исходом. Для пациентов без СД с летальным исходом получена исходная концентрация глюкозы 6,45±0,24 ммоль/л (р<0,001 с другими группами сравнения), для пациентов с СД - 14,83±1,68 ммоль/л (р<0,001 с другими группами сравнения). Сравнение кривых пропорциональной суммы и концентрации глюкозы в группах без осложнений и по наличию прогрессирования СН без рецидива ИМ в стационаре не выявило достоверных различий у пациентов без СД, но показало парадоксальную тенденцию к более низким значениям концентрации глюкозы в группе пациентов с прогрессированием СН без рецидива ИМ и более высоким у пациентов без осложнений. Указанная тенденция оказалась достоверной для пациентов с наличием СД (рисунок 9).

Рисунок 10 Кривые кумулятивной доли пациентов с СД по исходной концентрации глюкозы при поступлении с ОИМ

Для пациентов без СД в группе без осложнений исходная концентрация глюкозы составила 5,24±0,10 ммоль/л, в группе с прогрессированием СН без рецидива ИМ 5,18±0,05 ммоль/л (р=0,592). Для пациентов с СД соответственно 9,00±0,36 и 8,07±0,23 ммоль/л (р=0,032). Выявленный парадокс обусловлен, по-видимому, внутриклеточными механизмами общей адаптации, повышающими устойчивость миокарда к ишемии у пациентов с СД, что согласуется с концепцией метаболического прекондиционирования у больных СД.

Таким образом, полученные результаты позволяют интерпретировать в факторном комплексе «госпитальные осложнения» как неблагоприятные в прогнозе прогрессирования СН и рецидива ИМ в стационаре следующие факторы: высокую пиковую активность МБ-КФК, большую массу некроза миокарда, повышенные концентрации провоспалительных цитокинов ФНО и ИЛ-6 через 24 часа наблюдения, повышенную исходную концентрацию глюкозы. Повышенная исходная концентрация глюкозы в пределах от 7,5 до 8,5 ммоль/л у пациентов с СД снижает риск прогрессирования СН в стационаре без рецидива ИМ. Основными лабораторными показателями благоприятными в прогнозе отсутствия летальности (выживаемости) являются исходный клиренс креатинина, противоположный критической точке риска летальности (то есть, более 50 мл/мин), и концентрация ИЛ-6 через 24 часа наблюдения, превышающая 24-х часовую концентрацию ФНО.

3.4. Постгоспитальные осложнения.

Самую большую векторную нагрузку на комплекс показала исходная концентрация глюкозы. Критическая точка высокого риска в прогнозе прогрессирования СН и наличия аритмии в постгоспитальном периоде для исходной концентрации глюкозы оказалась характерна для больных СД и составила 7,64 ммоль/л. Оценка характеристик критической точки и наличия СД показала недостоверность (p=0,393) характеристики вычисленной критической точки и высокую значимость наличия СД (p<0,001) как независимого предиктора прогрессирования СН.

Критической точкой исходной концентрации общего белка было принято нижнее значение референсных пределов 64 г/л, а для суточной динамики концентрации общего белка - минимальное значение достоверного изменения значения теста - 8,43% (максимальная аналитическая вариация теста 3,4%, внутрииндивидуальная вариация 2,7%). Характеристические кривые выбранных критических точек выявили важное значение исходной концентрации общего белка и снижения концентрации общего белка в суточной динамике в прогнозе постгоспитальных осложнений (индекс точности 63,3% и 63,6%).

Одним из факторов, препятствующих снижению онкотического давления является повышение концентрации натрий-уретических пептидов, усиливающих выведение натрия и воды за счёт повышения скорости клубочковой фильтрации и тормозящих их реабсорбцию в проксимальных канальцах, ингибируя секрецию ренина и альдостерона. Проверка общей ассоциации между исходной концентрацией общего белка и исходной концентрацией мозгового натрий-уретического пептида (про-МНП) не дала достоверных результатов (r=+0,074 p=0,926), что может быть связано с преимущественной секрецией про-МНП при росте диастолического давления, которое наблюдалось не у всех пациентов, как и сниженная исходная концентрация общего белка. Однако, проведение того же ассоциативного анализа с учётом прогрессирования СН в постгоспитальном периоде показало достоверный отрицательный коэффициент частичной корреляции: r=-0,207 р=0,031. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии реакции компенсаторных механизмов восстановления водно-солевого баланса и онкотического давления (о наличии резистентности) на высокие значения натрий-уретических пептидов у пациентов с ОИМ при наличии постгоспитальных осложнений.

Про-МНП проявила прямую векторную нагрузку (0,59) на анализируемый комплекс, указывая важную роль роста диастолического давления, дилятации желудочков сердца, состояния водно-солевого баланса и величины онкотического давления на долгосрочный прогноз в постинфарктном периоде. Построение кумулятивных функций риска прогрессирования СН и наличия аритмии в постинфарктном периоде показало достоверное расхождение кривых пропорционального риска по группам сравнения и позволило вычислить критическую точку расхождения, составившую 460,3 фпмоль/мл при 95%ДИ от 256,0 до 664,7 (рисунок 10).

Рисунок 11 Кривые функции рисков прогрессирования СН и наличия аритмии в постгоспитальном периоде по концентрации про-МНП в 1 сутки наблюдения у больных с ОИМ.

Низкая чувствительность (46,7%) концентрации про-МНП в прогнозе прогрессирования СН и наличия аритмии сопровождается достаточным количеством правильных результатов прогноза (61,1%), достаточной специфичностью отрицательных результатов (71,4%), достаточной прогностической ценностью отрицательных результатов (75,2%) и высокой вероятностью (1,633) того, что у пациентов с постгоспитальными осложнениями концентрация про-МНП в первые сутки ОИМ будет больше 460,3 фпмоль/мл.

Наличие анемии, как и наличие СД, оказалось независимым фактором риска прогрессирования СН и наличия аритмии. Несмотря на малую чувствительность 55,25% и специфичность 56,18%, наличие анемии показало высокую отрицательную прогностическую ценность 85,67%, высокую вероятность того, что пациент с прогрессированием СН и наличием аритмии в постгоспитальном периоде страдает анемией (1,261), повышение абсолютного риска 11,4% (95%ДИ 9,7-13,2). Повышение относительного риска составило 26,1% (95%ДИ 23,7-28,5) и отношение рисков 1,58 (95%ДИ 1,53-1,64).

Характеристическая кривая концентрации гомоцистеина в прогнозе прогрессирования СН и наличия аритмии в постгоспитальном периоде показала достоверно большую площадь под диагональю информативного квадрата (S=0.731, p=0.003.). Достоверное расхождение кривых кумулятивного риска по Коксу позволило рассчитать критическую точку прогноза с дальнейшей оценкой характеристик критической точки, составившей 16,5 мкмоль/л с 95%ДИ от 13,1 до 19,9 (рисунок 11).

Низкая чувствительность (25,0%) и невысокий индекс точности (54,9%) концентрации гомоцистеина в прогнозе прогрессирования СН и наличия аритмии сопровождается высокой специфичностью отрицательных результатов (88,2%), высокой прогностической ценностью положительных результатов (70,4%) и высокой вероятностью (2,125) того, что у пациентов с постгоспитальными осложнениями концентрация гомоцистеина в первые сутки ОИМ будет больше 16,5 мкмоль/л.

Рисунок 12 Кривые функции рисков прогрессирования СН и наличия аритмии в постгоспитальном периоде по концентрации гомоцистеина в 1 сутки наблюдения у больных с ОИМ.

3.5. Высокая выживаемость.

Факторный комплекс «высокая выживаемость» представлен в основном лабораторными показателями и связывает между собою регресс СН в стационаре с исходной концентрацией креатинина, особенностями липидного обмена и динамикой суточной активности кардиоспецифического маркёра некроза ткани МБ-КФК.

Оценка суточной динамики по диагностической значимости изменения активности МБ-КФК выявила, что в группе сравнения активность МБ-КФК через 24 часа наблюдения меняется значимо - 70,8±2,7% (при диагностической значимости 61,1%). Изменение суточной активности МБ-КФК в группе с регрессом СН в стационаре осталось в пределах незначимого диапазона - 45,2±5,9%.

Критическая точка исходной концентрации креатинина в прогнозе высокой выживаемости совпала с критической точкой прогноза летальности и составила 104,0 мкмоль/л.

Оценка исходной концентрации холестерина в прогнозе отсутствия осложнений в постинфарктном периоде методом построения кумулятивных кривых шансов показала наличие 3-х критических точек, определяющих разнонаправленный прогноз (рисунок 12).

Рисунок 13 Кривые функции шансов отсутствия осложнений по исходной концентрации холестерина у больных с ОИМ.

Исходная концентрация холестерина менее 4,7 ммоль/л (95%ДИ 3,3-4,7) показала преобладание риска наличия осложнений, концентрация холестерина более 5,3 ммоль/л (95%ДИ 4,6-6,0) показала преобладание шанса отсутствия осложнений. Как видно из представленного рисунка и расчётов характеристик критических точек, наиболее оптимальным диапазоном шанса отсутствия осложнений является концентрация холестерина 4,7 - 6,0 ммоль/л. Третье критическое значение в точке пересечения кривых показано в соответствии с согласующимися литературными данными о феномене инфильтрации сосудистой стенки холестерином по градиенту концентраций холестерина в общем кровотоке и внутри клетки. В проведённом исследовании точка инфильтрации составила более 7,7 ммоль/л с 95%ДИ 6,6-8,2.

IV. Кластеризация факторных моделей осложнений постинфарктного периода с учётом медикаментозной терапии.

Факторное моделирование выявляет группы взаимосвязей переменных (факторов) между собой, но не позволяет провести автоматическую индивидуальную группировку пациентов. Для соотнесения пациентов к той или иной группе осложнений постинфарктного периода в исследовании был применён кластерный анализ с учётом полученных ранее факторных моделей и видам медикаментозной терапии. Большое количество наблюдений в проведённом исследовании (1274 пациента) продиктовало необходимость выбора кластерного анализа методом k-средних.

Для определения необходимого количества кластеров был проведён иерархический кластерный анализ со случайно отобранной выборкой из 63 наблюдений. Он показал наличие 3 значимых кластеров. Тестируемыми переменными были выбраны результаты ранее проведённого факторного анализа (значения наблюдений по 5 факторным комплексам) и виды медикаментозной терапии. Селекционной переменной было выбрано наличие или отсутствие регресса СН в постинфарктном периоде.

Практически все лекарственные препараты в той или иной мере применялись во всех кластерах. Самыми часто применяемыми оказались в порядке убывания: нитраты, антикоагулянты, аспирин, ингибиторы АПФ, БАБ, диуретики, тромболитическая терапия и триметазидин. Основные отличия в кластерах выявлены по приёму триметазидина (2 и 3 кластер) и розувастатина (3 кластер).

Исходя из полученных результатов кластерам были присвоены названия:

1 кластер - осложнения постинфарктного периода с высоким риском летальности в стационаре и постгоспитальном периоде на фоне сочетанного приёма лекарственных препаратов - 620 пациентов;

2 кластер - постинфарктное прогрессирование СН, наличие стенокардии и аритмии в стационаре и постгоспитальном периоде на фоне сочетанного приёма лекарственных препаратов с дополнительным приёмом Триметазидина - 300 пациентов;

3 кластер - госпитальные осложнения постинфарктного периода с высоким шансом выживаемости на фоне сочетанного приёма лекарственных препаратов с дополнительным приёмом Триметазидина и Розувастатина - 354 пациента.

Из приведённых выше данных следует, что полученные в результате кластерного анализа группы различаются не особенностями лекарственной терапии, а видами факторных моделей постинфарктного периода, в соответствии с которыми назначалась лекарственная терапия.

Эффективность назначения лекарственной терапии по видам факторных моделей демонстрирует высокая эффективность Триметазидина и Розувастатина в прогнозе выживаемости по кластерам: отношение шансов для Триметазидина составило 5,68, для Розувастатина 33,52.

Принадлежность пациентов с приёмом Розувастатина в основной своей массе к 3 кластеру, объединяющему в себе особенности факторных комплексов постгоспитальной и госпитальной выживаемости, обусловлена назначением указанного статина пациентам с повышенной исходной концентрацией холестерина, что уже является, как уже отмечалось, благоприятным прогностическим признаком, и активирующим действием на транспортную систему липидов. Активирующее действие Розувастатина на транспортную систему липидов проявилось в динамике концентраций холестерина и триглицеридов при его назначении в первый день поступления пациентов с ОИМ: на фоне снижения концентрации холестерина до уровня критической точки благоприятного прогноза выживаемости 4,7 ммоль/л наблюдалось снижение концентрации триглицеридов до верхнего уровня доверительного интервала критической точки благоприятного прогноза выживаемости 1,46 ммоль/л на 21 сутки наблюдения в стационаре.

Проведённый анализ эффективности применения Триметазидина в сочетанной терапии постинфарктного периода и взаимосвязей частоты назначения Триметазидина с концентрацией воспалительных маркёров показывает, что в случае выраженных метаболических изменений, вызванных ишемией миокарда и окислительным стрессом, сопровождающихся превышением исходной концентрации ФНО над исходной концентрацией ИЛ-6, назначение Триметазидина является неэффективным. И наоборот, преобладание концентрации ИЛ-6 или равные значения ИЛ-6 и ФНО являются прогностически благоприятными по исходам постинфарктного периода и снижению концентрации воспалительных маркёров для назначения Триметазидина.

Таким образом, полученные данные о взаимном влиянии лекарственных препаратов и лабораторных показателей на исходы постинфарктного периода свидетельствуют о том, что проблема эффективной терапии инфаркта миокарда сегодня не может считаться решенной без учета «рискового» профиля, стратификации факторов риска, определяющих индивидуальные особенности развития осложнений в постинфарктном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Предикторами летальности на госпитальном и постгоспитальном этапах постинфарктного периода являются показатели, характеризующие фильтрационную способность почек. При исходном клиренсе креатинина менее 50 мл/мин, концентрации креатинина более 104 мкмоль/л и концентрации мочевой кислоты более 480 мкмоль/л прогностическая ценность положительного результата составляет более 70%.

2. Маркёры воспаления при оценке летальности в постинфарктном периоде показывают высокую прогностическую значимость отрицательных результатов, что позволяет отнести их к прогностическим показателям выживаемости. При значениях СОЭ менее 20 мм/ч через 24 наблюдения, концентрации ФНО менее 49,8 пг/мл через 24 наблюдения, исходной концентрация фибриногена менее 780 мг/дл выживает в постинфарктном периоде более 90% пациентов.

3. Госпитальная выживаемость пациентов с ОИМ коррелирует с конечной суточной концентрацией общего холестерина выше 3,4 ммоль/л, что позволяет рекомендовать поддержание концентрации общего холестерина в постгоспитальном периоде не ниже указанного значения во избежание высокого риска летального исхода в случае повторной госпитализации.

4. Рецидив ИМ и прогрессирование СН в стационаре у больных с ОИМ обусловлены высокой пиковой активностью МБ-КФК в 2 раза выше исходной и выше 120 ЕД/л, повышенной концентрацией провоспалительного цитокина ФНО-б через 24 часа наблюдения в пределах 18,8 (до 25,0) пг/мл при референсных значениях 0-8,21 пг/мл. Более высокие значения ФНО-б повышают риск летального исхода при рецидиве ИМ.

5. Значимыми факторами риска прогрессирования СН и наличия аритмии на постгоспитальном этапе постинфарктного периода являются наличие СД, анемии, исходное повышение концентрации про-МНП в пределах 460,3 (до 664,7) фпмоль/мл, через 24 часа наблюдения - снижение концентрации общего белка ниже 64 г/л на фоне повышенной концентрации про-МНП, повышенная концентрация СРБ в пределах 11,2 (до 20,1) мг/л, гипергомоцистеинемия в пределах 16,5 (до 19,9) мкмоль/мл.

6. Колебания концентраций креатинина, холестерина и триглицеридов в пределах референсных значений тестов в первые сутки ОИМ характерны для пациентов выживших на постгоспитальном этапе постинфарктного периода.

7. У пациентов с ОИМ и наличием СД повышение исходной концентрации глюкозы более 8,5 ммоль/л повышает вероятность летального исхода до 87%, снижение исходной концентрации глюкозы менее 7,5 ммоль/л до 80% повышает вероятность прогрессирования СН и рецидива ИМ в стационаре.

8. Антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой в постинфарктном периоде у 41,8% пациентов за период 12-месячного наблюдения сопровождается появлением резистентности к применяемому антиагреганту, у 30,4% пациентов в течение 6 месяцев наблюдения сопровождается аномально высокой чувствительностью к препарату.

9. Антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином с учётом клинических данных и показателей коагулограммы в 11,4 раза снижает частоту развития осложнений на госпитальном этапе постинфарктного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг антиагрегантной терапии в постинфарктном периоде необходимо проводить под контролем агрегатограммы для своевременного выявления резистентности или повышенной чувствительности к антиагреганту и соответствующей коррекции антиагрегантной терапии заменой или снижением дозы препарата.

2. Выбор препарата с сопутствующим антикоагулянтным эффектом, симптоматической или постоянной антикоагулянтной терапии в постинфарктном периоде рекомендуется проводить по предлагаемому в работе алгоритму диагностики степени тромбофилии с учётом ФК СН, длительности НК, сопутствующих заболеваний и показателей гемостазиограммы. Препаратами выбора, помимо пероральных непрямых антикоагулянтов антагонистов витамина К, являются фракционированные гепарины.

3. С целью снижения риска прогрессирования СН и аритмии в постинфарктном периоде рекомендуется поддержание онкотического давления крови с концентрацией общего белка выше 64 г/л с первых суток ОИМ.

4. Оптимальным диапазоном концентрации глюкозы для снижения риска прогрессирования СН и летального исхода у пациентов с ОИМ и наличием СД является концентрация глюкозы в пределах от 7,5 до 8,5 ммоль/л, у пациентов без СД 5,0-5,5 ммоль/л.

5. Суточные колебания значений лабораторных показателей в острый период ИМ позволяют прогнозировать выживаемость пациентов в постинфарктном периоде, в связи с чем, для определения терапевтической тактики ведения больного, рекомендуется определение концентрации показателей фильтрационной функции почек, липидного профиля и воспалительных маркёров при поступлении в стационар и через 24 часа наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терещенко С.Н. Караваева И.П., Кочетов А.Г., Долгов В.В., Дроздов В.Н. Прогноз эффективности тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда на основании оценки биохимических и коагулологических показателей.// Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - с. 32.

2. Щетникович К.А., Кочетов А.Г., Долгов В.В., Кобалава Ж.Д. Коагулогический мониторинг при монотерапии Арифоном.// Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. - № 8. - с. 33.

3. Кочетов А.Г., Павликова Е.П., Терещенко С.Н., Караваева И.П., Дроздов В.Н. Влияние стрептокиназы на биохимические показатели и свертывающую систему у больных острым инфарктом миокарда.// Клиническая фармакология и терапия. 1999. - № 3 - с. 39 - 41.

4. Кобалава Ж.Д., Кочетов А.Г., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Клинико-лабораторные ассоциации биохимических факторов риска с коагулогическими показателями у больных гипертонической болезнью с метаболическим синдромом.// Сборник материалов Международной научной конференции «Атеротромбоз - проблема современности». Москва, 1999.-с.53-55.

5. Кочетов А.Г., Кобалава Ж.Д., Долгов В.В. Коагулогическое профилирование больных гипертонической болезнью.// Сборник материалов Международной научной конференции «Атеротромбоз - проблема современности». Москва, 1999.-с.58-60.

6. Кочетов А.Г. Лабораторный мониторинг антикоагулянтной терапии.// Лаборатория. - 2000. - № 2. - с. 16-18.

7. Моисеев В.С. Кобалава Ж.Д. Александрия Л.Г., Носиков В.В., Кочетов А.Г. Периндоприл в лечении сердечной недостаточности, у больных, перенесших инфаркт миокарда, при различном генотипе АПФ (результаты 6-месячного многоцентрового исследования).// Клиническая фармакология и терапия. 2000. - № 4 - с. 22 - 26.

8. Ускач Т.М., Акимова О.С., Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. Влияние низкомолекулярного гепарина клексана на систему гемостаза больных ХСН.// Российский национальный конгресс. С.Петербург. 2002. - с. 423.

9. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Показатели системы гемостаза при декомпенсации ХСН до и после терапии эноксипарином.// Сердечная недостаточность. -2002. - № 6. - с. 289 - 291.

10. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Влияние эноксипарина на систему гемостаза при ХСН.// Клиническая фармакология и терапия. 2003. № 1. - с. 80 - 82.

11. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Акимова О.С., Кочетов А.Г. ХСН в реальной клинической практике. // Сердце. - 2004. № 1. с. 9 - 11.

12. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбозы и тромбоэмболии при хронической сердечной недостаточности.// М.: «Анахарсис», 2004 - 86 с.

13. Джаиани Н А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Влияние раннего применения селективного бета-блокатора на течение и прогноз ОИМ, осложненного СН.// Российский национальный конгресс ВНОК. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004.т3. №4. с. 141.

14. Голубев А.В., Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. Влияние триметазидина на ближайший и отдаленный прогноз острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа.// Общероссийский съезд * V ежегодная конференция ОССН «сердечная недостаточность' 2004» 7-9XII2004 г. c.33.

15. Терещенко С.Н., Косицина И.В., Джаниани Н.А., Голубев А.В., Кочетов А.Г. Применение эсмолола у больных инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью.// Кардиология. - 2005. - № 6. - с.19-22.

16. Джаниани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Голубев А.В., Терещенко С.Н. Диагностическое и прогностическое значение МНП у больных ИМ с подъемом ST. // VI ежегодная конференция ОССН «сердечная недостаточность' 2005» 7-9 XII 2004 г. c.38.

17. Терещенко С.Н., Утешев Ю.А., Морозова М.Н., Чуич Н.Г., Кочетов А.Г. Применение бисопролола и соталола для удержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной формой мерцательной аритмией и хронической сердечной недостаточности.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 6. с. 45 - 50.

18. Терещенко С.Н., Голубев А.В., Косицына И.В., Джаниани Н.А., Кочетов А.Г. Триметазидин МВ в комплексной терапии острого инфаркта миокарда на фоне сахарного диабета II типа.// Кардиология. - 2006. - № 2. - с.31-34.

19. Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Голубев А.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Диагностическое и прогностическое значение.// Терапевтический архив. 2006, № 4. С. 26 - 28.

20. Ускач Т.М, Кочетов А.Г., Раков А.Л., Мишин А.В., Терещенко С.Н. Характеристика анемии у больных с ХСН.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, 5;6 (приложение) с. 345.

21. Кочетов А.Г., Жиров И.В., Глаговский П.Б., ТерещенкоС.Н. Значение мозгового натрийуретического пептида в прогнозе развития пароксизмов мерцания предсердий у больных с алкогольной зависимостью. // Материалы 4-й Международной конференции «Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам», Москва, 3-16 марта 2006. С. 43.

22. Терещенко С.Н., Чуич Н.Г, Морозова М.Н., Кочетов А.Г. Применение карведилола и его комбинации с дигоксином для контроля ЧСС у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии и ХСН.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006, № 7 с. 62-68.

23. Терещенко С.Н., Утешев Ю.А., Морозова М.Н., Чуич Н.Г., Кочетов А.Г. Влияние бисопролола и соталола на клинический статус пациентов с пароксизмальной формы мерцательной аритмии и ХСН.// Кардиология 2007, № 1 , с. 22 - 25.

24. Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Нарушение свертывающей системы при хронической сердечной недостаточности.// Под ред. Терещенко С.Н. «Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности» М.:Миклош, 2007. Глава 9 - с.150 - 173.

25. Джаиани Н.А., Ильина Е.В., Кочетов А.Г., Терещенко С.Н. Изучение липидных и плейотропных эффектов розувастатина у больных острым инфарктом миокарда.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, № 7 с. 91-97.

Размещено на Allbest.ru