Нейрофизиологические аспекты оценки степени тяжести и прогнозирования исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей различного гестационного возраста при лонгитудинальном наблюдении

перинатальный гестационный электроэнцефалограмма новорожденный

Рис.2.Топография спектральной мощности дельта-активности у детей с ПВЛ при ПП ЦНС различной степени тяжести.

Рис.3.Топография спектральной мощности альфа-активности в зависимости от наличия в анамнезе неонатальных судорог

При этом установлено, что такой показатель, как спектральная мощность БЭА, не позволяет составить представление о ритмическом рисунке ЭЭГ- паттерна. Так, у детей с ПП ЦНС тяжелой степени имело место диффузное повышение спектральной мощности бета-активности, наиболее выраженное во фронтальных и центральных отведениях, независимо от ГВ детей. В то время как при визуальном анализе ЭЭГ-паттерны детей, рожденных на разном сроке гестации, существенно отличались. У детей с ГВ 32 нед. и менее, отмечалось увеличение количества бета-щеток, особенно в передних отделах полушарий, и количества фронтальных и центро-темпоральных острых волн на фоне излишне прерывистого паттерна. То есть имели место признаки патологической задержки созревания БЭА. Тогда как у детей с ГВ 33-36 нед. имело место большое количество острых волн в структуре патологической пароксизмальной активности. Амплитуда фоновой активности при этом была снижена. То есть изменения спектральной мощности отражали скорее характеристики патологической активности, нежели фонового паттерна. Таким образом, вновь убедительно продемонстрированы взаимодополнение методов количественной и визуальной экспертной оценки ЭЭГ- данных, и недопустимость изолированного использования спектрального анализа, что согласуется с требованиями к анализу ЭЭГ «Международной ассоциации электроэнцефалографистов».

Спектральный анализ в СВ 44-46 нед. от зачатия.

В динамике значение анализируемых факторов для формирования количественных характеристик возрастает. К возрасту 44-46 нед. от зачатия фактор клинической тяжести ПП ЦНС усугубил свое влияние на основные частотные составляющие, формирующие картину спокойного сна. При этом особенности этого влияния сохранили зависимость от степени гестационной зрелости ребенка при рождении. Именно сочетанное воздействие факторов ГВ и клинической тяжести ПП ЦНС формировало количественные характеристики фазы спокойного сна, доказывая пролонгированное влияние гипоксии на функциональное состояние головного мозга.

При ПП ЦНС легкой и средней степени у детей различного ГВ сохранялись правильные основные онтогенетические тенденции формирования БЭА в цикле сна. При перинатальных поражениях ЦНС тяжелой степени ЭЭГ- картина фазы спокойного сна характеризовалась извращением топографического распределения активности дельта- и тета- диапазонов с повышением спектральной мощности активности в передних отделах полушарий. У доношенных детей нарушение топографии дельта- активности имело место на фоне общей относительной депрессии БЭА. В тета- диапазоне извращение топографического распределения активности сочеталось с общим повышением ее спектральной мощности. Такие спектральные характеристики были также сопряжены с наличием в анамнезе ребенка неонатальных судорог. Обнаруженные нами особенности тета-активности у больных с тяжелыми церебральными повреждениями могут рассматриваться как неспецифические нейрофизиологические маркеры снижения порога судорожной готовности мозга.

Таким образом, возрастная динамика спектральных характеристик медленноволновой активности отражал два параллельных процесса- формирование физиологической медленноволновой активности спокойного сна, и формирование патологической, в том числе, пароксизмальной медленноволновой активности.

Для составляющих высокочастотных компонентов тета- (5,5-7,0 Гц), альфа-(8,0-11,75 Гц) и бета-диапазонов в фазе спокойного сна спектральная мощность и особенности топографии также определялись сочетанным воздействием клинической тяжести ПП ЦНС и ГВ детей. Активность данных диапазонов в состоянии физиологического сна имеет подкорковое происхождение. В пользу этого предположения свидетельствовала и преимущественно фронтальная локализация данных частотных компонентов. Фронтальный максимум спектральной мощности у доношенных детей с тяжелыми церебральными поражениями был обусловлен избыточной активностью подкорковых структур в отсутствии тормозного контроля со стороны коры ГМ. Отсутствие такого контроля могло быть обусловлено задержкой и/или нарушением и дисбалансом созревания последней. То есть при ПП ЦНС тяжелой степени выраженные функциональные нарушения, вероятно, имели место как на уровне подкорковых структур, так и собственно на корковом уровне. В то же время, отсутствие повышения спектральной мощности лимбической активности у недоношенных детей с легкими поражениями можно объяснить сбалансированным созреванием коры и подкорковых структур головного мозга.

Полученные нами данные продемонстрировали также, что активность, генерируемая различными подкорковыми ритмогенными структурами, несмотря на близкие частотные характеристики, имеет абсолютно самостоятельное топографическое распределение. Изучение такого распределения может быть весьма полезным для диагностики и оценки степени повреждения корково-подкорковых связей. В клинической практике такая информация необходима для оценки показаний и определении тактики нейротропной терапии, а также при разработке индивидуальной программы реабилитационных воздействий.

Спектральный анализ БЭА спокойного сна в СВ 6 мес.

Все полученные нами результаты отражали два основных процесса, протекающих в восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС, и во втором полугодии жизни.

Первым и основным была реализация генетически детерминированной программы созревания структур ГМ и механизмов регуляции функциональных состояний. Проявлением этого процесса являлся рост спектральной мощности топографически специфичной дельта-активноси спокойного сна у всех обследованных детей (F(7,644)=21,2; p=0.000). При этом отмечалось снижение спектральной мощности активности дельта-диапазона в центральном вертексном отведении, вследствие исчезновения пароксизмальности в спокойном сне детей в возрасте старше 3-х мес.

Вторым основным процессом становления БЭА во втором полугодии жизни у детей с ПП ЦНС, стало формирование патологических форм ритмики, связанных с дисфункцией подкорковых регуляторных структур и нарушением формирования корково-подкорковых отношений.

Тяжесть перенесенного ПП ЦНС и ГВ детей определяли спектральные характеристики основной активности (дельта-диапазона) и сигма-ритма, а также активности тета- и альфа- диапазона, не являющиеся физиологическими компонентами спокойного сна.

Выявлено относительное диффузное повышение активности дельта1-диапазона у доношенных детей с поражениями ишемического характера, и у детей с кистами ПВЛ, независимо от их ГВ (F(1,123)=14.13; p=0.000). Степень недоношенности сохранила влияние на топографическое распределение всех частотных компонентов дельта1-диапазона, то есть оказывала влияние на формирование основного физиологического ритма сна.

В тета- (4,0-7,5Гц) и альфа- диапазоне (7,5-10,5 Гц) у доношенных детей с ПП ЦНС тяжелой степени сохранялось повышение спектральной мощности тета-активности в передних отделах полушарий активности, отражающее повышение влияния активирующих структур. То есть механизм нарушения углубления сна, связанный с дисфункцией лимбико-гипоталамо-кортикальной системы и отражавший не только повышение активности подкорковых структур, но и снижение тормозного контроля со стороны вышележащих структур, сохранил свое значение и во втором полугодии жизни.

Максимальный рост спектральной мощности сигма ритма наблюдался у пациентов различного ГВ с тяжелыми церебральными поражениями. Эквивалентом этому росту при визуальном анализе были два принципиально отличных паттерна- снижение продукции веретен в сочетании с их экзальтацией, или гиперпродукция в сочетании с дезорганизацией и снижением амплитуды. Важно подчеркнуть, что спектральный анализ не позволял дифференцировать эти два существенно отличающихся варианта нарушений корково-подкорковых взаимодействий, что подтверждает недопустимость применения количественного анализа ЭЭГ данных без предварительной визуальной экспертной оценки паттерна ЭЭГ.

Таким образом, влияние перенесенной перинатально гипоксии-ишемии на функциональное состояние головного мозга сохраняется и во втором полугодии жизни.

Результаты катамнестического наблюдения и исходы ПП ЦНС.

Выявленные нами общие тенденции в динамике неврологических синдромов на протяжении неонатального периода и первых месяцев жизни были обусловлены тяжестью перенесенного перинатального церебрального повреждения, тогда как различия во многом определялись степенью гестационной зрелости детей. Необходимость интерпретации клинической симптоматики с позиции сочетанного, взаимного влияния двух важнейших составляющих (ГВ и степень повреждения головного мозга) существенно осложняло задачу точной оценки тяжести перинатального поражения. Динамика количественной оценки мышечно-постурального тонуса и рефлексов по шкале “Infanib” на протяжении первого года жизни у детей различного ГВ, независимо от тяжести ПП ЦНС, показала, что дети I группы (ГВ 28 нед. и менее) в равном скорректированном возрасте не имели отличий от доношенных детей (рис.4). Анализ динамики баллов в зависимости от тяжести ПП ЦНС, без учета ГВ показал, что у детей с поражениями легкой и средней степени тяжести отмечалась статистически значимая планомерная положительная динамика оценок по шкале “Infanib” (рис.5). В то же время, в группе пациентов с тяжелыми церебральными повреждениями динамика оценок по шкале «Infanib» носила неравномерный характер с периодами снижения баллов (отрицательной динамики) за счет формирующихся с возрастом двигательных нарушений, задержки редукции тонических рефлексов и спинальных автоматизмов. Это позволило нам выделить периоды 1-3 мес., 5-6 и 8-10 мес. жизни, на протяжении которых динамика количественной оценки мышечно-постурального тонуса и рефлексов требует особого внимания с точки зрения формирования и клинического проявления стойких двигательных нарушений.

Рис. 4. Динамика средних оценок по шкале «Infanib» на 1-м году жизни в зависимости от ГВ.

Рис.5. Динамика средних оценок по шкале «Infanib» на 1-м году жизни в зависимости от тяжести ПП ЦНС.

Отсутствие и/или отрицательная динамика оценок мышечно-постурального тонуса в эти возрастные интервалы может служить надежным объективным маркером формирования патологического двигательного стереотипа.

При катамнестическом наблюдении исходы ПП ЦНС были документированы для 388 детей выборки. К концу 1-го года жизни уровень ПМР соответствовал возрасту у 223 (57,47%) детей, задержка темпов ПМР-83 (21,39%); ДЦП- 44 (11,34%); ДЦП в сочетании с симптоматической эпилепсией- 27 (6,98%), эпилепсия -18 (4,6%); и фебрильные судороги (ФС)- у 12 (3,1%) пациентов.

Анализ исходов поражений в зависимости от ГВ и тяжести ППЦНС показал, что степень гестационной зрелости к моменту повреждающего воздействия ишемии не является фактором, однозначно определяющим прогноз. Это подтверждается достоверно более высоким процентом ДЦП и симптоматической эпилепсии в группе доношенных детей (29,3% и 19,5%) по сравнению с детьми с ГВ 23-28 нед. (16,9% и 11,3%), рис. 6.

Рис.6. Клиническая оценка исходов у детей различного гестационного возраста в СВ 1 год. чІ Пирсона (df=9)=37,5, p=0,000.

При этом жесткая закономерная взаимосвязь исходов с тяжестью ПП ЦНС наблюдалась только для формирования ДЦП и эпилепсии (рис.7). Равное количество темповых задержек развития у детей со среднетяжелыми и тяжелыми поражениями (28,7% и 27,5%), и сопоставимая частота фебрильных судорог при ПП ЦНС различной тяжести (3,36%, 3,12% и 2,75% при легкой, средней и тяжелой степени) подтверждает наличие иных, более сложных механизмов повреждения, напрямую не связанных с тяжестью структурного повреждения мозга.

Рис.7. Клиническая оценка исходов у детей с ПП ЦНС различной степени тяжести в СВ 1 год. чІ Пирсона (df=9)=37,5,p=0,000.

Прогноз исходов ПП ЦНС у детей различного ГВ.

Клинические факторы. Нами проанализированы возможности прогноза неблагоприятных исходов ПП ЦНС на основании традиционно рассматриваемых факторов риска (таб.4).

Таб.4. Клинические маркеры риска неблагоприятных исходов ПП ЦНС

Характер структурного поражения ЦНС (ишемическое, ишемически-геморрагическое)	чІ Пирсона (df=6)=9,85, p=0,13
Наличие кист ПВЛ	чІ Пирсона (df=3)=97,68, p=0,000
Распространенность кист ПВЛ	чІ Пирсона (df=9)=92,44, p=0,000
Наличие и степень ПИВК	чІ Пирсона (df=6)=23,78, p=0,001
Наличие и степень вентрикуломегалии	чІ Пирсона (df=9)=42,66, p=0,000
Наличие неонатальных судорог в анамнезе	чІ Пирсона (df=3)=27,29, p=0,000 для ПМР чІ (df=1)=5,45, p=0,02 для эпилепсии
Значение индекса неонатального медицинского риска - NMI	чІ Пирсона (df=6)=23,22, p=0,001

Наличие всех рассматриваемых клинических маркеров, включая наличие кист ПВЛ, повышало вероятность неблагоприятного исхода, но не исключали возможности благополучного. Среди 75 детей с постишемическими кистами, 29 или 38,67% пациентов не имели отклонений в ПМР и судорожных приступов за пределами первого года жизни (рис.8). Более того, из 38 детей, имевших в исходе ДЦП, у 5 младенцев (13,16%) при нейросонографическом обследовании в неонатальном периоде постишемические кисты не выявлялись (рис.8).

Наличие у обследованных детей НС в анамнезе достоверно ассоциировалось с более высокой частотой неблагоприятных неврологических исходов ПП ЦНС, в том числе, с возникновением эпилептических приступов (рис.9). Тем не менее, наличие анамнеза, отягощенного судорогами в неонатальном периоде, не исключало возможности благоприятного неврологического исхода, имевшего место у 61,14% таких пациентов в нашем исследовании.

Рис.8. Характеристика неврологических исходов в СВ 1 год у детей различного ГВ в зависимости от наличия кист ПВЛ.



Рис.9.Характеристика неврологических исходов у детей различного ГВ в зависимости от наличия НС в анамнез.

Анализ показал, что величину NMI с удовлетворительной надежностью можно использовать лишь в прогнозе благоприятных исходов, тогда как информативность этого показателя в прогнозе неврологических отклонений весьма ограничена. В частности, доля детей, сформировавших спастические формы ДЦП в исходе ПП ЦНС, среди детей с NMI III ст. и NMI IV ст., составила 4,76% и 7,7%, соответственно, в остальных случаях психомоторное развитие детей соответствовало возрастной норме. Среди пациентов с NMI V ст. у 34 (33,66%) детей в исходе ПП ЦНС имел место ДЦП, из них у 14 (13,86%) - в сочетании с вторичной симптоматической эпилепсией. Однако у остальных 61-го ребенка (60,4%) с максимальной величиной NMI неврологический исход к году жизни был благоприятным. Таким образом, данный индекс, как другие клинические факторы, может рассматриваться только как один из возможных ориентировочных предикторов исходов у недоношенных детей с осложненным течением неонатального периода, не позволяя дать надежный прогноз.

Прогноз исходов ПП ЦНС на основании данных ЭЭГ.

При изучении прогностического значения визуальных и спектральных характеристик ЭЭГ в динамике в дискриминантном анализе оценивали три независимых варианта классификации исходов:

I. наличие отклонений в неврологическом статусе и уровень психомоторного развития в СВ 12 мес., 3 категории исходов- (1) психомоторное развитие соответствующее возрасту; (2) темповая задержка психомоторного развития (задержка предречевого развития, предметно-игровой деятельности в сочетании с задержкой статико-моторного развития; (3) различные формы детского церебрального паралича (спастическая диплегия, спастический тетрапарез, атонически-астатическая форма ДЦП);

II. возникновение за период катамнестического наблюдения (до 3-х лет) судорожных приступов (в том числе, фебрильных), 3 категории исходов- (1) отсутствие приступов; (2) эпилептические приступы; (3) фебрильные судороги;

III. сочетания отклонений в стато-моторном развитии и возникновения судорожных приступов, 4 категории исходов- (1) ПМР соответствует норме; (2) ДЦП, судорог нет; (3) ПМР- по возрасту, судороги; и (4) ДЦП, судороги.

Для визуальной оценки БЭА по типу ЭЭГ паттерна и спектральных данных СВ в 36-40 нед. и в 44-46 нед. от зачатия вычисляли общую точность классификации исходов (ОТ, %), диагностическую чувствительность (ДЧ, %) и диагностическую специфичность (ДС,%) метода.

При обследовании в СВ 36-40 нед. несмотря на невысокую общую точность классификации исходов по типу ЭЭГ-паттерна (ОТ-65,3%, Wilks' Lambda=0,81, F (2,117)=13,87; p<0,000), относительно удовлетворительное сочетание чувствительности и специфичности было получено только для самого неблагоприятного исхода- формирования ДЦП (ДЧ-56,25%; ДС-93,4%). Экспертная классификация паттернов сна в этом возрасте была «не чувствительна» к вариантам нормального хода ПМР и его темповых задержек на первом году жизни, а также не позволяла прогнозировать такой неблагоприятный исход ПП ЦНС, как возникновение судорожных приступов. Использование в прогнозе спектральных ЭЭГ- данных повышало чувствительность и специфичность до 100 % для всех рассматриваемых вариантов исходов (Wilks' Lambda=0.124; F(126,98)=1,42; p<0,034). Общая точность классификации составила 100%.

Дети с возникшими впоследствии судорожными приступами в СВ 36-40 нед. от зачатия характеризовались повышенной спектральной мощностью активности в тета-диапазоне 4,0 до 6,0 Гц во фронтальном, и, менее выраженным повышением в теменном отведении (рис.10).

Рис.10.Оценки спектральной мощности частотных сегментов ЭЭГ 3-х областей мозга (фронтальной, париетальной и окципитальной) в состоянии спокойного сна в СВ 36-40 нед., использованные для классификации исходов ПП ЦНС.

У детей с наиболее тяжелым исходом ПП ЦНС (судорогами на фоне двигательных нарушений) уже при первичном ЭЭГ- обследовании (в возрасте 36-40 нед. от зачатия) отмечалось нарушение топографического распределения БЭА с максимальной амплитудой дельта-активности над передними областями коры больших полушарий, в сочетании с депрессией всего рабочего диапазона частот в затылочном отведении.

В динамике в СВ 44-46 нед. от зачатия информативность визуального анализа несколько повышалась, сохраняя нечувствительность к задержкам развития и возможности прогноза судорог. Наибольшая точность и надежность прогноза имела место для двух полярных вариантов исходов. Регистрация ЭЭГ-паттерна сна I и II типа позволяла с точностью 96% прогнозировать благоприятный исход для уровня ПМР к возрасту 1 год. Тогда как у пациентов с V типом ЭЭГ-паттерна прогноз абсолютно неблагоприятен, с IV типом- в подавляющем большинстве случаев - неблагоприятен. Наибольшая неопределенность в прогнозе имела место у детей с III типом ЭЭГ паттерна, представляющих группу высокого риска по задержке темпов ПМР или формирования двигательных нарушений без грубых отклонений в психо-речевом развитии.

Диагностические и прогностические критерии спектральной оценки ЭЭГ данных в СВ 44-46 нед. от зачатия принципиально отличались для доношенных и недоношенных детей. Для доношенных детей спектральный анализ БЭА повышал точность и надежность прогноза всех вариантов исходов до абсолютной (100%).

На основании проведенного нами анализа мы выделили комплексы спектральных характеристик ЭЭГ спокойного сна, позволяющие в первые недели жизни ребенка прогнозировать как благоприятный исход ПП ЦНС, так и формирование ДЦП и/или возникновение судорожных приступов за пределами неонатального периода. Результаты динамического обследования могут быть использованы при оценке эффективности комплексной терапии ПП ЦНС и определения индивидуального направления абилитации и реабилитации. Заключения о прогнозе неврологических отклонений базировалось на группах «негативных симптомов», заключающихся в отсутствии свойственных возрасту и состоянию форм ритмики, и «позитивных симптомах», включавших наличие аномальных по частоте и топографическому распределению форм активности, и/или несвойственных данному возрасту и состоянию ЦНС.

В СВ 36- 40 нед. от зачатия предиктором последующего формирования ДЦП с абсолютной точностью и надежностью служит сочетание двух факторов - повышения спектральной мощности дельта1- активности в центральном вертексном и теменном отведениях, и дельта-2-активности в вертексном отведении. Маркером темповой задержки моторного или психомоторного развития в этом возрастном периоде служит повышение спектральной мощности тета-активности 4,5-6,0 Гц во фронтальном и вертексном отведениях. Абсолютно точным и надежным ЭЭГ-предиктором возникновения судорожных приступов в рассматриваемом возрастном периоде служит повышение тета-активности во фронтальных отведениях. Таким образом, в возрасте от зачатия 36-40 недель основу прогноза составляли «позитивные симптомы». Вместе с тем, при прогнозе наиболее неблагоприятного варианта исхода ПП ЦНС - ДЦП в сочетании с судорожными приступами, основу прогноза составило сочетание «позитивных симптомов» с депрессией всего рабочего диапазона частот в затылочном отведении («негативный симптом»).

В СВ 44-46 недель от зачатия ЭЭГ- предикторы неблагоприятного неврологического исхода определялись ГВ ребенка. При этом, у недоношенных детей ведущее значение имеет «позитивная симптоматика» в виде извращения топографического распределения делта1- и дельта-2 активности с максимальной ее амплитудой во фронтальных отведениях. У доношенных детей наибольшей прогностической информативностью обладает депрессия медленноволновой активности в окципитальном отведении в сочетании «негативный симптом», (или без) с относительным подъемом патологической дельта-активности частотой 2,75-3,5 Гц во фронтальном отведении, то есть извращением ее топографического распределения.

Таким образом, прогностическое значение как визуальных, так и количественных характеристик ЭЭГ зависело от ГВ детей. Для недоношенных детей (ГВ 36 нед. и менее) максимальной информативностью обладают данные обследования в возрасте от зачатия 36-40 нед., динамика ЭЭГ к СВ 44-46 недель позволяла более точно оценивать тяжесть нарушения функционального состояния ЦНС. Однократное ЭЭГ-обследование недоношенного ребенка в этом возрасте в прогностическом отношении должно интерпретироваться с осторожностью. Применение спектрального анализа методом «функциональной топографии» в СВ 36-40 нед. и 44-46 нед. повышало чувствительность и специфичность ЭЭГ для прогноза исходов ПП ЦНС. Прогноз в случае пре- и перинатальных гипоксически-ишемических повреждений мозга имеет важное практическое значение для врачей и семьи ребенка в медицинском, этическом и финансовом отношениях. На основании изложенного выше мы сформулировали выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. На основании когортного клинико-нейрофизиологического исследования разработан комплекс объективных функциональных маркеров тяжести перинатального поражения мозга у детей различного гестационного возраста, позволяющий выделить «группы риска» отклонений в психомоторном развитии и возникновения судорожных состояний за пределами неонатального периода.

2. Клинические маркеры риска неблагоприятного исхода ПП ЦНС (степень ишемии, ПВЛ, неонатальные судороги, степень ПИВК/ИВК) и оценка общего клинического риска по индексу Корнера являются ориентировочными предикторами исходов у детей различного ГВ с осложненным течением неонатального периода, не позволяя дать надежный прогноз.

3. Основными критериями оценки степени тяжести нарушения функционального состояния ЦНС у новорожденных различного ГВ, в том числе, с ЭНМТ и ОНМТ при рождении, служат характеристики фонового ЭЭГ-паттерна, наличие патологических видов активности, в том числе, эпилептиформной, является дополнительным критерием.

4. Диагностический алгоритм оценки тяжести нарушения функционального состояния ЦНС у новорожденных различного ГВ в восстановительном периоде ПП ЦНС включает оценку соответствия ЭЭГ- паттерна возрасту от зачатия с указанием степени ее задержки и/или нарушения, и характеристику патологической активности, причем сохранение генетически детерминированных онтогенетических закономерностей формирования биоэлектрической активности в цикле сна прогностически благоприятно.

5. Относительные количественные ЭЭГ-критерии тяжести нарушения функционального состояния ЦНС и прогноза перинатальных исходов в СВ 36-40 нед. и 44-46 нед. от зачатия различны. В СВ 36-40 нед. критерием тяжести ПП ЦНС и прогноза формирования ДЦП служит извращение топографического распределения основной медленноволновой активности спокойного сна за счет относительного повышения ее спектральной мощности в передних отелах полушарий. В СВ 44-46 нед. основным критерием прогноза формирования ДЦП служит депрессия медленноволновой активности в затылочном отведении.

6. Выявление относительного повышения спектральной мощности тета- активности во фронтальных отведениях в ЭЭГ спокойного сна у детей различного ГВ в 100% случаев сопровождалась возникновением судорожных приступов (фебрильных и афебрильных) за пределами неонатального периода.

7. Феномен клинико-электроэнцефалографической диссоциации в виде наличия эпилептиформной активности в ЭЭГ ребенка при отсутствии клинических эквивалентов приступа служит критерием тяжести нарушения функционального состояния ЦНС. При этом оценка феномена КЭЭГД без учета фоновых характеристик БЭА не имеет самостоятельного прогностического значения.

8. Высокая чувствительность и специфичность метода ЭЭГ с изучением визуальных и спектральных характеристик БЭА сна для прогноза исходов ПП ЦНС у детей различного ГВ доказывает необходимость включения оценки функционального состояния ЦНС в комплекс клинико-инструментального обследования для определения степени тяжести церебрального повреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения показаний и сроков ЭЭГ-обследования в неонатальной клинической практике необходима комплексная оценка: гестационного возраста ребенка, Индекса неонатального клинического риска; наличия неонатальных судорог или сомнительных феноменов, нуждающихся в дифференциальной диагностике; распространенности и характера структурного церебрального повреждения по данным нейровизуализации; несоответствия клинической симптоматики церебрального повреждения степени его структурного повреждения.

2. Использование разработанной системы визуальных и количественных критериев оценки функционального состояния ЦНС у детей различного ГВ подразумевает регистрацию ЭЭГ в цикле сна. При проведении ЭЭГ- обследования новорожденных и детей первых месяцев жизни как в стационарных условиях, так и амбулаторно, длительность обследования должна составлять не менее 45 мин. При этом у детей в возрасте от зачатия старше 28 недель невозможность дифференцировать фазы сна на основании визуальных критериев трактуется как нарушение функционального состояния головного мозга тяжелой степени.

3. Количественные методы анализа ЭЭГ повышают объективность и надежность оценки степени нарушения функционального состояния ЦНС у детей с ПП ЦНС, однако могут использоваться строго дополнительно к визуальной экспертной оценке данных ЭЭГ. При диагностической и прогностической интерпретации повышения спектральной мощности фронтальной дельта- активности у недоношенных детей в возрасте от зачатия 36-40 нед. и 44-46 нед. необходимо учитывать морфологию медленноволновых графоэлементов, оцениваемую визуально.

4. При количественной оценке данных ЭЭГ у недоношенных детей в возрасте от зачатия 36-40 недель необходимо анализировать не только спектральную мощность и топографию медленнволновой активности, формирующих основную картину БЭА фазы спокойного сна, но и спектральные характеристики высокочастотной активности (альфа- и бета- диапазона) соответствующей компонентам онтогенетических маркеров БЭА (острых волн, «щеток» недоношенных).

5. У детей различного ГВ при количественной оценке медленноволновой активности ЭЭГ спокойного сна в возрасте от зачатия 44-46 недель целесообразно отдельно анализировать особенности топографического распределения дельта1- (0,5-2,0 Гц) и дельта2- (2,25-3,5 Гц) поддиапазонов, как имеющие различное диагностическое и прогностическое значение.

6. У детей различного ГВ при количественной оценке ЭЭГ спокойного сна в возрасте от зачатия 36-40 и 44-46 недель относительное повышение спектральной мощности тета-активности в отведениях от фронтальных отделов полушарий следует рассматривать как критерий тяжести нарушения функционального состояния ЦНС, свидетельствующий о грубом нарушении корково-подкорковых взаимодействий. Такое повышение служит объективным неспецифическим маркером снижения порога судорожной готовности мозга, и позволяет прогнозировать высокий риск возникновения приступов за пределами неонатального периода.

7. При визуальном и количественном анализе ЭЭГ спокойного сна у детей различного ГВ в СВ 44-46 нед. помимо анализа топографического распределения медленноволновой активности, формирующей данную фазу, необходимо анализировать топографию, продукцию и частоту компонентов сигма-ритма («веретен сна»), изменения которых могут служить точным диагностическим инструментом в отношении формирующихся таламо-кортикальных дисфункций.

8. Регистрация в ЭЭГ ребенка, перенесшего ПП ЦНС, эпилептиформной активности, даже при отсутствии клинических приступов и их эквивалентов, рассматривается как критерий тяжести нарушения функционального состояния ЦНС и диктует необходимость динамического наблюдения, включающего повторные ЭЭГ-обследования и оценку темпов ПМР.

9. Обнаружение несоответствия степени нарушения функционального состояния ЦНС по данным ЭЭГ оценке тяжести церебрального поражения по общепринятым клиническим критериям и данным скрининговой нейровизуализации (НСГ) диктует необходимость углубленного клинико-инструментального обследования пациента (КТ, МРТ головного мозга, консультация генетика) и пролонгированного наблюдения с оценкой темпов ПМР в динамике.

10. При визуальной оценке ЭЭГ-паттерна сна у детей различного ГВ во втором полугодии жизни наиболее неблагоприятным в диагностическом и прогностическом отношении вариантом становления БЭА в онтогенезе является формирование гипсаритмического паттерна ЭЭГ.

11. При прогнозировании исходов ПП ЦНС у недоношенных детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении целесообразно использовать Индекс неонатального клинического риска Корнера, 1993. При оценке клинического риска как IV или V степени за счет неврологических компонентов индекса, ребенок нуждается в комплексном динамическом обследовании и наблюдении, включающем ЭЭГ в возрасте от зачатия 36-40 и 44-46 нед., и 6 мес. и оценку ПМР в динамике.

12. Отсутствие и./или отрицательная динамика оценок мышечно-постурального тонуса по шкале «Infanib» в возрастные интервалы 1-3, 5-6 и 8-10 мес. жизни при объективной оценке неврологического статуса следует рассматривать как маркер формирования патологического двигательного стереотипа и критерий неблагоприятного прогноза для моторного развития ребенка.

13. Изучение нормативного онтогенеза БЭА в цикле сна у детей в возрасте от зачатия до 40 нед. является обязательным при подготовке специалистов в области детской клинической электроэнцефалографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролова. (Дегтярева) М.Г, Рогаткин С.О. «Возможности метода ЭЭГ при катамнестическом наблюдении за детьми с перинатальными поражениями ЦНС». //Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Реабилитация в медицине и спорте». РГМУ, Москва,1999.- с.140-141.

2. Дегтярёва М.Г., Блохина Ю.В., Зевальд С.Н. «Клинико-электрофизиологическое обоснование применения пантогама у детей первых месяцев жизни с синдромом гипервозбудимости».// Материалы 1-ой Международной Конференции молодых учёных «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии». Москва, 2000.-с.316.

3. Дегтярёва М.Г., Рогаткин С.О., Булгакова Н.Т. «Тактика противосудорожной терапии у детей с неонатальными судорогами». Материалы 6-ого Конгресса Педиатров России «Неотложные состояния у детей». Москва, 2000.- с.99.

4. Ворон О.А., Крылова Е.М., Степанова Н.В., Дегтярева М.Г. «Значение шкалы «Infanib» в прогнозе ПМР у недоношенных детей с перинатальными поражениями ЦНС». //«Вестник РГМУ».-2001.-№2(17).-Москва.- с.101.

5. Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. «Прогностическое значение ЭЭГ-паттерна сна при перинатальных постгипоксических поражениях ЦНС у доношенных детей». // «Вестник РГМУ».-2001.-№5(20).- Москва.- с.30-33.

6. Медведев М.И., Суворова Н.Д., Смирнов Д.Н., Дегтярева М.Г. «Отдаленные наблюдения детей с неонатальными судорогами». // «Рос. Вестник перинатологии и педиатрии».-2002..том47-№2.-с.13-16.

7. Строганова Т.А., Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Функциональная топография БЭА головного мозга в прогнозе перинатальных постгипоксических поражений ЦНС». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство».-Москва,2002.-с.127.

8. Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. «Применение шкалы Бейли для оценки нервно-психического развития в раннем возрасте у детей с перинатальной патологией». //Материалы IX Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2002.-с.88.

9. Володин Н.Н., Асмолова Г.А., Дегтярева М.Г. «Совершенствование структуры перинатальных центров». //Материалы IV Съезда РАСПМ «Регионализация и совершенствование перинатальной помощи» 21-25.10.02, Москва,2002.-с.68-69.

10. Володин Н.Н.. Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Значение спектрального анализа ЭЭГ сна в раннем прогнозе возникновения судорожных приступов у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС». //Материалы IV Всероссийского Конгресса «Мать и дитя». Тезисы докладов, часть 2. Москва.-2002.-с.496.

11. Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Строганова Т.А., Володин Н.Н. «Взаимосвязь структурных и функциональных изменений ЦНС у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных постгипоксических поражений ЦНС». //Материалы конгресса «Мать и дитя», - Москва, 2003.-с.345

12. Дегтярева М.Г. «Электроэнцефалографические критерии тяжести и прогноза исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей на первом году жизни». //«Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Сборник тезисов. - М.: Издательский дом «Русский врач».-2004.- с.257-258.

13. Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Строганова Т.А., Володин Н.Н. «Современные подходы к оценке тяжести и прогнозу исходов перинатальных постгипоксических поражений головного мозга у детей на первом году жизни». //Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание), №2.- М.: Изд-во РГМУ, 2004.-с.145-146.

14. Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Володин Н.Н., под ред. Н.Н. Володина. Электроэнцефалография в неонатологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 280 с.ил.

15. Дегтярева М.Г., Строганова Т.А., Рогаткин С.О., Володин Н.Н. «Клинико-нейрофизиологические аспекты оценки тяжести перинатального постгипоксического поражения ЦНС у новорожденных». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т.4.-№1.-с.57-66.

16. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А. «Динамика электроэнцефалографических характеристик сна у недоношенных детей с перинатальными постгипоксическими поражениями в оценке тяжести нарушений функционального состояния головного мозга». //Материалы XII Конгресса «Человек и лекарство»,- Москва, 2005.- стр. 224.

17. Володин Н.Н., Строганова Т.А., Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О. «Спектральные характеристики ЭЭГ спокойного сна у детей первого месяца жизни как критерии тяжести и прогноза исходов перенесенного перинатального поражения ЦНС». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т4..-№.5-6-с.34-44.

18. T. Stroganova, N. Volodin, I. Posikera, M. Degtiareva. ”Spectral analysis of quiet sleep infant EEG as an early indicator of the developmental outcome following neonatal hypoxic-ischemia encephalopathy”. //Book of Abstract 12th European Congress of Clinical Neurophysiology. Stockholm.- 2005.-P.99.

19. Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон.О.А. «Феномен клинико-электроэнцефалографической диссоциации у недоношенных детей с неонатальными судорогами в раннем восстановительном периоде перинатальных поражений ЦНС». //Материалы V Съезда РАСПМ.-2005г.- с. 165-167.

20. Дегтярева М.Г., Ворон О.А, Бабак О.А., Милева О.И., Потапова О.В. «Пролонгированное катамнестическое наблюдение за глубоко недоношенным ребенком с экстремально низкой массой тела при рождении». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.2.-с.78-82

21. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ермолаев С.С. «Комплексная оценка психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни». //«Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». -2005.-т.4.-№. 5-6.-с.7-13.

22. Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Горбунов А.В., Милева О.И., Ворон О.А., Гребенникова О.В., Воронов В.В. «Оптимизация лечения неонатальных судорог и эпилептических приступов в раннем возрасте при применении капель конвулекса». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.18

23. Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А., Володин. Н.Н. «Неонатальные судороги как фактор риска задержки моторного развития у детей различного гестационного возраста в исходе перинатального поражения ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.18

24. Дегтярев Д.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Ворон О.А.. «Особенности нарушения функционального состояния ЦНС у недоношенных детей при сочетанных постгипоксических и инфекционных (вирусных) поражениях головного мозга». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.4-с.21

25. Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Ворон О.А., Володин Н.Н. «Экспертная оценка ЭЭГ физиологического сна у недоношенных детей различного гестационного возраста с перинатальными поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2006.-т.1.-№.5-с.5-14.

26. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г. «Программная диагностика неонатальных судорог». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.1-с.67-73

27. Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, М.Г. Дегтярева, А.В. Горбунов, О.А. Ворон, О.В. Гребенникова, О.И. Милева, М.В. Кыштымов, О.В. Потапова, Е.Н. Морозова, В.В. Воронов «Оптимизация лечения фармакорезистентных судорог у детей раннего возраста». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.4-с.5-10.

28. Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В., Ворон О.А., Рогаткин С.О. «Многоканальная компьютерная ЭЭГ в дифференциальной диагностике неонатальных судорог у детей различного гестационного возраста». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.16-17.

29. Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Рогаткин С.О., Медведев М.И.. «Влияние «Церебролизина» на формирование ЭЭГ-паттерна сна у недоношенных детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.16.

30. Медведев М.И., Рогаткин С.О., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Горбунов А.В., Потапова О.В., Морозова Е.Н., Милева О.И. «Применение «Церебролизина» в терапии гипоксически-ишемических поражений ЦНС у недоношенных детей». //«Вопросы практической педиатрии», -2007.-т.2.-№.5-с.27.

31. Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, Гераськина В.П., Горбунов А.В., Дегтярева М.Г., Милева О.И., Кыштымов М.В., Морозова Е.Н., Гребенникова О.В., Потапова О.В., Воронов В.В. «Новое в лечении фармакорезистентных симптоматических неонатальных судорог». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.1-с.48-52.

32. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Таран Н.Н., Юсупова И.У., Дегтярева М.Г., Потапова О.В. «Особенности психомоторного и физического развития недоношенных детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обмена в неонатальном периоде». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.1-с.6-14.

33. Володин Н.Н., С.О. Рогаткин, Таран Н.Н., Чубарова А.И, Юсупова И.У., Гурина О.И., Дегтярева М.Г. «Особенности психомоторного и физического развития детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обмена в неонатальном периоде». //«Вестник Российского государственного медицинского университета»,-2008.-№5-с.12-18.

34. Володин Н.Н., М.И. Медведев, С.О. Рогаткин, Самсыгина Г.А., Горбунов А.В., Гераськина В.П., Дегтярева М.Г., Кыштымов М.В., Потапова О.В., Морозова Е.Н., Гребенникова О.В. «Основные причины фармакорезистентности неонатальных судорог”. //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.66-71.

35. Медведев М.И., Рогаткин С.О., Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Асмолова Г.А. «Психомоторное развитие недоношенных детей, получавших в составе восстановительной терапии последствий гипоксически-ишемических поражений ЦНС лечение препаратом, содержащим низкомолекулярные биологически активные нейропептиды». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.19-20

36. Гребенникова О.В., Дегтярева М.Г., Медведев М.И., Рогаткин С.О. «Влияние терапии препаратом, содержащим низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, на спектральные характеристики ЭЭГ спокойного сна у недоношенных детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.19

37. Володин Н.Н., Рогаткин С.О., Дегтярева М.Г., Гребенникова О.В. «Влияние «Пантогама» на структуру цикла сна у недоношенных детей с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС». //«Вопросы практической педиатрии», -2008.-т.3.-№.5-с.20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЭА - биоэлектрическая активность

ПИВК/ИВК - пери-интравентрикулярное кровоизлияние

ГВ - гестационный возраст

ГМ - головной мозг

ДЦП - детский церебральный паралич

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КТГ - компьютерная томография головы

НСГ - нейросонография

НС - неонатальные судороги

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция

ПМР - психомоторное развитие

ПП ЦНС - перинатальное поражение ЦНС

СВ - скорректированный возраст

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении

Размещено на Allbest.ru