Ожирение и реваскуляризация миокарда: факторы риска, диагностические особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения

Особо следует отметить, что не во всех случаях некомпетентность шунтов или неудовлетворительное функционирование сопровождались клинической симптоматикой ИБС. В особенности это касалось больных с ожирением (Рис.11) У 24% больных с ожирением и с изменениями в шунтах отмечалось бессимптомное течение ИБС. Для сравнения у больных в контрольной группе безболевое течение ИБС было отмечено в 14% случаях (Р<0.05).

Рис. 11. Частота выявляемости ишемии у исследуемых больных.

Сопоставление результатов коронарограмм этих пациентов и клинической картины показал, что бессимптомная дисфункция шунтов наблюдалась в тех случаях, когда, либо выполнялась реваскуляризация рубцовой зоны (у 5 (56%) больных с ожирением и 3 (50%) больных группы контроля), либо сохранялся антеградный кровоток в шунтированной коронарной артерии (у 4 (44%) больных с ожирением и 3 (50%) больных группы контроля). Также, интересен тот факт, что в отдаленном после АКШ периоде у больных с ожирением клинические проявления не всегда были связаны с дисфункцией шунтов (Рис. 12). В 39% случаях у больных с ожирением клиника ИБС была обусловлена прогрессированием атеросклероза коронарных артерий, в 24% - неполной реваскуляризацией вследствие различных причин и лишь в 36% случаях - дисфункцией шунтов.

Для сравнения: у больных группы контроля среди причин стенокардии доминировала дисфункция шунтов (52%), прогрессирование атеросклероза было причиной клиники ИБС в 25% случаях, а неполная реваскуляризация - в 22% случаях (Рис. 12).

Рис. 12. Основные причины клинических проявлений ИБС.

Результаты многофакторного анализа выполненного для оценки роли ожирения в развитии возврата стенокардии, инфаркта миокарда и дисфункции шунтов продемонстрировали, что наличие ожирение является независимым фактором риска развития возвратной стенокардии в трехлетний период после АКШ (ОР повышен в 1,38 раза), инфаркта миокарда (ОР повышен в 1,5 раза) и развития дисфункции шунтов (ОР повышен в 1,3 раза). Однако, более значимым чем ожирение фактором в отдаленном периоде явились дислипидемия, сахарный диабет и инсулинорезистентность (Табл. 7). Так, наличие дислипидемии увеличивало относительный риск возврата стенокардии в 1,5 раза, развития инфаркта миокарда в 1,9 раза, а дисфункции шунтов - в 1,3 раза. Наличие гипергликемии повышало риск развития стенокардии после АКШ в 1,5 раза, инфаркта миокарда - в 1,6 раза, несостоятельности шунтов - в 1,3 раза. Инсулинорезистентность, рассматривавшаяся в качестве самостоятельного фактора риска, обладала максимальной предсказующей ценностью, и согласно полученным результатам увеличивала риск развития возвратной стенокардии в 1,7 раз, инфаркта миокарда - в 2,2 раза, дисфункции шунтов - в 2 раза. При сочетании всех указанных факторов риска полученная модель продемонстрировала повышение рисков развития изучаемых осложнений в более чем 2 раза по сравнению с исходным. Так относительный риск развития стенокардии возрос до 3,8 раз, развитие инфаркта миокарда - до 2,8 раз, дисфункции шунтов - до 2,5 раз.

Таблица 7. Роль ожирения и сопутствующих ему факторов риска в развитии не летальных сердечных осложнений (возврат стенокардии, инфаркт миокарда, дисфункция шунтов) за трехлетний период наблюдения.

Резюмируя полученные данные, хочется отметить, что данное исследование показало, что ожирение среди исследуемых больных являлось независимым предиктором развития как летальных, так и нелетальных осложнений за трехлетний период наблюдения. Результаты шунтографии продемонстрировали, что патологические изменения, происходящие в отдаленные сроки наблюдения после операции АКШ как в шунтах, так и нативных коронарных артериях не всегда сопровождаются клиническими проявлениями ишемии миокарда и зачастую сопровождаются повышением в крови специфических лабораторных маркеров. В связи с тем, что эти изменения способны приводить к неблагоприятным прогностическим результатам, мы считаем целесообразным выполнение диагностической коронаро-шунтографии и специальных лабораторных обследовании больным ИБС после операции АКШ (в особенности в группе высокого риска) с целью определения дальнейшей тактики лечения и получения рекомендации, способных улучшить прогноз заболевания и повысить качество жизни. Подобная рекомендации в первую очередь качается больных с метаболическими нарушениями, к которым относятся и больные с сопутствующим ожирением.

Выводы

1. У больных с абдоминальным ожирением клиническая манифестация ИБС происходит в более молодом возрасте и часто протекает в виде острого коронарного синдрома (в 2,3 раза чаще в сравнении с больными без ожирения). Особенностей клинического течения стенокардии, увеличения частоты развития инфаркта миокарда, а также распространенности и тяжести мультифокального и коронарного атеросклеротических поражений при наличии ожирения у больных ИБС не выявлено.

2. 68% больных ИБС с абдоминальным ожирением страдают сопутствующим метаболическим синдромом: артериальной гипертензией - 92%, дислипидемией - 64%, гиперинсулинемией - 54%, нарушением толерантности к глюкозе - 39%.

3. Наличие абдоминального ожирения часто сопровождается комбинированной гиперлипидемией, повышением уровня С-реактивного белка, инсулина, гликированного гемоглобина, фибриногена и гомоцистеина в крови.

4. По данным ЭКГ у больных ИБС с выраженным ожирением (II-III ст.) изменения вольтажа комплексов QRS регистрируются в 10 раз чаще, увеличение интервала QT в 2,8 раза чаще, отклонение электрической оси влево - в 1,4 раза чаще, изменения левого предсердия - в 1,8 раза чаще, уплощения зубцов Т в задне-боковых отведениях - в 1,8 раза чаще в сравнении с больными без ожирения. У 14% больных ИБС с выраженным ожирением регистрируются ложно-положительные признаки нижнего инфаркта миокарда. Наличие ожирения у больных ИБС ассоциируется с хронотропным влиянием на сердце и более частым выявлением наджелудочковых нарушений ритма.

5. При ЭхоКГ - обследовании у больных ИБС с ожирением отмечается увеличение левых и правых объемов сердца, а также увеличение частоты выявляемости гипертрофии ЛЖ в 2,2 раза. У 38% больных ИБС с выраженным ожирением диагностируется эксцентричная гипертрофия, у 25% - концентрическое ремоделирование ЛЖ. Изолированное влияние артериальной гипертонии в сравнении с ожирением на частоту диагностирования гипертрофии ЛЖ статистически значимо не различается.

6. Сочетание ожирения и сахарного диабета у больных ИБС является наиболее неблагоприятным фактором поражения коронарного русла, а именно, ствола ЛКА и диффузного и окклюзионного поражений коронарных артерий.

7. Эффективность стандартной двойной антиагрегантной подготовки к ЧКВ (клопидогрель 300 мг + аспирин 100 мг) у больных с ожирением по сравнению с больными без ожирения снижена. Применение высоких доз клопидогреля (600 мг и 900 мг) за 24 часа до предполагаемого вмешательства достоверно эффективнее нагрузочной дозы 300 мг (Р<0.001). Использование более высоких доз (900 мг) в сравнении с двойной дозой (600 мг) по результатам агрегометрии преимуществ не имеет.

8. Эффективность ЧКВ на госпитальном этапе наблюдения у больных ИБС в зависимости от наличия ожирения не различается.

9. Кумулятивный период жизни без развития «больших» сердечно-сосудистых осложнений (сердечная смерть, инфаркт миокарда и рестеноз целевого стеноза) после ЧКВ с имплантацией непокрытых стентов в течение полутора лет наблюдения у больных без ожирения достоверно выше (72,3%), чем у больных с ожирением (55,5%), (Р=0.02), а после ЧКВ с имплантацией покрытых стентов - достоверно не различается (80% и 73%, (Р=0.09); соответственно).

10. Основными предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ожирением после ЧКВ являются: ИМТ>35 кг/м2 (ОР возрастает в 2,8 раз), сахарный диабет (ОР возрастает в 3,6 раз), применение стента без покрытия (ОР возрастает в 3,7 раз), использование диаметра стента равного или менее 3,0 мм (ОР возрастает в 3,5 раз), наличие инсулинорезистентности (ОР возрастает в 2,7 раз), ЛПВП крови менее 1 ммоль/л (ОР возрастает в 2 раза).

11. Наличие ожирения является независимым предиктором развития наджелудочковых нарушения ритма и раневых осложнений у больных ИБС после коронарного шунтирования.

12. Выполнение операции коронарного шунтирования на работающем сердце у больных с ожирением уменьшает частоту развития неврологических осложнений (ОШ-0,30, Р=0.04), потребность в использовании эритроцитарной массы (ОШ-0,41, Р=0.001) и продолжительности послеоперационного койко-дня (ОШ-0,64, Р=0.02).

13. У больных с ожирением после операции АКШ наблюдается снижение кумулятивного уровня трехлетней выживаемости (Р=0.041). Трехлетняя выживаемость среди больных ожирением после АКШ, выполненного с ИК и без ИК не различается (Р=0.17).

14. Ожирение является независимым предиктором возникновения инфаркта миокарда у больных после АКШ (ОР увеличивается в 1,5 раза). Предикторами развития инфаркта миокарда у больных с ожирением за трехлетний период наблюдения являются: снижение ЛПВП крови <1,0 ммоль/л (повышает ОР в 7,5 раз), повышение HbA1с > 6,1 (повышает ОР в 2,3 раза), повышение триглицеридов ? 1,7ммоль/л. (повышает ОР в 3,5 раз), ИР НОМА > 2,0 (повышает ОР в 4,5 раза), гомоцистеин > 15 мкмоль/л. (повышает ОР в 2,8 раз), агрегация тромбоцитов > 40% (повышает ОР в 3,4 раза), курение (повышает ОР в 2,5 раза).

15. Ожирение является независимым предиктором развития дисфункции шунтов (ОР повышен в 1,3 раза) у больных после АКШ. Частота поражения аутовенозных шунтов у больных с ожирением выше (36%) в сравнении с больными без ожирения - 25% (р=0.037). Эффективность аутоартериальных шунтов у больных ИБС с ожирением и без не различается.

16. Ожирение является независимым фактором риска развития ишемии миокарда в трехлетний период после АКШ (ОР повышен в 1,38 раза). Особенностью клинической симптоматики среди больных с ожирением после АКШ является бессимптомное течение ишемии миокарда, наблюдающееся в 1,7 раза чаще, чем у больных без ожирения. Худший отдаленный результат АКШ у больных с ожирением обусловлен как достоверно большей некомпетентностью шунтов, так и более выраженным прогрессированием атеросклероза коронарных артерий.

Практические рекомендации.

1. У больных ИБС с ожирением необходимо стремиться к индивидуальному подбору доз гиполипидемических препаратов, антиагрегантов, гипотензивных препаратов, а также, поддерживать нормальный уровень гликемии.

2. У больных ИБС с ожирением перед ЧКВ в качестве антиагрегантной подготовки рекомендуется использование «двойных» нагрузочных доз клопидогреля (600 мг).

3. Для оптимизации подготовки больных к ЧКВ необходимо рутинное применение агрегометрии исходно и через 24 часа после приема нагрузочных доз клопидогреля и аспирина

4. У больных ИБС с ожирением, направляющихся на плановое ЧКВ, рекомендуется применение стентов с лекарственным покрытием.

5. У больных ИБС с ожирением перед операцией АКШ необходимо проведение деконтоминации желудочно-кишечного тракта, что позволяет снизить риск развития раневых осложнений.

6. Для снижения частоты развития неврологических осложнений, применения кровезаменителей, а также послеоперационного койко-дня, после операции АКШ у больных с ожирением рекомендуется выполнение АКШ на работающем сердце.

7. С целью выявления категории больных ИБС с повышенным риском, а также, более точной оценки степени риска развития осложнений после операции, у больных с ожирением необходим первичный и динамический послеоперационный лабораторный контроль, включающий, кроме стандартно исследуемых показателей, определение уровней инсулина, С-реактивного белка, гликированного гемоглобина, липидного профиля, фибриногена и гомоцистеина.

8. У больных с ожирением, как и больных с другими факторами риска неблагоприятного прогноза после АКШ или ЧКВ, целесообразно проведение комплексного клинико-функционального обследования, включая диагностическую коронаро-шунтографию в отдаленном после АКШ периоде, что позволит оптимизировать дальнейшую тактику лечения, улучшить прогноз заболевания, а также, повысить качество жизни пациента.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бокерия, Л.А. Результаты хирургического лечения ИБС у больных с ожирением / Л.А Бокерия., М.А Какителашвили., И.В. Ключников и др. // Анналы хирургии. - 2007.- №4. - с. 21-26.

2. Сигаев, И.Ю. Средне-отдаленные результаты выживаемости больных ИБС с ожирением после аортокоронарного шунтирования / И.Ю. Сигаев., М.А. Какителашвили, В.Ю. Мерзляков и др. // Анналы хирургии.- 2008. - №5. - с. 14-18.

3. Бокерия, Л.А. Влияние ожирения на результаты эндоваскулярного и хирургического лечения ишемической болезни сердца / Л.А. Бокерия, М.А. Какителашвили, И.Ю. Сигаев. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2008.- №3.- с. 52-55.

4. Бокерия, Л.А. Результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов с антипролиферативным покрытием у больных ИБС с ожирением / Л.А. Бокерия, М.А Какителашвили., Н.А. Чигогидзе и др.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008.- №2.- с. 14-18.

5. Бокерия, Л.А. Метаболический синдром и его влияние на результаты реваскуляризации миокарда / Л.А. Бокерия, В.Ю. Мерзляков, М.А. Какителашвили и др. // Анналы хирургии. - 2007. - № 1.- с. 5-9.

6. Какителашвили, М.А. Патофизиологические и диагностичес-кие особенности влияния ожирения на сердечно-сосудистую систему / М.А. Какителашвили, И.В. Ключников // Бюллетень сердечно-сосудистой хирургии. - 2008. - №4. - с. 92 - 96.

7. Бокерия, Л.А. Оптимизация результатов чрескожного коронарного вмешательства у больных ИБС с ожирением / Л.А. Бокерия, М.А. Керен, И.В. Ключников // Креативная кардиология. - 2008. -№2. - с. 46-57.

8. Сигаев, И.Ю. Роль ожирения в развитии осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС, направляемых на коронарное шунтирование / И.Ю. Сигаев, М.А. Какителашвили, В.Ю. Мерзляков // Анналы хирургии. - 2008.- №5.- с. 14-18.

9. Чигогидзе, Н.А. Влияние метаболического синдрома на результаты стентирования коронарных артерий / Н.А. Чигогидзе, М.А. Керен, И.В. Ключников // Бюллетень сердечно-сосудистой хирургии. - 2009.- №1.- Том 10.- с.50-58.

10. Бокерия, Л.А. Влияние метаболического синдрома на результаты реваскуляризации миокарда у больных с ИБС. / Л.А. Бокерия, И.В. Ключников, М.А. Какителашвили и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2007 г. - Том 8. - № 3. - с. 41.

11. Какителашвили, М.А. Влияние сопутствующего метаболического синдрома на результаты агрегометрии у больных ИБС на фоне комбинированной антиагрегантной терапии / М.А. Какителашвили, Н.А. Чигогидзе, А.М. Закут и др.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20 мая 2008 г.- Том 9. - № 3.- с. 145.

12. Бокерия, Л.А. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных с сопутствующим ожирением. / Л.А. Бокерия, М.А. Какителашвили, И.Ю. Сигаев и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XI ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 13-15 мая 2007 г. - Том 8. - № 3.- с. 41.

13. Какителашвили, М.А. Роль гипергомоцистеинемии и повышенного содержания С-реактивного белка у больных ИБС с ожирением, перенесших операцию коронарного шунтирования / М.А. Какителашвили, И.Ю. Сигаев, О.Л. Березинец и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 25-28 ноября 2007 г. - Том 8. - №6.- с. 249.

14. Бокерия, Л.А. Результаты реваскуляризации миокарда у больных метаболическим синдромом в зависимости от иммунного статуса пациента / Л.А. Бокерия, О.Л. Березинец, И.Ю. Сигаев, М.А. Какителашвили и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов XIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 25-28 ноября 2007 г. - Том 8. - №6. - с. 57.

15. Сигаев, И.Ю. Оценка непосредственных результатов операции реваскуляризации миокарда у больных с сопутствующим сахарным диабетом / И.Ю. Сигаев, Ю.И. Бузиашвили, М.А. Какителашвили и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы IX ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 15-17 мая 2005 г. - Том 6. - № 3.- с. 39.

16. Бокерия, М.А. Результаты эндоваскулярного лечения с использованием стентов с антипролиферативным покрытием у больных ИБС с ожирением / Л.А. Бокерия, М.А. Какителашвили, Д.А. Асадов // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы XII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 18-20 мая 2008 г. - Том 9 .- № 3. - с. 114.

17. Чигогидзе, Н.А. Эффективность антиагрегантной терапии в эндоваскулярном лечении ИБС стентами с противопролифе-ративными свойствами у больных с метаболическим синдромом / Н.А. Чигогидзе, М.А. Какителашвили, И.В. Ключников и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник материалов XIV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 9-12 ноября 2008 г.- Том 9.-№6.- с. 207.

18. Бузиашвили, Ю.И. Влияние сахарного диабета на выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А. и др. // Медицинские науки. - 2004. - № 1. - с. 7-11.

19. Сигаев, И.Ю. Влияние тяжести сахарного диабета на развитие осложнений после операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС / И.Ю. Сигаев, Ю.И. Бузиашвили, М.А. Какителашвили и др. // Медицинские науки. - 2004.- № 2. - с. 25-28.

20. Бузиашвили, Ю.И. Непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом / Ю.И. Бузиашвили, И.Ю. Сигаев, М.А. Какителашвили и др. // Медицинские науки. - 2004. - № 2. - с. 20-24.

21. Бокерия, Л.А. Клинико-анатомические особенности больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом / Л.А. Бокерия, И.В. Ключников, М.А. Какителашвили и др. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Cборник тезисов XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 28-31 октября 2006 г. - Том 7.- №5.- с. 256.

22. Какителашвили, М.А. Результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных с ожирением / М.А. Какителашвили // Сборник тезисов V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2008 г. - с. 177.

23. Керен, М.А. Влияние ожирения на эффекивность аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / М.А. Керен, И.Ю. Сигаев, А.В. Казарян // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 17-19 мая 2009 г. - Том 10. - №3. - с.40.

24. Керен, М.А. Особенности госпитального этапа у больных ИБС с ожирением после операции коронарного шунтирования/ М.А. Керен, И.Ю. Сигаев, И.В. Ключников // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 17-19 мая 2009 г. - Том 10. - №3. - с.49.

25. Керен, М.А. Оценка факторов риска и предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ожирением после эндоваскулярного лечения / М.А. Керен, Д.А. Асадов, Н.А. Чигогидзе, А.М. Закут // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сборник тезисов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва 17-19 мая 2009 г. - Том 10. - №3. - с.116.

Размещено на Allbest.ru