Иммунопатологические состояния при заместительной почечной терапии: оптимизация клинико-лабораторных подходов к диагностике и контролю терапии

Наличие микоплазменной инфекции у пациентов с АТТП сопровождалось повышением активности фагоцитоза гранулоцитами (81±3,3% против 66±2,6% без ДНК микоплазм, p>0,05) и повышением содержания в сыворотке INF-г (4,9±1,1 пг/мл против 2,2±0,3 пг/мл, p>0,05).

Заместительная почечная терапия и особенно гемодиализ (ГД) сопровождаются повышенным риском инфицирования вирусами гепатитов (Doherty C.C. et al., 1998; Zacks S.L. et al., 2001; Martin P. et al., 2008).

При оценке распространенности вирусных гепатитов выяснилось, что гепатиты В и С значимо чаще встречаются у больных тХПН. Так, HBS-Ag и ДНК HBV выделялась из периферической крови у 7% пациентов на ПГД, 14% на ПАПД и 17% после АТТП. Антитела против вируса гепатита С и РНК HCV обнаруживались у 16% на ПГД, 6% на ПАПД и 26% после трансплантации.

Таким образом, пациенты, получающие лечение диализом и реципиенты почки имеют повышенный риск заражения вирусными гепатитами В и С. Было исследовано влияние вирусных гепатитов на иммунную систему пациентов ЗПТ.

Иммунный статус у пациентов на перитонеальном диализе при инфицировании HCV и/или HBV характеризовался более выраженным угнетением Т- и В-клеточного звена иммунитета. У таких пациентов более выражено снижение уровня лейкоцитов (5,6±0,6 х10⁹/л против 7,83±0,36 х10⁹/л без гепатитов {p<0,05} и 7,5±0,6 х10⁹/л у здоровых, p<0,05) и субпопуляций Т-лимфоцитов: CD2 (0,85±0,08 х10⁹/л против 1,13±0,07 х10⁹/л без гепатитов {p<0,05} и 2,02±0,17 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), CD3 (0,77±0,08 х10⁹/л против 1,04±0,06 х10⁹/л без гепатитов {p<0,05} и 1,87±0,26 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), CD8 (0,28±0,04 х10⁹/л против 0,48±0,04 х10⁹/л без гепатитов {p<0,05} и 0,82±0,12 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), меньший уровень В-лимфоцитов CD19 (0,23±0,03 х10⁹/л против 0,32±0,02 х10⁹/л {p<0,05} и 0,46±0,06 х10⁹/л у здоровых, p<0,05).

Для пациентов на гемодиализе при инфицировании вирусными гепатитами В и/или С было характерно снижение уровня В-лимфоцитов (CD19) в периферической крови (0,25±0,03 х10⁹/л против 0,33±0,03 х10⁹/л {p<0,05} и 0,46±0,06 х10⁹/л у здоровых, p<0,05). Кроме того, у таких пациентов отмечалась повышенная частота выявления ДНК СМV (31% против 9%, p<0,05). Уровень антител к вирусу простого герпеса у пациентов с гепатитами был выше (87±11 ме/мл против 62±4,2 ме/мл у здоровых).

Для реципиентов трансплантированной почки при инфицировании HCV и/или HBV так же характерно снижение уровня CD19 В-лимфоцитов (0,28±0,05 х10⁹/л против 0,46±0,06 х10⁹/л у здоровых, p<0,05). Это происходит на фоне повышения уровня IgA (1,9±0,2 г/л против 1,5±0,1 г/л без гепатитов {p<0,05} и 2,1±0,19 шт. у здоровых, p>0,05) и нормализацией содержания в сыворотке IL-12 (128±35 пг/мл против 83±11 пг/мл у пациентов без гепатитов {p<0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p>0,05).

Иммунная система пациентов ПАПД и ПГД находится под воздействием нескольких подавляющих факторов. Это уремические токсины, нарушение электролитного баланса, хронические инфекции, собственно процедура диализа. В результате, развивается иммунодефицитное состояние, манифестирующее в виде иммунопатологий аллергического и инфекционного характера. Это является неблагоприятным фоном для трансплантации донорской почки. АТТП и последующая иммуносупрессия оказывают дополнительное воздействие, усугубляющее дисбаланс иммунорегуляции. Это может определять такие иммунологические осложнения посттрансплантационного периода, как острое и хронического отторжение трансплантированного органа и усугубление инфекционного синдрома.

Состояние иммунной системы пациентов с иммунологическим отторжением трансплантата в анамнезе

У реципиентов ренального трансплантата, с признаками хронического отторжения, отмечалась выраженная анемия, подъем уровня СОЭ. На фоне неизмененного общего количества лейкоцитов наблюдалась более выраженная абсолютная лимфопения (1,54±0,25 х10⁹/л против 2,24±0,2 х10⁹/л без отторжения {p<0,05} и 3,33±0,07 х10⁹/л у здоровых, p<0,05) на фоне нейтрофилии (5,5±0,3 х10⁹/л против 3,54±0,28 х10⁹/л у здоровых, p<0,05). Лимфопения происходила за счет снижения уровня субпопуляций Т-лимфоцитов (рис. 8). Выявлено более низкое содержание CD2 (1,06±0,09 х10⁹/л против 1,48±0,15 х10⁹/л без отторжения {p<0,05} и 2,02±0,17 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), CD3 (0,95±0,08х10⁹/л против 1,34±0,14 х10⁹/л без отторжения {p<0,05} и 1,87±0,16 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), CD4 (0,58±0,05х10⁹/л против 0,86±0,09 х10⁹/л без отторжения {p<0,05} и 1,13±0,17 х10⁹/л у здоровых, p<0,05).

*-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые различия между группами, p<0,05

Рис. 8. Показатели иммунного статуса, значимо различающиеся между группами реципиентов почки в зависимости от наличия хронического отторжения (% от здоровых)

Выявленные изменения происходили на фоне повышения фагоцитарной активности гранулоцитов (74±3,2% против 64±2,8% без отторжения {p<0,05} и 78±3,3% у здоровых, p>0,05). Изменение фагоцитарной функции сопровождалось повышением содержания в сыворотке INF- г (5,6±1,2 пг/мл против 2,3±0,3 пг/мл у пациентов без отторжения {p<0,05} и 3,82±0,36 пг/мл у здоровых, p>0,05) и sICAM-2 (355±21 пг/мл против 293±24 пг/мл у пациентов без отторжения {p<0,05} и 375±6,6 пг/мл у здоровых, p>0,05).

Хроническое отторжение сопровождалось изменением биохимических показателей у реципиентов почки. Определялись более высокие уровни креатинина (216±14 ммоль против 123±4,4 ммоль у пациентов без отторжения {p<0,05} и 93±4,8 ммоль у здоровых, p<0,05) и мочевины (13,6±0,9 ммоль против 8,6±2,7 ммоль у пациентов без отторжения {p<0,05} и 4,8±0,4 ммоль у здоровых, p<0,05). Кроме того, у таких пациентов чаще отмечалась отсроченная функция трансплантата (41% против 25% у пациентов без отторжения, p<0,05). Следует отметить, что несовместимость с HLA-антигенами донора была прямо пропорционально связана с риском развития хронического отторжения (3,7±0,23 баллов против 4,3±0,2 баллов при отторжении,p<0,05).

Таким образом, что у пациентов с трансплантированной почкой при развитии хронического отторжения более выражена лимфопения за счет CD2,3,4 Т-лимфоцитов, изменена цитокиновая регуляция иммунитета, за счет активации синтеза Тh1 цитокинов, более активно фагоцитарное звено иммунитета. У таких больных чаще отмечается отсроченная функция трансплантата и выше несовместимость с HLA-антигенами донора.

Для того чтобы выяснить влияет ли исходное состояние иммунной системы пациентов, получавших диализ, на активность хронического отторжения трансплантата было проведено сравнительное исследование иммунного статуса пациентов до трансплантации, в зависимости от последующего развития отторжения. Установлено, что хроническому отторжению предшествовал более высокий уровень нейтрофилов (5,1±0,6 х10⁹/л против 3,54±0,28х10⁹/л у здоровых, p>0,05), меньшее количество CD25 Т-лимфоцитов (0,13±0,01 х10⁹/л против 0,22±0,03 х10⁹/л у здоровых, p<0,05). Выявленные изменения сопровождало повышение уровня 4% ЦИК (36±6,6 у.е. против 15,7±2,4 у.е. без отторжения {p<0,05} и 17,2±1,9 у.е. у здоровых, p<0,05). А так же, повышение содержания в сыворотке TNF-б (486±35 пг/мл против 332±7 пг/мл без отторжения {p<0,05} и 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05), Eotaxin (172±30 пг/мл против 78±13,8 пг/мл у здоровых, p<0,05). Благоприятная судьба трансплантата была ассоциирована с более низким уровнем IL-10 у пациентов до трансплантации (1,6±0,3 пг/мл против 3,2±0,3 пг/мл у здоровых, p<0,05 и 2,9±0,4 пг/мл {p<0,05} у пациентов с ХОТ) и sICAM-2 (277±19 пг/мл против 351±18 пг/мл с ХОТ {p<0,05} и 375±31 пг/мл у здоровых, p<0,05).

Можно заключить, что уровни CD25 лимфоцитов, ЦИК, TNF-б, IL-10, sICAM-2 у пациентов на диализе в сочетании с неполным HLA совпадением с донором могут быть связаны риском развития хронического отторжения после трансплантации почки. Профиль этих показателей свидетельствует о более выраженном воспалении у таких пациентов.

Эти параметры можно использовать для построения прогностических критериев, используя дискриминантный анализ методом логистической регрессии. Классификация по исходным значениям данных и параметров иммунного статуса возможна с уровнем точности 100% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 6 показателей: уровень молекул адгезии sICАM-2 (пг/мл), количество несоответствий по HLA (шт) MM, уровень TNF (пг/мл), уровень IL-10 (пг/мл), содержание ЦИК4% (уе) CIK, концентрация в сыворотке IgM( г/л). Уравнение регрессии после проведения анализа имеет следующий вид: Y= -681+0,33*sICAM-2-100*MM+0,57*TNF-13,6*IL-10-2,85*CIK-104*IgM. Вероятность развития хронического отторжения, (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)).

Для выяснения возможного влияния врожденных свойств иммунной системы на активность хронического отторжения было исследовано распределение аллельных вариантов генов ключевых цитокинов у реципиентов почки. Обнаружено, что среди всех изученных полиморфизмов генов IL-1, его рецептора и рецептора-антагониста хроническое отторжение ассоциировано с носительством гомозиготы (TT) в -511 позиции гена IL-1в (20% против 0% у пациентов без хронического отторжения, p<0,05). Полиморфизмы других генов, связанных с регуляцией IL-1: гена IL-1б в -889 позиции, гена IL-1в в +3962 позиции, гена IL-1R в pst1970 позиции и гена IL-1RA в mspa-1 11100 позиции с развитием хронического отторжения не были связаны. Не выявилась сопряженность патологического процесса с носительством определенных аллелей генов IL-2 в -330 и +166 позициях и IL-4 в -1098, -590, -33 позициях у пациентов с трансплантированной почки. Однако аллельный вариант рецептора для IL-4 - IL-4Rб (G) встречался в 3 раза чаще при хроническом отторжении (30% против 11%,p<0,05). Исследование аллельного полиморфизма IL-6 в позициях -174 и nt565 показало наличие одинакового распределения аллелей среди пациентов исследуемых групп. Среди трех исследованных полиморфных вариантов гена IL-10: в -819 позиции, -1188 позиции и в -592 позиции, СС вариант последнего из перечисленных чаще встречался при хроническом отторжении (59% против 29%, p<0,05). Носительство определенных аллельных вариантов генов г-IFN в +874 позиции, TGF-в1в codon10 и TGF-в1в codon25 не связано с развитием хронического отторжения. Аллельный полиморфизм гена TNF-б оказался связанным с активностью хронического отторжения пересаженной почки. Так, у пациентов с патологическим процессом чаще встречался аллельный вариант TNF-б A в -308 позиции (40% против 17%, p<0,01). А аллельный вариант TNF-б (А) в -238 позиции гена цитокина не встречался у пациентов с хроническим отторжением (0% против 17%, p<0,01).

Таким образом, развитие хронического отторжения трансплантированной почки может быть связано с особенностями строения генов ключевых цитокинов IL-1в , рецептора для IL-4, IL-10, TNF-б. Как видно, перечень генов цитокинов, влияющих на развитие хронического отторжения состоит из регуляторов, связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорного цитокина и фактора, регулирующего силу воспаления. Более того, уровни IL-10, TNF-б значимо изменены у пациентов до и после трансплантации при развитии хронического отторжения и играют важную роль в структуре критерия для прогноза патологии трансплантата.

Исследование общего анализа крови и состава субпопуляций циркулирующих лейкоцитов у пациентов с трансплантированной почкой, посттрансплантационный период которых сопровождался кризами острого отторжения, показало снижение содержания в периферической крови CD25+лимфоцитов (0,12±0,01х10⁹/л против 0,17±0,02 х10⁹/л без кризов отторжения {p<0,05} и 0,22±0,03 х10⁹/л у здоровых, p<0,05) и повышение уровня Т-лимфоцитов с ранним маркером активации CD69 (0,05±0,01х10⁹/л против 0,017±0,002 х10⁹/л без кризов отторжения {p<0,05} и 0,015±0,003 х10⁹/л у здоровых, p<0,05), наличие выраженной анемия, подъем уровня СОЭ.

*-значимые отличия от здоровых, p<0,05

#-значимые различия между группами, p<0,05

Рис. 9. Показатели иммунного статуса, значимо различающиеся между группами реципиентов почки в зависимости от наличия кризов острого отторжения (% от здоровых)

Выявленные изменения происходили на фоне снижения активности фагоцитоза гранулоцитами (рис. 9) (68±4,5% против 73±2,7% без отторжения {p>0,05} и 78±3,3% у здоровых, p<0,05) и их поглотительной способности (2,8±0,2% против 3,7±0,2% без отторжения {p<0,05} и 3,7±0,3 шт. у здоровых, p<0,05), более низким сывороточным уровнем IL-2 (59±12 пг/мл против 79±10 пг/мл у пациентов без кризов отторжения {p>0,05} и 112±38 пг/мл у здоровых, p<0,05) и IL-12 (78±18 пг/мл против 95±14 пг/мл у пациентов без кризов отторжения {p>0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05).

У пациентов с кризами чаще наблюдалась отсроченная функция трансплантата (50% против 21% соответственно, p<0,05) и выше активность хронического отторжения (73% против 39% соответственно, p<0,05).

Следует отметить, что наличие кризов острого отторжения сопровождалось более частым выявлением ДНК M. hominis (47% против 24% без кризов отторжения, p<0,05). Обращает на себя внимание значимо более низкое содержание Ig G к CMV у пациентов с эпизодами острого отторжения в сравнении с пациентами без кризов, у которых уровень антител был значимо выше чем у здоровых (11,4±1,9 ме/мл против 18±1,7ме/мл без кризов, p>0,05) и (18±1,7ме/мл без кризов при 12±1,2 ме/мл у здоровых, p<0,05).

Можно заключить, что у пациентов с трансплантированной почкой имеющих в анамнезе кризы острого отторжения снижено содержание CD25 Т-лимфоцитов, больше в циркуляции Т-клеток с маркером активации CD69, изменена цитокиновая регуляция иммунитета, за счет снижения уровня Тh1 цитокинов (IL-2 и IL-12), подавлено фагоцитарное звено иммунитета. У таких больных чаще отмечается отсроченная функция трансплантата, хроническое отторжение трансплантата, чаще выявляется ДНК M. hominis и ниже уровень IgG к CMV, чем у пациентов без эпизодов острого отторжения.

Для того чтобы выяснить влияет ли исходное состояние иммунной системы пациентов, получавших диализ, на развитие кризов острого отторжения трансплантата было проведено сравнительное исследование иммунного статуса пациентов до трансплантации, в зависимости от последующего развития кризов отторжения. Установлено, что у пациентов с эпизодами острого отторжения отмечается ускоренная СОЭ (48±3,4 мм/ч против 31±1,7 мм/ч у пациентов без кризов {p<0,05} и 8,3±1,2 мм/час у здоровых, p>0,05), сниженный уровень IgM (1,05±0,07 г/л против 1,37±0,1 г/л без кризов{p<0,05} и 1,99±0,1 г/л у здоровых, p<0,05) и повышено содержание в сыворотке TNF-б (415±30 пг/мл против 339±9 пг/мл без кризов {p<0,05}и 325±6,6 пг/мл у здоровых, p<0,05). Благоприятное течение посттрансплантационного периода было ассоциировано с более низким уровнем IL-10 у пациентов до трансплантации (1,59±0,25 пг/мл против 3,16±0,4 пг/мл с кризами {p<0,05} и 3,2±0,33 пг/мл у здоровых, p<0,05), IL-12 (274±17 пг/мл против 205±25 пг/мл с кризами {p<0,05} и 160±24 пг/мл у здоровых, p<0,05), sICAM-2 (282±18 пг/мл против 350±27 пг/мл с кризами {p<0,05} и 375±31 пг/мл у здоровых, p<0,05),

Можно заключить, что уровни СОЭ, IgM, TNF-б, IL-10,IL-12, sICAM-2 у пациентов на диализе, свидетельствующие о более выраженном системном воспалении, могут быть связаны c риском развития эпизодов острого отторжения после трансплантации почки. Используя дискриминантный анализ методом логистической регрессии, эти параметры можно использовать для построения прогностических критериев. Классификация по исходным значениям данных и параметров иммунного статуса возможна с уровнем точности 100% при редукции количества используемых параметров без потери значимости классификации до 4 показателей: уровень IL-10(пг/мл), TNF(пг/мл), IgM(г/л), закодированной функции трансплантата Ftr (0-немедленная работа почки после пересадки, 1-отсроченная). Уравнение регрессии после проведения анализа имеет следующий вид: Y= -816 + 175*IL-10 +1,87*TNF - 327*IgM + 156*Ftr. Вероятность развития эффективности (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)).

Исследование распределения аллельных вариантов генов ключевых цитокинов у пациентов с трансплантированной почкой в зависимости от наличия кризов острого отторжения органа позволило выявить следующие закономерности. Так, среди всех изученных полиморфизмов генов IL-1, его рецептора и рецептора-антагониста оказалось, что наличие кризов отторжения ассоциировано с носительством аллели (T) в 1970 позиции pst1 гена IL-1R (79% против 46% у пациентов без кризов отторжения, p<0,01). У пациентов с кризами отторжения реже встречался гомозиготный вариант (СС) фенотипа по этому полиморфизму (21% против 54%, p<0,01). Полиморфизмы других генов, связанных с регуляцией IL-1: гена IL-1б в -889 позиции, гена IL-1в в +3962 и -511 позициях и гена IL-1RA в mspa-1 11100 позиции с появлением кризов острого отторжения связаны не были. Не выявилась сопряженность патологического процесса с носительством определенных аллелей генов IL-2 в -330 и +166 позициях и гена альфа части рецептора для IL-4 в +1902 позиции у пациентов с трансплантированной почки. Однако все изученные полиморфные варианты гена IL-4 так или иначе были связаны с развитием кризов острого отторжения. Так, аллель (G) в -1098 позиции гена IL-4 встречался в 2 раза чаще при отторжении (79% против 41%, p<0,001) причем только в гомозиготе (58% против 8%, p<0,001), аллельные гомозиготы (ТТ) среди пациентов с кризами встречались значимо реже (21% против 58%, p<0,001). Гетерозиготные варианты фенотипа по этому полиморфизму встречались с одинаковой частотой в исследованных группах. Аллель (Т) в -590 позиции гена встречался в 2 раза чаще при остром отторжении (92% против 46%,p<0,001), причем только в гетерозиготном варианте, гомозиготы (СС) среди пациентов с острыми кризами встречались значимо реже (7% против 54%, p<0,001). Аллель (Т) в -33 позиции гена IL-4 встречался в 2,5 раза чаще при отторжении (86% против 33%, p<0,001) причем, как в гомозиготном состоянии (29% против 8%, p<0,001), так и в гетерозиготном варианте (57% против 25%,p<0,05), гомозиготы (СС) среди пациентов кризами встречались значимо реже (14% против 64%, p<0,001). Исследование аллельного полиморфизма IL-6 в позиции -174 показало наличие одинакового распределения аллелей среди пациентов исследуемых групп. Однако полиморфный вариант (G) в позиции nt565 у пациентов с кризами отторжения встречался чаще (93% против 8%, p<0,05) в гомозиготном варианте фенотипа (57% против 21%, p<0,05). Соответственно частота аллеля (А) этого полиморфизма у пациентов с кризами была снижена (43% против 79%, p<0,001) в гомозиготном варианте фенотипа (7% против 42%, p<0,001).

Среди трех исследованных полиморфных вариантов гена IL-10: в -819 позиции, -1182 позиции и в -592 позиции, СС вариант первого из перечисленных чаще встречался при остром отторжении (64% против 35%, p<0,001), что определяло сниженную вероятность появления аллеля (Т) (36% против 65%, p<0,001) и гетерозиготного фенотипа (36% против 61%, p<0,001) среди пациентов с кризами отторжения. Исследование полиморфизма гена IL-12: в -1188 позиции, позволило установить, что аллель (С) встречается значительно чаще среди пациентов с кризами (57% против 29%, p<0,05) преимущественно в гетерозиготном варианте (36% против 21%, p<0,01), в то время как аллель (А) в гомозиготе выявлялся значимо реже (42% против 71%, p<0,001). Носительство определенных аллельных вариантов генов г-IFN в +874 позиции, TNFб в -308 и -238 позициях и TGFв1в codon10 не связано с развитием кризов острого отторжения. Аллельный полиморфизм гена TGFв1/codon25 оказался связанным с вероятность развития острого отторжения пересаженной почки. Так, у пациентов с патологическим процессом реже встречался гомозиготный аллельный вариант (СС) (0% против 17%, p<0,01).

Таким образом, развитие кризов острого отторжения трансплантированной почки может быть связано с особенностями строения генов ключевых цитокинов: RIL-1в, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGFв1. Как видно, перечень генов цитокинов, влияющих на развитие хронического отторжения состоит из регуляторов связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорных цитокинов.

Обобщая полученные результаты можно заключить, что применение заместительной почечной терапии в виде ПГД, ПАПД и АТТП сопряжено с выраженной иммунной дисфункцией у больных терминальной почечной недостаточностью. В формировании иммунопатологических состояний у пациентов ЗПТ принимают участие такие факторы, как высокие уровни азотистых шлаков, потеря белка, изменение гормональной регуляции уровня кальция, выраженная анемия, связанные с недостаточным замещением функции почек; генетически обусловленные особенности иммунорегуляции (HLA, полиморфизм генов цитокинов), собственно процедура диализа, иммуносупрессивная терапия.

Нарушенная иммунорегуляция приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это проявляется в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.

Проведенные исследования показали, что у пациентов, получающих заместительную почечную терапию в виде диализа и трансплантации почки, часто встречаются вирусные гепатиты В и С, герпесвирусные и урогенитальные инфекции. Такие заболевания возникают на фоне сниженной иммунореактивности и в свою очередь оказывают подавляющее влияние на иммунную систему. Учитывая потенциальную опасность этих инфекций для жизни больного, следует применять эффективную систему профилактических и лечебных мероприятий, особенно в случаях длительного применения комбинированного иммуносупрессивного лечения.

Выраженный аллергический синдром у пациентов ЗПТ и особенно частая лекарственная сенсибилизация, сопровождаемая не только местными, но и системными проявлениями, требует проведения специфической аллергодиагностики и соответствующего лечения.

Инфекционно-аллергический синдром, сопровождающий иммунодефицит при тХПН, приводит к поддержанию активного воспаления, цитокиновой дисрегуляции, что является неблагоприятным фоном для аллотрансплантации. Выраженность воспаления влияет на активность острого и хронического отторжения, которое в свою очередь зависит от генотипов ключевых цитокинов IL-1в, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGFв1, TNFб. Несовпадающие HLA донора и качество ренального трансплантата обуславливает инициацию иммунологического отторжения. Таким образом, судьба трансплантата во многом предопределена иммуногенетически. На основании этого выдвинута гипотеза иммуногенетической детерминированности течения посттрансплантационного периода.

Используя дискриминантный анализ, возможно прогнозирование развития отторжения трансплантата, как острого, так и хронического, по результатам исследования состояния иммунной системы до проведения трансплантации.

ВЫВОДЫ

1. Носительство аллелей B-16, DrB1-8 HLA-генов, связано с риском развития терминальной почечной недостаточности у жителей Волгоградской области. Больные тХПН, несущие эти аллели, имеют меньше шансов на максимальную HLA-совместимость с потенциальным донором почки, что увеличит время нахождения в «листе ожидания» трансплантации. Наличие генотипа HLA-A2 является благоприятным и связано со снижением риска развития тХПН.

2. У больных тХПН, получающих диализ и трансплантацию почки на иммунную систему действует комплекс факторов - высокие уровни азотистых шлаков, потеря белка, изменение гормональной регуляции уровня кальция, выраженная анемия. Нарушенная иммунорегуляция приводит к активации синтеза цитокинов врожденного иммунитета, активирующих воспаление, и снижению уровней лимфоцитарных цитокинов, как Тh1, так и Тh2, подавлению гомеостатических механизмов регуляции уровня Т- и В- лимфоцитов, изменению фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов. Это приводит к формированию иммунопатологического состояния, проявляющегося в снижении способности иммунной системы формировать противовирусный гуморальный иммунитет и манифестации инфекционного и аллергического синдромов.

3. Аллергическими заболеваниями страдают 43,3% пациентов на ПГД, 49% на ПАПД и 38,8% реципиентов почки. В структуре аллергических заболеваний лекарственная сенсибилизация занимает 56,3% у пациентов гемодиализа, 53,4% у пациентов перитонеального диализа и у 52,3% реципиентов аллотрансплантированной почки. Клинические проявления аллергии у пациентов на диализе сопровождаются высокими уровнями IgE, эотаксина и эозинофилов. У пациентов с АТТП иммуносупрессивная терапия после трансплантации модифицирует, но не отменяет аллергическое воспаление. У таких больных при наличии клиники аллергии и повышенного содержания эотаксина, уровни IgE и эозинофилов не изменены.

4. У пациентов ПАПД при рецидивирующих диализных перитонитах наблюдается более выраженное вторичное иммунодефицитное состояние, связанное со снижением уровней CD4, CD25 Т- лимфоцитов и IL-2.

5. При хронической цитомегаловирусной инфекции у пациентов ЗПТ наблюдаются признаки более выраженного иммунопатологического состояния, которое имеет характерные особенности, в зависимости от вида заместительной почечной терапии. При ПАПД оно связано со значительным снижением уровня Т (CD2, CD4, CD25) и В (CD19) лимфоцитов, фагоцитарной активности микрофагов. У пациентов ПГД снижено содержание CD25, уровни IgM и IL-2, активировано фагоцитарное звено иммунитета, повышено содержание IgG. Для пациентов с АТТП специфичным является снижение общего количества лейкоцитов, за счет нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, снижение уровня IL-10 и IL-12, усиление фагоцитоза и вирусспецифического гуморального иммунитета. У всех пациентов ЗПТ и хронической цитомегаловирусной инфекцией чаще выявляется ДНК HSV, EBV и Candida albicans.

6. Инфицирование урогенитального тракта микоплазмами у больных тХПН сопряжено с угнетением иммунореактивности, проявляющимся у пациентов ПГД снижением уровней CD8, CD25 Т-лимфоцитов, эозинофилов, TNF-б и повышением содержание sICAM-2, подавлением фагоцитарного звена иммунитета; у пациентов ПАПД снижением содержания Т (CD2, CD3, CD4, CD8, CD25) и В (СD19) лимфоцитов в крови; у реципиентов почки с повышением уровня INF-г, активацией фагоцитарного звена иммунитета на фоне более частого выявления ДНК Candida albicans.

7. Хронические вирусные гепатиты В и С у больных тХПН приводят к более выраженному нарушению иммунорегуляции, связанному у пациентов ПАПД с глубоким подавлением гомеостатического поддержания уровня CD2, CD3, CD8 Т- лимфоцитов на периферии; у пациентов ПГД с реактивацией CMV инфекции, в то время как у реципиентов почки с повышением содержания IgA и IL-12 в крови. У всех пациентов ЗПТ и хроническими вирусными гепатитами снижается уровень В-лимфоцитов в циркуляции.

8. У пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, неэффективность вакцинации против гепатита В связана с угнетением состояния иммунной системы за счет снижения уровней основных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD2, СD3, СD4, CD8, CD25), снижения уровня В-лимфоцитов и их способности синтезировать IgM, и антитела к вирусам простого герпеса. Это происходит на фоне более высокого содержания TNF-б.

9. Развитие хронического отторжения связано с изменением цитокиновой регуляции, за счет активации синтеза Тh1 цитокина INF-г и sICAM-2, активацией фагоцитарного звена иммунитета, сопровождаемое лимфопенией за счет CD2, CD3, CD4 лимфоцитов. Дополнительными значимыми воздействующими факторами являются степень несовместимости HLA донора и реципиента и отсроченная функция трансплантата. Развитие хронического отторжения трансплантированной почки связано с полиморфизмом промоторной области генов IL-1в, IL-10, TNF-б, рецептора для IL-4, связанных с инициацией иммунного ответа, иммуносупрессорным влиянием на иммунитет и регулирующих силу воспаления.

10. Возникновение эпизодов острого отторжения связано с нарушением активации Т-лимфоцитов (снижено содержание CD25, увеличено CD69), изменением цитокиновой регуляции, за счет снижения уровня Тh1 цитокинов IL-2, IL-12, подавления фагоцитарного звено иммунитета, изменением противоинфекционной резистентности (чаще выявляется ДНК M.hominis и ниже уровень IgG к CMV). У таких больных чаще наблюдается отсроченная функция трансплантата и развивается хроническое отторжение. Развитие кризов острого отторжения трансплантированной почки ассоциировано с полиморфизмом промотерной области генов rIL-1в, IL-4, IL-6, IL-10, IL-12, TGF-в1, регулирующих инициацию иммунного ответа, иммуносупрессорные влияния и провоспалительную активность.

11. Прогнозирование развития отторжения трансплантата, как острого, так и хронического, возможно по результатам состояния иммунной системы пациентов до трансплантации. В определении вероятности развития осложнений посттрансплантационного периода наибольшее значение принадлежит уровням цитокинов IL-10, TNF, sICAM-2, иммуноглобулину М и ЦИК, степень совпадения с HLA донора и наличие отсроченной функции трансплантированной почки.

Практические рекомендации

Для прогноза риска развития острого или хронического отторжения после АТТП у пациентов, находящихся на диализе, непосредственно перед трансплантацией определяются следующие показатели: уровень молекул адгезии sICАM-2 (пг/мл), количество несоответствий по HLA (шт) MM, уровень TNF (пг/мл), уровень IL-10 (пг/мл), содержание ЦИК4% (у.е.) CIK, концентрация в сыворотке IgM (г/л), уровень IL-10 (пг/мл), TNF (пг/мл).

Сразу после АТТП оценивается функциональная активность трансплантата (Ftr)- если почка начинает функционировать немедленно, присваивается код «0», если через длительный промежуток времени, присваивается код «1».

Для оценки вероятности развития хронического отторжения используют уравнение регрессии: Y= -681 +0,33*sICAM-2 -100*MM +0,57*TNF -13,6*IL10 -2,85*CIK -104*IgM. Вероятность развития хронического отторжения, (%) вычисляется по формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)). Кроме того, для оценки генетической предрасположенности к развитию хронического отторжения необходимо определить генотип промотерных частей следующих интерлейкинов: IL-1в в -511, IL-4Rб в +1902, TNF-б в -308, TNF-б в -238 позициях. И следуя схеме 1 определить риск развития хронического отторжения.

Для оценки вероятности развития кризов острого отторжения используют уравнение регрессии: Y= -816 + 175*IL10 +1,87*TNF - 327*IgM + 156*Ftr. Вероятность развития эффективности (%) вычисляется по следующей формуле: Prob(%) = 100/(1+Exp(-Y)). Для оценки генетической предрасположенности к развитию острого отторжения необходимо определить генотип промотерных частей следующих интерлейкинов: IL-1R в 1970 позиции pst1 гена, IL-4 в -1098, IL-4 в -33, IL-6 в nt565, IL-10 в -819, IL-12 в -1188 позициях и TGFв1/codon25. И следуя схеме 2 определить риск развития хронического отторжения.

Для снижения влияния инфекционно-аллергического синдрома у пациентов с иммунодефицитом, получающих диализ на качество жизни и судьбу трансплантата в последующем необходимо:

- проводить алгоритм обследования и лечения рецидивирующих ЦМВ инфекций по схеме 3.

- использовать алгоритм обследования и лечения урогенитальных микоплазменных инфекций по схеме 4.

- проводить обязательную вакцинацию всех пациентов на диализе против гепатита В с мониторингом образования антител к HBS по схеме 5.

- перед трансплантацией при наличии в анамнезе инфекций обязательный прием соответствующих противовирусных и антимикробных препаратов перед трансплантацией и в ранний посттранплантационный период.

- обязательное консультирование врача-аллерголога и регулярный мониторинг лекарственной сенсибилизации, атопической формы аллергии. Лечение в зависимости от вида аллергии.

Схема 1. Оцениваемые параметры для прогноза хронического отторжение

v v

Схема 2. Оцениваемые параметры для прогноза кризов острого отторжения

v v

Схема 3. Алгоритм мониторинга при ЦМВ инфекции

Схема 4. Алгоритм мониторинга при урогенитальных инфекциях

Схема 5. Алгоритм мониторинга при вакцинации против гепатита В

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лесовой В.С., Липницкий А.В., Антонов Ю.В., Гумилевская О.П., Дурихина Е.К., Гришина М.А. Иммунологические реакции на антигены некоторых микромицетов // Проблемы мед. микологии. - 2004. - Т.6, №2 - с.92.

2. Цыган В.Н., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П., Антонов Ю.В. Лабораторные критерии эффективности иммунотерапии аллергенами // Мед. иммунология.- 2004. - Т.6, №3-5. - С. 267-269.

3. Цыган В.Н., Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Антонов Ю.В. Прогноз осложнений иммунотерапии аллергенами // Клинико-лаб. консилиум.- 2004. - N3. - С. 16-20.

4. Цыган В.Н., Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Антонов Ю.В. Прогноз развития осложнений иммунотерапии аллергенами по параметрам иммунного статуса // Terra medica nova.- 2004. - N1. - С. 20-23.

5. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Цыган В.Н. [Gumilevsky B.Yu., Gumilevskaya O.P., Tsigan V.N.] Immune status of patients with low efficacy of allergens immunotherapy // Psychopharmacol. Biol. Narcol., 2004. - Vol.4., N2-3. - P. 708.

6. Бутрин С.В., Сапожников А.Д., Гумилевская О.П. Лабораторная диагностика в современной трансплантологии // Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции: Материалы науч. практ. конф.-Волгоград. - 2005. - С. 96-98.

7. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Использование дискриминантного анализа показателей иммунного статуса для прогноза эффективности аллерговакцинации // Бюл. Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. - №2. -С. 40-41.

8. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Сапожников А.Д. Аллергические заболевания при терминальной стадии хронической почечной недостаточности и гемодиализе // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. - №1 (17). - С. 414.

9. Петров В.И., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Взаимоотношения в системе «герпесвирусы - гуморальное звено иммунитета» при почечнозаместительных методах лечения // Вестн. ВолГМУ. - 2007. - №4. - С. 22-25.

10. Гумилевская О.П., Сапожников А.Д., Гумилевский Б.Ю., Кабурнеева О.Г. Вопросы организации лабораторной службы при проведении трансплантаций почки // Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства: Материалы науч. - практ. конф. - СПб. - 2007. - С.35.

11. Гумилевская О.П., Сапожников А.Д., Гумилевский Б.Ю., Кабурнеева О.Г. Оптимизация лабораторной диагностики трупных доноров // Актуальные вопросы трансплантации печени и органного донорства: Материалы науч.- практ. конф. - СПб. - 2007. - С. 36.

12. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Перлин Д.В. Урогенитальные инфекции у пациентов с трансплантированной почкой // Молекулярная диагностика-2007: Сборник трудов 6-ой Всерос. науч. конф. с междунар. участием. - М., 2007. - Т.2, - С. 287-288.

13. Петров В.И., Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Иммунологические механизмы развития хронической дисфункции трансплантированной почки // Вестн. ВолГМУ. - 2008. - №3. - С. 26-28.

14. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П., Перлин Д.В. Оценка состоятельности поствакцинального иммунитета в практике профилактической вакцинации медицинских работников против гепатита В // Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области: Материалы науч. практ. конф. - Волгоград. - 2008. - С. 188-190.

15. Сапожников А.Д., Перлин Д.В., Гумилевская О.П. Применение такролимуса после пересадки почки от живого родственного и трупного донора // Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток: Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. - Самара. - 2008. - С. 288-290.

16. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Сапожников А.Д. HBV-вирусная инфекция у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности //Современные технологии в реализации глобальной стратегии борьбы с инфекционными болезнями на территории государств-участников содружества независимых государств: Материалы IX Межгос. науч.-практ. конф. - Волгоград. - 2008. - С. 194-195.

17. Гумилевская О.П., Кабурнеева О.Г., Гумилевский Б.Ю. Сравнение иммуносупрессивного влияния циклоспорина и такролимуса при трансплантации почки // Современные представления об иммунокорекции: Сборник материалов науч.-практ. конф. - Пенза. - 2008. - С. 26-27.

18. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П., Кабурнеева О.Г. Эффективность вакцинации против гепатита В при хронической почечной недостаточности и гемодиализе //Рос. иммунологический журн. - 2008. - т. 2 (11). - №2-3. - С. 336.

19. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Активационные маркеры циркулирующих Т-лимфоцитов при остром отторжении почечного трансплантата // Аллергология и иммунология. - 2008. - т.9. - №3. - С. 312.

20. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю. Полиморфизм генов интерлейкина 10 у реципиентов почечного трансплантата // Аллергология и иммунология. - 2008. - т.9.- №3.-С. 313-314.

21. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Бутрин С.В., Цыган В.Н., Кормаков В.А. Клеточный иммунитет при гепатите С у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №1 (25).-С. 483.

22. Гумилевская О.П., Гумилевский Б.Ю., Кабурнеева О.Г., Цыган В.Н., Кормаков В.А. Особенности клеточного иммунитета у пациентов перитонеального диализа при перитоните // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №1 (25).-С.484-485.

23. Кахиани Е.И., Цыган В.Н., Татарова Н.А., Святов Д.И., Гумилевская О.П. Нарушение кровообращения в периоде реабилитации после абдомиальных гинекологических операций // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - №3 (27). - С. 24-27.

24. Рудой А.С., Москалев А.В., Апчел В.Я., Гумилевская О.П. Маленькая молекула и большая болезнь // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009.-№3 (27). - С. 175-181.

25. Гумилевский Б.Ю., Гумилевская О.П. Особенности цитокинового статуса при заместительной почечной терапии // Мед. иммунология.- 2009. - Т.11, № 4-5. - С. 458.

26. Диагностика герпесвирусных инфекций у пациентов на диализе: Метод рекомендации для врачей. - Волгоград, 2009. - 26 с. (Соавт. Гумилевский Б.Ю., Бутрин С.В. и др.)

27. Прогноз риска развития отторжения при АТТП: Метод рекомендации для врачей. - Волгоград, 2009. - 18 с. (Соавт. Гумилевский Б.Ю., Духанин А.П. и др.)

Размещено на Allbest.ru