Система восстановления зрительных функций при рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей и подростков

В среднем исходная острота зрения у детей контрольной группы с дисбинокулярной амблиопией составила в среднем 0,23±0,05, а после лечения - 0,28±0,03, т.е. увеличилась в 1,2 раза (р < 0,05) и была ниже, чем результаты лечения при рефракционной амблиопии. Тем не менее, традиционная современная схема лечения позволяет повысить остроту зрения от 0,4 до 0,8 у 41,6% детей по сравнению с 13% исходного уровня.

Следует отметить, что после проведенного курса лечения у подавляющего большинства детей основной группы родители и психоневрологи отметили повышение объёма кратковременной зрительной памяти, а также по логичности умозаключений (по тесту “Установление закономерностей”). Дети стали более уравновешенными и спокойными.

Анализ показателей световой чувствительности сетчатки по данным статической компьютерной периметрии показал, что наибольшие различия уровня световой чувствительности проявились у детей 10-12 лет со средней степенью амблиопии, у которых после лечения глиатилином уровень светочувствительности повысился во всех точках макулярной области на 10-20%, а общая световая чувствительность повысилась на 20% из-за уменьшения зон локальной депрессии.

При дисбинокулярной амблиопии снижение общей световой чувствительности было ниже физиологической нормы на 22%. После комплексного физиотерапевтического лечения с добавлением глиатилина уровень общей световой чувствительности увеличился на 18%. Следует подчеркнуть, что после лечения у детей основной группы распределение световой чувствительности стало более однородным с постепенным убыванием к периферии.

У детей со средней и слабой степенью дисбинокулярной амблиопии в 43,4% случаев одновременный характер зрения перешел в бинокулярный. В 14% - отмечался неустойчивый характер зрения. Число детей с монокулярным зрением снизилось на 20 % и с одновременным характером зрения - на 10%. У детей контрольной группы после проведенного традиционного физиотерапевтического лечения бинокулярный характер зрения сформировался в 14% случаев, что в 2,3 раза меньше, чем в основной группе. Число детей с монокулярным характером зрения снизилось на 10%, т. е. в 2 раза меньше, чем в основной группе. Неустойчивое бинокулярное зрение у детей контрольной группы наблюдалось в 2 раза чаще, чем среди детей основной группы.

К особенностям положительного влияния глиатилина в основных группах следует отнести уменьшение у всех детей исходно повышенной медленноволновой активности, прежде всего в тета-диапазоне и дельта-диапазоне, а в 60% случаев она вообще не регистрировалась, уменьшение быстроволновой активности в бета-диапазоне, достоверное увеличение амплитуды и частоты альфа-ритма у детей 10-12 лет. Амплитуда альфа-ритма после лечения составила 49,4±1,2 мкВ (p<0,05), а частота альфа-ритма 9,3±0,22 Гц, что достоверно выше, чем до лечения (р < 0,05), в контрольной группе - частота альфа-активности увеличилась до 8,2±0,27 Гц (p>0,05). У детей с дисбинокулярной амблиопией отмечалось перемещение и регистрация максимальной электрической активности из центральной зоны в затылочно-теменную в 66,7% случаев. У пациентов контрольной группы, - в 14,8% случаев.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения (12 мес) показал, что положительная динамика была более высокой и достоверной у пациентов основной группы с дисбинокулярной амблиопией,

Сравнивая полученные результаты ЗВП с исходными данными, можно отметить, что амплитуда пика Р100 в результате лечения детей основной группы увеличилась на 11-12% при слабой и средней степени амблиопии, и на 9% - при высокой степени.

В контрольной группе детей, получавших традиционное лечение, амплитуда пика Р100 увеличилась на 5-6% при рефракционной амблиопии и на 5-8% при дисбинокулярной амблиопии при слабой и средней степени. Латентность пика Р100 снизилась на 4-5%.

При высокой степени амблиопии показатели улучшились на 3-4%. Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о преимуществах физиотерапевтического лечения с использованием глиатилина, что позволило улучшить работу зрительной системы на 15-17% по сравнению с традиционным лечением, в особенности при дисбинокулярной амблиопии.

Сравнительный анализ результатов комбинированного лечения в двух идентичных группах с дополнительным включением нейропротектора - глиатилина в виде перорального приема у детей основной группы позволил оценить эффективность 2-х схем лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией.

По совокупности результатов лечения по новой технологии с учетом выбранных нами 5-ти критериев средний коэффициент эффективности по новой (предложенной нами) технологии составил 73,46%, а по традиционной - 47,44%, т.е. использование глиатилина в комбинированном лечении амблиопии, направленного на стимуляцию нейрофизиологических процессов зрительной системы, позволило повысить эффективность лечения в 1,5 раза (таблица №7).

Таким образом, в результате проведенных исследований нами была разработана система мероприятий, направленная на повышение функционирования зрительного анализатора у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией (таблица № 8,9).

Таблица №7 Результаты оценки эффективности разработанной методики лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией

В совокупности, предложенные нами научно-технические и клинические решения позволили разработать систему мероприятий, направленную на повышение зрительных функций у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией которая позволяет:

- проводить объективное исследование остроты зрения, исследование абсолютной и относительной аккомодации, фузионной способности, визометрии, тонких зрительных функций на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов, что позволяет максимально точно регистрировать изменения зрительных функций, а также зрительного восприятия в процессе исследования в режиме реального времени, на основе применения в полной мере принципа биологической обратной функциональной связи, а также глазодвигательных нарушений методом компьютерной оптометрии в стационарных и амбулаторных учреждениях восстановительной медицины и офтальмологических учреждениях;

- реализованный принцип обратной функциональной связи резко сокращает число диагностических ошибок и позволяет получать объективные результаты зрительных функций, исключая фактор субъективного ответа пациента;

-выявление индивидуальных особенностей функциональных нарушений зрения делают возможным применение точных, патогенетически направленных лечебных методик, обеспечивающих комплексное восстановление оптических и глазодвигательных изменений и нарушений зрительного восприятия у детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией;

- разработанные патогенетические методы коррекции зрительных нарушений позволяют существенно повысить эффективность лечения по сравнению с ранее применявшимися методиками;

- включение разработанных нами хирургических методов лечения в комплекс восстановительных мероприятий у пациентов рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет существенно повысить эффективность консервативных методик;

- применение медикаментозных препаратов, улучшающих процессы трансмиссии в ганглиозных клетках и передачу нервных импульсов в кору головного мозга, учитывая их патогенетически направленное воздействие должны быть одной из неотъемлемых частей комплексного лечения амблиопии.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.8 Система поэтапного восстановления зрительных функций у детей с рефракционной

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис.№9 Система поэтапного восстановления зрительных функций у пациентов с дисбинокулярной амблиопией

Выводы

1. На большом количестве клинического материала 1092 пациента (1888 глаз) была разработана принципиально новая схема комплексного, патогенетически направленного восстановления зрительных функций, с учетом клинико-функциональных особенностей нарушения зрительного восприятия, вида амблиопии, рефракции амблиопичного глаза, характера зрения и возраста пациента.

2. Разработанные объективные способы исследования остроты зрения и аккомодационной функции глаза с учетом регистрации зрительных вызванных потенциалов впервые позволили с высокой разрешающей способностью определять параметры зрительного восприятия и выявлять функциональные нарушения зрения, у пациентов младшего возраста (до 8 лет) и пациентов с рефракционной амблиопией с проведением точных исследований в режиме реального времени, что дает возможность определить влияние данных функций на весь комплекс зрительного восприятия.

3. Наличие существенной асимметрии остроты зрения, параметров и меридиональных коэффициентов зрительных вызванных потенциалов в главных меридианах у пациентов с астигматизмом, по отношению к показателям здоровых детей и детей со сферической гиперметропической рефракцией, позволило диагностировать у них меридиональную форму рефракционной амблиопии, при которой угнетение зрительных функций обусловлено снижением биоэлектрической активности сетчатки за счет замедления корково-подкорковых взаимоотношений в центральном отделе зрительного анализатора.

4. В результате применения разработанного нами патогенетически направленного способа коррекции зрительных нарушений у пациентов с меридиональной формой рефракционной амблиопии, основанного на избирательной селекции флуктуации биоэлектрической активности амблиопичного меридиана в условиях замкнутого контура и обратной биологической связи, происходит постепенное развитие нейрональных связей органа зрения с функциональной перестройкой рецептивных полей нейронного аппарата амблиопичного глаза, что позволяет повысить остроту зрения на 20%, резервы абсолютной аккомодации на 32%, показатели контрастной чувствительности сетчатки на 16%, а также улучшить электрофизиологические показатели глаза в среднем на 14% по сравнению с применением традиционных методик. Исследование зрительных вызванных потенциалов является объективным, а также наиболее чувствительным и точным методом в диагностике степени асимметрии функциональных нарушений у детей с астигматизмом.

5. Впервые на основании комплексного обследования пациентов с амблиопией разработана методика проведения и определены показания к применению хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей с высокой корригированной остротой зрения при рефракционной амблиопии.

6. Проведение хирургической коррекции аметропии в качестве окончательного этапа восстановления зрительных функций у пациентов с астигматизмом, осложненным рефракционной амблиопией, позволяет повысить корригированную остроту зрения более чем на 30%, остроту зрения без коррекции более чем в 2,5 раза, резервы абсолютной аккомодации более чем на 17%, а также показатели зрительной работоспособности более чем на 10%, по сравнению с проведением консервативного лечения.

7. Проведение модернизированной нами фаден-операции Кюпперса у детей с дисбинокулярной амблиопией с периодическим косоглазием и микрострабизмом позволяет добиться полной ортотропии в 94,6% случаев и восстановить бинокулярное сотрудничество в 39,4% случаев, что более чем на 15% и 24% соответственно эффективней проведения ранее предложенных хирургических методик, в результате чего практически полностью нивелируются условия, провоцирующие рецидив амблиопии.

8. Включение медикаментозного препарата глиатилин в систему комплексного восстановительного лечения пациентов с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволяет повысить остроту зрения на 17%, показатели светочувствительности сетчатки на 45%, улучшить нейрофизиологические процессы на 42%, а также на 26 % увеличить количество детей с бинокулярным зрением, по сравнению с изолированным применением физиотерапевтических методик.

Практические рекомендации

Положительные результаты клинической апробации разработанных нами способов диагностики и лечения детей с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией позволила рекомендовать их для широкого клинического применения.

1.У детей младшей возрастной группы (младше 8 лет), а также у пациентов с амблиопией, рекомендовано применение объективных методов исследования остроты зрения, абсолютной и относительной аккомодации на бинокулярном оптометрическом комплексе БОК-1.

2.Детям с астигматизмом в сочетании с амблиопией рекомендовано проведение исследований, основанных на регистрации зрительных вызванных потенциалов для диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии.

3.У детей, с меридиональной формой рефракционной амблиопии рекомендовано проведение патогенетически направленного лечения, основанного на предъявлении специфических зрительных стимулов, адаптированных к стимуляции функционально несостоятельных каналов проведения зрительной информации.

4.У детей с гиперметропическим астигматизмом (более 2 дптр) в сочетании с рефракционной амблиопией при невозможности очковой коррекции и анизометропии высокой степени при соблюдении следующих условий: Острота зрения без коррекции < 0,4; возраст старше 9 лет; стабильная длина ПЗО; форма глазного яблока в виде сжатого эллипсоида; физический рефракционный коэффициент (РФК) > 1,0, рекомендовано проведение эксимерлазерной коррекции астигматизма по разработанной нами методике как в качестве окончательного этапа реабилитации при высокой корригированной остроте зрения, так и в качестве одного из методов коррекции в комплексном дозированном лечении рефракционной амблиопии при астигматизме у детей.

5.Пациентам с косоглазием при угле девиации <10є и периодическим косоглазием рекомендовано проведение фаден-операции Кюпперса в разработанной нами модификации.

6.Применение препарата глиатилин в комплексном лечении детей с амблиопией проводится по следующей схеме: у детей до 7 лет - 400мг в день, после 7 лет - 800мг в день в течение десяти дней на курс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б., Шакарян А.А. - Опыт применения визобинометра в лечении амблиопии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана.-1995.-С.151-152.

2.Шакарян А.А., Азнаурян И.Э., Аветисов А.Б. - Новый способ диплоптотерапии // Тезисы докладов XI научно-практической конференции детских врачей г. Еревана. - Ереван.- 1995.- С. 150-151.

3.Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. - Зрительные вызванные потенциалы у детей с астигматизмом.// Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата. Москва.- 2001.- С.210-211.

4.Шпак А.А, Азнаурян А.А., Горлачева Л.И. - Лечение меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей с астигматизмом. // Тезисы международного съезда офтальмологов по рефракционной и катарактальной хирургии. Москва.- 2002.- С. 52-53.

5.Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной амблиопии.// Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.И. Богословского. Москва.- 2002.- С.67-68.

6.Азнаурян И.Э., Багрова И.С. - Влияние холина альфосцерата на эффективность зрительного восприятия у пациентов с амблиопией // Журнал «Педиатрическая фармакология».- 2002.- № 2.- С 47-51.

7.Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. - Новый прибор для компьютерной кинетической паттерн-стимуляции и регистрации зрительных вызванных потенциалов // Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван.- 2003.-С.4-5.

8.Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И., Цамерян А.П. - Рефракционная хирургия в комплексном лечении детей с меридиональной формой рефракционной амблиопии. Материалы I международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван.- 2003.- С.7-8.

9.Азнаурян И.Э. - Фаден-операции в лечении патологии глазодвигательного аппарата у детей.// Материалы VIII съезда офтальмологов России - 2005- С.34-36.

10.Азнаурян И.Э.- Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей. // V Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва. - 2006. - С. 549-550.

11.Азнаурян И.Э.- Медикаментозная составляющая в комплексном лечении амблиопий.- // Журнал «Детская и подростковая реабилитация».- 2006.- № 4. - С. 55-59.

12.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Фаден-операция в лечении пациентов с косоглазием с малыми и непостоянными величинами углов.// Вестник Южно-Уральского госуниверситета.- 2006.- № 3.- С.23-26.

13.Азнаурян И.Э. - Объективные методы диагностики меридиональной формы рефракционной амблиопии у детей.-// Журнал «Репродуктивное здоровье детей и подростков».- 2006.- № 2.- С.41-44.

14.Азнаурян И.Э. - Применение альфосцерата холина в комплексном лечении амблиопии у детей.// Материалы ІІІ- Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина.- 2006. - С.24-26

15.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Лечение пациентов с содружественным сходящимся косоглазием с малыми и непостоянными величинами углов. // Материалы ІІІ-Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина.- 2006 - С.26-27.

16.Азнаурян И.Э., Цамерян А.П., Багрова И.С., Баласанян В.О.- Рефракционная патология глаз у детей школьного возраста.// Материалы ІІІ- Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медико-социальной реабилитации детей с инвалидизирующей глазной патологией» - Украина.- 2006 - С.28-29.

17.Азнаурян И.Э.- Зависимость бинокулярных функций от величины остроты зрения у пациентов с содружественным сходящимся косоглазием. // Биомеханика Глаза - Москва.- 2007.- С. 163-165.

18.Азнаурян И.Э. - Изучение зрительных вызванных потенциалов при диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии.// Материалы III международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван-Агверан.- 2007.- С.227-228.

19.Азнаурян И.Э. - Использование глиатилина в лечении амблиопии. // Журнал «Офтальмология».- 2007.- № 3.- С.22-26.

20.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Габелая Т.Р. - Микрострабизм и косоглазие с непостоянным углом как нозологические группы при содружественном сходящемся косоглазии. // Труды международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» - Москва.-2007.- С. 10-11.

21.Азнаурян И.Э. - Эффективность альфосцерата холина в лечении амблиопии. // Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» - Узбекистан-Россия.- 2007.- С.147-148.

22.Азнаурян И.Э. - Зрительные вызванные потенциалы в диагностике меридиональной формы рефракционной амблиопии. // Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия. - 2007.-С.149-151.

23.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Тактика хирургического лечения при малых и непостоянных углах косоглазия.// Международная конференция «Современные вопросы реабилитации в медицине» Узбекистан-Россия 2007г. - С. 152-153.

24.Азнаурян И.Э., - К вопросу немедикаментозного восстановления остроты зрения у детей с амблиопией. - Научно- практический журнал «Альтернативная медицина», Казань.- 2007.- Т.12, №3.- С.16-19.

25.Азнаурян И.Э. - Современные аспекты реабилитации рефракционной и дисбинокулярной амблиопии у детей. //Научно-практический рецензируемый журнал «Белорусский Медицинский Журнал».- 2007.- Т.21, №3- С. 126-128.

26.Азнаурян И.Э. - Электрофизиологические особенности амблиопии у детей с гиперметропическим астигматизмом.// «Казанский медицинский журнал», 2008.- Т. 89, № 3.- С.308-310.

27.Азнаурян И.Э. - Восстановление зрительных функций методом избирательного раздражения рецептивных полей сетчатки в лечении детей и подростков с меридиональной формой рефракционной амблиопии. - // «Казанский медицинский журнал».- 2008.- Т 89, № 3.- С. 311 - 315.

28.Азнаурян И.Э., Баласанян В.О. - Бинокулярный оптометрический комплекс.// Научно-практическая конференция «Федоровские чтения - 2008» - Москва.- 2008.- С. 61-62.

29.Азнаурян И.Э. - Фаден-операция Кюпперса в восстановлении зрительных функций при амблиопии у пациентов с микрострабизмом.// «Казанский медицинский журнал».- 2008.- Т 89, № 4.- С. 502-505.

30.Азнаурян И.Э., Цыганова Т.Н., Баласанян В.О. - Новая технология диагностики и лечения функциональных нарушений зрительного восприятия - Научно - практическая конференция офтальмологов с международным участием. //"Филатовские чтения" - 2009г, 28 - 29 мая -Украина, г.Одесса

31.Aznaurjan I. E., Gorlacheva L.I. - LASIK in complex treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism.// Refractive Surgery Updates . Italy, Venice, June. - 2002. - Р.34-35.

32.Gorlacheva Lyudmila, Aznaurian Igor. - Meridional asymmetry in visual acuity and visual evoked potentials amplitude in children with astigmatism // 29^th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society . - Germany, Regensburg. - 2003. - P. 38-39.

33.Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. - Fadenoperation in treatment of children with strabismus and nystagmus. // 30^th Meeting оf the European Strabismological Association. Killarney, Ireland. - 2005. - Р.56-57.

34.Aznaurjan I.E, Gorlacheva L.I. - Refractogenesis in children with hyperopia. // 30^th Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. - 2005. - Р.56-57.

35.Aznaurjan I.E., Gorlacheva L.I. - LASIK in treatment of meridional form of refractive amblyopia in children with astigmatism. // 30^th Meeting of the European Strabismological Association. - Killarney, Ireland. - 2005. - Р.58-59.

36.Aznauryan I., Balasanyan V.- Objective methods of refractive ambliopia meridional form diagnostics with children.// 32^th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society.- Vilamura, Portugal.- 2006. - Р. 34-35.

37.Aznauryan I., Balasanyan V. - Transdermal stimulation of amblyopia treatment.// 32^th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Vilamura, Portugal.- 2006.- Р.35-36.

38.Aznauryan I. - Impact of vision acuity on binocular function in patients with convergent concomitant strabismus. // Ocular Biomechanics - Moscow.- 2007. - Р. 108-109.

39.Aznauryan I. - Objective methods of refractive amblyopia meridional form diagnostics with children. // 31^th Meeting of the European Strabismological Association. - Mykonos, Greece.- 2007. - Р. 59-60.

40.Aznauryan I., Balasanyan V. - Binocular optometric complex. // 33^th Annual Meeting of European Pediatric Ophthalmological Society, Portorose, Slovenia.-2007. - Р. 46-47.

Изобретения и рационализаторские предложения

1. Шакарян А.А., Азнаурян И.Э. Прибор для количественной оценки бинокулярного зрения. Рац. предложение №174 по ЕРМИ от 03.10.1991

2. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Устройство для консервативного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Свидетельство на полезную модель № 29658 от 03.09.2001г.

3. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии у детей. Положительное решение о выдаче патента на изобретение. Приоритет от 03.09.2001

4. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Способ хирургической коррекции смешанного астигматизма у детей. Патент на изобретение №2207831 от 06.09.2001г.

5. Карамян А.А., Азнаурян И.Э. и др. Способ хирургической коррекции астигматизма. Патент на изобретение № 2001122080/14 от 08.09.2001г.

6. Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Способ диагностики меридиональной амблиопии с прямым гиперметропическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента № 2001128637/14 от 24.10.2001г.

7. Шпак А.А., Азнаурян И.Э., Горлачева Л.И. Способ диагностики меридиональной амблиопии с миопическим астигматизмом у детей. Положительное решение о выдаче патента № 2001128636/14 от 24.10.2001г.

8. Одинцов С.Л., Азнаурян И.Э. и др. Устройство для лечения амблиопии и нарушения бинокулярного зрения. Приоритет от 31.10.1997.

9. Азнаурян И.Э. Бинокулярный Оптометрический Комплекс. Патент на изобретение № 2332921 от 10.09.2008г.

10. Азнаурян И.Э., Карамян А.А. Способ комплексного дозированного лечения рефракционной амблиопии при астигматизме у детей. Патент на изобретение № 2220686 от 10.01.2004г.

Список сокращений

БОК -- бинокулярный оптометрический комплекс

дптр -- диоптрии

ЗВП -- зрительный вызванный потенциал

Кмерид - меридиональный коэффициент

РФК - физический рефракционный коэффициент

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ПЗО - передне-задняя ось

ПЭЧ-- порог электрической чувствительности по фосфену

РАА -- резервы абсолютной аккомодации

РОА -- резервы относительной аккомодации

ЭЭГ -- электроэнцефалограмма

Размещено на Allbest.ru