Сложные формы острого парапроктита (клиника, диагностика, лечение)

Более объективными, но менее доступными, явились методы химико-физической индикации - хемилюминесценция плазмы и определение летучих жирных кислот. Исследования выполнены всего у 46 пациентов, так как они требуют стационарного лабораторного оборудования и обученного персонала.

Результаты бактериологических исследований показали, что наиболее часто высевались самые агрессивные микроорганизмы - грамотрицательные бактерии родов Bacteroides, Fuzobacterium и Campilobacter - в 52,0% и грамположительные кокки родов Peptococcus и Peptostreptococcus - в 27,5%.

Хирургические особенности раннего послеоперационного периода состояли в том, что у большинства (92%) больных в первые 2-3 дня возникли солитарные очаги некроза, а у 6 (4,2 %) оперированных на 3-4 дни сформировались гнойные затеки различной локализации. Поэтому, рану в этот промежуток осматривали несколько раз в сутки, а перевязки, требовавшие повторных вмешательств, из-за непредсказуемости их объема, выполняли только в условиях операционной и под общим наркозом.

Повторные очаги некроза иссекали локально, дополнительные разрезы производили даже при малейшем подозрении на повторное возникновение гнойного процесса по периферии раны. При этом, отсутствие гноя или инфицированного экссудата не означало ревизию ошибочной, так как ликвидация инфильтрата путем «упреждающих» разрезов создавала барьер на пути возможного распространения инфекции и дальнейшей генерации микроорганизмов.

Таким образом, хирургическое лечение носило, в первую очередь, целенаправленный антибактериальный характер, но осуществляло только механическую эрадикацию возбудителей анаэробного парапроктита. Поэтому, даже безупречные хирургические действия, без рациональной терапии в послеоперационном периоде, не гарантировали благополучный исход лечения.

Неотложные меры в этом периоде, в дальнейшем продолжавшиеся как лечебные, заключались в рациональной антибактериальной терапии, а также в мероприятиях, направленных на восстановление и поддержание адекватной деятельности сердечно - сосудистой системы. Антибиотикотерапию начинали уже на операционном столе после пункции одной из центральных вен. Препарат, по вполне понятным причинам, выбирали априорно, но, каждый из них воздействовал как на грамположительную, так и грамотрицательную флору с бактерицидным эффектом, был устойчивым к действию бета - лактамаз и сохранял лечебное воздействие на любой стадии септического процесса. Поэтому, в большинстве наблюдений применяли не «золотой стандарт» (клиндамицин + гентамицин + метронидазол), а тиенам в дозировке до 3 г в сутки или амоксиклав - до 2,4 в сутки в обязательной комбинации с метрогилом и диоксидином. Первая треть суточного количества препарата вводилась за 30-40 минут до операции, дальнейшая кратность определялась распределением суточной дозы так, чтобы последующая порция поступала в кровоток через 4-8 часов. Продолжительность антибиотикотерапии определялась клиническими и лабораторными данными, при этом не практиковалась смена препарата каждые 7-10 дней.

Параллельно проводили в течение необходимого времени инфузионную терапию, осуществляемую введением 1-2 л кристаллических средств (ацесоль, лактасол, мафусол) и коллоидных растворов на основе крахмала (инфузол, рефортан) или желатины (гелофузин), обеспечивая их соотношение как 2:1.

Критериями эффективности проводимого лечения в острых стадиях служили показатели ЦВД на уровне 8-12 мм рт. ст., АД не ниже 90 мм рт. ст., диуреза - в пределах 0,5 мл/кг/час, гематокрита - более 30%. Оптимизация микроциркуляции достигалась периодическим введением полиглюкина или реополиглюкина.

Сложным было лечение легочной недостаточности, у 8 пациентов это состояние было расценено как острый респираторный дистресс - синдром, что потребовало повторно перевода на искусственную вентиляцию легких. У 75% пациентов, длительное время находившихся в режиме ИВЛ, проводились санационные бронхоскопии, а у 6 из них была выполнена трахеостомия

При тяжелых септических состояниях организм восполнял энергетические потребности «аутоканнибализмом» за счет деструкции собственных, в первую очередь, мышечных тканей. Чтобы избежать этого, проводили нутритивную поддержку, обеспечиваемую поддержанием калоража на уровне 40 - 50 ккал/кг (80% составляли офинальные питательные смеси), белка - не ниже 2 г/кг/сут , липидов - 15-20%, глюкозы с поддержанием уровня гликемии ниже 6 ммоль/л.

Нарушения центральной и периферической гемодинамики могли приводить к органным нарушениям, которые в конечном итоге формировали необратимую полиорганную недостаточность. Для профилактики и лечения нарушений печеночных функций применялись гепатопротекторы (эссенциале, парволекс), антиоксиданты (эрисод, унитиол, аскорбиновая кислота). Почечные нарушения корригировались форсированным диурезом, введением маннитола (500 ил 15% раствора) или сорбитола (до 1,5 г/л). Особого внимания заслуживали больные сахарным диабетом, лечение которых нуждалось в корректировке каждые 6 часов. Для снижения последствий кишечной транслокации использовали введение через зонд нерезорбирующихся антибиотиков (канамицин, тобрамицин) и энтеросорбентов (лигносорб, полисорб). Вторичный иммунодефицит замещался внутривенным введением 300 мл пентаглобина в течение 2 3 дней после операции.

Противогангренозная сыворотка не применялась ни разу, так как существующий поливалентный препарат содержит анатоксины только против клостридиальных видов микроорганизмов, и, практически во всех наблюдениях, не мог вызвать никакого эффекта, кроме аллергического.

Метод гипербарической оксигенации (ГБО) не стал заметным пунктом в программе лечения и применен эпизодически из-за отсутствия каких-либо особых показаний к нему.

В констатации тяжести состояния больных и эффективности проводимого лечения основную роль, безусловно, играли клинические данные, ценность которых возрастала при оценке суммы баллов по шкале SOFA.

Несмотря на крайне тяжелое течение заболевания в большинстве случаев, 118 (84,3%) больных разных возрастных групп более или менее благополучно пережили, возможно тяжелейшую до этого, нагрузку на свой организм.

49 (41,5%) пациентам были наложены ранние вторичные швы с использованием местных тканей, в результате, отмечено лишь одно нагноение раны.

Отдаленные результаты прослежены путем личного осмотра и методом анкетирования были прослежены отдаленные результаты у 102 (84,6%) бывших больных. Большинство из них (89,2%) не предъявляли каких-либо жалоб, требовавших лечения. Но, у 11 (10,8%) сформировались экстрасфинктерные свищи прямой кишки, которые были успешно ликвидированы различными оперативными методами, спустя 4 - 6 месяцев после основных событий.

Эффективность лечения жизнеопасных заболеваний оценивается не по функциональным результатам, а по уровню летальности. Так, по материалам клиники, еще в 1996 году она достигала 20,4%, в анализируемой группе, благодаря постепенному совершенствованию и улучшению качества лечения, произошло снижение до 15,7%. Эти показатели нельзя отнести к удовлетворительным, хотя их положительная динамика внушает определенный оптимизм.

Причины благополучного или фатального исходов анаэробного парапроктита очевидны. Решающим оказался временной период между началом заболевания и сроками госпитализации больных в профильные отделения. При этом, каждый четвертый пациент направлялся в стационар позже 7 дней от начала крайне опасного воспалительного процесса. Большинство больных страдало целым «набором» сопутствующих заболеваний, что, при анаэробном процессе, приводило к таким состояниям, как тяжелое или крайне тяжелое. Однако, и поступление в, казалось бы, «оптимальные» сроки еще не гарантировало благоприятного прогноза, так как еще 20% из них оказались в этой же группе. В целом, хирургическое лечение проведено у 45% пациентов, находившимся в сложнейшей клинической ситуации, в результате чего, среди 22 умерших оказался 21 больной этой группы.

«Пик» летальности в которой отмечается в первые два дня. Смерть в день операции наступала при явлениях неконтролируемой декомпенсации деятельности сердечно - сосудистой системы и отека легких и, чаще всего, в первые часы. Летальные исходы на второй и последующие дни были вызваны комплексом органных дисфункций. Большое внимание уделялось контролю гликемических покзателей, но, тем не менее, из-за безуспешности коррекции гипергликемии на уровне 30 ммоль/л, на 3 и 4 дни умерли 2 пациентки с сахарным диабетом первого типа.

Всего, фатальный исход в первые 5 дней после операции наступил у 16 больных. Еще 6 пациентов умерли в промежутке между 9 и 39 днями послеоперационного периода из за декомпенсации нарушений сердечно-легочной систем на фоне необратимого развития полиорганной недостаточности.

При этом, определяющим фактором риска при анаэробном парапроктите явился возраст пациентов, Так, среди 39 оперированных в возрастном диапазоне 50 - 59 лет произошло 6 летальных исходов, из 31 больных старше 60 лет умерло 5, а далее - еще более печальные показатели - в возрасте старше 70 лет умерло 5 из 18 оперированных, а старше 80 - 4 из 6 пациентов.

Таким образом, лечение анаэробного парапроктита представляло собой чрезвычайно сложную задачу, результаты решения которой не могут считаться удовлетворительными на сегодняшний день. Поэтому, необходимо не только постоянное совершенствование всех параметров собственной деятельности, но и решение ряда общих мер - внедрение любых возможностей для более ранней диагностики заболевания, дальнейшие бактериологические изыскания по ранней индентификации возбудителей и определения их антибиотикозависимости, разработку современных физико-химических способов детоксикации, усовершенствование методов профилактической, активной и пассивной иммунизации больных анаэробными инфекциями.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение острого парапроктита аэробной этиологии определяется разнообразием клинической характеристики, вариантами локализации гнойных очагов и расположения гнойного хода, степенью рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки и характером инфекции. По этим признакам к сложным отнесены тазово-прямокишечные, позадипрямокишечные, подковообразные и воспалительно-инфильтративные разновидности заболевания.

2. Разработанная клиническая классификация позволяет определить особенности заболевания, определить необходимый диагностический объем и выбрать адекватный метод хирургического лечения у каждого конкретного больного.

3. Ведущими звеньями в патогенезе острого парапроктита служат топографо-анатомические особенности прямой кишки и параректальной клетчатки: морганиевы крипты, открывающиеся в них протоки анальных желез и гнойный ход и гнойный ход между фасциями мышечных слоев межсфинктерного пространства.

4. Формирование сложных форм заболевания в различных клетчаточных пространствах определяются отграничительными способностями стенки прямой кишки, мышцы, поднимающей задний проход, ано - копчиковой связки и костных образований таза, а также характером микрофлоры.

5. Сложные формы острого парапроктита чаще наблюдаются у пациентов с общесоматическими нарушениями: сахарный диабет, воспалительные поражения предстательной железы, матки, костей таза и заболеваниями прямой кишки - криптит, проктит, геморрой, трещина.

6. Клинические проявления заболевания и степень выраженности симптомов зависят от локализации процесса, вида микроорганизмов или их ассоциаций и реактивности организма. С целью определения глубоко расположенных гнойников необходима ультрасонография с ректальным датчиком, а для определения истинных границ анаэробного поражения тканей - применение метода лазерной допплеровской флоуметрии.

7. Для хирургического лечения больных сложными формами парапроктита целесообразна двухэтапная тактика, на первом - выполняется неотложное вскрытие гнойника, на втором, после полного стихания воспалительных явлений, спустя 5 - 7дней - производятся ранние отсроченные радикальные вмешательства.

8. Необходимыми условиями для возможности выполнения радикальных операций являются: четкое определение локализации пораженной крипты, ее несомненной связи с гнойным ходом, топографии самого хода по отношению к анальному сфинктеру и клинико - анатомического типа рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки.

9. Согласно разработанной классификации, при I клинико - анатомическом типе выполняются низведение слизисто - подслизистого лоскута стенки кишки или операция подслизистого пересечения гнойного хода с раздельным ушиванием свищевых отверстий. Она же наиболее целесообразна в лечении больных с II типом поражения слизистой. При III типе разновидности рубцового процесса показана операция бокового смещения кожно-слизисто - подслизистого слоев прямой кишки, а при IV типе - операцией выбора становится проведение шелковой или лавсановой лигатуры.

10. Разработанная хирургическая тактика привела к снижению послеоперационных осложнений с 7,4% в контрольной группе больных до 1,7% - в основной. В отдаленном периоде отмечено уменьшение частоты рецидивов заболевания с 2,7% до 1,4%, формирования свищей прямой кишки - с 4,5% до 2,1%, а возникновения инконтиненции - с 4,8% до 0,6%.

11. Тяжесть течения анаэробного парапроктита определяется высокой степенью инвазивности и токсичности бактериальной флоры, вызывающей быстрый распад гомеостатической системы организма. Прогноз лечения полностью зависит от продолжительности заболевания и сроков профильной госпитализации.

12. Разработанная клиническая классификация анаэробного парапроктита полностью отражает его патогенетические особенности и разнообразие клинических проявлений.

13. Успешность хирургического лечения больных анаэробными формами определяется его радикальностью и своевременностью. Радикальные хирургические действия являются единственной возможностью для прерывания воспалительного процесса, поэтому неотложные операции должны выполняться на любой стадии заболевания, вне зависимости от тяжести состояния больных. Суть операции состоит в тотальной некрэктомии, вне зависимости от площади и конфигурацию образующейся раны, вскрытии и адекватном дренировании всех гнойных затеков.

14. Приоритетами послеоперационного лечения больных являются восстановление и поддержание нормальных параметров гемодинамики и транспорта кислорода, коррекция органных нарушений, рациональная антибиотикотерапия на фоне постоянного контроля послеоперационной раны.

15. Разработанная лечебная тактика позволила излечить 84,3% больных анаэробным парапроктитом и снизить уровень летальности с 24,6% в 1997 году до 15,7% - в настоящее время.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Критериями сложности форм острого парапроктита должны служить: локализация воспалительного очага, экстрасфинктерное расположение гнойного хода, продолжительность заболевания и степень интоксикации, вызванной видовыми особенностями микробной флоры.

2. Основным фактором сложности при аэробной этиологии заболевания, определяющим диагностические и лечебные действия, следует считать топографический, выделяя при этом тазово - прямокишечные и позадипрямокишечные локализации гнойников, подковообразные и вопалительно - инфильтративные разновидности процесса.

3. Наиболее целесообразной хирургической тактикой лечения больных этими формами является двухэтапная. На первом из производится неотложное вскрытие гнойника, на втором - выполняются ранние отсроченные радикальные операции, осуществляемые 5 - 7 дней спустя, после полного стихания воспалительных явлений.

4. К необходимым условиям, позволяющих выполнение радикальных операций, относятся четкие топографические характеристики пораженной крипты, гнойного хода и степени рубцового поражения слизистой оболочки прямой кишки.

5. По возможности следует стремиться к сфинктеросохраняющим операциям и индивидуальному выбору их метода, и только при отсутствии необходимой клинико - топографической ситуации, прибегать к применению лигатурного способа.

6. Обязательными условиями хирургического лечения анаэробного парапроктита должны быть: неотложное выполнение оперативного вмешательства на любой стадии септического процесса и тотальное удаление всех некротических тканей без ограничения действий размерами образующейся раневой поверхности.

7. В послеоперационном периоде первостепенное значение следует уделить профилактике и лечению острых нарушений сердечно - сосудистой деятельности и транспорта кислорода, особенно, в первые его часы.

8. Дальнейшими приоритетами лечения следует считать постоянный контроль послеоперационной раны для своевременной ликвидации рецидивных очагов некроза или гнойных затеков, рациональную антибиотикотерапию и лечение органных нарушений, а в оценке эффективности лечебных мер - использование балльных систем SAPS и SOFA.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификация и выбор метода операции у больных сложными формами острого рецидивирующего парапроктита / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, С.Г. Смирнов, Д.Г. Кожин // Актуальные проблемы колопроктологии. IV всероссийская конференция с международным участием. - Иркутск, 1999. - С. 82-83

2. Актуальные вопросы этиопатогенеза и лечения анаэробного парапроктита / В.М. Проценко, А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, В.А. Шмаков, М.А. Егоркин, Д.Г. Кожин // Актуальные проблемы колопроктологии. IV всероссийская конференция с международным участием. - Иркутск, 1999. - С. 84-85.

3. Лечение больных острым парапроктитом методом латексной лигатуры. / Д.К. Камаева, А.М. Коплатадзе, С.Д. Ким, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, Н.Ю. Кузнецов. // Хирургия. Жирнал им. Н.И. Пирогова, 2000, №10.- С.31-34.

4. Латексный лигатурный метод в лечении острого парапроктита / А.М. Коплатадзе, С.Д. Ким, Э.Э. Болквадзе, В.А. Шмаков // "Актуальные проблемы колопроктологии". V Всероссийская конференция с международным участием, тезисы докладов. - Ростов-на-Дону - 2001. - С. 36-37.

5. Пути улучшения диагностики и лечения острого анаэробного парапроктита / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.М. Проценко, В.А. Шмаков // Третий конгресс ассоциации хирургов им. Пирогова. - М., 2001 - С. 136.

6. Новые технологии в лечении анаэробного парапроктита / А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, Назаров В.А, Егоркин М.А, Шмаков В.В. // Актуальные проблемы колопроктологии. - M., 2002. - С.63.

7. Место латексной лигатуры в хирургии острого парапроктита / Коплатадзе А.М., Ким С.Д., Э.Э.Болквадзе // Актуальные проблемы колопроктологии - M., 2002. - С.102-105.

8. Выбор метода хирургического лечения больных со сложными формами острого рецидивирующего парапроктита / Г.И. Воробьев, А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе // Актуальные вопросы колопроктологии.1 съезд колопроктологов России. - Самара, 2003. - С.45-46.

9. Диагностические возможности лазерной допплеровской флоуметрии при анаэробном парапроктите / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.М. Проценко, В.А. Назаров // Актуальные вопросы колопроктологии.1 съезд колопроктологов России. - Самара, 2003. - г. С.74-75.

10. Перспективность применения усовершенствованной системы УАС для лечения послеоперационных ран у больных острым анаэробным парапроктитом / А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.А. Шмаков. // Актуальные вопросы колопроктологии.1 съезд колопроктологов России. - Самара 2003 г. С.77-78.

11. Бактериальные факторы в развитии анаэробного парапроктита (обзор литературы) / В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Колопроктология, 2005, №4 (14), С.40-44.

12. Опыт комплексного лечения анаэробного парапроктита / А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Международный медицинский журнал, 2006, №2.- С..77-81.

13. Результаты комплексного лечения анаэробного парапроктита / Э.Э. Болквадзе, А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Актуальные вопросы колопроктологиb. - Уфа 2007. - С.53-54.

14. Достижения в комплексном лечении острого парапроктита / Э.Э. Болквадзе, А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А.Егоркин, Э.Э. Алекперов, В.А. Шмаков, С.Г. Смирнов // XII Европейский конгресс колопроктологов - М., 2008г. - №1, Т.9, С.41.

15. Использование управляемой абактериальной среды в лечении анаэробного парапроктита / А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Д.Г. Кожин, Э.Э. Болквадзе // XII Европейский конгресс колопроктологов - М., 2008г. - №1, Т.9, С.45.

16. Опыт хирургического лечения сложных форм острого парапроктита / Г.И.Воробьев, А.М. Коплатадзе, В.М.Проценко, Э.Э. Болквадзе // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2008, №6.- С.

17. Ультрафиолетовое облучение крови в комплексном лечении больных острым парапроктитом / А.М. Коплатадзе, В.А. Носов, В.М. Проценко, Д.Г. Кожин, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Сибирский медицинский журнал, 2008, № 6 (сентябрь-октябрь), С.94-96.

18. Ультрафиолетовое облучение крови в лечении пациентов с острым парапроктитом / А.М. Коплатадзе, В.А. Носов, Э.Э. Болквадзе, Э.Э. Алекперов, М.А. Егоркин, Д.Г. Кожин // XII Европейский конгресс колопроктологов - М., 2008г. - №1, Т.9, С.44.

19. Анаэробный парапроктит / Э.Э. Болквадзе, А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Колопроктология, 2009, - №1 (27), С.15-18.

20. Объем некрэктомии и лечение послеоперационной раны при анаэробном парапроктите / Э.Э. Болквадзе, А.М. Коплатадзе, В.М. Проценко, М.А. Егоркин, Э.Э. Алекперов // Сибирский медицинский журнал, 2009 - №1(январь-февраль), С.84-85.

21. Особенности диагностики и хирургического лечения анаэробного парапроктита / Э.Э. Болквадзе // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, 2009, - №3, Т.19,.-С..63-69.

22. Сложные формы острого парапроктита (обзор литературы) / Болквадзе Э.Э. // Колопроктология, 2009, №1 (27), .- С.38-45.

23. Устройство для лечения больных острым анаэробным парапроктитом в управляемой абактериальной среде / А.М. Коплатадзе, В.А. Шмаков, Д.Г. Кожин, В.М. Проценко, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин // Патент Российской Федерации на изобретение №2170108. Бюл. Изобр. - М., 10 июля 2001.

24. Способ хирургического лечения острого и хронического парапроктитов с высоким чрес- и внесфинктерным расположением свища или гнойного хода / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, С.Г. Смирнов, Д.Г. Кожин // Патент Российской Федерации на изобретение №2186528. Бюл. Изобр. - М., 10 августа 2002.

25. Способ радикальной операции при остром парапроктите / С.Д. Ким, Д.К. Камаева, Э.Э. Болквадзе, М.А. Егоркин, В.А. Шмаков, Н.Ю. Кузнецов // Патент Российской Федерации на изобретение №2190972. Бюл. Изобр. - М., 20 октября 2002.

26. Способ пересечения гнойного хода без повреждения слизистой оболочки анального канала для лечения сложных форм острого парапроктита / А.М. Коплатадзе, Э.Э. Болквадзе, С.Д. Ким, Д.Г. Кожин, В.М. Проценко, В.А. Шмаков // Патент Российской Федерации на изобретение №2306872. Бюл.Изобр. - М. , 27 сентября 2007.

Размещено на Allbest.ru