Клинико-морфологическое обоснование концепции выполнения первично-восстановительных операций при повреждениях челюстно-лицевой области

Исчезновение посттравматических клинических симптомов при применении метода в сравнении с группой пациентов, не получавших воздушную криотерапию, представлено в таблице (таб.8).

Таблица 8. Продолжительность симптомов послеоперационной воспалительной реакции у больных, получавших воздушную криотерапию

* - б < 0,05 по сравнению с показателями группы сравнения

Уменьшение клинических симптомов в группе сравнения отмечалось на 4-6 сутки. В основной группе сразу, в отличие от группы сравнения, снимался повышенный тонус лицевых мышц, подтвержденный результатами электромиографического исследования. После каждого сеанса физиотерапии происходило визуально заметное уменьшение отека, покраснения на коже, рассасывание гематом к 3-4 дню. Подобный эффект может быть связан с уменьшением выраженности сосудистых реакций и экссудации, что подтверждается более быстрым выравниванием пульсового кровотока по данным реовазографии в основной группе пациентов. У 8 (40%) больных удалось уменьшить или полностью исключить применение анальгетиков, что также закономерно в связи с быстрым уменьшением отека и сдавления нервных окончаний в области раны. Срок заживления ран у пациентов в основной группе составил 5,6 ± 0,7 суток, в группе сравнения - 7,4 ± 0,3 суток. На месте травмы у пациентов, получавших воздушную криотерапию, рубец формировался бледно розовый, мягкий, гладкий и эластичный. Ни в одном наблюдении основной группы не произошло нагноения послеоперационной раны, тогда как в группе сравнения у 1(10%) из 10 пациентов было отмечено нагноение.

Всесторонняя оценка результатов клинических исследований пациентов в совокупности с метрическими параметрами математической модели экспериментальной раны легли в основу разработки компьютерной программы прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, риска развития и характера осложнений (свидетельство Роспатента № 2008612253 от 06.05.2008). В соответствии с принципами доказательной медицины была установлена высокая точность применения компьютерной программы, прогностическая ценность положительного результата составила 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата - 87,3%.

Оценка структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области.

Статистический анализ сроков поступления пациентов в специализированный стационар выявил несогласованность действий различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи.

358 из 1464 (24,4%) пациентов поступили в сроки более суток после получения повреждения, причем поздняя обращаемость больных в специализированные учреждения была связана не только с поздним обращением самого пациента за медицинской помощью, но и с недостаточной информированностью персонала лечебно-поликлинического учреждения о движении пациентов. Так, 69 (19,3%) человек из числа поздно поступивших получали лечение в непрофильных стационарах или амбулаторно, а 13 (3,6%) пациентов посетили от трех до пяти лечебных учреждений прежде, чем им была произведена необходимая восстановительная операция.

Статистические сведения о количестве осложнений из числа обратившихся за хирургической помощью пациентов с травмами лица по городам и районам Самарской области за период 2003 по 2007 г.г. показало существенные различия в результатах лечения пациентов в специализированных стационарах и стационарах общехирургического профиля (таб.9).

В крупных лечебно-профилактических учреждениях, имеющих специализированное хирургическое отделение челюстно-лицевой хирургии, процент осложнений меньше среднего значения по области, что связано с высокой квалификацией персонала и внедрением в этих учреждениях передовых технологий. Хуже результаты хирургического лечения больных в городах и, особенно, районах области.

Таблица 9. Распределение больных с ранами челюстно-лицевой области и частота осложнений в ЛПУ Самарской области за 2003-2007 г.г.

В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений и улучшения результатов лечения пациентов с челюстно-лицевой травмой был разработан порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больных.

Порядок оказания медицинской помощи больным с травмами челюстно-лицевой области изложен в виде последовательного алгоритма действий. Выделены этапы оказания медицинской хирургической помощи пациентам с травмами челюстно-лицевой области, обязательный объем медицинских манипуляций и хирургического лечения на каждом из этапов в зависимости от состояния пациента, в частности, от степени его транспортабельности.

Выводы

1. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений научно обоснована и доказана эффективность внедрения концепции выполнения первично-восстановительных операций по алгоритму соответствия критериев объемов иссечений и вида пластической операции в хирургическом лечении пациентов с травмами мягких тканей челюстно-лицевой области.

2. По результатам эпидемиологического исследования открытые повреждения мягких тканей челюстно-лицевой области составляют 12,5% от общего числа травматологических больных. Чаще всего травмам лица подвержены мужчины (76,5%), лица трудоспособного возраста (88,2%), не работающие (42,8%) и рабочие (20,3%). В большинстве случаев пациенты обращаются за стоматологической помощью в первые часы и сутки после получения повреждения (78,8%). Чаще встречаются изолированные повреждения мягких тканей лица (73,2%), с локализацией в области верхней и нижней губы (44,2%), глубокие раны составили 47,3%, по механизму травмы преобладали ушибленные, рвано-ушибленные и резаные раны -85,3%.

3. В экспериментальных исследованиях на свиньях при моделировании резаных и огнестрельных ран установлена прямая зависимость между глубиной, локализацией раны в коже, сроком после нанесения повреждения и интенсивностью лейкоцитарной инфильтрации в тканях, прилежащих к повреждению, наиболее достоверная и сильная связь отмечена при сроке свыше 4 часов после повреждения (r > 0,8). При локализации раны в слизистой оболочке обнаруживается большая выраженность острых расстройств кровообращения (сосудистой гиперемии, отека), более широкая область лейкоцитарной инфильтрации, зависимость между сроком после нанесения раны и ее глубиной не достоверна (r > 0,3).

4. На основании морфологического и гистометрического исследования экспериментальной раны приротовой области свиней выделен наиболее информативный и достоверно изменяющийся параметр объемной плотности лейкоцитарной инфильтрации для оценки выраженности воспалительного процесса. Это позволило установить ширину зоны максимальной лейкоцитарной инфильтрации в стенках раневого канала, как количественного критерия объема иссечений тканей при поведении первичной хирургической обработки ран.

5. Морфологическое и гистометрическое изучение краев экспериментальных ран и операционно-биопсийного материала пациентов показало, что при проведении восстановительной операции спустя сутки после повреждения и без адекватной первичной хирургической обработки ран отмечается ухудшение характера заживления, которое выражается в преобладании рубцовых процессов по отношению к ранам досуточного срока. Это проявляется в увеличении ширины зоны молодой соединительной ткани, замене эластических волокон на коллагеновые, изменении соотношения эпителиальной и зрелой соединительной тканей в отдаленной от края раны зоне до 1 : 20 в пользу соединительной ткани.

6. Метрические параметры экспериментальных ран были подвергнуты математическому моделированию с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Прирост интегрального критерия на 3,5 единицы в день и более указывает на нормальное течение раневого процесса и позволяет прогнозировать сроки полного заживления раны.

7. Внедрение в хирургическую практику концепции первично-восстановительных операций на основе установленных критериев способствует уменьшению доли многоэтапных технически сложных пластических операций на 13,2%, заживлению ран с хорошим косметическим эффектом на 7-8 сутки в 84,7% случаев, уменьшению общего числа осложнений на 9,0 ± 1,2% по отношению к числу осложнений в группе сравнения. На 5,7 ± 0,8% уменьшено количество деформирующих рубцов и других поздних послеоперационных осложнений.

8. Применение в послеоперационном периоде локальной воздушной криотерапии оказывает позитивное влияние на саногенез зоны оперативного вмешательства, выражающееся в сокращении сроков рассасывания гематом и снятия отека, уменьшении числа нагноений более чем в 2,5 раза, исключении применения анальгетиков у трети пациентов, что позволило сократить сроки заживления на 1,8 ± 0,4 суток по отношению к группе сравнения.

9. Математическая обработка данных клинического, функционального и морфологического исследования пациентов позволила разработать компьютерную программу прогнозирования результатов хирургического лечения больных с травмами мягких тканей лица, вероятности и вида возможных осложнений. Для программы в соответствии с принципами доказательной медицины установлена прогностическая ценность положительного результата 92,4%, прогностическая ценность отрицательного результата 87,3%.

10. Анализ структуры оказания медико-хирургической помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой позволил выявить существенные различия в сроках поступления пациентов и числе осложнений в пределах от 21,6% до 43% в разных лечебно-профилактических учреждениях, что дало основание разработать порядок поэтапного оказания медицинской помощи для данной категории больных.

Практические рекомендации

1. При хирургическом лечении ран челюстно-лицевой области необходимо применять первично-восстановительные операции с определением объема иссечений тканей при проведении первичной хирургической обработки в соответствии с количественными критериями. В сроки до 4 часов после повреждения и при глубине раны менее 1 см иссечения минимальны, в сроки свыше 12 часов до суток после нанесения резаной раны рекомендуемая граница иссечений составляет не более 2 мм, в сроки свыше суток при любом характере раны объем иссечений определяется макроскопически и составляет не менее 3-4 мм.

2. Для оценки прогноза срока и характера заживления раны целесообразно пользоваться математической моделью с получением интегрального критерия течения раневого процесса в челюстно-лицевой области. Значения интегрального критерия в диапазоне 34,6 ± 2,2 - 54,8 ± 3,7 баллов соответствует удовлетворительному течению раневого процесса в воспалительной фазе. Значение интегрального критерия меньше 34,6 ± 2,2 баллов указывает на выраженные воспалительные явления в ране. Переход к фазе регенерации отмечается при значении интегрального критерия свыше 54,8 ± 3,7 баллов.

3. Для контроля эффективности хирургического лечения пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области целесообразно применять функциональные методы термографии, реовазографии, электромиографии. Наиболее высокой информативностью, совпадающей с результатами морфологического исследования операционно-биопсийного материала, обладает реовазография (чувствительность 95,4%), несколько менее - термография (чувствительность 73,1%). Электромиографическое исследование обладает 50% чувствительностью, что совпадает с результатами морфологического исследования нервных волокон, метод целесообразно применять при необходимости оценки степени повреждения мимической мускулатуры.

4. В послеоперационное лечение негнойных ран челюстно-лицевой области целесообразно включать метод локальной воздушной криотерапии (положительное решение Роспатента от 07.05.2008 по заявке № 2008105946) для снижения угрозы развития воспалительных осложнений, сокращения сроков заживления ран и улучшения эстетического результата оперативного лечения.

5. С целью своевременной коррекции послеоперационного лечения пациентов рекомендовано использовать компьютерную программу прогнозирования характера течения раневого процесса и развития осложнений у пациентов с травмами челюстно-лицевой области (патент № 2008612253 от 06.05.2008), которая может применяться как в специализированных стационарах челюстно-лицевой хирургии, так и в общехирургических стационарах районных лечебно-профилактических учреждений.

6. В целях ликвидации несогласованности действий персонала различных лечебно-профилактических учреждений по отношению к тактике оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой рекомендован порядок поэтапного оказания медицинской помощи данной категории больным, внедренный на территории Самарской области.

7. Для повышения точности оценки степени функционального поражения нервных волокон рекомендовано применять способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах (положительное решение Роспатента от 09.04.2008 по заявке № 2008105944) в практической работе патологоанатомических отделений и морфологических лабораторий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структура организации помощи при травме челюстно-лицевой области //Актуальные вопросы стоматологической практики - Самара, 2007. - С. 93-95 (В соавт. с Т.А.Киселевой).

2. Объективизация степени тяжести и структурная организация помощи пациентам при сочетанной черепно-лицевой травме // Материалы XXVI Межрегионального съезда врачей «Годы семьи - новые технологии». - Самара, 2007. - С. 36-38.

3. Первично-восстановительные операции при повреждениях челюстно-лицевой области // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы морфологии». - Красноярск, 2007.- С.29-30.

4. Оказание специализированной хирургической помощи стоматологическим больным с травмами мягких тканей лица (Информационное письмо). - Самара, 2007. - 34 с.

5. Совершенствование оказания помощи пациентам с повреждениями мягких тканей лица // Стоматология. - 2008. - № 4. - С. 48-52.

6. Комплексная морфо-функциональная характеристика лечения пациентов с повреждениями мягких тканей лица // Институт стоматологии. - 2008. - № 4. - С. 44-46 (В соавт. с А.А.Кулаковым, Т.А.Федориной).

7. Комплексная морфофункциональная характеристика результатов хирургического лечения пациентов с повреждениями мягких тканей // Стоматология. - 2008. - № 5. - С. 35-40.

8. Морфологическая и гистометрическая характеристика резаных ран ротовой области свиней в первые сутки эксперимента // Морфологические ведомости. - 2008. - № 3-4. - С.13-16. (В соавт. с Т.А. Федориной).

9. Помощь больным при сочетанной черепно-челюстно-лицевой травме в условиях клиники челюстно-лицевой хирургии СамГМУ // Сборник научных работ научно-практической конференции «Национальный проект «Здоровье» в развитии института врача общей практики. - Самара, 2008. - С. 11-13 (В соавт. с И.М.Борисовым, Т.А.Киселевой).

10. Сравнительная морфо-функциональная результатов хирургического лечения пациентов с открытыми травмами мягких тканей лица // Аспирантский вестник Поволжья. - 2008. - С. 139-144.

11. Особенности оказания медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевой травмой // Материалы Х Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 14-17.

12. Способ предупреждения воспаления при изолированных травмах мягких тканей челюстно-лицевой области // Материалы Х Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 119-120.

13. Прогнозирование течения воспалительно-репаративного процесса резаных и рвано-ушибленных кожных ран в эксперименте // Материалы Х Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008 - С. 121-123.

14. Особенности лечения пациентов с поврежденными мягких тканей лица // Материалы Х Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 125-126.

15. Организация помощи при острой черепно-лицевой травме // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантологии органов, тканей и клеток». - Самара, 2008. - С. 11-13.

16. Применение криотерапии при изолированных травмах челюстно-лицевой области // Материалы Всероссийского научно-практического форума по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине, курортологии и физиотерапии. - М., 2008. - С. 117 (В соавт. с Л.В.Картамышевой, Т.А.Киселевой).

17. Порядок и этапность оказания медицинской помощи больным с черепно-лицевой травмой в Самарской области // Информационный бюллютень МЗ и РФ Самарской области. - 2008. - № 34. - С. 12-16.

18. Травмы мягких тканей челюстно-лицевой области, клинико-морфологическая характеристика: Учебно-методическое пособие. - Самара, 2008. - С. 56 (В соавт. с Т.А.Федориной).

19. Пути оптимизации специализированного лечения пострадавших с сочетанной черепно-челюстно-лицевой травмой // Актуальные аспекты управления здоровья населения. - Нижний Новгород. 2008. - С.42-43

20. Первично-восстановительные операции при повреждениях мягких тканей челюстно-лицевой области // Вестник РУДН. - 2008. - С.67- 70 (В соавт. с Т.В.Шуваловой).

21. Совершенствование оказания медицинской помощи пациентов с челюстно-лицевой травмой // Вестник РУВД. - 2008. - С. 54-56.

22. Способ выявления поврежденных нервных волокон в гистологических препаратах мягких тканей челюстно-лицевой области // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008105994 от 09.04.2008 г. (В соавт с Т.А.Федориной).

23. Способ лечения больных с повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области // Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008125946 от 07.05.2008 г. (В соавт. с А.А.Кулаковым).

24. Программа прогнозирования риска возникновения и характера осложнения ран мягких тканей челюстно-лицевой области // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ в Роспатенте № 2008612253 от 06.05.2008 (В соавт. с А.А.Кулаковым).

25. The characteristics of inflammatory restoration period in different wounds of skin and surrounding tissues during experiment // 3 Intercontinental Congress of Pathology.- Barselona, 2008.- P. (Сoauthor: T.A.Fedorina).

26. Патологическая анатомия огнестрельной раны приротовой области свиней в эксперименте // Стоматология, - 2009. - № 2. - С. 34-36. (В соавт. Т.А.Федориной).

27. Клинико-морфологическая и гистрометрическая характеристика мягких тканей ран челюстно-лицевой области пациентов в разные сроки после травмы // Стоматология. - 2009. - № 3. - С.41-45.

28. Патологическая анатомия резаной и огнестрельной раны приротовой области свиней в эксперименте // Стоматология. - 2009. - № 3. - С. 23-27.

Размещено на Allbest.ru