Компрессионный циркулярный шов пищеводно-желудочных и анастомозов аппаратом с эффектом "Памяти" формы никелида титана пищеводно-кишечных

Третий период - завершение формирования первичного соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия. Эта стадия характеризуется дальнейшей дифференцировкой эпителиальных пластов и формированием окончательного соединительнотканного рубца.

При компрессионном анастомозе этот период продолжается с 14-21 по 45 сутки, при ручном - с 21-30 по 45-60 сутки.

Четвертый период - пролиферация гладкомышечной ткани, характеризуется размножением гладкомышечных клеток в краях анастомоза и их врастанием в соединительнотканный рубец. В отведенные экспериментом сроки (60 суток) в полном объеме эта стадия успевает развиться только при компрессионном способе шва анастомоза. При ручном анастомозе этот процесс менее выражен.

Таким образом, сформированное аппаратом КЦА пищеводно-желудочное соустье отличается хорошими функциональными характеристиками: слизистая оболочка имеет высокую степень дифференцировки и характеризуется достаточной антибактериальной активностью; узкий соединительнотканный рубец, с вросшими в него гладкомышечными клетками, не вызывает рубцовую деформацию в зоне анастомоза и ведет к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений в зоне сформированного соустья. Это способствует формированию эластичного, растяжимого соустья, не склонного к рубцовому стенозу и атрофии. На этом основании можно считать, что компрессионный шов заживает по типу первичного натяжения.

Клиническая часть

На базе областного патологоанатомического бюро города Кургана была разработана техника восстановления непрерывности пищеварительного тракта после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии путем формирования ПЖА и ПКА аппаратом КЦА. ПЖА и ПКА были разработаны 2 типов: "конец в конец" и "конец в бок" (рис. 10, 11, 12, 13).

При формировании ПЖА по типу "конец в конец" после выполнения проксимальной резекции желудка культю желудка не ушивали наглухо, оставляя не ушитым участок длиной 1 см в области большой кривизны, на край которого накладывали кисетный шов. При формировании ПЖА по типу "конец в бок" культю желудка ушивали наглухо, а на передней стенке культи желудка посередине, отступив 2,0 см от его верхнего края, выполняли перфоративное отверстие и накладывали кисетный шов. Для заведения аппарата выполняли дополнительное отверстие длиной 0,5 см на передней стенке культи желудка.

Рис. 10. Схема операции проксимальной резекции желудка с формированием инвагинационного ПЖА по типу "конец в конец" аппаратом КЦА.

Рис. 11. Схема операции проксимальной резекции желудка с формированием ПЖА по типу "конец в бок" аппаратом КЦА

Рис. 12. Схема операции гастрэктомии с формированием инвагинационного ПКА по типу "конец в конец" на отключенной по Ру петле аппаратом КЦА

Рис. 13. Схема операции гастрэктомии с формированием ПКА по типу "конец в бок" на отключенной по Ру петле аппаратом КЦА

Для наложения ПКА после выполнения гастрэктомии формировали петлю тощей кишки по общепринятой методике. Если ПКА планировали накладывать по типу "конец в конец", то на край пересеченной кишки, анастомозируемой с пищеводом, накладывали кисетный шов. При формировании ПКА по типу "конец в бок" конец кишки ушивали наглухо, а на ее противобрыжеечном крае, отступив от края культи кишки 2-2,5 см, выполняли перфоративное отверстие в 1 см, и уже на края этого отверстия накладывали кисетный шов. Для заведения аппарата выполняли дополнительное отверстие длиной 0,5 см на противобрыжеечном крае отводящей петли тощей кишки в 30 см от места ее пересечения.

Далее приступали к формированию анастомоза с помощью аппарата КЦА, который вместе с компрессионными устройствами в стерильном состоянии находится в металлическом контейнере с антисептиком в морозильной камере бытового холодильника. Хирург заводил трубчатый направитель аппарата в кишку или культю желудка через вспомогательное отверстие, выполненные на кишке или культе желудка, и выводил конец аппарата наружу через отверстия, на края которых наложены кисетные швы. Компрессионное устройство необходимого диаметра фиксировали к цанге аппарата и, вращая хвостовую часть ручки аппарата, раздвигали компрессионные кольца устройства. Далее одно кольцо компрессионного устройства вводили в просвет кишки или культи желудка, кисетный шов завязывали на устройстве. Второе кольцо устройства вводили в просвет пищевода и так же завязывали кисетный шов. Нити кисетных швов срезали как можно ближе к узлам. Вращением хвостовой части ручки аппарата устройство снимали с фиксатора, но не отсоединяли от аппарата. Под воздействием тепла тканей организма TiNi пружина согревалась и восстанавливала свою первоначальную форму, а компрессионные кольца устройства плотно сдавливали друг с другом стенки анастомозируемых органов. Через аппарат устанавливали зонд для энтерального питания, который проходил внутри компрессионного устройства.

После этого приступали к наложению второго ряда швов. Если анастомоз формировали по типу "конец в конец", то накладывали 4-5 инвагинационных "салазочных" швов по Ю.Е. Березову. Поочередно натягивая и завязывая эти швы, одновременно удерживая пищевод с помощью аппарата, кишка или культя желудка надвигалась на пищевод, и пищевод вместе с анастомозом инвагинировались в кишку или культю желудка. После этого аппарат отсоединяли от компрессионного устройства и извлекали. Анастомоз сформирован.

Если анастомоз формировали по типу "конец в бок", то накладывали 4 П-образных шва по периметру анастомоза, после чего аппарат так же отсоединяли от устройства и извлекали. Анастомоз сформирован.

Дополнительное отверстие на кишке, через которое заводился аппарат, использовали для наложения межкишечного анастомоза, который формировали с помощью имплантата с "памятью" формы (ИПФ) по типу "бок в бок". Отводящую кишку фиксировали в окне мезоколон.

Дополнительное отверстие на передней стенке культи желудка, через которое заводили аппарат, использовали для пилоропластики, которую выполняли с помощью ИПФ или ушивали отверстие лигатурным двухрядным швом с обязательным выполнением пальцевой дивульсии привратника.

C 2005 по 2007 года в хирургическом отделении Курганской областной клинической больницы при выполнении проксимальной резекции желудка, гастрэктомии и экстирпации культи желудка по поводу рака желудка ПЖА и ПКА формировались с помощью аппарата КЦА по разработанной нами методике.

Всего было прооперировано 36 пациентов. Среди оперированных больных мужчин было 28 (78%), женщин - 8 (22%). Возраст пациентов колебался от 32 до 82 лет, в среднем составил 56,9±11,6 лет. Сопутствующие заболевания были выявлены у 16 (44,4%) больных. У 12 (33%) пациентов выявлена гипертоническая болезнь, у 4 (11%) - ишемическая болезнь сердца, хронические неспецифические заболевания легких - у 2 (5,5%), сахарный диабет - у 2 (5,5%), доброкачественная гиперплазия предстательной железы так же у 2 (5,5%) пациентов. На фоне анемии и желудочного кровотечения оперировано 13 (36%) больных.

У 29 (83%) пациентов была выявлена диффузная инфильтративная и инфильтративно-язвенная формы рака желудка, у 4 (11%) - блюдцеобразная и у 2 (6%) - грибовидная. У 26 (74%) пациентов поражение опухолью желудка сопровождалось вовлечением его верхней трети, а у 6 (16,7%) пациентов опухоль распространялась на пищевод.

Опухоли желудка были представлены в виде аденокарциномы различной степени дифференцировки в 32 (88,8%) наблюдениях, недифференцированного рака в 2 (5,6%), железисто-плоскоклеточного рака в 1 (2,8%) и в виде лимфосаркомы в 1 (2,8%) наблюдении.

Характер выполненных операций следующий: гастрэктомия - 30 (83,3%), проксимальная резекция желудка - 5 (13,9%), экстирпация культи желудка - 1 (2,8%). Все операции выполнялись с резекцией абдоминального отдела пищевода. Комбинированные операции выполнены у 17 (47,2%) пациентов: спленэктомия - 9, резекция нижнегрудного отдела пищевода - 6, резекция мезоколон - 4, резекция диафрагмы - 2, резекция поджелудочной железы - 1, резекция поперечно-ободочной кишки - 1. У 6 пациентов одновременно с резекцией или экстирпацией желудка удалялось по два органа, вовлеченных в опухолевый процесс. Сочетанная операция, резекция кисты печени, была выполнена у одной пациентки по поводу кисты левой доли печени. Лимфаденэктомию в объеме D₁ выполнена у 27 (75%) пациентов, D₂ - у 9 (25%).

ПЖА по типу "конец в конец" сформирован у одного пациента, по типу "конец в бок" - у 5. У 3 пациентов ПЖА сформирован в левой плевральной полости.

ПКА по типу "конец в конец" сформирован у 22 пациентов, по типу "конец в бок" - у 9. У 2 пациентов ПКА сформирован в заднем средостении, у одного - в левой плевральной полости.

Распределение больных по прогностическим стадиям заболевания в соответствии с Классификацией Международного противоракового союза (UICC) 1987 года следующее: IB - 3 (8,3%), II - 10 (27,9%), IIIA - 9 (25,0%), IIIB - 7 (19,4%), IV - 7 (19,4%).

Непосредственные результаты операции изучены у всех 36 пациентов. Все выявленные осложнения мы разделили на 2 группы. В первую группу вошли осложнения, которые непосредственно или косвенно связаны со способом формирования пищеводных анастомозом. Это осложнения со стороны ПЖА и ПКА - несостоятельность швов анастомоза и анастомозит, которые указывают на недостатки избранного способа шва анастомоза. А так же воспалительные осложнения брюшной полости и послеоперационной раны, которые согласно работам А.А. Запорожца (1974; 1985) косвенно связаны с качеством желудочно-кишечного шва.

Во вторую группу вошли осложнения, которые не связаны со способом формирования анастомозов, а зависят от объема оперативного вмешательства, операционной травмы и наличия у больного сопутствующей патологии.

Для сравнения частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде мы изучили осложнения, которые развились у 111 ранее оперированных больных (1982-1995 года) в Курганской областной клинической больнице, которым ПЖА и ПКА формировались ручным лигатурным способом. Четырем этих пациентам была выполнена проксимальная резекция желудка, 6 - экстирпация культи желудка и 101 - гастрэктомия. В 2 случаях ПЖА и в 1 случае ПКА формировались в левой плевральной полости.

По полу, возрасту, объему оперативного вмешательства и сопутствующей патологии статистически достоверной разницы в сравниваемых группах больных нами не выявлено.

В таблице 6 представлен характер ранних послеоперационных осложнений при формировании ПЖА и ПКА лигатурным и компрессионным способами. При использовании компрессионного аппаратного шва для формирования соустья мы не имели ни одного осложнения связанного со способом формирования ПЖА и ПКА. При ручном лигатурном способе данные осложнения наблюдались в 17 (15,3%) случаях: несостоятельность швов анастомоза - 9 (8,1%), анастомозит - 1 (0,9%), перитонит - 1 (0,9%), поддиафрагмальный абсцесс - 2 (1,8%), нагноение послеоперационной раны - 4 (3,6%). Летальных исходов в этой группе осложнений было выявлено 6 (5,4%). Это все пациенты с несостоятельностью швов ПКА, в 5 случаях развился перитонит, а в 1 случае, когда ПКА был сформирован в плевральной полости - эмпиемы плевры.

Таблица 6. Характер ранних послеоперационных осложнений при формировании ПЖА и ПКА лигатурным и компрессионным способами

Высокая биологическая и физиологическая герметичность компрессионного шва, асептичность процесса формирования ПЖА и ПКА позволили статистически достоверно снизить частоту осложнений, зависящих от способа формирования анастомоза, с 15,3% до нуля (Х² = 4,8; Р<0,05), а так же избежать летальных исходов .

Осложнения не связанные со способом формирования ПЖА и ПКА при компрессионном аппаратном шва соустий были выявлены у 2 (5,6%) пациентов, это реактивные плевриты, закончившиеся выздоровлением больных.

При формировании пищеводных анастомозов ручным швом данного рода осложнений было выявлено 9 (8,1%), 3 из которых привели к летальному исходу, это инфаркт миокарда, панкреонекроз и некроз приводящей петли тощей и двенадцатиперстной кишок. Таким образом, формирование ПЖА и ПКА с помощью аппарата КЦА позволило в 4 раза снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, с 23,4% до 5,6% (Х² = 4,5; Р<0,05).

В результате рентгенологического исследования было установлено, что компрессионные устройства из зоны ПКА отторгались на 8-12 сутки после операции, в основном на 10-11 сутки, а из зоны ПЖА - на 9-13 сутки. После отторжения из зоны анастомоза устройства свободно мигрировали по желудочно-кишечному тракту и выделялись из организма естественным путем в основном на 13-16 сутки после операции. Задержка компрессионных устройств в толстой кишке дольше этих сроков не расценивалась нами как нарушение их эвакуации, требующее какого либо лечения или наблюдения за пациентами. У этих больных отмечалась так же и задержка ИПФ, применяемых для формирования межкишечных анастомозов по Ру.

У одного больного была отмечена задержка компрессионного устройства аппарата в отводящей кишке ПКА анастомоза на 30 сутки после операции. На наш взгляд такая задержка устройства в отводящей кишке возможна в результате развития воспалительных явлений или спаечного процесса в области фиксации отводящей кишки в окне мезоколон, в результате которой проходимость на этом участке тощей кишки была ухудшена. Необходимо отметить, что само компрессионное устройство не вызывало явлений высокой тонкокишечной непроходимости, оно было свободно проходимо для бариевой взвеси и для жидкой пищи, поэтому кроме диеты больной дополнительного лечения не получал. Компрессионное устройство в дальнейшем самостоятельно мигрировало по тонкому кишечнику и на 36 сутки, при рентгенологическом исследовании, было обнаружено в прямой кишке.

ИПФ из зоны межкишечных анастомозов по Ру в основном отторгались на 1-2 суток раньше, чем компрессионные устройства аппарата из зоны ПКА. Мы объясняем это разницей в толщине и плотности стенок пищевода и тонкой кишки.

Рентгенологическое исследование проходимости ПКА и ПЖА до момента отторжения устройства из зоны анастомоза, на 3-7 сутки после операции, с использованием контрастного вещества у 8 больных показало, что устройство не является препятствием для прохождения контраста через анастомоз. Этот факт является обоснованием ранней, до момента отторжения устройства, дачи больному воды и жидкой пищи.

После отторжения имплантата из зоны анастомоза на 12-14 сутки после операции при проведении рентгенологического исследования с применением контрастного вещества 22 пациентам отмечена хорошая проходимость соустья во всех наблюдениях.

Использование эндоскопических методов исследования позволяет визуально оценить характер заживления шва анастомоза, поэтому в различные сроки раннего послеоперационного периода 17 пациентам была выполнена фиброэзофагоскопия. Так, на 10-16 сутки у 16 обследованных пациентов компрессионного устройства в зоне анастомоза не было. У одного пациента, на 12 сутки после операции, устройство располагалось в отводящей кишке в нескольких сантиметрах от ПКА. Это подтверждало данные рентгенологических методов исследования, что компрессионные устройства из зоны анастомоза отторгались на 8-12 сутки после операции. После отторжения устройства из зоны анастомоза видна ровная линия стыка слизистых шириной до 1 мм, покрытая фибрином, без инородных включений. Тканевого валика в зоне анастомоза нет. Других признаков воспаления в анастомозе выявлено не было. Анастомозы имели округлую форму 1,5-2,0 см в диаметре или щелевидную форму так же 1,5-2,0 см длиной. Края анастомоза ровные, эластичные, при перистальтике пищевода и при нагнетании воздуха легко растягивались и сжимались. Эндоскоп свободно проходил в культю желудка или отводящую петлю тощей кишки.

Отдаленные результаты операций проксимальной резекции желудка, экстирпации культи желудка и гастрэктомии с формированием компрессионных аппаратных ПЖА и ПКА были изучены при стационарном обследовании пациентов (24 истории болезни) через 0,5-4 года после операции.

Эндоскопическая картина компрессионного ПЖА сформированного по типу "конец в бок" в отдаленном послеоперационном периоде выглядела следующим образом: соустье располагается на передней стенке культи желудка, овальной формы, просвет его закрыт складками слизистой культи желудка. При нагнетании воздуха складки культи желудка расправляются, анастомоз растягивается до 2 см, приобретая более округлую форму. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, губы анастомоза эластичные. При перистальтических сокращениях пищевода и культи желудка анастомоз открывается и смыкается. У этого больного был выявлен заброс желудочного содержимого с примесью желчи в пищевод.

При эндоскопическом исследовании ПКА были выявлены функциональные особенности ПКА.

Так, инвагинационные ПКА при эндоскопическом исследовании выглядели следующим образом: в конце дистального отдела пищевода, который на протяжении 1,5-2 см над анастомозом имел воронкообразную форму, располагалось соустье, которое практически полностью сомкнуто. Такая форма дистального отдела пищевода образовывалась за счет инвагинационной манжеты, границы которой просматривались со стороны слизистой пищевода. При нагнетании воздуха стенки анастомоза растягивались до размеров, равных размеру внутреннего диаметра кишки, после чего анастомоз снова смыкался. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, определялась только за счет разной окраски и строения слизистых или в виде переходного эпителия толщиной 1 мм, без инородных включений, губы анастомоза эластичные, легко растяжимы.

ПКА, сформированные по типу "конец в бок", всегда зияют. Линия стыка слизистых ровная, тонкая, без инородных включений, губы анастомоза эластичные. При нагнетании воздуха они приобретали округлую форму диаметром 2 см, а при перистальтических сокращениях пищевода и кишки меняли свою форму на овальную или щелевидную. У таких анастомозов отсутствует клапанный механизм, так как при антиперистальтических сокращениях кишки видно, как через него происходит заброс кишечного содержимого в пищевод.

Так, у всех 6 обследуемых нами пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с ПКА, сформированным по типу "конец в бок", на стенках пищевода было выявлено кишечное содержимое, и только у 2 (33,3%) пациентов в кишечном содержимом имелась примесь желчи. Таким образом, сам способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии на отключенной по Ру петле препятствует развитию желчного рефлюкс-эзофагита. В то же время, из 10 обследуемых пациентов в отдаленном послеоперационном периоде с инвагинационным ПКА только у 1 (10%) был выявлен рефлюкс кишечного содержимого в пищевод с примесью желчи.

При проведении эндоскопического исследования больных с рубцовым сужением пищеводного анастомоза мы не выявили. По нашим данным, при формировании ПКА двухрядным лигатурным швом данного рода осложнение выявляется в 14,9% наблюдений.

Проведенные рентгенологические исследования в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить характер и особенности эвакуации контрастного вещества из пищевода через ПЖА и ПКА.

Так, у всех обследованных больных отмечена хорошая проходимость ПЖА и ПКА. Но в то же время, эвакуация контрастного вещество из пищевода через все анастомозы, сформированные по типу "конец в бок", осуществляется по типу "провала". Контраст практически не задерживается над анастомозом, а сразу же равномерно заполняет начальный отдел отводящей петли тонкой кишки или культю желудка. Через инвагинационный анастомоз контрастное вещество поступает порционно: при перистальтических сокращениях пищевода и кишки или пищевода и культи желудка анастомоз открывается, что свидетельствует о его эластичности, обеспечивая эвакуацию контрастного вещества.

При исследовании больных в положении Тренделербурга было установлено, что через анастомозы, сформированными по типу "конец в бок" в 100% случаях выявляется обратный заброс контрастного вещества из кишки или культи желудка через анастомоз в пищевод. Через инвагинационные анастомозы, сформированные по типу "конец в конец", такого заброса контраста мы не наблюдали. ПКА и дистальный отдел пищевода на протяжении 2 см инвагинируются в тощую кишку, что является механизмом, препятствующим обратному забросу контрастного вещества в пищевод после его прохождения через анастомоз.

В заключение следует отметить, что проблема хирургического шва при формировании пищеводных анастомозов стоит особенно остро в связи с тем, что сохраняется высокий процент осложнений в раннем послеоперационном периоде в виде несостоятельности швов соустий с большим процентом летальных исходов, а в отдаленном периоде - в виде рубцовых сужений анастомозов и развитием рефлюкс-эзофагита.

Применение принципиально нового способа компрессионного шва ПЖА и ПКА, формируемого с помощью разработанного нами аппарата КЦА, позволило нам снизить количество осложнений в раннем и отделенном послеоперационном периодах и избежать летальных исходов. Это удалось достичь благодаря тому, что операции, выполняемые с применением аппарата КЦА малотравматичны, проводятся с незначительным загрязнением операционного поля, а устанавливаемые аппаратом компрессионные устройства, обладающие эффектом "памяти" формы, формируют анастомозы заданных размеров с надежным гемостазом, высокой механической прочностью и биологической герметичностью, заживление которых протекает по типу первичного натяжения.

Разработанный нами аппарат КЦА и способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта являются альтернативой применяемым в настоящее время способам создания анастомозов между полыми органами в абдоминальной хирургии, а область их использования может распространяться за пределы патологии желудка.

Выводы

1. Разработан новый оригинальный аппарат со сменными рабочими головками или устройствами, сила компрессии в которых создается с помощью никелид титановой пружины. Рабочая головка аппарата имеет малые размеры и вес: высота 16 мм; диаметр 20, 22 и 24 мм; вес 5,5, 6 и 6,15 г соответственно, и создает силу сжатия в 200 г (0,03 Н/мм²) при расстоянии между компрессионными кольцами в 1 мм, которая равномерно распределяется по всему периметру анастомоза за счет эффекта "плавающих" колец устройства.

2. В экспериментальных условиях доказана возможность формирования компрессионных циркулярных пищеводно-желудочных анастомозов с помощью разработанного устройства и аппарата, при этом в 2-3 раза сократилось время их формирования, по сравнению с лигатурным способом (Р<0,05). Компрессионные устройства самостоятельно отторгаются из зоны анастомоза на 5-7 сутки после операции.

3. Аппаратный компрессионный шов пищеводно-желудочного анастомоза обладает высокой механической прочностью, а на 3 сутки после операции превосходит прочность двухрядного лигатурного шва в 1,8 раза (Р<0,05). Биологическая герметичность аппаратного компрессионного шва в первые трое суток после операции превосходит биологическую герметичность ручного лигатурного шва анастомоза в 29 раз (Р<0,001).

4. Морфологически заживление аппаратного компрессионного пищеводно-желудочного шва, в отличие от лигатурного, протекает по типу первичного натяжения. Плотность клеточного инфильтрата в нем в первые трое суток после операции в два раза меньше, чем в лигатурном шве (Р<0,05), а с 7 суток процессы пролиферации преобладают над альтерацией и экссудацией. Эпителизация диастаза слизистых оболочек происходит на 14-21 сутки после операции, это на 9-16 суток раньше, чем лигатурного шва. По линии соединения стенок через 45 суток формируется тонкий рубец из зрелой соединительной ткани, состоящей преимущественно из коллагена I и III типов.

5. Разработанные новые способы формирования пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов с помощью аппарата КЦА при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии отличаются технической простотой, удобством, надежностью и малой травматичностью, при этом по всему периметру анастомоза создается компрессионный шов.

6. В клинических условиях рабочая головка аппарата самостоятельно отторгается из зоны анастомоза на 8-12 сутки после операции у 97,2% прооперированных больных, беспрепятственно мигрирует по желудочно-кишечному тракту и выводится из организма естественным путем. Более позднее отторжение устройства на самочувствие пациентов и функцию анастомоза не влияет.

7. Применение аппарата КЦА при формировании пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов позволило избежать в раннем послеоперационном периоде несостоятельность швов анастомозов и снизить общее количество ранних послеоперационных осложнений в 4 раза (Р<0,05).

8. Эндоскопические и рентгенологические исследования на 12-14 сутки после операции свидетельствуют о заживлении компрессионного шва анастомоза по типу первичного натяжения и хорошей функциональной способности соустья.

9. В отдаленном послеоперационном периоде, 0,5-4 года после операции, компрессионные пищеводные анастомозы не подвержены рубцеванию. Эндоскопически и рентгенологически установлено, что компрессионные инвагинационные ПКА, сформированные по типу "конец в конец" по сравнению с анастомозами, сформированными по типу "конец в бок" обладают более выраженными клапанными свойствами, рефлюкс-эзофагит выявляется в 3 раза реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компрессионный шов создаваемый аппаратом КЦА, "работающий" на эффекте "памяти" формы у никелид титановой пружины - новая перспективная технология формирования циркулярных анастомозов в гастрохирургии. Аппарат КЦА, имеющий сменные рабочие головки диаметром 20, 22 и 24 мм, предназначен для формирования пищеводных анастомозов, но так же может быть использован для формирования других циркулярных анастомозов в желудочно-кишечной хирургии.

2. Аппарат легко разбирается, стерилизуется (раствор "Сайдекс" или пароформалиновая камера) и хранится в рабочем состоянии в контейнере с незамерзающим раствором антисептика (0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата) в морозильной камере бытового холодильника.

3. Способ формирования циркулярного компрессионного ПЖА и ПКА при проксимальной резекции желудка и гастрэктомии в клинической практике требует специальной подготовки, которая может быть получена в Тюменской Государственной медицинской академии.

4. Для операции необходимо иметь:

- контейнер с охлажденным в антисептике до температуры 0С+2С аппаратом КЦА со сменными головками;

- анатомический пинцет с узкими, до 1 мм браншами;

- электронож;

- Г-образный зажим;

- 2 прямых зажима Кохера;

- полихлорвиниловый зонд диаметром 4 мм.

5. Нельзя деформировать недостаточно охлажденную рабочую головку аппарата, так как это вызовет эффект "остаточной" деформации никелид титановой пружины и, как следствие, неполное смыкание компрессионных колец устройства после имплантации.

6. По периметру анастомоза после имплантации устройства желательно наложить 4 отдельных узловых или "салазочных" швов.

7. Зонд, установленный для энтерального питания следует удалять на 8-10 сутки после операции, когда прием жидкости естественным путем не вызывает явления дисфагии.

8. Перед выпиской из стационара целесообразно выполнить эндоскопическое и рентгенологическое исследование для оценки функциональной полноценности анастомоза и установления местонахождения рабочей головки аппарата, а также дать больному исчерпывающую информацию о режиме питания. Задержка рабочей головки аппарата в толстой кишке не является противопоказанием к выписке больного из стационара.

9. После каждой операции аппарат и его рабочая головка подвергаются дезинфекции, разборке и сборке. Рабочая головка аппарата может использоваться многократно.

Список работ

хирургический желудок рак

1. Синдром несостоятельности анастомозов внутрибрюшных органов / Робак А.Н., Робак Н.К. // Материалы XXVIII юбилейной областной научно-практической конференции посвящённой 50-летию Курганской областной клинической больнице "Современные проблемы медицины и биологии". -Курган,1996. -С.87-90.

2. Имплантаты с памятью формы в хирургии желудка и кишечника / Чернов В.Ф., Робак А.Н., Суетин Г.Н., Чернов А.В. // Материалы межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы ветеринарной медицины, животноводства, обществознания и подготовки кадров на Южном Урале". -Троицк, 1998. -Ч I. -С.128-129.

3. Применение новых технологий в хирургии рака желудка / Ручкин В.И., Робак А.Н., Корж С.С. // ХХХI научно-практическая конференция "Современные проблемы медицины и биологии", посвященная 80-летию со дня рождения профессора Я.Д. Витебского и 25-летию проблемной научно-исследовательской лаборатории хирургической гастроэнтерологии Тюменской медицинской академии. -Курган, 1999. -С.80-83.

4. Использование имплантатов с памятью формы в желудочно-кишечной хирургии / Чернов А.В., Чернова Г.П., Робак А.Н., Суетин Г.Н. // Материалы девятого Московского международного ветеринарного конгресса. -Москва, 2001, -С.303-304.

5. Формирование компрессионного пищеводно-кишечного анастомоза ИПФ при гастрэктомии и экстирпации культи желудка / Робак А.Н., Ручкин В.И., Возлюбленный С.И. // Proceedings of international conference "Shape memory biomaterials and implants". -Tomsk, 2001. -Р.248-249.

6. Применение имплантатов с эффектом памяти в гастроэнтерологии и колопроктологии / Ручкин В.И., Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В. // Proceedings of international conference "Shape memory biomaterials and implants". -Tomsk, 2001. -Р.253-254.

7. Гастрэктомия и экстирпация культи желудка с формированием компрессионных пищеводно-кишечных анастомозов имплантатами с эффектом "памяти" формы / Ручкин В.И., Робак А.Н., Корж С.С. // Международная научная конференция "Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере". -Сургут, 2002. -ч.3. -С.133-136.

8. Первый опыт применения устройства КПА для формирования компрессионного пищеводно-желудочного анастомоза (экспериментальное исследование) / Робак А.Н., Ручкин В.И., Робак Н.К., Корж С.С., Мельников Н.М., Каклюгина Н.В., Соколов В.А. // XXXIV областная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию образования Курганской области. -Курган, 2002. -С.86-87.

9. Экспериментальная апробация устройства КПА для компрессионного шва на пищеводе / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.139.

10. Экспериментальное обоснование применения никелид-титановых сшивающих устройств и аппаратов в абдоминальной хирургии / Плотников В.В., Ручкин В.И., Мигалкин Н.С., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В., Спирев В.В., Федотов В.В., Кечеруков А.И. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.139-140.

11. Устройства и аппараты с эффектом памяти формы в гастроэнтерологии и колопроктологии / Плотников В.В., Чинарев Ю.Б., Ручкин В.И., Робак А.Н., Мысливцев С.В., Спирев В.В., Колпаков А.А., Фролов С.Д., Федотов В.В. // Всероссийская конференция хирургов "Посвящается 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии". -Тюмень, 2003. -С.142.

12. Кровоточащий рак желудка в неотложной хирургии / Ручкин В.И., Робак А.Н., Колпаков А.А., Чернов В.Ф. // Первая конференция хирургов Уральского федерального округа "Острые гастродуоденальные кровотечения". -Челябинск. -2003. -С.

13. Применение никелид-титановых имплантатов в абдоминальной хирургии / Ручкин В.И., Плотников В.В., Чернов В.Ф., Чинарев Ю.Б., Робак А.Н., Мысливцев С.В. // Международный хирургический конгресс "Актуальные проблемы современной хирургии".-Москва, 2003. -272с.

14. Применение устройства на основе никелида титана для формирования компрессионного циркулярного пищеводного анастомоза / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С. // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2004. -С.251-252.

15. Аппарат КЦА для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С., Гюнтер В.Э. // Материалы научной программы Учредительного съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов "Физиология и патология заболеваний пищевода". -Сочи, 2004. -168-169.

16. Разработка аппарата с устройством на основе никелида титана для формирования пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Робак Н.К., Корж С.С. // ХХХVII научно-практическая конференция врачей Курганской области, посвященная 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. -Курган, 2005. -С.70-71.

17. Аппарат КЦА для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Ручкин В.И., Робак А.Н., Осмоналиев Б.К., Корж С.С., Платонов С.Г. // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине. -Томск, 2006. -С.19.

18. Формирование компрессионных пищеводных анастомозов аппаратом КЦА / Робак А.Н., Ручкин В.И., Гюнтер В.Э., Корж С.С., Абдулсамедов Г.А. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2006. -№1. -С.128.

19. Непосредственные результаты гастрэктомий, проксимальных резекций желудка и экстирпаций культи желудка с применением ИПФ для формирования анастомозов / Ручкин В.И., Осмоналиев Б.К., Робак А.Н. // ХХХIХ научно-практическая конференция врачей Курганской области "Актуальные проблемы здравоохранения". -Курган, 2007. -Ч.II. -С.30-31.

20. *Электронно-микроскопические особенности соединительнотканного рубца, формирующегося при заживлении пищеводно-желудочного анастомоза / Молокова О.А., Робак А.Н., Мигалкин Н.С., Осмоналиев Б.К. // Морфологические ведомости. -2007. -№1-2. -С.192-194.

21. Непосредственные результаты гастрэктомий с формированием инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза аппаратом КЦА на основе никелида титана / Ручкин В.И., Осмоналиев Б.К., Робак А.Н. // 40-я научно-практическая конференция, посвященная 65-летию образования Курганской области "Инновационные процессы в медицине". -Курган, 2008. -С.57-58.

22. *Разработка и экспериментальное обоснование применения аппарата КЦА для формирования пищеводных анастомозов / Робак А.Н., Ручкин В.И., Молокова О.А., Гюнтер В.Э. // Сибирский онкологический журнал. -2008. №1(25). -С.59-63.

23. Формирование компрессионных циркулярных пищеводных анастомозов при раке желудка / Робак А.Н., Ручкин В.И., Корж С.С., Осмоналиев Б.К. // Российский медицинский журнал. -2008. -№2. -С.19-21.

24. *Морфогенез пищеводно-желудочных анастомозов сформированных ручным лигатурным и компрессионным способами / Молокова О.А., Робак А.Н. // Вестник новых медицинских технологий. -2008. -Т.XV. -№3. -С.70-73.

25. *Способ формирования компрессионного инвагинационного пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов аппаратом КЦА / Робак А.Н. // Анналы хирургии. -2008. -№3. -С.52-54.

26. *Сканирующая электронная микроскопия пищеводно-желудочных анастомозов / Молокова О.А., Робак А.Н. // Морфологические ведомости. -2008. -№3-4. -С.54-57.

27. *Формирование пищеводных анастомозов имплантатами с «памятью» формы / Ручкин В.И., Робак А.Н. // Хирургия. -2008. -№6. -С.34-39.

28. *Использование эффекта «памяти формы» пружины из никелида титана в сшивающем аппарате, предназначенном для формирования компрессионных пищеводных анастомозов / Робак А.Н. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2008. -Т.146. -№11. -С.556-559.

29. *Механическая прочность и биологическая герметичность швов пищеводных анастомозов в эксперименте / Ручкин В.И., Робак А.Н. // Хирургия. -2009. -№2. -С.47-51.

Размещено на Allbest.ru