Пятнадцатилетние тренды факторов риска ишемической болезни сердца и питания у подростков 14-17 лет (популяционные исследования 1989-2003 гг.)

Еще более показателен анализ распространенности повышенного АД в подростковой популяции в зависимости от значений индекса Кетле (рис. 4). Обнаружено, что в группе подростков с высокими цифрами весоростового индекса (выше 95-го процентиля) процент лиц с повышенным АД увеличивался в 5 раз относительно группы с низкими значениями индекса Кетле (менее 5-го процентиля). Высокая ассоциация АД с весоростовым индексом у детей и подростков продемонстрирована также в работах Sorof J. (2004), Paradis G. (2004); Srinivasan S. с коллегами (2006).

Рис. 4 Частота повышенного АД у подростков (оба пола) в зависимости от процентилей индекса Кетле

Таким образом, анализ уровней АД у подростков 14-17 лет показал, что средние значения САД и ДАД у мальчиков достоверно выше, чем у девочек, с ежегодным возрастным приростом в обеих гендерных группах. Выявлено достоверное снижение уровней САД с 1989 по 2003 гг. в обеих половых группах, уровней ДАД - у мальчиков. Распространенность синдрома АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила 14% у мальчиков и 10% у девочек. Частота АГ у мальчиков увеличивалась с возрастом, у девочек этот показатель с возрастом почти не менялся. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ среди подростков характеризовалась снижением; пред-АГ среди мальчиков снизилась в 1,5 раза, среди девочек - осталась без изменений. Среди детей с ИМТ процент лиц с повышенным АД (АГ+пред-АГ) регистрировался вдвое чаще, чем среди детей с нормальным весом. Обнаружены семейные ассоциации АД по материнской линии. Выявлена связь повышенных уровней АД с низким весом при рождении.

3. Липидный профиль крови и атерогенные дислипопротеидемии

3.1. Средние показатели уровней липидов крови у подростков

Средние уровни ОХС, ХСЛНП и ХСЛВП как в целом, так и в отдельных возрастных группах были достоверно выше у девочек (рис. 5). Уровни ТГ по полу не различались. Направленной возрастной динамики средних величин ОХС и его фракций у подростков практически не обнаружено.

Наряду с классическими липидными показателями крови мы также изучили популяционные характеристики относительно нового показателя, так называемого холестерина невысокой плотности (ХСнеЛВП), получаемого при вычитании ХСЛВП из ОХС, в зарубежной литературе он носит более точное название: non-HDL cholesterol.

В последние годы ему придается большое значение как проатерогенному фактору и предиктору ИБС (V.Bittner, 2004; J.Liu et al., 2006; N.Daghri et al., 2007). Средние уровни ХСнеЛВП у девочек были достоверно выше, чем у мальчиков (рис. 5).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 5 Показатели липидного спектра крови (М±SD) у подростков (объединенные данные четырех скринингов)

Дополнительную информацию о липидном спектре крови можно получить при анализе соотношения атерогенной и неатерогенной фракций ОХС - «индекс атерогенности» (ИА): ХСЛНП/ХСЛВП. Средние значения ИА у мальчиков оказались выше, чем у девочек как в целом (рис. 5), так и во всех возрастных группах. Возрастная динамика ИА отмечена только в группе мальчиков: с 14 до 16 лет этот показатель достоверно увеличивался, а к 17-летнему возрасту - стабилизировался.

Определенную информацию о липидных показателях крови дает анализ их процентильного распределения. В данном контексте наиболее интересны 90% отрезные точки распределения ОХС, ХСЛНП, ТГ и 10% - ХСЛВП. Эти процентили часто используются для выделения среди детей и подростков групп риска с атерогенными дислипопротеидемиями. В научной литературе наряду с общепринятыми критериями существует подход к определению «нормативов» для липидных показателей крови в детском возрасте отдельно для каждой популяции детей и подростков, если в данном регионе проводились популяционные исследования (Reilly, 2005). Мы проанализировали 10- и 90% отрезные точки липидных показателей крови на объединенном массиве данных 4-х скринингов, стандартизованном по возрасту и полу (рис. 6).

Оказалось, что 90-е процентили ОХС (216 мг/дл) и ХСЛНП (142 мг/дл) у обследованных нами подростков выше существующих критериев ДЛП (>200 и >130 мг/дл соответственно). Более близкими к нормативным цифрам ОХС и ХСЛНП оказались значения 85-го процентиля: 205 и 131 мг/дл. 10% отрезная точка ХСЛВП (39 мг/дл), полученная в нашем исследовании, была почти идентична рекомендуемой величине (<40 мг/дл). Предлагаемый норматив для ТГ (>150 мг/дл) у нас соответствовал 95-му процентилю.

Рис. 6 Процентили липидных показателей крови (объединенные данные 4-х скринингов, стандартизованные по возрасту и полу)

За период с 1989 по 2003 гг. липидный спектр крови у подростков 14-17 лет существенно изменился (табл. 4). Так, средние уровни ОХС значительно снизились в обеих гендерных группах (P<0,001). Наибольшее снижение ОХС отмечено к 1999 г., особенно в группе мальчиков. К 2003 г. средние уровни ОХС у мальчиков увеличились, у девочек - остались без изменений. Средние уровни ХСЛНП также в целом снизились за 15-летний период, наибольшее снижение зарегистрировано в период с 1994 по 1999 г., а к 2003 г. этот показатель вновь увеличился как у мальчиков, так и у девочек (P<0,05 относительно 1999 г.), но остался ниже значений 1989 г. Таким образом, динамика уровней ХСЛНП в 1989-2003 годы была аналогична динамике ОХС. При анализе трендов ХСЛВП обнаружены достоверно более низкие средние значения этой фракции ХС на скрининге 1994 года у подростков обоего пола (P<0,001). В 1999 г. значения ХСЛВП вновь повысились практически до исходного уровня у девочек, а у мальчиков - даже превысили значения 1989 г. К 2003 г. достоверных изменений в уровнях этого показателя не произошло. Средние уровни ТГ крови у подростков оказались весьма вариабельны в течение всего изучаемого периода (1989-2003). Так, за период с 1989 г. по 1994 г. этот показатель существенно снизился в обеих гендерных группах, в 1999 г. - увеличился до значений, достоверно превышающих не только уровни 1994 г., но и 1989 г., а в 2003 г. вновь снизился (статистически достоверно относительно 1999 г.), но остался выше средних значений 1989 г., как у мальчиков, так и у девочек. На всех скринингах средние уровни ОХС и его фракций были выше у девочек, а средние значения ТГ практически не имели гендерных различий.

Пятнадцатилетние тренды средних значений показателей липидного спектра крови у подростков

Показ.	Год скрининга	Мальчики	Девочки	Р по полу
		N	Мг/дл	Ммоль/л	N	Мг/дл	Ммоль/л
			M	у	M	у		M	у	M	у
ОХС	1989	301	174,8	43,9	4,52	1,13	321	190,8	47,6	4,93	1,23	<0,001
	1994	286	164,6*	36,9	4,25	,95	255	178,0*	37,3	4,60	,96	<0,001
	1999	255	158,0*а	26,9	4,08	,69	322	174,9*	27,7	4,52	,72	<0,001
	2003	299	162,1*	26,0	4,19	,67	364	175,2*	27,7	4,53	,72	<0,001
	Все	1141	165,2	35,0	4,27	,90	1262	179,7	36,3	4,64	,94	<0,001
ХС ЛНП	1989	289	106,2	38,5	2,74	1,00	318	116,1	41,5	3,00	1,07	=0,002
	1994	284	104,8	35,4	2,71	,91	254	112,6	33,2	2,91	,86	<0,009
	1999	255	84,8*а	25,1	2,19	,65	322	94,9*а	26,5	2,45	,68	<0,001
	2003	299	91,1*а	22,9	2,35	,59	364	99,8*а	24,2	2,58	,63	<0,001
	Все	1127	97,0	32,5	2,51	,84	1258	105,3	32,9	2,72	,85	<0,001
ХС ЛВП	1989	293	51,2	17,1	1,32	,44	319	60,2	17,8	1,56	,46	<0,001
	1994	284	46,7*	10,8	1,21	,28	254	53,0*	11,5	1,37	,30	<0,001
	1999	255	53,9*а	10,1	1,39	,26	322	60,1а	10,6	1,55	,27	<0,001
	2003	299	53,5*	8,9	1,38	,23	364	58,6	10,3	1,51	,27	<0,001
	Все	1131	51,3	12,5	1,32	,32	1259	58,3	13,2	1,51	,34	<0,001
ХС неЛВП	1989	289	122,0	40,5	3,15	1,05	318	130,9	42,6	3,38	1,10	=0,008
	1994	284	118,2	36,0	3,05	,93	254	125,1*	34,1	3,23	,88	=0,023
	1999	255	104,1*а	25,8	2,69	,67	322	114,8*а	27,7	2,97	,72	<0,001
	2003	299	108,7*	24,3	2,81	,63	364	116,6*	25,3	3,01	,65	<0,001
	Все	1127	113,5	33,2	2,93	,86	1258	121,5	33,4	3,14	,86	<0,001
ТГ	1989	297	80,3	46,1	,91	,52	321	73,8	39,1	,83	,44	=0,057
	1994	287	66,9*	24,7	,76	,28	255	62,8*	22,5	,71	,25	<0,043
	1999	255	96,8*а	27,9	1,09	,31	322	99,3*а	27,8	1,12	,31	NS
	2004	299	87,7*а	35,8	,99	,40	364	83,9*а	27,8	,95	,31	NS
	Все	1138	82,6	36,5	,93	,41	1262	81,0	32,8	,92	,37	NS

* - P < 0,05 - при сравнении с 1989 г.; а - P < 0,05 - при сравнении с предшествующим годом.

M - средняя величина; у - стандартное отклонение; N - число обследованных подростков.

Анализ трендов ИА выявил достоверное снижение этого показателя за 15-летний период: 2,39 ед. в 1989 г. против 1,74 ед. в 2003 г. (P<0,001) у мальчиков и 2,10 ед. против 1,75 ед. (P<0,001) у девочек. Наиболее низкие значения ИА отмечены на скрининге 1999 г. в обеих гендерных группах, что соответствовало более низким значениям ХСЛНП в этом году. В 1989 и 1994 гг. средние значения ИА у мальчиков фиксировались на более высоких цифрах, а начиная с 1999 г., гендерных различий не было.

Для анализа липидного профиля крови мы использовали также оценку долевого вклада липопротеидных фракций (ХСЛВП, ХСЛНП, ХСЛОНП) в ОХС за изученный период времени. Оказалось, что доля антиатерогенной фракции ХСЛВП в ОХС у подростков за изучаемый период увеличилась, а доля атерогенных фракций - несколько уменьшилась.

Таким образом, уменьшение средних уровней ОХС и ХСЛНП, снижение ИА и изменение долевого вклада липопротеидных фракций в ОХС в сторону увеличения доли антиатерогенной фракции - ХСЛВП - за 15-летний период (1989-2003 гг.) позволяет сделать вывод об изменении липидного профиля крови у подростков 14-17 лет обоего пола в сторону уменьшения риска проатерогенности.

По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES) за последние 30 лет (1960-1994) произошло снижение средних уровней ОХС крови у подростков 12-17 лет в США (Hickman T. et al., 1998). Многолетние тренды средних уровней липидов у детей и подростков в Финляндии также характеризовались снижением ОХС и его фракций - ХСЛНП и ХСЛВП и увеличением ИА (Porkka K. et al., 1997). В нашей популяции динамика липидных показателей крови у подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением преимущественно атерогенных фракций ОХС и улучшением липидного профиля крови (уменьшением ИА).

3.2. Дислипопротеидемии у подростков: распространенность и 15-летние тренды

Как указывалось выше (рис. 6), критерии NCEP-peds для ГХС и гиперХСЛНП ниже значений 90% отрезных точек ОХС и ХСЛНП, полученных нами при обследовании подростков, поэтому частота ДЛП в нашей популяции была довольно высокой. Вместе с тем, использование унифицированных критериев ДЛП дает возможность межпопуляционного сравнения данных. В целом (суммарно по полу и возрасту), частота ГХС среди подростков составила 18,1%, гиперХСЛНП - 15,9%, гипоХСЛВП - 11,8%, ГТГ - 4,4%. ГХС и гиперХСЛНП достоверно чаще регистрировались среди девочек, а гипоХСЛВП - среди мальчиков. Статистических различий между частотой ГТГ у мальчиков и девочек не обнаружено (рис. 7).



Рис. 7 Распространенность ДЛП у подростков (объединенные данные четырех скринингов)

Частота ГХС за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с 22,3 до 7,7%, у девочек - с 31,8 до 16,8% (P<0,001). Наиболее низкое значение этого показателя отмечено в 1999 году. К 2003 г. зафиксирована тенденция к увеличению распространенности ГХС среди подростков. Частота ГХС среди девочек была значительно выше, чем среди мальчиков на всех скринингах (рис. 8). Распространенность гиперХСЛНП в целом снизилась за 15-летний период с 22,8% до 5% у мальчиков (P<0,001) и с 26,4% до 11,9% у девочек (P<0,001), в основном в период с 1994 по 1999 гг. в обеих гендерных группах. К 2003 г. отмечена тенденция к увеличению процента лиц с высокими уровнями ХСЛНП среди мальчиков. На всех скринингах частота гиперХСЛНП была выше среди девочек. Частота гипоХСЛВП значительно снизилась за 15-летний период в обеих гендерных группах: с 28% до 4 % среди мальчиков (P<0,001) и с 12,5% до 2,2% - среди девочек (P<0,001). Как и в случае с гиперХСЛНП, снижение распространенности гипоХСЛВП произошло так же в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков - на 20%, у девочек - на 19%. К 2003 г. этот показатель у мальчиков продолжил снижение, у девочек - не изменился. На всех скринингах частота гипоХСЛВП среди мальчиков была выше, чем среди девочек. Распространенность ГТГ оставалась низкой на всех скринингах (рис. 8).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 8 Распространенность ДЛП у подростков: 15-летние тренды

Таким образом, в период с 1989 по 2003 гг. произошло существенное снижение распространенности атерогенных дислипопротеидемий среди подростков.

3.3. Ассоциации липидных показателей крови и некоторых биологических параметров у подростков

Оценка связей показателей липидного спектра крови у подростков с другими факторами риска ИБС проведена с помощью регрессионного анализа. Учитывая зависимость уровней ОХС и его фракций от пола и года скрининга, их влияние контролировалось. Достоверные независимые ассоциации для ОХС получены с ДАД, индексом Кетле, ТКС на плече, числом выкуриваемых сигарет в неделю; для ХСЛНП - с индексом Кетле, ТКС на плече; для ХСЛВП - с ТКС на плече и под лопаткой, числом сигарет в неделю.

Наличие прямых связей ОХС и ХСЛНП с индексом Кетле и отсутствие ассоциаций с ним ХСЛВП в некоторой степени объясняет снижение атерогенных липидов крови за 15 лет и изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей атерогенности на фоне снижения весоростовых показателей. Ассоциации липидов крови и жировой массы тела подтверждаются достоверными коэффициентами регрессии ОХС и его фракций с ТКС на плече и под лопаткой. Выявленная нами отрицательная связь уровней ХСЛВП и курения у подростков согласуется с данными о негативном воздействии табака на ХСЛВП (Bondia P., 1997).

3.4. Устойчивость липопротеинов низкой плотности к окислению и ее ассоциации с некоторыми факторами риска ИБС у подростков

В последние годы повышенную чувствительность ЛНП к окислению рассматривают как еще один фактор риска атеросклероза. На скрининге 1999 года у подростков была изучена устойчивость ЛНП к окислению. Получена сильная статистически значимая зависимость показателей ПОЛ от пола и возраста подростков: у мальчиков 14-17 лет устойчивость ЛНП к окислению ниже, чем у девочек того же возраста, у подростков 16-17 лет - ниже, чем в возрастной группе 14 лет (P < 0,001). Статистически значимые линейные корреляционные связи продуктов ПОЛ в ЛНП, как исходного их уровня, так и после инкубации с ионами меди через 1 и 2 часа, получены с уровнями САД (r = 0,155, r = 0,170, r = 0,152 соответственно, P < 0,001), ДАД (r = 0,084, r = 0,095, r = 0,097 соответственно, P < 0,05), с интенсивностью курения (r = 0,095, r = 0,105, r = 0,102 соответственно, P < 0,05). Сильная линейная зависимость изучаемых показателей ПОЛ обнаружена также с физической активностью (час/нед.): r = 0,173, r = 0,170, r = 0,180 соответственно, P<0,001. В качестве региональных нормативов исходных уровней продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ЛНП предложены собственные отрезные точки (10-90%) распределения этого показателя в данной возрастной группе. Так, для мальчиков 14-17 лет границы нормальных значений составили 0,7-3,0 нМ МДА/мг ЛНП, для девочек - 0,3-1,8 нМ МДА/мг ЛНП.

4. Курение среди подростков

Отношение к курению среди подростков 14-17 лет, изученное на объединенном массиве данных 4-х скринингов, представлено на рис. 9. Девочки в 1,5 раза чаще, чем мальчики, указывали, что никогда не курили (58 против 41% соответственно). Регулярное ежедневное курение (не менее 1 сигареты в день) у мальчиков отмечено вдвое чаще, чем у девочек (29,5 против 13,8% соответственно). Частота остальных ответов у мальчиков и девочек была примерно равна.

Рис. 9 Отношение к курению у подростков по данным анкетирования (объединенные данные 4-х скринингов)

В целом, распространенность курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди подростков Новосибирска составила 28,5% (36,8% среди мальчиков и 21,1% среди девочек). С возрастом доля курильщиков среди подростков увеличивается, в большей степени - среди девочек, где процент курильщиц удваивается в период с 14 до 17 лет.

Интенсивность курения, оцененная по числу выкуриваемых сигарет в неделю, в группе подростков-курильщиков (регулярных и нерегулярных) составила в среднем 32,9 сиг./нед. у мальчиков и 19,6 сиг./нед., т.е. в 1,5 раза меньше, у девочек. Мальчики-курильщики выкуривали в неделю в среднем 39 сигарет, девочки - 27. С 14 до 17 лет среднее число выкуриваемых в неделю сигарет увеличивалось с 30 до 43 у мальчиков и практически не изменялось у девочек.

Средний возраст инициации курения у мальчиков составил 13,2, у девочек - 14,0 лет. Мальчики начинают курить раньше девочек, с 11 до 12 лет регистрируется быстрый рост числа начинающих курить, достигающий пика к 14-летнему возрасту в обеих гендерных группах. У интенсивно курящих подростков отмечен более ранний возраст инициации курения. Как у мальчиков, так и у девочек основным побудительным мотивом начала курения явилось любопытство (83-85%). Удорожание табачной продукции, связанное с финансовым кризисом 1998 года, оказало определенное воздействие на подростковое курение. Так, 25% опрашиваемых сообщили, что стали меньше курить, 19-20% - хотели бы отказаться от курения, 16% мальчиков и 4% девочек перешли на более дешевые сорта. При этом 27% мальчиков и 31% девочек утверждали, что высокая цена сигарет не повлияла на их привычку к курению.

В семьях, где, по данным почтового опроса, хотя бы один или оба родителя курят, процент курящих подростков почти вдвое выше, чем в некурящих семьях: 65% против 35%, P < 0,05.

У мальчиков-курильщиков отмечены достоверно более высокие средние значения роста, массы тела и окружности грудной клетки и более низкие уровни ХСЛВП, у девочек-курильщиц - более низкие значения САД, ОХС, ХСЛНП и ИА относительно некурящих. В группе интенсивно курящих подростков (более 60 сигарет в неделю) средние уровни ХСЛВП были ниже относительно малокурящих (менее 20 сигарет в неделю) с высокой степенью достоверности (у мальчиков - 44,7 мг/дл против 51,8 мг/дл, P<0,001, у девочек - 52,9 мг/дл против 59,1 мг/дл, P<0,05). В группе регулярно курящих мальчиков частота сниженных уровней ХСЛВП (? 40 мг/дл) оказалась почти вдвое выше, чем в группе никогда не куривших мальчиков (23,9% против 13,4%, P<0,001). Сниженная физическая активность чаще встречалась в группах курящих подростков по сравнению с некурящими, статистически достоверно - среди девочек. Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за период с 1989 по 2003 гг. среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45,1 до 27,2%, P<0,001), а среди девочек - увеличилась с 19,1 до 26,6% (P<0,05). Соотношение между курящими мальчиками и девочками за 15 лет снизилось почти в 2,5 раза: с 2,4 в 1989 г. до 1,0 в 2003 г. Таким образом, в 1989-1999 гг. курение среди мальчиков-подростков регистрировалось вдвое чаще, чем среди девочек, а к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек практически сравнялась (рис. 10).

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 10 Пятнадцатилетние тренды распространенности и интенсивности курения среди подростков

Количество выкуриваемых за неделю сигарет подростками - курильщиками с 1989 по 1994 годы имело тенденцию к снижению, затем с 1994 по 2003 годы неуклонно нарастало и в 2003 г. у мальчиков достигло цифр 1989 года, у девочек - вдвое превысило показатели 1989 г.: 26,8 против 15,2 сигарет в неделю, P<0,05 (рис. 10).

Средний возраст начала курения у подростков за 15 лет снизился как у мальчиков, так и у девочек: к 2003 году относительно 1989 этот показатель уменьшился на 1,5 года у мальчиков и на 0,7 года - у девочек.

Сравнение полученных нами данных с результатами исследований, проведенных Е.С.Скворцовой с коллегами в 17 городах России в 2003-2004 гг., показало, что частота регулярного курения среди мальчиков Новосибирска (27,2% в 2003 г.) была ниже, чем среди их сверстников практически во всех городах, включенных в обследование (в среднем - 37%), особенно в Москве (более 60%). Вместе с тем, распространенность курения среди девочек Новосибирска (26,6% в 2003 г.) почти не отличалась от данных, полученных среди их сверстниц в других городах России (в среднем - 25%) за исключением Москвы (55%) и Тулы (41%). По данным А.А.Александрова (2004 г.), среди московских школьников старших классов курят более 60% мальчиков и 37% девочек. Процент курения среди девочек Новосибирска сопоставим с частотой курения среди их сверстниц в странах Западной Европы и США (Warren C. et al., 2006; CDC, 2003). Выявленное нами прогрессирующее увеличение числа курящих девочек-подростков согласуется с результатами многих исследователей. Так, по данным шведских ученых, распространенность курения среди девочек-подростков в Швеции оказалась вдвое выше, чем среди мальчиков (Rodu B. et al., 2005). За период с 1995 по 2000 гг. частота курения среди девочек в Мюнстере (Германия) увеличилась на 62% (Maziak W. et al., 2003). Те же тенденции зарегистрированы среди девочек-подростков в Эстонии (Parna K, et al., 2008) и Карелии (Rogacheva A. et al., 2008). Снижение соотношения курящих мальчиков и девочек, полученное нами, также зарегистрировано в международном исследовании подросткового курения в 10 европейских странах и Канаде (Hublet A. et al., 2006). Исследователи международной программы по изучению курения среди школьников (Global Youth Tobacco Survey - GYTS) отмечают, что во многих странах мира разница в частоте курения между мальчиками и девочками в настоящее время значительно меньше, чем между мужчинами и женщинами (Warren C. et al., 2006). Согласно дескриптивной модели A.Lopez (1994), существует 4 стадии развития эпидемии курения, связанные с социально-экономическим развитием общества. На 1 стадии курение - это мужская привычка; на 2-й стадии отмечается высокая распространенность курения среди мужчин (до 50-80%) и рост числа курящих женщин; на 3-й стадии распространенность курения среди мужчин снижается, среди женщин - стабилизируется; на 4-й - мужское и женское курение примерно одинаково (около 30%) и снижается на фоне активного и эффективного антитабачного регулирования. Эта модель разработана для взрослой популяции, однако Anne Hublet c коллегами, изучавшая курение подростков в 10-ти европейских странах и Канаде (2006), считает, что она вполне применима для подростков и хорошо объясняет существующие гендерные и региональные различия в подростковом курении. Данные, полученные в нашем исследовании (снижение курения среди мальчиков, рост числа курящих девочек), позволяют предположить переход к 3-й стадии эпидемии курения среди подростков Новосибирска.

Таким образом, полученные данные указывают на высокую распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией и с курением родителей, что свидетельствует о серьезности проблемы подросткового курения в настоящее время.

5. Физическая активность среди подростков

Анализ уровней физической активности подростков-школьников 14-17 лет на объединенном массиве данных 4-х скринингов показал, что 9% мальчиков и 17% девочек были освобождены от уроков физкультуры по медицинским показаниям, 43% мальчиков и 59% девочек занимались физическими упражнениями только на уроках физкультуры в рамках школьной программы, т.е. не более 2-х часов в неделю, и лишь 48% мальчиков и 25% девочек имели достаточную физическую активность, т.е. занимались физкультурой и спортом помимо школы. В группе физически активных подростков интенсивность занятий спортом, оцененная по количеству часов физической активности за неделю, в среднем составляла 8,4 часа в неделю, у мальчиков этот показатель был достоверно выше, чем у девочек (9,5 против 6,5 час/нед., P<0,001). При анализе интенсивности занятий спортом отдельно в возрастных группах оказалось, что среди мальчиков этот показатель с возрастом постепенно увеличивался: 17-летние подростки затрачивали на физические упражнения на 2 часа в неделю больше по сравнению с 14-15-летними (P<0,05). Среди девочек возрастной динамики не отмечено.

Частота сниженной физической активности (СФА) среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований в среднем составила 64%, среди девочек доля лиц с СФА была в 1,5 раза больше, чем среди мальчиков: 75,0% против 51,8%, P<0,001. Распространенность СФА с возрастом практически не менялась в обеих гендерных группах подростков, оставаясь достоверно более высокой среди девочек.

За 15 лет распространенность СФА среди мальчиков несколько увеличилась, среди девочек - снизилась, хотя и статистически недостоверно (рис. 11). На всех скринингах частота СФА среди девочек была почти в 1,5 раза выше, чем среди мальчиков.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 11. Пятнадцатилетние тренды распространенности СФА среди подростков (сравнительные данные 4-х скринингов)

Уровни физической активности у подростков за 15 лет претерпели значительные изменения, особенно у девочек: если в 1989 г. основная масса девочек-подростков занималась физическими упражнениями только в рамках школьной программы (76,8%), то в 1999-2003 гг. этот показатель снизился в полтора раза как за счет возрастания доли лиц, занимающихся спортом помимо уроков физкультуры, так и вследствие увеличения процента лиц, освобожденных от физкультуры по медицинским показаниям (рис. 12). Среди мальчиков существенных трендов не выявлено.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 12 Тренды уровней физической активности подростков за 15 лет

В группе физически активных подростков количество часов в неделю, затрачиваемое на занятия спортом и другими видами физических упражнений, за 15-летний период снизилось в обеих гендерных группах: на 1,3 часа в неделю среди мальчиков и на 2,3 часа - среди девочек.

У физически активных мальчиков средние величины антропометрических параметров, таких, как масса тела, индекс Кетле и окружность грудной клетки, были выше по сравнению с подростками, затрачивающими на физические упражнения не более 2-х часов в неделю. При этом средняя сумма ТКС, косвенно отражающая жировую массу тела, у физически активных юношей ниже, чем у подростков с СФА. Те же закономерности, хотя и менее выраженные, отмечены у девочек. Таким образом, регистрация большей массы тела и индекса Кетле у подростков, занимающихся спортом, обусловлена в основном большей мышечной массой.

В группе физически активных подростков отмечены более низкие уровни ТГ крови (у мальчиков - статистически достоверно). По остальным параметрам достоверных различий не обнаружено. Сравнительный анализ распространенности традиционных факторов риска ИБС в зависимости от наличия или отсутствия СФА выявил более низкую частоту курения в группе физически активных подростков (у мальчиков - статистически достоверно) и больший (хотя и недостоверный) процент мальчиков с ИМТ (за счет большей мышечной массы, как указывалось выше).

Анализ семейных традиций в физической активности, проведенный с помощью почтового опроса родителей, показал, что 32% отцов и 25% матерей никогда не занимались спортом и другими видами физических упражнений, 31% отцов и 30% матерей - иногда, 37% отцов и 45% матерей делали это регулярно. Т.е. в отличие от подростковой популяции, матери имели более высокую физическую активность по сравнению с отцами. Прямых ассоциаций физической активности родителей и детей в нашем исследовании обнаружено не было, хотя не вызывает сомнения влияние семьи на формирование активного образа жизни у детей и подростков, что отмечено многими исследователями.

Низкая физическая активность современных подростков отмечена и другими исследователями. Так, по статистическим данным Американской кардиологической Ассоциации, только половина школьников старших классов интенсивно занимаются физкультурой и спортом, 33% подростков имеют слабую физическую подготовку (American Heart Association, 2005; Carnethon M. et al., 2005). Данные Новосибирского НИИ гигиены подтверждают низкий уровень физической активности современного подростка, большую часть времени проводящего за компьютерными играми или просмотром телепередач, в сравнении с 1976 г. (из научного отчета за 2001 г.).

Таким образом, изучение одного из самых модифицируемых факторов риска ИБС в подростковой популяции показало, что частота СФА среди подростков 14-17 лет по итогам 4-х обследований оказалась очень высока, особенно среди девочек, без существенных изменений за 15-летний период. С 1989 по 1999 гг. среди девочек увеличился процент лиц, освобожденных от занятий физкультурой по медицинским показаниям. Среди подростков с СФА отмечена более высокая распространенность регулярного курения, чем среди физически активных подростков. Все это диктует необходимость разработки и скорейшего внедрения программ повышения физической активности среди подростков на региональном и государственном уровне.

6. Фактическое питание подростков 14-17 лет в период 1989-2003 гг.

6.1. Пятнадцатилетние тренды потребления основных нутриентов и энергии

За пятнадцатилетний период мониторинга питания подростков произошли существенные изменения в потреблении основных нутриентов и энергии (табл. 5). Так, суточное потребление белка существенно снизилось в обеих гендерных группах: у мальчиков - с 100 до 69 г/сутки (P<0,001), у девочек - с 73 до 57 г/сутки (P<0,001). Наибольшее снижение этого показателя произошло в период с 1994 по 1999 гг.: у мальчиков - на 26,4 г/сутки, у девочек - на 23,5 г/сутки. Следует отметить, что в 1999 г. среднее содержание белка в суточном рационе девочек-подростков (48 г) было ниже порога безопасности ВОЗ (50 г/сутки). К 2003 г. потребление белка у мальчиков продолжало снижаться, у девочек - увеличилось с 48 до 57 г/сутки (P<0,05). На всех скринингах суточное потребление белка у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек, особенно на скрининге 1999 г. - в 1,5 раза. Содержание жира в суточном рационе подростков за период с 1989 по 2003 гг. в целом снизилось в обеих гендерных группах, однако если у мальчиков снижение было линейным, то у девочек в период с 1989 по 1994 гг. зарегистрировано достоверное увеличение этого показателя, затем к 1999 г. - резкое снижение (в 1,5 раза), и к 2003 г. - незначительное повышение (табл. 5). На всех скринингах, кроме 1994 г., потребление жира у мальчиков было достоверно выше, чем у девочек. Пятнадцатилетние тренды потребления животного жира повторяли динамику, описанную выше для общего жира в обеих гендерных группах подростков. Содержание растительного жира в рационе увеличилось в обеих гендерных группах, в большей степени - у девочек (P<0,05). Следовательно, снижение потребления общего жира в период с 1989 по 2003 гг. произошло за счет снижения животного жира в рационе. Динамика содержания НЖК и МНЖК в рационе подростков за изученный период соответствовала трендам потребления животного жира: Содержание ПНЖК в рационе подростков за 15-летний период изменилось незначительно.

Таблица 5 Суточное потребление основных пищевых веществ и энергии подростками 14-17 лет - пятнадцатилетние тренды (1989-2003 гг.)

Пищевые вещества	Годы обследований	Мальчики	Девочки	Р по полу
		N	M	у	N	M	у
Белок (г)	1989	149	100,3	44,3	161	72,7	33,4	<0,001
	1994	115	97,9	36,5	146	71,9	31,2	<0,001
	1999	145	71,5*а	36,3	171	48,4*а	22,8	<0,001
	2003	274	69,3*	33,8	318	57,2*а	30,3	<0,001
Жиры (г)	1989	149	132,0	60,1	161	95,2	47,7	<0,001
	1994	115	123,0	51,3	146	110,0*	56,7	=0,058
	1999	145	104,7*а	51,9	171	73,1*а	37,6	<0,001
	2003	274	94,7*	41,4	318	77,6*	37,8	<0,001
Жирные кислоты	НЖК (г)	1989	149	54,6	26,9	161	39,0	21,7	<0,001
		1994	115	51,5	23,2	146	44,5*	23,1	=0,016
		1999	145	38,0*а	19,5	171	26,1*а	14,5	<0,001
		2003	274	34,2*	17,4	318	27,8*	15,6	<0,001
	МНЖК (г)	1989	149	48,4	23,8	161	34,7	18,6	<0,001
		1994	115	43,3*	19,1	146	39,3*	23,4	NS
		1999	145	36,9*а	19,8	171	26,2*а	15,2	<0,001
		2003	274	34,5*	16,3	318	28,1*	14,2	<0,001
	ПНЖК (г)	1989	149	17,0	9,9	161	12,5	8,6	<0,001
		1994	115	16,8	8,9	146	16,3*	10,2	NS
		1999	145	20,7*а	14,5	171	14,5*	9,5	<0,001
		2003	274	17,9а	9,1	318	14,9*	9,1	<0,001
Углеводы (г)	1989	149	357,3	153,8	161	285,7	128,8	<0,001
	1994	115	400,8*	180,1	146	321,6*	151,4	<0,001
	1999	145	277,1*а	118,4	171	197,2*а	106,0	<0,001
	2003	274	268,1*	147,8	318	212,9*	144,6	<0,001
в том числе: сахар (г)	1989	149	113,8	80,8	161	96,2	63,3	=0,033
	1994	115	131,8	95,6	146	106,5	80,1	=0,021
	1999	145	106,6а	64,5	171	78,6*а	56,8	<0,001
	2003	274	101,4	80,0	318	79,7*	69,7	<0,001
Энергия (ккал)	1989	149	3021,4	1122,7	161	2300,2	949,1	<0,001
	1994	115	3103,5	1059,6	146	2565,4*	1022,5	<0,001
	1999	145	2342,4*а	906,7	171	1644,4*а	728,4	<0,001
	2003	274	2205,0*	928,8	317	1784,6*	888,4	<0,001

* - P<0,05 при сравнении с 1989 г.;

а - P<0,05 при сравнении с предыдущим скринингом.

Отношение ПНЖК/НЖК, низкий уровень которого является одним из показателей атерогенности пищи, почти удвоилось за изученный период в обеих гендерных группах (с 0,35 до 0,64 ед., P<0,001). Это увеличение произошло в период с 1994 по 1999 гг., когда резко снизилось содержание НЖК и МНЖК в рационе. Таким образом, тренды суточного потребления жира подростками в большей степени были обусловлены изменением животного компонента жирового состава пищи.

Пятнадцатилетняя динамика потребления углеводов подростками характеризовалась достоверным увеличением в период с 1989 по 1994 годы, резким снижением в последующий 5-летний период в обеих гендерных группах, определенной стабилизацией к 2003 г. у мальчиков и незначительным возрастанием у девочек (табл. 5). В целом, суточное потребление углеводов в 2003 г. относительно 1989 г. снизилось в обеих гендерных группах. На всех скринингах содержание углеводов в рационе, в т.ч. сахара и крахмала у мальчиков было достоверно больше, чем у девочек. Следует отметить, что если в 1994 гг. содержание углеводов в суточном рационе подростков почти соответствовало нормативам ВОЗ (до 360-400 мг/сутки), то в 1999-2003 гг. этот показатель был значительно ниже рекомендуемых величин в обеих гендерных группах.

Энергетическая ценность суточного рациона подростков также претерпела существенные изменения в период с 1989 по 2003 годы (табл. 5, рис. 13).

Рис. 13 Пятнадцатилетние тренды суточной калорийности рациона у подростков

С 1989 по 1994 гг. потребление энергии увеличилось в обеих гендерных группах, у девочек - достоверно. Затем с 1994 по 1999 гг. произошло резкое снижение калорийности рациона, у мальчиков - на 761 ккал/сутки (в 1,3 раза), у девочек - на 921 ккал/сутки (в 1,6 раза), P<0,001 для обеих групп. К 2003 году средняя суточная калорийность пищи у мальчиков снизилась еще на 137 ккал, у девочек - увеличилась на 140 ккал. На всех скринингах энергетическая ценность рациона мальчиков была значительно выше, чем девочек. Интересно, что в 1989-1994 гг. суточное потребление энергии у подростков было близко российским нормативам (завышенным), а в 1999-2003 гг. - почти соответствовало рекомендациям ВОЗ.

Потребление пищевых веществ, выраженное в процентах от энергетической ценности рациона подростков обоего пола, носило несбалансированный характер. Доля белка на всех скринингах была невысока (12-13%), однако находилась в пределах оптимальных величин, рекомендуемых ВОЗ (10-15%). Наименьший процент потребляемого белка у мальчиков зарегистрирован в 1999 г. (12,1%), у девочек - в 1994 году (11,4%); к 2003 г. отмечена тенденция к увеличению этого показателя.

Доля жиров в рационе подростков была высока: до 40% калорийности при норме не более 30%, причем за изучаемый период этот показатель у мальчиков почти не изменился, а у девочек - повысился (с 37% в 1989 г. до 41% в 2003 г., P<0,05). В жировом компоненте рациона преобладали НЖК и МНЖК (14-16%), их доля превышала рекомендуемые границы ВОЗ (<10%). За 15-летний период содержание НЖК в суточном калораже рациона у мальчиков достоверно снизилось, у девочек - не изменилось. Доля ПНЖК в рационе подростков в 1989 и 1994 гг. была ниже рекомендуемых ВОЗ величин, а в 1999-2003 гг. - близка оптимальным требованиям (6-10%).

Удельный вес углеводов в энергетической ценности пищи подростков (46-51%) на всех скринингах был ниже рекомендуемых величин (55%), однако доля сахара была высокой в обеих гендерных группах (до 18% калорийности при норме менее 10%) с положительным трендом за 15-летний период.

Снижение энергоценности рациона и потребления белка населением на фоне ухудшения социально-экономических условий жизни в последние десятилетия отмечено и в работах специалистов НИИ питания РАМН А.Н.Мартинчика с коллегами (1997), А.К.Батурина с коллегами (2002). Сходные данные получены и другими российскими исследователями, изучавшими питание детей и подростков в описываемый период. По сравнению с 1989 годом на 25-28% уменьшилось потребление основных продуктов: мяса, рыбы, молока, являющихся основным источником животного белка для растущего организма (Доценко В.А., 2001; Кардангушева А.М., Эльгаров А.А., 2001).

6.2. Питание и факторы риска ИБС у подростков

Для оценки ассоциаций показателей фактического питания подростков с некоторыми биологическими параметрами (липиды крови, АД и антропометрические показатели) использована процедура парциальной корреляции на объединенном массиве данных 4-х скринингов при контроле влияния пола, возраста и года обследования.

Оказалось, что суточное потребление основных нутриентов и энергии у обследованных подростков достоверно коррелирует практически со всеми антропометрическими показателями, включенными в модель, а также - с САД, ОХС и ТГ, однако эта связь преимущественно отрицательная (за исключением роста), т.е. данная модель не может объяснить снижение антропометрических показателей, ОХС крови и САД у подростков за счет снижения потребления пищевых веществ и энергии в течение изучаемого периода (1989-2003 гг.). Вместе с тем, однонаправленные тренды этих параметров свидетельствуют в пользу наличия таких ассоциаций (рис. 14).

Таким образом, в период социально-экономических реформ в России произошли существенные изменения в питании подростков 14-17 лет: снизился суточный калораж и потребление основных нутриентов, особенно белка, увеличилась доля сахара в структуре рациона. Вместе с тем, снижение животного жира и насыщенных жирных кислот на фоне увеличения полиненасыщенных жирных кислот в рационе подростков за изученный период можно расценивать как положительный сдвиг в сторону здорового питания.

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Рис. 14 Пятнадцатилетние тренды суточного потребления основных нутриентов и некоторых биологических показателей (индекс массы тела, ОХС и САД) у подростков

Однонаправленные тренды антропометрических показателей и потребления основных нутриентов свидетельствуют о наличии ассоциаций питания и физического развития у подростков и частично объясняют феномен ретардации физического развития на фоне снижения потребления белка и энергии в период социально-экономического кризиса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение распространенности и трендов факторов риска ИБС в подростковой популяции типичного российского индустриального города в период социально-экономических реформ (1989-2003 гг.) позволило выявить изменения в индикаторных показателях здоровья и питания подростков. Произошла значительная перестройка рациона питания подростков cо снижением потребления основных пищевых веществ (особенно белков) и энергии в обеих половых группах. Уровни энергетической ценности рациона подростков в 1999-2003 гг. оказались ниже нормативных рекомендаций для РФ. На фоне недостаточности питания отмечены признаки замедления физического развития подростков, увеличение частоты дефицита массы тела. Распространенность избыточной массы тела и ожирения уменьшилась.

Средние величины систолического АД и частота синдрома АГ у подростков достоверно снизились с 1989 по 2003 гг. Анализ различных критериев оценки повышенных уровней АД и АГ применительно к подростковой популяции показал, что для выявления лиц с предгипертензией и АГ более чувствительными являются «детские» критерии, учитывающие возраст, пол и рост ребенка. Выявленная независимая прямая связь уровней АД и массы тела объясняет снижение средних величин АД и частоты АГ у подростков за 15-летний период, что связано со снижением массы тела.

Липидный профиль крови у подростков 14-17 лет существенно изменился за изучаемый период. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей атерогенности. Выявленные достоверные ассоциации ОХС и ХСЛНП с индексом массы тела объясняют снижение уровней атерогенных липидов крови за 15 лет за счет снижения весоростовых показателей, а также в результате изменения структуры питания. На фоне этих процессов отмечено значительное уменьшение частоты атерогенных дислипопротеидемий за 15-летний период. Впервые на популяционном уровне была изучена устойчивость липопротеидов низкой плотности к окислению у подростков. Предложены популяционные региональные нормативы для этого показателя у подростков.

Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию холестерина крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей. Эти данные определяют приоритетность антитабачной пропаганды среди подростков в контексте профилактических программ.

Анализ трендов физической активности у подростков Новосибирска показал, что половина мальчиков и около 80% девочек 14-17-летнего возраста не занимались спортом и другими видами физических нагрузок помимо школьных уроков физкультуры. Отмечена тенденция к дальнейшему снижению физической активности подростков, что указывает на еще одно важное звено профилактического воздействия.

Снижение уровня основных факторов риска ИБС у подростков позволяет предположить уменьшение риска в отношении заболеваемости и смертности от ИБС через 20-30 лет (если не произойдет каких-либо других негативных изменений в обществе). Вместе с тем, существенная динамика показателей здоровья на фоне ухудшения питания в детском и подростковом возрасте может привести в дальнейшем к увеличению частоты других хронических неинфекционных заболеваний. Полученные данные определяют долговременные стратегические направления профилактических программ для подросткового населения, заключающиеся в интенсивной антикурительной пропаганде с акцентом на девочек, рационализации питания с учетом школьных столовых, повышении физической активности вне уроков физкультуры и использование разных уровней вмешательства с учетом семейного фактора.

ВЫВОДЫ

1. В период социально-экономических реформ в России (1989-2003 гг.) произошли существенные изменения индикаторных показателей здоровья и распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет - жителей типичного российского индустриального города.

2. Тренды фактического питания подростков характеризовались значительным снижением потребления основных пищевых веществ (белков, углеводов и жиров) и энергии наряду со структурной несбалансированностью суточного рациона.

3. Отмечены признаки замедления физического развития подростков в конце 90-х годов. При неизменившихся средних величинах роста и толщины кожных складок, ассоциированных с жировой массой тела, значительно снизились средние показатели массы тела, весоростового индекса Кетле и окружности грудной клетки. По-видимому, снижение массы тела у подростков произошло, в основном, за счет мышечного каркаса на фоне белковой недостаточности рациона.

4. Распространенность избыточной массы тела за период с 1989 по 1999 гг. снизилась почти в 4 раза у мальчиков (с 22,5% до 5,8%) и в 2,5 раза у девочек (с 25,1% до 10,4%) с явлениями стабилизации к 2003 году у девочек и роста - у мальчиков.

5. Средние значения систолического АД у мальчиков снизились на 5,5 мм рт.ст., у девочек - на 3,4 мм рт.ст. Обнаружена тесная связь показателей АД с массой тела у подростков. и семейные ассоциации уровней АД по материнской линии.

6. Распространенность АГ по «детским» дефинициям (NHBPEP 1996 и 2004 гг.) составила в среднем 14% у мальчиков и 10% у девочек, по «взрослым» критериям - 10% и 7% соответственно. Частота АГ увеличивалась с возрастом у мальчиков. За пятнадцатилетний период общая тенденция частоты АГ и предгипертензии среди подростков характеризовалась снижением.

7. Произошло достоверное снижение средних уровней ОХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что , возможно, обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей проатерогенности. Частота атерогенных дислипопротеидемий у подростков за 15-летний период значительно уменьшилась.

8. Выявлена высокая распространенность курения среди подростков, прогрессирующее увеличение числа курящих девочек, тенденции к омоложению курения и увеличению его интенсивности, негативное воздействие курения на антиатерогенную фракцию липопротеидов крови, ассоциации с гиподинамией, а также с курением родителей.

9. Подтверждены на популяционном уровне семейные ассоциации избыточной массы тела, уровней артериального давления и курения.

Практические рекомендации

· Результаты 15-летнего анализа комплекса факторов риска ИБС и показателей здоровья подростков типичного российского индустриального города являются базисом для оценки состояния здоровья данной возрастной группы в динамике и межпопуляционного сопоставления на российском и международном уровнях, а также могут быть использованы при разработке Национальной программы мониторинга здоровья подростков России.

· Замедление физического развития подростков и рост частоты дефицита массы тела на фоне белковоэнергетической недостаточности рациона и низкой физической активности указывает на приоритетные направления профилактики: рационализация питания (в первую очередь - в школьных столовых) и повышение физической активности школьников.

· Высокая распространенность курения среди подростков и негативные тенденции курения среди девочек должны определять концентрацию усилий именно на этом звене профилактики.

· Наличие четко документированных семейных ассоциаций факторов риска ИБС указывает на необходимость усиления семейного подхода к профилактике заболеваний у сибиряков.

· Данные о тенденциях и особенностях основных факторов риска ИБС у подростков в изменяющейся России могут послужить основой для долгосрочных прогнозов заболеваемости и смертности населения от ССЗ и других хронических неинфекционных заболеваний, а также для ранней идентификации среди подростков лиц с факторами риска с целью своевременного и адресного проведения профилактических программ.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Фейзуханова (Денисова) Д.В., Мамлеева Ф.Р., Симонова Г.И. Выявление факторов риска атеросклероза и его профилактика в детском возрасте (в условиях городов Сибири): Методические рекомендации для врачей-педиатров. - Новосибирск, 1987. - 40 с.

Oganov R., Tubol I., Denisova D. et al. Epidemiological characteristics of lipid disorders and some other cardiovascular risk factors among schoolchildren in different geographical zones of the USSR // Cor et Vasa.- 1988. - v.30. - N 4. - P. 248-256.

Фейзуханова (Денисова) Д.В., Ротанова Н.Ф., Латынцева Л.Д. Характеристика артериального давления у детей и подростков г.Новосибирска // Тер. архив, 1988. - N 1. - с. 44-48.

Фейзуханова (Денисова) Д.В., Филимонова Т.А., Воевода М.И., Фефелова Н.П. Липидный спектр крови у детей и подростков // Вопросы охраны материнства и детства, 1988. - N 3. - С. 32-35.

Тубол И.Б., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Саава М.Э., Лебедькова С.Е., Жуковский Г.С., Перова Н.В., Никитин Ю.П., Олферьев А.М., Филимонова Т.А., Пропирный Г.А., Тур И.П., Паутс В.В., Быкова И.С., Твердохлиб В.П. Сравнительная характеристика липидов крови, артериального давления и физического развития детей в различных климатогеографических зонах СССР // Вестник АМН СССР. - 1988. - № 10. - с.75-84.

Жуковский Г.С., Ильченко И.Н., Тубол И.Б., Тур И.П., Саава М.Э., Фейзуханова (Денисова) Д.В., Дорофеева Т.Г., Пропирный Г.А., Нейлин К.У. Региональные особенности распространения повышенного артериального давления у школьников Москвы, Таллинна и Новосибирска // Тер.архив. - 1990. - № 8. - с. 60-64.

Denissova D. Predictors of atherosclerosis in children of Siberia (prospective study) // Abstracts of the Tenth Asian-Pacific Congress of Cardiology, Seoul, Korea, 1991. - P290.

Денисова Д.В., Мамлеева Ф.Р. Распространенность и тенденции основных предикторов атеросклероза в детском и юношеском возрасте // Бюллетень СО РАМН. - 1993. - № 3. - С. 21-27.

Денисова Д.В., Томиленко Н.А., Никитин Ю.П. Проблемы здоровья детей и подростков Западной Сибири // Здравоохранение Российской Федерации, 1993. - N 4. - С. 17-23.

Denisova D., Mamleeva F. Main trends in cardiovascular risk factors and diet of schoolchildren in Novosibirsk // Abstracts of the 3rd International Conference on Preventive Cardiology. - Oslo, Norway, 1993. - P074. - p. 101.

Denisova D. Cardiovascular risk factors among siberian schoolchildren: prevalence and trends // Abstracts of the symposium “Health behavior in adolescence: Implication for prevention of coronary heart disease. - Bergen, Norway, 1993. - p. 17.

Denisova D., Mamleeva F. L'extension et tendances des facteurs de risque des maladies cardiovasculaires parmi les enfants et les adolescents des Novosibirsk // Abstracts de International Congress “Epidemiologie et prevention des maladies cardiovasculaires”. - Nice, France, 1994. - p. 18.

Denisova D.V., Zavialova L.G. Dislipoproteidemias in children with high risk family history in Novosibirsk // Proceedings of the International Congress on prevention of Atherosclerosis in childhood, 17-19 October, 1994, Budapest, Hungary.

Denisova D.V., Zavialova L.G. Cardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations // Proceedings of the International Congress on prevention of Atherosclerosis in childhood, 17-19 October, 1994, Budapest, Hungary.

Denissova D. Smoking among children and adolescents of Siberia // // Proceedings of the 9th Congress on Tobacco and Health, Paris, France, 1994. - P. 165.

Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M., Suurorg L., Tur I. Study of cardiovascular risk factors in children from five countries participating in the WHO CINDI Program: Baseline data // Lithuanian Journal of Cardiology. - 1995. - V. 2. - N 1. - P. 5-12.

Denisova D.V., Zavialova L.G. Trends of cardiovascular risk factors in Siberian adolescents under the period of socio-economic reforms //2nd International Heart Health Conference Abstracts, May, 1995, Barcelona, Spain. - P. 229.

Zaborskis A., Sumskas L., Aleksandrov A., Bal L., Denisova D., Ellul M., Suurorg L., Tur I. Screening for risk factors in children from five counties // 2nd International Heart Health Conference, Barcelona, Spain, 1995.-P.70.

Denisova D.V., Zavialova L.G. Сardiovascular risk factors among adolescents of different Siberian populations // 11th Asian-Pacific Congress of Cardiology Abstract 0-193, September 1995, Indonesia.