Хроническая ишемия мозга и окислительный стресс. Клинико-патогенетические и прогностические аспекты

Таким образом, неблагоприятный (прогредиентный или интермиттирующий) тип течения ХИМ характеризуется достоверно более высоким уровнем активности СРО и более выраженным снижением антиоксидантного потенциала, что свидетельствует о существенном вкладе нарушения равновесия системы окисления/антиокисления в развитие и прогрессировании ХИМ.

Концепция влияния окислительного стресса на механизмы прогрессирования хронической ишемии мозга

Взаимосвязь маркеров окислительного стресса с основными факторами риска хронической цереброваскулярной недостаточности

Изучена взаимосвязь ОС с патогенетическими механизмами дестабилизации ХИМ: с дислипидемией, гемодинамическими факторами, дисфункцией эндотелия, гипергомоцистеинемией, факторами воспаления, состоянием гемостаза и проведена оценка их сочетанного влияния на течение ХИМ.

По результатам исследования липидного спектра у больных ХИМ с разными вариантами клинического течения, группы больных ХИМ имели достоверные различия с группой здоровых лиц по уровню ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ, Апо В и ХС ЛПВП и значению КАт. Однако уровень полученных различий в содержании атерогенных фракций липидов при стабильном и неблагоприятном течении ХИМ оказался недостоверным, что позволяет сделать вывод о малом самостоятельном прогностическом значении уровня ОХС, ХС ЛПНП и Апо В в клинической дестабилизации ХИМ.

Для выявления взаимосвязи изменений показателей липидного спектра со степенью активности СРП и системы АОЗ 252 больных с ХИМ в зависимости от уровня окислительной устойчивости плазмы, определяемой предшествующими измерениями пограничных значений МДАок, ДНФГок, SH/Cu, КО и СОД, были разделены на три подгруппы. «А» - с нормальным уровнем активности СРП и системы АОЗ (51 человек), «Б» - с умеренными изменениями: повышенным, но не превышающим пограничных значений уровнем СРП и пониженным, но ниже пограничных значений уровнем АОЗ (83 человека), «В» - с выраженными изменениями: повышенным и превышающим пограничные значения СРП и с пониженным, ниже пограничных значений уровнем АОЗ (118 человек). Для удобства обозначений подгруппа «Б» представлена как подгруппа «субпороговых изменений», подгруппа «В»

- «надпороговых изменений».

Сопоставления подгруппы «А» с контрольной группой (28 человек) выявили достоверные различия по уровню всех показателей липидограммы и КАт(p<0,001). Аналогичная зависимость с группой контроля была и в подгруппах «Б» и «В». Установлено, что между подгруппами больных «А» и «Б» достоверных различий в липидном спектре не отмечено. Обращает внимание, что в подгруппе «В» больных ХИМ в сравнении с подгруппой «Б» наблюдалось достоверно более высокое содержание в плазме всех атерогенных фракций липидов. Корреляционный анализ выявил статистически значимые однонаправленные связи уровня МДАок; ДНФГок с ОХС(r = +0,73; +0,69), с ХС ЛПНП (r = +0,62;+0,58), с ТГ(r = +0,57; 0,51), с ХС ЛПОНП (r = +0,51; 0,54), с АпоВ(r = +0,50; 0,39), с КАт (r = +0,80; 0,71). Слабая обратная связь установлена с ХС ЛПВП(r = -0,31; 0,28).

Таким образом, зависимость между нормальным и субпороговыми изменениями уровнями СРП и АОЗ с нарушением липидного обмена не установлена. Вместе с тем, выявленное у больных в подгруппе «В» статистически значимое высокое содержание в плазме крови всех атерогенных липидов свидетельствует об усилении атеросклеротического процесса при изменении пороговых значений уровня СРП и АОЗ.

Проанализирована зависимость изменений в системе СРП-АОЗ от характера основных наиболее значимых и дополнительных факторов риска инсульта: возраста, артериальной гипертонии (АГ), сочетания АГ с нарушением ритма сердца (АГ+НСР), сочетания АГ с атеросклерозом (АГ+АС), с сахарным диабетом 2 типа (СД 2типа), избыточной массой тела, превышающий ИМТ более 25кг/м² (рис. 8).

Оказалось, что основными факторы риска подгруппы «А» являются изолированная АГ, АГ в сочетании с АС и НСР. В подгруппе «Б» значимость изолированной АГ снижается, возрастает вклад сочетания АГ с АС, увеличивается количество больных старше 60 лет. В подгруппе «В» к больным со значимыми факторами риска присоединяются пациенты с сахарным диабетом 2 типа.

С учетом анализа частоты сопутствующих заболеваний у больных ХИМ проведено исследование центральной и периферической гемодинамики у 180 больных ХИМ.

Рис. 8. Распределение основных фактор риска в подгруппах больных с разной степенью выраженности окислительного дисбаланса

Осуществлен сравнительной анализ показателей у больных при благоприятном и неблагоприятном вариантах течения ХИМ. Выявлено, что у пациентов с ХИМ во всех группах имеются достоверные изменения практически всех изучаемых показателей в сравнении с контрольной группой.

Отмечены достоверно высокие значения САД, ДАД, так как у 81,7% (147) больных имела место фоновая АГ (р<0,001). Наличие достоверных различий значений САД и числа сердечных сокращений (ЧСС) в группе больных с неблагоприятным течением ХИМ свидетельствовало о вкладе клинической дестабилизации коронарной болезни сердца в нестабильность церебральной гемодинамики. По данным ЭхоКГ у большинства (80,2%) больных ХИМ, в сравнении со здоровыми лицами, определялось расширение основания аорты, ее уплотнение, обусловленные атеросклеротическим процессом и системной гипертензией (р<0,001). Отмечались также достоверное увеличение толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка (ЛЖ), массы миокарда ЛЖ, однонаправленные изменения общего периферического сопротивления, что свидетельствует о наличии гипертрофии миокарда ЛЖ у больных ХИМ.

Некоторые исследователи рассматривают ГЛЖ как предиктор и независимый фактор риска заболеваний сердечно-сосудистой системы, повышающим риск возникновения аритмий, инфаркта миокарда и инсульта. [Чазова И.Е., 2002]. Показано, что прогрессированию процесса ремоделирования ЛЖ и развитию хронической сердечной недостаточности способствует повреждение митохондрий кардиомиоцитов, сопровождающееся образованием активных радикалов кислорода [Ide T., Tsutsui H.еt al., 2001].

Исходя из этого, была проанализирована взаимосвязь изменений оксидативного статуса у больных ХИМ с изменением геометрических параметров (ремоделированием) сердца. Получена достоверная положительная зависимость параметров оксидативного статуса с уплотнением стенок аорты, дилатацией полости ЛЖ и снижением сократительной способности миокарда.

Выявленная сопряженность признаков свидетельствует о системности атеросклеротических изменений, совокупность которых способствует прогрессированию ХИМ.

В пожилом и старческом возрасте зависимость мозгового кровотока от состояния системной гемодинамики становится еще более значительной. При патологии левого желудочка падает сердечный выброс, и таким образом снижается уровень объемного кровотока в магистральных артериях головы. В нашем исследовании более чем у половины обследованных (58% больных) выраженность когнитивных нарушений коррелировала (r = 0,52; р<0,05) со степенью левожелудочковой недостаточности, что, по-видимому, в первую очередь обусловлено хронической церебральной гипоперфузией.

Поскольку доклиническая диагностика стенозирующих процессов артерий головного мозга составляет одно из направлений исследований в превентивной ангионеврологии, нами проведено ультразвуковое исследование экстра- и интракраниального кровотока у больных ХИМ (рис. 9). У 57 больных (30,9%) из 184 обследованных методом УЗДГ выявлены гемодинамически значимые нарушения мозгового кровотока (ассиметрия ЛСК>70% или окклюзия) на экстракраниальном уровне. Клинические проявления церебрального атеросклероза не имели отчетливой зависимости от степени стенозирования артерий, однако полученные результаты УЗДГ - исследования, выявили большее число стенозов в группе больных ХИМ с неблагоприятным вариантом течения заболевания, что подтверждают многочисленные данные о целесообразности данного метода исследования с целью определения нестенозирующего атеросклероза, симптомных и бессимптомных стенозов для выделения групп риска, определения тактики и выбора метода лечения.

Проведен анализ частоты и распространенности стенозирующего процесса в зависимости от выраженности изменений в системе СРП/АОЗ. Результаты показали, что в подгруппе «В» выявлена большая частота изолированных и сочетанных стенозов на интракраниальном уровне. Полученные данные свидетельствуют об этиопатогенетической связи активации СРП в условиях ишемии мозга, обусловленной редукцией мозгового кровообращения.

а)

б)

Рис. 9. Структура гемодинамических нарушений на экстра- (а) и интракраниальном (б) уровнях в группах больных ХИМ с разным клиническим вариантом течения (в %).

Предпринята попытка выявить взаимосвязь между уровнем гомоцистеина (ГЦ) и показателями системы СРП/АОЗ у 62 больных ХИМ. Результаты показали, что при нормальных значениях ГЦ в плазме крови больных ХИМ уровень МДАок, КО и СОД не отличались от значений группы контроля (p>0,05). При гипергомоцистеинемии (ГГЦ) имел место дисбаланс в системе ПОЛ/АОЗ: концентрации МДАок (p < 0,05) и активность КО (p< 0,001) увеличивались, активность СОД (p<0,05) снижалась.

При анализе взаимосвязи ГЦ и системы ПОЛ/АОЗ установлены статистически значимые (p<0,05) однонаправленные связи с показателями липопероксидации. Коэффициент корреляции ГЦ составил для МДАок (r = + 0,73; p<0,001), для КО (r = +0,62; p<0,001). Обратная, умеренной степени, зависимость выявлена во взаимосвязи ГЦ с антиоксидантным ферментом СОД (- 0,46; p<0,001). Установлено, что повышение концентрации ГЦ при ХИМ сопровождается повышением окислительной модификацией белков (r = + 0,71; p<0,001).

В целом, результаты свидетельствуют, что окислительное повреждение липидов и белков является одним из механизмов прогрессирования ХИМ, которое может быть индуцировано ГГЦ, т.к. сосудистая патология, развивающиеся на фоне повышенного содержания ГЦ в крови (больше 15мМ), может быть результатом патологического воздействия этого вещества на эндотелиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры сосудов, а также на клетки крови, в которых ГЦ, способен усиливать генерацию активных форм кислорода.

Взаимосвязь маркеров окислительного стресса с содержанием провоспалительных цитокинов, признаками эндотелиальной дисфункции и повреждения мозговой ткани у больных хронической ишемией мозга

Помимо ГГЦ длительная АГ может вызвать активацию молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) на эндотелиальных клетках и периваскулярное накопление лейкоцитов в ткани мозга, что отражает своеобразную предрасположенность к нарушению микроциркуляции у больных ХИМ гипертонического генеза [Siren A.L. et al., 1993]. Кроме того, эндотелиальная дисфункция (ЭД) - одно из самых ранних проявлений атеросклероза, даже при отсутствии его ангиографического подтверждения [Grag U.C. et al., 1989; Cooke J. еt al., 1994].

У 44 пациентов изучено содержание нитрит-иона (NO₂^-), фактора Виллебранда (ФВ), IСАМ-1 и Е-селектина в плазме при стабильном (благоприятном) и неблагоприятном (прогредиентно/интермиттирующем) вариантах течения ХИМ в сравнении с контрольной группой.

Результаты исследования выявили тенденцию к подавлению при ХИМ синтеза эндогенного NO₂^- эндотелием артерий в группе с неблагоприятным вариантом течения заболевания. У больных этой группы уровень NO₂^- был ниже в сравнении с группой контроля на 11,9% (p>0,05).

Более выраженными были изменения уровня ФВ. Снижение содержания ФВ в плазме, в сравнении с контрольной группой, в группе 1 составило 23,4% (p>0,05), в группе 2, эти различия были более существенны - 43,4%, (p < 0,05).

Аналогичные закономерности получены при сопоставлении значений молекул межклеточной адгезии между группами. Так, в группах 1 и 2 содержание IСАМ-1 и Е-селектина в плазме в сравнении с контрольной группой по абсолютным значениям оказались выше. Уровень IСАМ -1 в группе 1 превысил значения контроля на 30,9% (p<0,05), в группе 2 - на 62,9 % (p<0,05). Уровень Е-селектина оказался выше в группе 1 на 6,8% (p>0,05) в группе 2 на 17,7% (p>0,05). В 65% случаев отмечалось увеличение содержания межклеточных молекул адгезии и снижение уровня нитрит-иона у больных в III стадии ХИМ, независимо от клинического варианта течения.

Изучена взаимосвязь между параметрами ОС и анализируемыми маркерами ЭД. Анализ корреляции свидетельствует о наличии выраженных разнонаправленных связей показателей активации СРП (ДНФГок, МДАок, SHисх, SH/Cu, КО, iOKA) и параметров АОЗ (iCCA, вит.Е, СОД, АОА) с NO₂^-, ФВ, Е-селектином и IСАМ-1. При различном клиническом течении ХИМ выявлена прямая зависимость между OC и степенью выраженности ЭД.

Выявленная высокая достоверная взаимосвязь параметров ЭД с уровнем проокислительной активности КО подтверждает данные о «запуске» активной системы генерации СР в эндотелиальных клетках, опосредованную связывающими адгезивными молекулами, через ксантиноксидазный путь.

Поскольку выработка эндотелиальными клетками адгезивных молекул активируется воспалительными медиаторами, были определены наличие и активность воспалительного процесса по содержанию про- и противовоспалительных цитокинов.

С целью изучения цитокинового баланса при ХИМ у 67 больных определялся уровень ключевых провоспалительных цитокинов - интерлейкина-1(IL-1b), интерлейкина-6 (IL-6), фактора некроза опухоли (ФНО-Ь) и противовоспалительного цитокина - интерлейкина-10 (IL-10).

Тенденция к повышению провоспалительных цитокинов в плазме больных ХИМ отмечена как в первой, так и во второй группах. При этом значимые и статистически достоверные межгрупповые различия обнаружены для ФНО-Ь в группе с нестабильным течением ХИМ, где регистрировалось превышение этого показателя по сравнению с группой контроля в 2,5 раза (p<0,01).

Повышение концентрации ФНО-Ь у пациентов с ХИМ может отражать повреждение эндотелия вследствие АС и АГ, вовлеченность иммунной системы при цереброваскулярных заболеваниях и ответную реакцию нейроглии на ишемию мозга [Ross R.,1999; Castellanos M. et al., 2002; Elkind M.S. et al., 2002; Dziewulska D. 2003].

Уровень IL-10 в группе 1 совпадал со значениями контрольной, в группе 2 этот параметр регистрировался на уровне 162,9±10 пг/мл, что оказалось ниже значений контроля на 17,6% (p > 0,05). Полученные данные позволяют говорить о наличии хронического воспалительного процесса у лиц с клинически нестабильным вариантом течения ХИМ, проявляющимся наличием взаиморегулируемых антагонистических связей в цитокиновой сети.

При анализе цитокинового баланса в подгруппах, разделенных по степени выраженности изменений системы СРП/АОЗ, у больных, с нормальным и повышенным до пороговых значений уровнем параметров СРП/АОЗ, изменения концентрации цитокинов не выявлено, за исключением ФНО-Ь, содержание которого в подгруппе А превышало значения контроля на 14,2% (p>0,05). Отмечена тенденция к повышению воспалительных цитокинов в подгруппе больных с субпороговыми изменениями значений системы СРП/АОЗ. Установлено, что при превышении порогового уровня активности СРП и угнетении АОС в плазме крови больных ХИМ развивается дисбаланс цитокиновой системы, характеризующийся достоверным увеличением содержания в крови провоспалительного цитокина - ФНО-Ь и угнетением иммунной защиты организма, о чем свидетельствует снижение концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-10 (p < 0,01).

Выявленные изменения при дестабилизации ХИМ могут свидетельствовать об активности атерогенеза, компонентом которого является хроническая системная воспалительная реакция, а также о процессах репарации постишемического восстановления при эпизодах острой дисциркуляции, в которых принимает участие IL-10, а также ФНО-Ь, поскольку экспериментальными работами Benvensite E.N., 1992; Lindholm D., 1992 показана неоднозначная роль ФНО-Ь в постишемических процессах: наряду с индукцией локальной воспалительной реакции, этот цитокин обеспечивает нейронам трофическую поддержку при развитии воспалительного каскада.

Для уточнения роли ФНО в развитии ишемического повреждения мозга нами проведено исследование лиганда FAS-белка (APO-1, CD95), который принадлежит к семейству TNF/факторов некроза опухолей, наряду с ФНО-Ь и ФНО-в. По данным литературы [KenIchiro S., Kazuhisa I., et al.,1998] уровень лиганда FASбелка (sFasL) повышен в сыворотке пациентов с различными заболеваниями, поскольку растворимая форма, образующаяся при его ферментативном, металлпротеиназой катализируемом процессе, стимулирует апоптоз в клетках, несущих специфические рецепторы к sFasL.

Проведено исследование sFasL у 45 человек, из них 33 - пациенты ХИМ в разных стадиях заболевания и 12 человек - контрольная группа. у 81,8% (27больных) обследованных выявлено повышение данного параметра по сравнению с контрольной группой. По результатам анализа 12 пациентов с повышенным уровнем sFasL вошли в группу со стабильным вариантом течения, 15 - с прогредиентно-интермиттирующим типом. При этом превышение значений контрольной группы в группе 1 выявлялось в 3 раза, в группе 2 - в 4 раза. Достоверно существенных различий данного параметра от типа течения заболевания не обнаружено, однако при неблагоприятном варианте разброс параметров оказался более значительным.

Среди исследователей преобладает точка зрения на атеросклероз как на хроническое воспалительное заболевание, которое протекает с периодами обострения (дестабилизации) с участием иммунных механизмов воспаления и активацией процессов тромбообразования [Libby P., 2000]. По данным Nawroth P.P., Stem D.M., 1986, [Nawroth P.P., Stem D.M.,1986] под действием ФНО-Ь эндотелиальные клетки приобретают гемостатические прокоагулянтные свойства. Высокое содержание именно ФНО-Ь во всех исследуемых группах определило целесообразность анализа показателей гемостаза у больных ХИМ.

Результаты анализа показателей коагуляционного звена гемостаза выявили дисбаланс между свертывающими и противосвертывающими факторами крови. Так, в группах больных ХИМ в сравнении с группой контроля, имела место тенденция к укорочению АЧТВ, ПТВ, ТВ, подавление синтеза антитромбина III при исходно повышенных уровнях фибриногена, ФВ, РФМК. В целом, между больными со стабильным и нестабильным вариантами течения ХИМ существенные различия установлены по концентрации в плазме крови РФМК (p<0,001), тогда как, различия между группами больных со стабильным вариантом течения ХИМ и контролем не выявлены.

Сопоставление данных системы гемостаза с результатами исследования микрогемоциркуляции с помощью метода биомикроскопии сосудов конъюнктивы, проведенное у 67 больных ХИМ с разными клиническими вариантами течения, показало, что степень выраженности большинства изменений сосудов микроциркуляторного русла варьировала от тяжести и длительности заболевания. Вычисление конъюнктивальнего индекса, суммирующего патологические изменения микрососудов конъюнктивы, показало более чем на 50% выраженные патологические изменения венулярного и артериолярного отдела микроциркуляции в группе больных с прогрессирующим/интермиттирующим течением ХИМ, в том числе с внутрисосудистыми изменениями в виде замедления кровотока, венозного стаза, внутрисосудистой агрегации в виде «сладж»-феномена.

Развитие хронического и прогредиентного течения патологического процесса в ЦНС многие исследователи связывают с аутоиммунными реакциями, являющимися важным патогенетическим звеном энцефалопатий разной природы [Dropcho E.J.,1987; Festoff B.W.,1977; Hohfield A.,1989; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. В нашем исследовании проведено иммуноферментное исследование уровня антител в крови к мозговому белку сфингомиелину, который играет важную роль в сигнальной трансдукции, включающей различные клеточные процессы, в том числе и апоптоз.

Результаты показали отсутствие системной аутоиммунной реакции с попаданием антител сфингомиелина в кровь, что, по-видимому, может быть объяснено сохранностью ГЭБ у больных с ХИМ или отражает сложность получения адекватной информации при определении аутосенсибилизации мозговыми антигенами, так как процесс аутосенсибилизации зависит не только от выхода антигенов в кровь или ЦСЖ, но и от иммуногенности и толерогенности того или иного нейроспецифического белка, а также от состояния всей иммунной системы, определяющей иммунный статус организма.

Изменения гемостаза при церебральной ишемии дополняются развитием биохимических реакций, являющихся метаболическим ответом на повреждение ткани мозга. Большое значение приобретают исследования нейропептидов и нейротрофических факторов, непосредственно связанных со структурным повреждением мозга. В нашем исследовании методом иммуноферментного анализа мы измеряли уровень нейронспецифической ферментной енолазы (НСЕ) у 45 человек, из них 33 - пациенты ХИМ в разных стадиях заболевания и 12 человек - контрольная группа. Результаты показали более чем в 2 раза увеличение уровня НСЕ у больных ХИМ по сравнению с показателями контрольной группы независимо от клинического варианта течения заболевания. Отмечено существенное (на 43,2%) увеличение данного параметра в группе пациентов с 3 стадией ХИМ, перенесших в анамнезе ишемический инсульт. Обнаружена умеренная корреляционная связь с выраженностью неврологического дефекта (r = 0,35, р<0,05) и количеством баллов по шкале MMSE (r = -0,39, р<0,05), что совпадает с данными литературы о возможности прогноза течения и последствий перенесенного инсульта в отдаленном периоде и использования НСЕ для оценки показателей психофизиологического статуса, характеризующих оперативную память, быстроту реакций и точностно-качественные показатели когнитивных функций [Васильева Г.Ю. 2007].

Многофакторный анализ информативности и прогностической значимости клинических, инструментальных и лабораторных показателей у больных ХИМ. Разработка математической модели прогноза ХИМ

Целью проведенного в работе анализа явилось нахождение таких комплексных факторов, которые как можно более полно объясняют выявленные связи между переменными, имеющимися в наличии. Массив наблюдений сформирован на основе данных 360 пациентов. На первом шаге процедуры факторного анализа мы отобрали 53 показателя, имеющих доказательное или предположительное влияние на неблагоприятное течение ХИМ, затем стандартизировали заданные значения переменных. В ходе корреляционного анализа были отсеяны незначимые показатели с коэффициентом корреляции r<0,4 при p<0,05 на основании которого для прогнозирования течения ХИМ выявлены 28 наиболее информативных параметров.

Дальнейшая пошаговая минимизация их числа проводилась методом дискриминантного анализа. Критериями исключения признаков из дальнейшего исследования являлась статистическая значимость результатов ранжирования между клиническими вариантами течения ХИМ: стабильно-благоприятным и прогредиентно-интермиттирующим. В итоге было выявлено 18 переменных. При, этом дальнейшее сокращение числа переменных делала различия недостоверными.

Исходным элементом для дальнейших расчётов явилась корреляционная матрица, для построенной которой определялись собственные значения признаков и соответствующие им собственные векторы. На основе матрицы получена разбивка на 12 факторов, сгруппированных по своей силе влияния на общую картину изменчивости показателей. На втором этапе изучена информативность и прогностическая значимость клинических, лабораторных и инструментальных показателей с применением наиболее распространенного алгоритма факторного анализа - метода главных компонент (ГК).

В ходе многофакторного анализа (МФА) проведено моделирование и оценка факторной структуры заболевания. Получена важная числовая характеристика компонентного анализа - дисперсия (лk) ГК. Согласно методу, при интерпретации результатов исследования ограничиваются количеством ГК, лk которых > 1 (критерий Кайзера). В нашем исследовании, по данным расчетов лk > 1, для дальнейшего исключения признаков использовался критерий «каменистой осыпи» Кэттеля, определяемый методом графического представления факторов (рис.10), в котором значимые факторы образуют крутой подъем, маловажные - щебень. Получена диаграмма данных, на которой крутой подъём наблюдался в области первых 5 факторов (главных компонент), которые были заложены в основу математической модели для дальнейших расчетов.

Рис. 10. Точечная диаграмма (scree plot) представления значимости факторов

Установлено, что вклад ГК-I, отражающего основные патогенетические механизмы прогрессирования ХИМ имеет 24,7%. Установлены статистически значимые связи ГК-I с КО, МДАок, ДНФГок, АОРР, iCCA, SH/Cu, SHисх, СОД, АОА, Кат, АпоВ, ХС_ЛПНП, ОХС, ГЦ, ФНО, ICAM, ДНФГок, iOKA, MMSE, возраст.

Вклад ГК-II, имеющего преимущественное значение отражения факторов риска прогрессирования ХИМ, составил 12,3%. Выявлены статистически значимые связи ГК-II с АГ, АС, ИБС, ИМТ, СД, генетической предрасположенностью, IL6, РФМК, ХС_ЛПОНП, АЧТВ. Вклад ГК-III равнялся 5,7%. Установлены статистически значимые связи ГК-III с SHисх, IL1, IL6, РФМК. Вклад ГК-IV равнялся 5,3%. Установлены статистически значимые связи ГК- IV с IL10, AТ_III, ХС ЛПОНП, ТГ. Вклад пятого фактора ГК-V равнялся 4,2%. Установлены статистически значимые связи ГК-V с АС, АГ, НСЕ.

По результатам расчетов, первые пять ГК при ХИМ в модели объясняют 52,3% всего состава внутренних факторов прогрессирования ХИМ с точки зрения клинико-биохимических взаимодействий. Включение в модель большего числа факторов с лk > 0,9, а, следовательно, большее число параметров увеличивает этот процент до 79,4.

Статистически достоверные коэффициенты множественной корреляции подтвердили информативность и прогностическую значимость выделенных клинико-биохимических показателей, дополненные параметрами инструментальных методов. Это позволило определить причинно-следственные взаимосвязи и разработать концепцию патогенетических механизмов дестабилизации и прогрессирования ХИМ (рис. 11).

На наш взгляд, выраженное повышение СРО при истощении АОЗ влияет на клиническую дестабилизацию ХИМ по принципу мультипараметрического регулирования имеющихся на фоне АГ и системного АС различных смещений биологически активных компонентов гомеостаза. Нарушение окислительного метаболизма усугубляет имеющуюся при ХИМ эндотелиальную дисфункцию, подавляя синтез NO₂. Негативное влияние на сосудистую стенку может реализовываться через дислипидемию, ГГЦ, системное воспаление, нарушения коагуляционного гемостаза, повреждение ткани мозга. Указанные механизмы в комплексе формируют порочный круг, индуцируя процессы СРО, снижая окислительную устойчивость липидных и белковых компонентов плазмы, вызывают истощение АО потенциала клетки, способствуя развитию и прогрессированию ХИМ с формированием энцефалопатии.

Данные, полученные в ходе МФА прогрессирования ХИМ, использовались для построения диагностической модели прогноза течения ХИМ с максимальным значением вероятности, которая может использоваться в клинической практике.

Для разработки прогноза прогрессирования ХИМ на основе маркеров ОС была выбрана диагностическая модель использования ГК-1, куда вошли все исследуемые нами параметры оксидативного статуса для прогноза клинического варианта течения ХИМ.

Рис. 11. Концепция патогенетических механизмов дестабилизации и прогрессирования ХИМ

Исходя из положения, что интенсификация СРП - результат комплексного нарушения антиоксидантного и прооксидантного регуляторных факторов, мы попытались вычислить интегральный показатель, суммирующий компоненты оксидативного статуса для использования его в качестве прогностического признака. С этой целью был использован метод математического дискриминантного анализа (ДА), с помощью которого на основании нескольких признаков (независимых переменных) индивидуум может быть причислен к одной из заданных заранее групп. Ядром ДА является построение дискриминантной функции:

D = b₁х₁+b₂х₂+... + b_nх_n+а,

где x₁ и х_n -- значения переменных, соответствующих рассматриваемым случаям; а - константа;

b₁- b_n - коэффициенты, которые оцениваются с помощью ДА.

Задачей исследования явилось определение таких коэффициентов b, чтобы по значениям D можно было с максимальной четкостью провести разделение по группам для прогноза неблагоприятного течения ХИМ, выявления больных с высоким риском прогрессирования заболевания, развития инсульта и своевременного лечения.

По итогам дискриминантного анализа при результате D > -2,3 пациент попадает в группу с «неблагоприятным» вариантом течения ХИМ, при D < 2,3 в группу с «благоприятным» вариантом течения. Точность прогнозирования здесь составляет 82,2% (рис. 12).

Таким образом, методом ДА получена возможность выделения больных ХИМ с неблагоприятным прогнозом и высоким риском развития прогрессирования заболевания на основе изучения параметров оксидативного статуса и диагностики окислительного стресса. Разработанный метод содержит небольшое число биохимических показателей, которые могут быть внедрены в диагностикум клинических лабораторий для использования их в практической работе.

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рис. 12. График зависимости вероятности принадлежности пациента к группе с неблагоприятным исходом от значения дискриминантной функции (диагностическая модель)

ВЫВОДЫ

1. Новые методы оценки окислительной устойчивости плазмы после 24 часов инкубации с ионами меди отражают степень активации свободно-радикальных процессов и суммарный эффект образовавшихся продуктов перекисного окисления липидов и белков в максимально приближенных к in vivo условиях и могут быть использованы для оценки интенсивности СРП у больных ХИМ в качестве достоверных маркеров, характеризующих наличие и степень тяжести окислительного стресса.

2. Неблагоприятный (прогредиентный или интермиттирующий) вариант клинического течения ХИМ характеризуется высоким уровнем активности СРП и выраженным снижением системы антиоксидантной защиты, свидетельствующими о существенном вкладе нарушения равновесия системы окисления/антиокисления в развитие и прогрессирование ХИМ, при этом при различном клиническом течении ХИМ выявлена прямая зависимость между окислительным стрессом и степенью выраженности эндотелиальной дисфункции.

3. Выявлено наличие достоверных выраженных разнонаправленных связей показателей активации СРП (ДНФГок, МДАок, SHисх, SH/Cu, КО, iOKA) и параметров АОЗ (iCCA, вит.Е, СОД, АОА) с маркерами эндотелиальной дисфункции (NO₂^-, ФВ, Е-селектином и IСАМ-1).

4. Совокупность исследованных показателей оксидативного статуса, отражающих суммарное количество образовавшихся продуктов перекисного окисления липидов, окислительной модификации белков, количества сульфгидрильных групп, конформационных состояний альбумина и уровень ферментативной активности системы окисление/антиокисление, стратифицированных по степени наибольшей корреляционной взаимосвязи с факторами риска и клиническими проявлениями ХИМ, может быть использована для прогнозирования клинических вариантов течения ХИМ, разработки диагностических моделей, а также для составления индивидуальных лечебных и реабилитационных программ.

5. Методом дискриминантного математического анализа на основе изучения параметров оксидативного статуса и выраженности окислительного стресса получена возможность раннего выявления больных хронической ишемией мозга с неблагоприятным прогнозом заболевания.

Практические рекомендации

1. В обследование и лечение больных ХИМ рекомендуется включать определение маркеров окислительного стресса с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания, определения клинического прогноза, показаний к назначению лечения и контроля его эффективности.

2. В качестве маркеров окислительного стресса рекомендуется внедрение в клиническую практику новых методов оценки окислительной устойчивости плазмы после 24 часов инкубации с ионами меди: по уровню малонового диальдегида (МДАок), динитрофенилгидразона (ДНФГок), сульфгидрильных групп SH/Cu, окисляемости по альбумину.

3. В целях ранней диагностики и своевременного проведения адекватной терапии больных хронической ишемией мозга рекомендуется использование компьютерных статистических программ, позволяющих врачам лечебно-профилактических организаций проводить прогнозирование течения заболевания.

4. Больных в возрасте старше 60 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, дислипидемией, гипергомоцистеинемией, сахарным диабетом 2 типа, избыточной массой с субпороговыми значениями параметров оксидативного статуса тела рекомендовано включать в группы риска неблагоприятного прогноза цереброваскулярной болезни для проведения своевременных реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соловьева Э.Ю. Карнеев А.Н., Федин А.И. Система гемостаза и фибринолиза у больных атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией на фоне внутривенного лазерного облучения крови. Сб. матер.международного конгресса «Лазер и здоровье-99». М., 1999. С.304-305.

Федин А.И., Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю. Лазерная терапия в ранней стадии атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатии на фоне внутривенного лазерного облучения крови. Сборник материалов международного конгресса «Лазер и здоровье-99». М., 1999. С.305-306.

Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н. Патопсихологическое исследование больных с хронической ишемией головного мозга, получавших ВЛОК.// «Актуальные аспекты лазерной медицины» Сб. материалов научно-практической конференции российских ученых. Калуга, 2002. С.292-296.

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Гофман Я.Б. Патогенетическое обоснование использования лазерной терапии в неврологии. //«Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации в ГКБ 55 г. Москвы». Сборник материалов научных трудов. Москва, 2003.С.102-109.

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю. Динамическое МРТ-исследование больных с дисциркуляторной энцефалопатией на фоне внутрисосудистой лазерной терапии. Ж-л. «Лазерная медицина» №8(3), 2004. С.119-120.

Карнеев А.Н., Иваноков А.Н., Соловьева Э.Ю., Грушко Е.В. Оценка состояния церебральной гемодинамики и метаболического резерва по кислороду у больных хронической ишемией мозга методами ультразвуковой допплерографии и церебральной оксиметрии. Сборник научных трудов «Диагностика, лечение и реабилитация». М.,2005.С.55-57.

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Иваноков А.Н., Семенова Н.Н. Оценка состояния морфологических изменений головного мозга при хронической ишемии методом магнитно-резонансной томографии. Сборник научных трудов «Диагностика, лечение и реабилитация». М., 2005. С.57-59

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Иваноков А.Н. Влияние лазерной терапии на церебральную резистентность к оксидативному стрессу.// «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и реабилитации». Сборник материалов II Международной конференции. Москва., 2005. С.54-55.

Азизова О.А., Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Баранова О.А. Са²⁺-индуцированное окисление липидов плазмы больных с хронической ишемией мозга. //«Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека». Сборник трудов 4-ой национальной научно-практич. конференции с международным участием.2005. Смоленск. С.267.

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Иваноков А.Н. Свободно-радикальные процессы в условиях хронической ишемии мозга. Материалы юбилейной научно-практической конференции. М., 2006. С.64-75

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Состояние активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных хронической ишемией мозга в разных стадиях заболевания. Материалы научной сессии общего собрания северо-западного отделения РАМН «Атеросклероз: проблемы и решения». 2006, С-Петербург. С.54-55.

Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Лечение хронической ишемии мозга методами лазерной и антиоксидантной терапии. Ж-л «Агрокурорт». М., 2006. №3. С.13-26.

13.Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Лазерная терапия в ком-плекном лечении постинсультных больных. Ж-л «Лечебная физическая культура и массаж». М., 2006. №12. С.37-40.

14. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И., Азизова О.А. Использование препаратов б-липоевой кислоты в качестве нейропротективной терапии хронической ишемии мозга. Ж-л «Справочник поликлинического врача». М. №8, 2006. С.76-79.

15. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Коррекция свободно-радикальных процессов у больных хронической ишемией мозга методами энергокорригирующего воздействия. Журнал «Вопросы курортологии и физиотерапии». М., 2007. №3. С.6-8.

16. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в комплексном энергокорригирующем лечении больных с ХИМ. Ж-л «Лазерная медицина». М., 2007. Том 11. В. 1 С. 13-18.

17. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Берлитион в коррекции окислительного стресса у больных хронической ишемией мозга. Ж-л «Вестник РГМУ». М., 2007. №1(54). C.42-47.

18. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Динамика свободно-радикальных процессов у больных хронической ишемией мозга на фоне лазерной и комбинированной терапии. «Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов». М., №1(21),2007. С.30-35.

19. Карнеев А.Н., Соловьева Э.Ю., Федин А.И. Внутрисосудистое лазерное облучение крови в лечении больных хронической ишемией мозга. Журнал «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». М., 2007. №1. С.7-11.

20. Соловьева Э.Ю., Карнеев А.Н., Федин А.И. Действие внутривенной лазерной терапии на когнитивные функции у больных ишемией мозга. Ж-л «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация». М., 2007. №2.С.11-15.

21. Соловьева Э.Ю., Миронова О.П., Баранова О.А., Бекман Э.М., Асейчев А.В., Федин А.И., Азизова О.А. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантная терапия при ишемии мозга. Ж-л неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. М.,2008. №6. С34-45.

22. Соловьева Э.Ю., Миронова О.П., Федин А.И. Антиоксидантная терапия в восстановительном лечении ишемического инсульта. Ж-л «Консилиум медикум». М.,2008. Т.10. №2. С.98-104.

23. Соловьева Э.Ю., Миронова О.П., Баранова О.А., Бекман Э.М., Карнеев А.Н., Федин А.И., Азизова О.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения и антиоксидантной терапии в лечении хронической ишемии мозга. Казань, 2009. Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерева). Том XLI. Вып. 2. С. 59-65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АО - антиоксиданты

АС - атеросклероз

АОРР - суммарный уровень продуктов окисления белков

АТ III - антитромбин III

АОА - антиокислительная общая активность

АпоВ - аполипопротеины

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

АФК - активные формы кислорода

АОЗ - антиоксидантная защита

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГЦ - гомоцистеин

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ГК - главная компонента

ДК - диеновые коньюгаты

ДКе - диенкетоны

ДНФГ - динитрофенилгидразоны

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДА - дискриминантный анализ

ИМТ - индекс массы тела

ИИ - ишемический инсульт

iCCA - индекс связывающей способности альбумина

iOKA - индекс окислительной способности альбумина

КО - ксантиноксидаза

Кат - коэффициент атерогенности

ЛП - липопротеины

МДА - малоновый диальдегид

МФА - многофакторный анализ

НСР - нарушение сердечного ритма

НШ - неврологическая шкала

НСЕ - нейронспецифическая енолаза

ОС - окислительный стресс

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОКА - общая концентрация альбумина

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПТВ - протромбиновое время

ПНМК - преходящее нарушение мозгового кровообращения

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СРП - свободно-радикальные процессы

SH- группы - сульфгидрильные группы

СРО - свободно-радикальное окисления

СР - свободные радикалы

СОД - супероксиддисмутаза

САД - систолическое артериальное давление

ТВ - тромбиновое время

ТБК - тиобарбитуратовая кислота

ФВ - фактор Виллебранда

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭКА - эффективная концентрация альбумина

Размещено на Allbest.ru