Гигиеническая оценка ведущих факторов риска репродуктивной патологии женщин и основные направления профилактических мероприятий в условиях промышленного региона

Показатели распространенности заболеваний периода беременности, родов и послеродовый период на 10 промышленно развитых территорий края за период с 2002 по 2008, в сравнении с показателями средними по городам края, сельским районам, и краю в целом приведены в таблице 6.

Таблица 6 - Распространенность заболеваний периода беременности, родов и послеродового периода, сл./1000

Территория	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
г. Александровск	13.76	11.65	18.16	32.38	35.57	71.53	20.07
г. Березники	26.25	44.32	65.49	75.56	80.35	88.64	82.06
г. Губаха	17.79	21.80	29.02	23.25	19.30	17.73	23.60
г. Краснокамск	29.81	28.93	33.90	15.37	21.72	27.26	28.10
г. Кунгур	8.27	8.84	10.31	12.98	11.56	14.98	15.05
г. Лысьва	3.29	5.29	4.62	7.46	11.60	45.27	46.37
г. Пермь	25.06	22.02	22.59	32.44	31.07	30.73	28.28
г. Соликамск	21.84	23.19	32.72	41.69	72.37	91.43	28.89
г. Чайковский	4.59	6.10	6.95	5.42	11.57	11.54	12.32
г. Чусовой	14.64	14.93	19.72	17.42	34.88	11.75	16.19
Города	21.55	22.98	25.16	31.94	34.69	38.04	31.28
Районы	30.13	27.59	26.59	28.91	27.49	32.49	35.24
Пермский край	24.14	23.97	25.62	30.85	32.19	35.99	32.32

Повышенная распространенность патологического течения беременности и родов предопределяет и высокую распространенность патологии периода новорожденности. Краевой показатель заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде в 2007 г. составлял 436,9 на 1000 родившихся и был превышен в городах: Перми, Березниках, Чусовом и Чайковском. Причем, распространенность гипоксических состояний, фиксируемых у новорожденных в г.Чусовом превышала краевой уровень более чем в 3 раза, в г. Березники почти в 2 раза. Распространенность неонатальной желтухи (гипербилирубинемии) в 2007 г. выше краевого показателя (88,8‰) была в Березниках, Перми, Чайковском. Причем в Березниках это показатель был превышен в 2 раза. Краевой уровень распространенности перинатальных гематологических нарушений (12,2‰) в 2007 был превышен промышленных центрах - городах: Пермь, Березники, Соликамск. Краевой показатель детей, состоящих на учете по поводу врожденных аномалий (пороков развития), деформаций и хромосомных нарушений (32,9‰) в 2007 году был превышен на территориях, относимых к промышленно развитым (Губаха, Пермь, Соликамск, Березники).

Высокой распространенности патологии беременности, родов, периода новорожденности предшествует и сопутствует повышенная распространенность гинекологической заболеваемости и нарушений овариального цикла. Краевой уровень первичной заболеваемости девушек-подростков нарушениями менструальной функции составивший в 2007 г. 16,5‰ был превышен на 5 из 10 промышленно развитых территорий края: Лысьва - 35,4‰; Губаха - 29,8‰; Чайковский - 25,4‰; Пермь - 21,5‰, Березники - 20,6‰. Показатель заболеваемости девушек-подростков и женщин сальпингитом и оофоритом, сложившийся в крае в 2007 г. (4,0‰) был превышен в городах: Чусовом, Соликамске, Лысьве, Березниках. В 2007 г. заболеваемость женщин эрозией и эктропионом шейки матки значительно превысила краевой уровень (16,9‰) в городах: Чайковском, Чусовом, Березниках и Соликамске. При краевом уровне заболеваемости эндометриозом (2,9‰) в 2007 году этот показатель был превышен почти в 4 раза в г. Чусовой, в 3 раза в г.Березники, в 2 раза в г.Чусовой.

Повышенная распространенность гинекологической заболеваемости и нарушений овариального цикла сопровождается высокой распространенностью такой патологии репродуктивной функции как женское бесплодие. В 2007 г. краевой уровень заболеваемости женским бесплодием (2,0‰) был превышен в половине промышленно развитых городов: Соликамск - 4,2‰; Березники - 3,5‰; Лысьва- 3,2‰; Чайковски и Чусовой по 2,7‰.

Рисунок 2 - Динамика и прогноз распространенности женского бесплодия по Пермский краю в целом и г.Березники

Анализ динамики и прогноз уровней распространенности в Пермском крае отдельных форм репродуктивной патологии, позволяет с большой долей вероятности ожидать ее дальнейший рост (рис. 2). Прогнозируется увеличение распространенности расстройств овариального цикла (от 16 до 28%), женского бесплодия (от 19 до 35%), осложнений течения беременности, родов и послеродового периода (от 13 до 36%), заболеваемости новорожденных отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде (от 9 до 28%), врожденных пороков развития (от 17 до 37%).

Выделены, параметризованы и ранжированы приоритетные факторы риска врожденных пороков развития на примере нескольких городов Пермского края (Березники, Соликамск, Чусовой, Добрянка - таблица 7). В результате математического анализа из 270 анализируемых анкетных показателей, выделены и проранжированы 28 факторов риска рождения детей с врожденными деформациями в г. Березники, 20 факторов риска в г.Соликамск, 9 факторов риска в г.Добрянка и 5 факторов риска в г. Чусовой.

По данным анкетирования приоритетное значение для риска врожденных пороков развития имеют три группы факторов, оказывающих одновременное воздействие. Первая группа факторов риска характеризует профессиональные вредности родителей (наибольшие значения имеет в г.Березники, высокое значение в г.Соликамск). Максимальное значение риска в этой группе имеют профессиональные вредности матери. Вторая группа факторов риска представляет осложнения акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальные заболевания (наибольшие значения в гг. Соликамск, Добрянка, Чусовой; высокие значения риска в гг.Березники). Максимальное значение риска в этой группе имеет обострение хронической экстрагенитальной патологии во время беременности. Третью группу составляют санитарно-гигиенические факторы внешней и производственной среды (высокие значения в г.Березники, наименьшие на территории сравнения в г.Добрянка).

Таблица 7 - Ранжированные весовые вклады факторов риска врожденных пороков развития (по 2 и p)

Факторы риска в г. Березники	2	p	Риск
			значение	ранг
1	2	3	4	5
Профессиональные вредности матери физического характера	20,55	0,00	12,45	1
Профессиональные вредности матери биологического характера	6,63	0,01	11,15	2
Первичная альгодисменорея	13,78	0,00	8,27	3
Заболевания органов дыхания у матери в анамнезе	25,62	0,00	5,65	4
Сифилис в анамнезе у отца	4,27	0,04	5,55	5
Тяжелый физический труд отца	9,65	0,00	5,51	6
Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды	9,65	0,00	5,51	7
Недостаточный заработок в семье	6,83	0,03	4,76	8
Недостаток в рационе овощей, зелени	7,07	0,01	4,63	9
Наличие профессиональных вредностей у отца	5,88	0,00	4,60	10
Вторичная альгодисменорея	1,71	0,00	4,50	11
Работа на прежнем месте и с прежней нагрузкой во время беременности	2,61	0,02	4,25	12
Профессиональные вредности отца химического характера	12,05	0,00	4,23	13
Курение матери	8,81	0,00	4,02	14
Заболевания эндокринной системы у матери в анамнезе	6,74	0,01	3,90	15
Угроза преждевременных родов в данную беременность	10,88	0,00	3,69	16
Несбалансированное питание	12,24	0,00	3,56	17
Кольпит	12,04	0,00	3,11	18
Гестоз в данную беременность	9,89	0,00	2,60	19
Токсикоз I половины данной беременности	4,07	0,04	2,58	20
Отсутствие коммунальных санитарно-технических удобств	5,20	0,02	2,65	21
ОРВИ в первом триместре данной беременности	3,25	0,00	2,46	22
Профессиональные вредности матери химического характера	5,38	0,02	2,42	23
Наличие профессиональных вредностей у матери	2,94	0,02	2,34	24
Заболевания ЛОР-органов	5,82	0,02	2,19	25
Профессиональные вредности отца физического характера	4,49	0,03	2,13	26
Низкий образовательный ценз матери	1,09	0,03	1,61	27
Острые инфекционные заболевания	21,70	0,00	0,24	28
Факторы риска в г. Соликамск	2	p	Риск
			значение	ранг
Гестоз в предыдущие беременности	19,38	0,00	11,39	1
Хроническая гипоксия плода в предыдущие беременности	5,35	0,02	9,27	2
Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды	5,35	0,02	9,27	3
Многоплодие в анамнезе	4,87	0,02	5,87	4
ОРВИ в I-ом триместре данной беременности	26,90	0,00	5,83	5
Задержка внутриутробного развития плода в данную беременность	6,68	0,01	4,78	6
Обострение хронической экстрагенитальной патологии в данную беременность	18,18	0,00	4,41	7
Токсикоз I половины в предыдущие беременности	7,99	0,00	4,34	8
Хроническая гипоксия плода в данную беременность	8,70	0,00	4,24	9
Осложненное течение данной беременности	5,57	0,00	3,84	10
Гестоз в данную беременность	16,91	0,00	3,41	11
Заболевания органов пищеварения в анамнезе у матери	9,77	0,00	3,02	12
Наличие профессиональных вредностей у отца	2,57	0,00	3,01	13
Психоэмоциональная напряженность как профессиональная вредность у отца	8,21	0,00	2,65	14
Токсикоз I половины в данную беременность	6,62	0,01	2,64	15
Осложненное течение предыдущих беременностей	3,53	0,01	2,64	16
Психоэмоциональная напряженность как профессиональная вредность у матери	5,91	0,02	2,49	17
Наличие профессиональных вредностей у матери	3,96	0,00	2,47	18
Низкий образовательный ценз матери	0,47	0,02	1,66	19
Профессиональные вредности матери химического х - ра	6,14	0,01	2,35	20
Факторы риска в г. Добрянка	2	p	Риск
			значение	ранг
ВПР и наследственная патология у сибсов ребенка	5,82	0,02	6,04	1
Лечение по поводу бесплодия в анамнезе	5,51	0,02	5,25	2
Осложнения данной беременности в виде угрозы преждевременных родов	23,55	0,00	5,01	3
Осложнения течения предыдущих беременностей	5,10	0,02	4,16	4
Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды	5,05	0,02	3,79	5
Угроза прерывания в предыдущие беременности	5,82	0,02	2,88	6
Осложнения данной беременности в виде угрозы выкидыша	6,82	0,01	2,38	7
Осложнения данной беременности в виде гестоза	5,89	0,02	2,28	8
Заболевания ЛОР органов у женщины	5,82	0,02	2,22	9
Факторы риска в г.Чусовой	2	p	Риск
			значение	ранг
Обострение хронической экстрагенитальной патологии во время беременности	20,39	0,00	29,03	1
Профессиональные вредности у матери женщины	4,11	0,04	4,53	2
Заболевания почек у женщины	6,84	0,01	3,71	3
Проживание в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях внешней среды	9,96	0,00	3,27	4
Возраст матери ребенка на момент беременности и родов 19 лет и менее	6,98	0,03	1,70	5

Результаты, полученные в ходе медико-социологического анкетирования, были подтверждены углубленными комплексными гигиеническими, клиническими, клинико-лабораторными и химико-аналитическими исследованиями. Оценка полового развития, позволила выявить практически у четверти обследованных нарушение индивидуального полового развития в виде неустановившегося, не регулярного овариально-менструального цикла. На протяжении более, чем год от начала менструаций не установился менструальный цикл у 9 из 40 (22,5%). Анализ полученных в ходе исследования клинико-анамнестических данных показал достоверные различия (p<0,05): среди девочек имеющих нарушения в становлении менструальной функции доля воспитывающихся в неполных семьях составляет 67%, а среди девочек, не имеющих нарушений менструальной функции 48%); частые ссоры с родственниками отмечают 44,4% и 19,3% соответственно; частые конфликты со сверстницами отметили 22% и 0%; ранее начало половой жизни 67% и 48%; доля имеющих гинекологические заболевания 44,5% и 13%; увеличение щитовидной железы отмечается у 67% и 51%; эрозия шейки матки выявлена у 83%, а среди девушек, не имеющих нарушений менструальной функции у 46,7%.

Оценка физического развития не выявила существенных различий между девушками, имеющими нарушения менструальной функции и девушками с установившимся овариально-менструальным циклом.

При ультрасонографии органов малого таза, между девочками, имеющими задержку становления овариально-менструального цикла и их здоровыми сверстницами также не выявлено различий, достигающих степени статистической достоверности по размерам матки и яичников, толщине эндометрия, числу включений в яичниках.

Как показали исследования, медико-социальных факторов риска, достоверно влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья, в виде нарушений менструальной функции, в пубертатном периоде пять (таблица 8).

Таблица 8 - Ранжированные весовые вклады медико-социальных факторов риска в нарушение становления менструальной функции у девочек-подростков в г.Березники, (р?0,05; 2 4,0-10,25)

Фактор риска	2	Р	ранг
Психо-социальные факторы	10,25	0,00	1
Увеличение щитовидной железы	8,15	0,04	2
Гинекологические заболевания	4,34	0,04	3
Девиантное поведение	4,03	0,04	4
Воспитание в неполной семье	4,00	0,04	5

Из 5 факторов, оказывающих достоверное влияние на нарушение становления менструальной функции у девочек, три фактора являются провоцирующими психогенные нарушения нейрогуморальной регуляции овариально-менструального цикла, два фактора характеризуют собой сопутствующую патологию эндокринной и репродуктивной сфер.

При исследовании содержания в крови гонадотропных и половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пониженный уровень ЛГ обнаружен у 20%, ненормативные уровни эстрадиола определены у 32,5%, ненормативные уровни гормонов, характеризующих тиреоидную функцию (ТТГ и Т4 свободного), выявлены у 17%.

Результаты гигиенической оценки адресной территориальной привязки мест проживания обследованных девочек показали, что практически весь контингент наблюдения попадает в зоны хронических экспозиций, формируемых такими репротоксикантами как бензол, марганец, хром, летучие органические соединения.

Расчеты рассеивания основных загрязняющих ингредиентов (бензол, марганец, хром) по территории г. Березники показали, что при неблагоприятных ветрах (северо-западные румбы) аэротехногенное распространение загрязнителей происходит в городе диффузно (примеры на рисунках 3 и 4). Практически вся селитебная часть города попадает в зону воздействия выбросов северной группы предприятий промзоны (доли ПДКм.р. 0,1-1,2): ОАО «Корпорация ВСМПО-АВИСМА»; АО «Бератон»; ЗАО «Березниковский механический завод» и др.

Рисунок 3 - Изолинии рассеивания бензола	Рисунок 4 - Изолинии рассеивания марганца



Результаты химико-аналитического исследования крови девушек-подростков, проживающих в этих условиях, подтверждают экспозицию этими соединениями.

Оценка контаминации биосред позволила установить, что в организме девушек-подростков регистрируются высокие уровни содержания репротоксических компонентов контаминантной нагрузки, превышающие региональные фоновые и референтные уровни. Так, в 15% проб превышен региональный фоновый уровень содержания хрома; в 80% проб превышен референтный уровень содержания свинца; почти в половине проб превышен региональный фоновый уровень содержания марганца; в 15% проб обнаружен бензол и в 12,5% хлорбензол (таблица 9).

Таблица 9 - Результаты химико-аналитического исследования содержания контаминантов в крови девушек-подростков (n=40, р ?0,01), проживающих в условиях хронической экспозиции, г.Березники

Наименование вещества	Региональный фоновый уровень содержания, мг/дм3	Доля проб с содержанием, превышающим фоновый уровень,%	Границы обнаруженных концентраций, мг/дм3
Хром	0,0165±0,0014	15,0	0,005-0,038
Свинец	0,1326±0,0071	80,0	0,092-0,240
Марганец	0,0194±0,0015	47,5	0,010-0,058
бензол	0	15,0	0,001-0,014
Хлорбензол	0	12,5	0,003-0,0191

Таким образом, девочки-подростки являются контингентом риска по воздействию неблагоприятных внешнесредовых факторов.

Влияние неблагоприятных факторов производственной среды выявлено в отношении репродуктивного здоровья женщин-работниц предприятий химической и металлургической промышленности. В результате клинико-социологического анкетирования выявлены достоверные различия (p<0,05) в субъективных оценках неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: 12-ти часовой режим работы с ночными сменами (4,0±1,09% женщин группы 1 и 10,87±2,88% женщин группы 2 имеют 12-часовой рабочий день, а в группе сравнения такие женщины отсутствуют; ночные смены отмечают 8,0±2,09% женщин группы 1; 13,04±3,37% женщин группы 2; в группе сравнения женщины трудятся только в дневное время); преимущественно физический труд (30,0±5,97% женщин группы 1; 36,0±6,55% женщин группы 2 и лишь 15,0±5,97% женщин группы сравнения); неприятный запах, пыль на производстве (98,0±0,56% женщин группы 1; 88,0±6,3% женщин группы 2 и лишь 45,0±8,14 женщин группы сравнения); сквозняки на рабочем месте (100% в группе 1; 58,0±6,92% в группе 2 и 30,0±9,83% в группе сравнения); нагревающий производственный микроклимат (84,62±9,62%, 24,0±5,18% и 0% соответственно); охлаждающий производственный микроклимат (80,0±5,68%; 46,0±7,06% и 35,0±6,03% соответственно); низкая освещенность (83,33±11,7%; 60,0±6,7% и 15,0±3,22%); шум на рабочем месте (94,12±7,6%; 70,0±8,7% и 15,0±3,22%); вибрация на рабочем месте (86,37±10,3%; 42,0±6,92% и 0%); напряжение зрения (93,94±5,89%; 42,0±6,92% и 40,0±7,38%); умственное напряжение (95,46±9,94%; 22,0±4,88% и 35,0±6,73%);физическое перенапряжение (78,26±10,22%; 48,0±7,0% и 5,0±2,22%); нервное перенапряжение (91,66±7,84%; 34,0±6,3% и 60,0±9,36% соответственно).

Достоверные различия (p<0,05) получены при изучении гинекологического анамнеза:у каждой пятой женщины как в группе 1, так и в группе 2 (18,0±4,19%), выявлено нарушение ритма месячных, тогда как, у всех женщин группы сравнения цикличность была сохранена; гиперменструальный синдром выявлен у 32,0±6,18% в группе 2 лишь у 5,0±2,22% женщин группы сравнения; фоновая патология шейки матки (цервициты, эндоцервикоз) отмечена у 70,0±5,97% женщин работниц в группе 1, у 84,0±3,82% женщин группы 2; в группе сравнения эта патология отмечена у 55,0±11,58% женщин; рецидивы патологии цервикального эпителия после проведенного лечения имели в анамнезе только работницы промышленного производства - 18,0±4,19% в группе 1 и 24,0±5,18% в группе 2; Бактериальный вагиноз, неспецифические вульвовагиниты, кандидоз влагалища (84,0±3,82% в группе 1; 76,0±5,18% в группе 2 и 25,0±8,78% в группе сравнения); рецидивирующий характер воспалительных заболеваний влагалища (54,0±7,06% в основных группах и лишь 10,0±4,21% в группе сравнения); неспецифические хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический сальпингоофорит) (40,0±6,82%; 42,0±6,92% и 5,0±2,22% соответственно); опущение органов малого таза различной степени (34,0±6,38% в основной группе № 2 и 0% в группе сравнения).

Отягощенный гинекологический анамнез женщин основных групп дает возможность предположить приоритеность производственных факторов в негативном влиянии на систему репродукции.

При изучении акушерского анамнеза достоверные различия (p<0,05) получены по количеству фето-инфантильных потерь: «замерших беременностей» (0,06±0,09; 0,12±0,20 и 0% соответственно); мертворождений (0,04±0,06; 0,06±0,07 и 0% соответственно); в группе №2 (работницы химического производства) в 1,5 раза чаще случались самопроизвольные выкидыши на ранних сроках гестации, чем в группе №1 (работницы металлургического производства) - 0,22±0,19 против 0,14±0,10; и вдвое больше зарегистрировано «замерших беременностей» - 0,12±0,20 против 0,06±0,09; более чем у половины женщин группы №2 выявлялся гестоз - 52,0±7,09% против 22,0±4,88% в группе №1 и 20,0±7,49% в группе сравнения (p<0,05 относительно группы 1); осложнение течения беременности ранним токсикозом (40,0±6,82% в группе №1; 58,0±6,92% в группе №2 и 30±9,83% в группе сравнения); группу №1 отличает высокая частота аномалий родовой деятельности - 44,0±7,0% против 24,0±5,18% в группе №2 и 5,0±2,22% в группе сравнения (p<0,05); родоразрешение кесаревым сечением (у 8,0±2,09% женщин группы №1; у 6,0±1,6% женщин группы № 2 и у 0% в группе сравнения); осложнения течения послеродового периода (послеродовые кровотечения, гнойно-септические осложнения и др.) - 46,0±7,06% в группе №1; 32,0±6,18% в группе №2 и лишь 5,0±2,22% в группе сравнения.

Анализ результатов клинико-социологического анкетирования показал, что на репродуктивное здоровье женщин, осуществляющих свою повседневную профессиональную деятельность в потенциально вредных условиях воздействия химических факторов производственной среды, относящихся к третьему классу условий труда (вредному), оказывает значимое негативное воздействие комплекс факторов окружающей и производственной среды, приоритетными из которых являются производственные вредности; причем с повышением стажа работы возрастает частота фето-инфантильных потерь («замершие беременности» и мертворождения), осложнений течения беременности (ранний и поздний токсикоз) и родов (аномалий родовой деятельности), послеродовых гнойно-септических осложнений; а так же наблюдается рост гинекологической заболеваемости (гиперменструальный синдром, нарушение ритма месячных, фоновая патология шейки матки, неспецифические кольпиты, бактериальный вагиноз, хронический сальпингоофорит).

Выделены и ранжированы 17 наиболее значимых факторов, оказывающих комплексное негативное воздействие на репродуктивное здоровье женщин, проживающих в г. Березники и работающих на ОАО «Ависма» и 9 наиболее значимых социальных и производственных факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье женщин, проживающих в г.Березники и работающих на ОАО «Бератон». При выявлении наиболее значимых социальных и производственных факторов учитывали значение 2 выше 5,0 при р?0,01.



Таблица 10 - Ранжированные весовые вклады факторов риска нарушения репродуктивного здоровья женщин - работниц

Фактор риска нарушения репродуктивного здоровья женщин - работниц ОАО «Ависма»	2	р	ранг
1	2	3	4
Производственный шум	35,08	0,00	1
Сквозняки в производственных помещениях	32,95	0,00	2
Нагревающий производственный микроклимат	32,34	0,00	3
Производственная вибрация	31,54	0,00	4
Физическое переутомление, тяжелый физический труд	23,44	0,00	5
Напряженность зрения во время производственного процесса	22,70	0,00	6
Раздражающие запах и пыль в производственных помещениях	20,92	0,00	7
Умственное напряжение во время производственного процесса	18,17	0,00	8
Низкая освещенность на рабочем месте	17,77	0,00	9
Вид трудовой деятельности (преимущественно физический труд)	17,73	0,00	10
Жилая площадь на одного члена семьи менее 8 м2	17,37	0,00	11
Режим работы (ночные смены, 12-часовой рабочий день)	14,33	0,01	12
Отсутствие регулярного горячего питания в течение дня	12,13	0,00	13
Нервное перенапряжение во время производственного процесса	12,08	0,00	14
Охлаждающий производственный микроклимат	9,45	0,00	15
Экономия на питании	7,22	0,01	16
Заболевания, передающиеся половым путем в анамнезе	5,97	0,01	17
Фактор риска нарушения репродуктивного здоровья женщин - работниц ОАО «Бератон»	2	р	ранг
Вид трудовой деятельности (преимущественно физический труд)	19,39	0,00	1
Производственный шум	18,07	0,00	2
Режим работы (ночные смены, 12-часовой рабочий день)	17,21	0,00	3
Раздражающие запах и пыль в производственных помещениях	15,63	0,00	4
Жилая площадь на одного члена семьи менее 8 м2	13,94	0,00	5
Низкая освещенность на рабочем месте	12,03	0,00	6
Производственная вибрация	12,00	0,00	7
Физическое переутомление, тяжелый физический труд	11,66	0,00	8
Сквозняки в производственных помещениях	8,72	0,01	9

Ранжирование весовых вкладов факторов риска репродуктивного здоровья показало приоритетность производственных факторов и позволило выделить наиболее важные из них: шум, вибрация, тяжелый физический труд, нагревающий производственный микроклимат, раздражающий запах и пыль на производстве (табл.10).

При гинекологическом осмотре выявлены следующие достоверные различия (p<0,05): гиперемия слизистой влагалища (48,98±7,18% в группе 1; 50,0±7,1% в группе 2 и 5,0±2,22% в группе сравнения); патологический характер влагалищных выделений (52,08±7,25%; 34,69±6,51% и 10,0±4,21% соответственно).

Это подтверждается результатами бактериоскопического исследования мазков, окрашенных по Грамму. Преобладанием и наличием в мазках влагалищного содержимого: обильной (26,0±5,47%; 52,0±7,09%; и 0% соответственно); смешанной и кокковой флоры (46,0±7,0% в группе 1; 66,0±6,38% в группе 2 и 15,0±5,97% в группе сравнения); «ключевых» клеток и нитей мицелия (18,0±4,19%; 38,0±6,7% и 5,0±2,22% соответственно).

При бимануальном влагалищном исследовании у женщин основных групп достоверно чаще (p<0,05) относительно группы сравнения, выявлялись клинические признаки: хронического сальпингоофорита (36,0±6,55% в группе №1; 42,0±6,92% в группе №2 и 5,0±2,22% в группе сравнения); неспецифических вульвовагинитов (32±6,18% в группе №1; 26,0±5,47% в группе №2 и 0% в группе сравнения), причем с рецидивирующим течением этих заболеваний (48,0±7,09% в группе №1 и 54,0±7,06% в группе №2).

При сравнении результатов клинического обследования работниц группы №1 (металлургическое производство) и группы №2 (химическое производство) в группе №2 достоверно чаще (p<0,05) выявлялся: бактериальный вагиноз (26,0±5,47% против 12,24±3,09% в группе 1 и 0% в группе сравнения); фоновая патология шейки матки (52,0±7,09% в группе 2 против 26,0±5,47% в группе 1 и 15,0±5,97% в группе сравнения); воспалительные заболевания влагалища и бактериальный вагиноз (64,0±3,09% против 52,24±7,06% в группе 1 и 5,0±2,22% в группе сравнения); опущения органов малого таза (32,0±6,18%; 14,0±3,42% и 0% соответственно).

При ультрасонографии органов малого таза, получены достоверные различия между группами (p<0,05) в описании эхографической картины качественных признаков придатков матки: изменение анатомического расположения (44,0±7,0% в группе 1; 36,0±6,55% в группе 2 и 10,0±4,21% в группе сравнения); нечеткость контуров (32,0±6,18%; 34,69±6,51% и 5,0±2,22% соответственно); наличие особенностей (гипер- и гипоэхогенность) - (28,0±5,73%; 24,0±5,18% и 5,0±2,22% соответственно); наличие патологии органов малого таза (40,0±6,82%; 26,0±5,47% и 5,0±2,22% соответственно).

Не получено достоверных различий между группами, что подтверждено эхографически, по распространенности хронического эндометрита, внутреннего эндометриоза, миомы матки.

Незначительное снижение содержания ФСГ выявлено у 58,0±6,92% женщин группы №1; у 40,0±6,82% в группе №2 и у 35,0±10,7% женщин группы сравнения, что может свидетельствовать о возможном комплексном неблагоприятном влиянии факторов окружающей среды (не только производственной) на секрецию ФСГ. Содержание ЛГ несколько ниже нормативных значений отмечено у 50,0±7,1% женщин группы №1, что достоверно отличается (p<0,05) от результатов группы №2 (содержание ЛГ снижено у 10+/-2,56% женщин) и группы сравнения (содержание ЛГ в 100% укладывается в границы нормы), что может указывать на неблагоприятное влияние производственных факторов металлургического производства на гонадотропную функцию гипофиза, в частности, на выработку ЛГ.

Результаты кластерного анализа качества атмосферного воздуха в точках проживания обследуемых женщин показывают, что, все женщины кроме экспозиции химических веществ в условиях производства, подвержены эксозиции компонентов аэротехногенного загрязнения, обладающих репротоксической направленностью действия и в селитебной зоне.

Результаты химико-аналитического исследования крови обследуемых женщин и основных групп и группы сравнения подтверждают контаминацию биосред организма репротоксикантами (таблица 11), содержащимися в атмосферном воздухе г.Березники и производственной среде.

При химико-аналитическом исследовании крови обследуемых женщин из исследуемых компонентов группы тяжелых металлов обнаружены:

марганец в содержании, превышающем референтные уровни (0,003-0,005 мг/ дм3) в 84% проб крови женщин групп обследования, причем у 40% работниц концентрация марганца в крови превышает и региональные фоновые уровни (0,0194 мг/ дм3).В контрольной группе превышение референтного уровня марганца выявлено в 78,8% проб, что достоверно не отличается от основных групп, однако превышение региональных фоновых уровней выявлено лишь в 20% проб (p<0,05);

хром в содержании, превышающем референтные уровни (0,000075-0,00016 мг/ дм3), обнаружен у 100% обследуемых женщин, но превышение региональных фоновых уровней (0,0163 мг/ дм3) отмечено только в группах обследования свыше 30%.

Таблица 11 - Сравнительные результаты анализа содержания репротоксикантов в крови обследуемых женщин

Токсический компонент	Основная группа №1, (n=50), мг/ дм3	Основная группа №2, (n=48), мг/ дм3	группа сравнения, (n=19), мг/ дм3
	M	S	m	M	S	m	M	S	m
марганец	0,0157	0,0111	0,0032	0,0236	0,0183	0,0057	0,0139	0,0078	0,0038
хром	0,0114	0,0070	0,0020	0,0190	0,0090	0,0028	0,0078	0,0033	0,0016
бензол	0	0	0	0,0063	0,0212	0,0062	0,01	0,0031	0,0015
толуол	0,0011	0,0040	0,0011	0,0041	0,0109	0,0032	0,0019	0,0042	0,0021
Этилбензол	0	0	0	0,0006	0,0039	0,0011	0	0	0
О-ксилол	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверные отличия (p<0,05) относительно группы сравнения, курсивом - достоверные различия между основными группами.

Выявлено, что в крови женщин, работающих на производстве, марганец и хром содержатся в концентрациях достоверно больших, чем у женщин группы сравнения. Кроме того, только в пробах крови женщин группы №2 обнаружен этилбензол.

Таким образом, к негативному влиянию производственных факторов на репродуктивную систему женщин, присоединяется хроническое воздействие репротоксических компонентов токсикантной нагрузки аэротехногенного происхождения.

В 85% исследуемых проб крови беременных женщин (у 85 из 100) обнаружено: превышение уровней одного или двух сывороточных маркеров из трех определяемых (АФП,ХГЧ,КЭА); содержание вредных химических веществ в концентрациях, превышающих контрольные уровни; или и то и другое одновременно. В условиях конкретного наблюдения в крови женщин как в период беременности так и в родах идентифицирован ряд органических соединений и тяжелых металлов (табл. 12), статистически достоверно (p<0,05) превышающие физиологические уровни или фоновые значения (бензол, толуол, этилбензол, фенол, марганец, свинец).

Таблица 12 - Содержание репротоксикантов в крови беременных, рожениц и новорожденных детей (г. Березники, p 0,05-0,001)

Химический компонент мкг/мл	женщины	новорожденный (n=66),	Эффективность плацентарного барьера, %
	Беременная (n=100), мг/ дм3	Родильница (n=66), мг/ дм3
Бензол	0,00037 0,00001	0,00238 0,00001	0,001? 0,00005	57,9
Толуол	0,002 0,0001	0,018 0,003	0,003? 0,0008	83,3
Этилбензол	0,00048 0,00005	0,0	0,0	100
О,м,п-ксилолы	0,0	0,0	0,0	-
Фенол	0,0017 0,0001	0,0017 0,0001	0,001 0,0005	11,2
Марганец	0,021 0,0017	0,019 0,004	0,029 0,005	- 52,6
Свинец	0,156 0,02	0,113 0,03	0,09 0,07	79,6



Обращает внимание низкая эффективность плацентарного барьера в отношении фенола (не более 11%) и марганца (0%).

Таким образом, результаты исследования показали, что на территориях техногенного загрязнения среды обитания комплексом химических соединений (тяжелые металлы, ароматические углеводороды и др.), формируется контаминация биосред женского населения веществами репротоксической направленности. Математическое моделирование (построение нелинейных регрессионных моделей) подтвердило влияние факторов токсикантной нагрузки на показатели риска изменений репродуктивного здоровья. Так, для девочек подростков выявлена взаимосвязь между концентрацией репротоксикантов в крови (маркеры экспозиции) и риском задержки становления овариально-менструального цикла (маркер эффекта), риском нарушения выработки гонадотропных гормонов гипофиза, гормонов яичников и гормонов тиреоидного обмена (в качестве маркеров эффекта) (рисунки 5-6).

Рисунок 5 - Задержка становления овариально-менструального цикла у девочек-подростков при повышении в крови концентрации свинца и недействующий уровень содержания = 0,092 мг/л	Рисунок 6 - Нарушение выработки ЛГ (снижение в соответствующую фазу цикла), при повышении в крови концентрации марганца и недействующий уровень содержания=0,008 мг/л



Полученные зависимости маркеров экспозиции и неблагоприятных эффектов воздействия позволили определить биологически недействующие уровни (критерии безопасности). Так, для свинца в качестве недействующего установлена концентрация в крови на уровне 0,092 мг/л (дм3); для марганца - 0,008 мг/л; хрома - 0,005 мг/л.

На рисунках 7 и 8 приведены примеры причинно-следственных взаимосвязей между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов.

Рисунок 7 - Относительный риск развития раннего токсикоза при увеличении стажа работы на предприятии, (p=0,000; R2=0,45)	Рисунок 8 - Относительный риск развития хронической гипоксии плода при повышенном содержании марганца в крови, (p=0,000; R2=0,30)

Для женщин, осуществляющих свою повседневную профессиональную деятельность в потенциально вредных условиях воздействия факторов производственной среды, относящихся к третьему классу условий труда (вредному) выявлены следующие достоверные (p<0,05) причинно-следственные взаимосвязи: между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов: угрозы прерывания беременности в I-II триместрах; раннего токсикоза; позднего токсикоза; хронической гипоксии плода; угрозы преждевременных родов; аномалий родовой деятельности; усугубления тяжести течения позднего гестоза в родах; угрожающей асфиксии плода в родах; кровотечений и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; гиперменструального синдрома; нарушения ритма месячных; фоновой патологии шейки матки; бактериального вагиноза; неспецифического вульвовагинита; хронического сальпингоофорита; опущения органов малого таза; между стажем (экспозицией), концентрацией токсикантов в крови (маркерами экспозиции) и рисками изменения маркеров эффектов: снижения выработки ФСГ; снижения выработки ЛГ.

Исходя из результатов исследований по показателям p и R2 (коэффициент детерминации) были определены и проранжированы приоритетные токсиканты, увеличивающие риск развития осложнений течения беременности, родов, послеродового периода и гинекологических заболеваний (таблица 13).

Таблица 13 - Ранжированные весовые вклады факторов риска химического характера в развитие акушерской и гинекологической патологии по R2 (p<0,05)

Фактор риска	R2	р	ранг
1	2	3	4
Развитие раннего токсикоза беременности
Стаж работы на химическом предприятии	0,45	0,000	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,29	0,000	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,17	0,000	3
Развитие угрозы невынашивания беременности в I-II триместре
Повышенный уровень хрома в крови	0,31	0,000	1
Стаж работы на химическом предприятии	0,31	0,000	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,18	0,000	2
Развитие угрозы преждевременных родов
Повышенный уровень хрома в крови	0,68	0,000	1
Стаж работы на химическом предприятии	0,55	0,000	2
Развитие позднего токсикоза беременности
Повышенный уровень толуола в крови	0,63	0,000	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,61	0,000	2
Стаж работы на химическом предприятии	0,29	0,000	3
Повышенный уровень хрома в крови	0,27	0,004	4
Развитие хронической гипоксии плода
Повышенный уровень толуола в крови	0,73	0,000	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,30	0,000	2
Стаж работы на химическом предприятии	0,27	0,000	3
Повышенный уровень хрома в крови	0,20	0,000	4
Развитие угрожающей асфиксии плода в родах
Повышенный уровень хрома в крови	0,62	0,000	1
Стаж работы на химическом предприятии	0,61	0,000	2
Повышенный уровень марганца в крови	0,44	0,000	3
Развитие аномалий родовой деятельности
Повышенный уровень марганца в крови	0,82	0,000	1
Повышенный уровень хрома в крови	0,62	0,000	2
Стаж работы на химическом предприятии	0,40	0,000	3
Усугубление тяжести течения позднего гестоза в родах
Повышенный уровень хрома в крови	1,00	0,000	1
Стаж работы на химическом предприятии	0,93	0,000	2
Повышенный уровень марганца в крови	0,65	0,002	3
Развитие кровотечений в послеродовом периоде
Стаж работы на химическом предприятии	1,00	0,000	1
Повышенный уровень хрома в крови	0,53	0,000	2
Развитие гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде
Повышенный уровень толуола в крови	1,00	0,000	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,79	0,000	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,77	0,000	3
Стаж работы на химическом предприятии	0,49	0,000	4
Развитие гиперменструального синдрома
Повышенный уровень хрома в крови	0,51	0,00	1
Повышенный уровень толуола в крови	0,46	0,00	2
Повышенный уровень марганца в крови	0,35	0,00	3
Стаж работы на химическом предприятии	0,20	0,00	4
Развитие аритмии месячных
Повышенный уровень толуола в крови	1,00	0,00	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,36	0,00	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,32	0,00	3
Развитие фоновой патологии шейки матки
Повышенный уровень толуола в крови	1,00	0,00	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,43	0,00	2
Стаж работы на химическом предприятии	0,13	0,00	3
Повышенный уровень хрома в крови	0,05	0,024	4
Развитие бактериального вагиноза
Повышенный уровень бензола в крови	0,85	0,00	1
Повышенный уровень марганца в крови	0,08	0,007	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,05	0,048	3
Развитие неспецифического вульвовагинита
Повышенный уровень толуола в крови	0,60	0,00	1
Стаж работы на химическом предприятии	0,35	0,00	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,33	0,00	3
Повышенный уровень марганца в крови	0,24	0,00	4
Развитие хронического сальпингоофорита
Стаж работы на химическом предприятии	0,43	0,00	1
Повышенный уровень толуола в крови	0,13	0,00	2
Повышенный уровень хрома в крови	0,08	0,005	3

Ранжирование факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин, находящихся в условиях экологического неблагополучия, с использованием величины p (вероятности ошибки) при увеличении ее разрядности, подчеркивает приоритетное влияние токсикантов и стажированности на формирование акушерской патологии. Так, увеличение стажа работы на промышленном предприятии является наиболее значимым фактором, влияющим на развитие раннего (р<0,01) и позднего гестоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01). Повышение концентрации хрома в крови увеличивает риск развития раннего токсикоза (р<0,01), угрозы невынашивания беременности (р<0,01), аномалий родовой деятельности (р<0,01). Повышенный уровень марганца подобным же образом влияет на течение беременности и родов (р<0,01 в отношении раннего гестоза; р<0,01 в отношении невынашивания беременности; р<0,01 в отношении позднего гестоза; р<0,01 в отношении аномалий родовой деятельности). Под влиянием толуола повышается риск развития позднего гестоза (р<0,01). Риск развития гипоксии плода возрастает с повышением в крови содержания толуола (р<0,01), марганца (р<0,01) и с увеличением стажа работы на предприятии (р<0,01). Ведущими факторами, повышающими риск послеродовых гнойно-септических осложнений являются повышенные концентрации в крови толуола, хрома (р<0,01)и марганца (р<0,01). Весовые вклады профессиональных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в развитие акушерской патологии являются примерно одинаковыми.

Ранжирование факторов риска гинекологической патологии показало, что контаминация толуолом (р<0,01) наряду с повышенными концентрациями хрома (р<0,01)и марганца (р<0,01) способствуют развитию дисменореи гиперменструального синдрома. Повышенные концентрации толуола (р?0,05-0,01 при R2 =0,60), хрома (р?0,05-0,01 при R2 =0,33), марганца (р<0,01), а также стаж работы на предприятии более 9 лет (р?0,05-0,01 при R2 =0,35) увеличивают риск кольпитов. Отмечается зависимость воспалительных заболеваний органов малого таза от контаминации биосред толуолом (р?0,05-0,01) и бензолом (р?0,05-0,01), а также от увеличения стажа работы на предприятии (р?0,05-0,01). Весовые вклады производственных вредностей нехимического характера, социально-экономических условий и особенностей анамнеза в увеличение риска вышеперечисленных нозологий являются примерно одинаковыми. На риск развития бактериального вагиноза оказывает влияние контаминация биосред бензолом (р?0,05-0,01) и толуолом (р?0,05-0,01). Фоновая патология шейки матки коррелирует с контаминацией биосред толуолом (р?0,05-0,01 при R2 =1,00) и высокими концентрациями марганца (р?0,05-0,01 при R2 =0,43). Производственные факторы нехимического характера, такие как нервное перенапряжение (р?0,05-0,01); нагревающий производственный микроклимат (р?0,05-0,01); ночные рабочие смены (р?0,05-0,01); раздражающие запахи и пыль (р?0,05-0,01); физический труд (р?0,05-0,01); вибрация (р?0,05-0,01) и шум (р?0,05-0,01) на производстве, в меньшей степени обусловливают развитие дисбиоза влагалища и фоновой патологии шейки матки.



а) гестоз б)слабость родовой деятельности

в) полицитемия г) гипербилирубинемия

Средний Rотн.= 7,2 Для Rотн. 1,0 концентрация Mn = 0,023 мкг/мл

Рисунок 9 - Относительный риск развития патологии а-беременности, б-родов и в,г - неонатального периода при повышенном содержанием марганца в крови

Для беременных женщин, родильниц и их новорожденных детей выявлена взаимосвязь между концентрацией токсикантов в крови (маркеры экспозиции) и рисками развития неблагоприятных эффектов: патологии беременности (ранний токсикоз, маловодие, недостаточная прибавка веса, невынашивание); родов (слабость родовой деятельности) и раннего неонатального периода (риск развития патологической убыли массы тела, полицитемии, гипербилирубинемии) - пример на рисунке 10.

Полученные зависимости маркеров экспозиции и неблагоприятных эффектов воздействия позволили определить биологически недействующие уровни (критерии безопасности) для марганца - 0,008 мг/л; для свинца - 0,092 мг/л; хрома - 0,005 мг/л.

Комплекс мероприятий по профилактике репродуктивной патологии

Проведенные исследования позволили обосновать критерии комплексного анализа и управления рисками нарушений репродуктивного здоровья женщин, проживающих в условиях хронического воздействия химических загрязнений среды обитания, на основе которых был разработан комплекс профилактических мероприятий.

Мероприятия прегаметического уровня профилактики репродуктивной патологии включали в себя рекомендации по расширению спектра веществ репротоксического действия, мониторируемых на стационарных постах Пермского ЦГСМ в г.Березники, организации систематического контроля за выбросами на источниках и содержанием в атмосферном воздухе и воздухе производственных помещений веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека силами собственных санитарно-промышленных лабораторий крупнейших предприятий города, контроль выполнения предприятиями природоохранных мероприятий, запланированных ими для достижения предельно допустимых выбросов и обеспечения нормативной санитарно-защитной зоны. В части веществ репротоксического действия учет степени превышений ПДКр.з. воздействующего фактора в прозводственной среде, численности контингента работников, подвергающихся вредному воздействию, объема производства или использования продукции, опасной для репродуктивного здоровья при аттестации рабочих мест.

Мероприятия презиготического уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой систему поэтапных лечебно-профилактических мероприятий:

I этап. Догестационная подготовка.

Выявление и лечение женщин с экстрагенитальной патологией до беременности.

Проведение ранней диагностики и лечения нарушений менструального цикла, менструальной функции и гинекологических заболеваний.

Рекомендация женщинам, планирующим беременность, рационального питания: экологически чистые продукты, комплекс витаминов, микроэлементов, индивидуальную очистку питьевой воды.

Проведение женщинам, планирующим деторождение, ежемесячных, амбулаторных, коротких курсов элиминационной терапии, включающей в себя энтеросорбирующие, желчегонные и гепатопротективные препараты, разрешенные к применению.

Рациональное планирование беременности после проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в период оптимального состояния соматического и репродуктивного здоровья.

Девочкам в возрасте 1 года, 6 лет, и женщинам, относящимся к группе риска по врожденной патологии плода - вакцинопрофилактика краснухи.

Рекомендация женщинам, работающим во вредных условиях труда, рационального планирования беременности после перевода в оптимальные условия труда и последующего оздоровления.

Профессиональная переориентация.

Динамическая диспансеризация работниц имеющих профессиональные вредности.

Включение в программы периодических профсмотров работниц основных технологических производств химико-аналитических исследований уровня и компонентного состава токсикантной нагрузки, а также уровня содержания гипофизарных и овариальных гормонов для своевременного проведения детоксикационных мероприятий.

Исследование содержания токсикантов (в т.ч.репротоксикантов) в биологических средах при первичном обращении женщины в консультацию по поводу планирования деторождения (химико-аналитические исследования в лабораториях специализированных центров регионального уровня)

II этап. С момента установления беременности.

Рекомендуется с ранних сроков беременности проводить профилактику и лечение острых респираторных инфекционных заболеваний, невынашивания, гестозов, плацентарной недостаточности, генитальных инфекций.

Ежедневный, в течении всей беременности прием фолиевой кислоты для профилактики развития пороков невральной трубки.

По показаниям, при наличии контаминации биосред и под контролем ее уровня для профилактики плацентарной недостаточности в критические сроки беременности (12-14, 20-22, 28-30, 35-36 недель) рекомендуется курс превентивной терапии, включающий энтеросорбенты, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы, поливитамины, микроэлементы медикаментозного и растительного происхождения.

При наступлении незапланированной беременности у женщин, имеющих профессиональные вредности, необходимо немедленно решать вопрос о выводе работниц из вредных и тяжелых условий труда в оптимальные и допустимые сроки.

Мероприятия пренатального уровня профилактики репродуктивной патологии представляли собой пренатальный мониторинг, проводимый по расширенному алгоритму и в соответствии со схемой его организации (рисунок 10)

Рисунок 10 - Схема организации пренатального мониторинга на территориях экологического риска

Беременные, имеющие региональные факторы риска, кроме скрининговых исследований, предусмотренных для I уровня приказом МЗ РФ № 457, в сроке гестации 16-20 недель, проходили исследование на содержание региональных токсикантов в биологических средах и исследование уровня карцино-эмбрионального антигена (КЭА) - таблица 14: при отсутствии эхо-маркеров, аномальных уровней сывороточных маркеров, высоких уровней содержания токсикантов - наблюдались и родоразрешались по месту жительства; в случае обнаружения эхо-маркеров и (или) аномальных уровней сывороточных маркеров - направлялись на II уровень, в перинатальный центр для инвазивной диагностики и цитогенетического исследования; в случае обнаружения аномального содержания хотя бы одного из сывороточных маркеров и токсикантной нагрузки также направлялись на II уровень; в случае обнаружения только токсикантной нагрузки направлялись в отделение патологии беременных для проведения лабораторных и функциональных тестов, детоксикационных и элиминационных мероприятий. Родоразрешение этих женщин, проводилось в условиях перинатального центра с последующим проведением химического контроля биосред матери и ребенка, лабораторных и функциональных тестов.

Таблица 14 - Фрагмент расширения алгоритма пренатального мониторинга

Контингент	Срок проведения исследований	Наименование лабораторных исследований
Беременные женщины группы риска	16-20 недель	1.Определение уровня сывороточных маркеров: Альфафетопротеин, хорионический гонадотропин человека, карциноэмбриональный антиген
		2.Анализ содержания ксенобиотиков и токсикантов в крови беременной с учетом территориальных химических факторов риска.
		3.Определение соответствующих п.2 клинико-лабораторных показателей.



Первичная апробация предложенного варианта расширенного алгоритма пренатальной диагностики в г.Березники, подтвердила целесообразность включения в программу диагностики дополнительных тестов для группы риска, формируемой с учетом региональных факторов. Выявляемость врожденных пороков развития новорожденных у женщин группы исследования составила 51,28‰ против 36,82‰ в детской популяции г.Березники.

Таблица 15 - Вероятностная шкала прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития

Группа факторов	Показатель	Rотн	Вероятность ВДР
			В присутствии фактора, Р+	В отсутствии фактора, Р-
1	2	3	4	5
Профессиональные вредности	Химическая	1,76	0,11	0,06
Экстрагенитальная патология	Нейроциркуляторная	3,10	0,17	0,06
	Эндокринная	2,50	0,14	0,06
Гинекологическая патология	Эрозия	1,60	0,09	0,06
	Кольпит	1,27	0,08	0,07
Осложнения беременности	Многоводие	5,20	0,17	0,04
	Маловодие	4,50	0,15	0,04
Сывороточные маркеры	КЭА	2,80	0,14	0,06
Токсикантная нагрузка	Свинец	2,50	0,15	0,07
	Марганец	2,30	0,12	0,08
	Этилбензол	1,70	0,09	0,07

p - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития

pi - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития при воздействии конкретного фактора

С учетом риска модифицирующего воздействия вредных факторов окружающей среды предложена вероятностная шкала индивидуального прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития (таблица 15). Оценка риска: до 0, 32 низкий; 0,32-0,69 значимый; более 0,69 высокий.

На основании проведенных исследований предложена профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи (рис.11), реализующая трехуровневый комплекс мероприятий, направленный на снижение потерь репродуктивного здоровья у женщин.

Рисунок 11 - Профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи

I уровень - территориальные акушерско-гинекологические участки - 100% охват всего приписного женского населения участковыми врачами акушерами-гинекологами и средним медицинским персоналом медицинского участка, осуществляющими: программу контроля индивидуальных факторов риска (обучение самоконтролю и медицинский контроль); рекомендации по поведенческой профилактике вероятностных заболеваний (режимы работы, отдыха, питания и т.д.); амбулаторную диспансеризацию при высоком риске.

II уровень - кабинеты (отделения) профилактики во всех учреждениях первичного звена медицинской помощи - отвечают за освоение и передачу к внедрению профилактических технологий адекватных факторам риска и состоянию здоровья населения обслуживаемой территории: разрабатывают паспорта репродуктивного здоровья для каждой пациентки прикрепившейся к данному ЛПУ; с учетом индивидуальных факторов риска здоровья обосновывают выбор алгоритма индивидуальной профилактики и рекомендуют его для реализации силами участковых врачей (акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачи общей практики) и среднего мед.персонала; осуществляют групповую профилактику в группах риска (групповую пропаганду, агитацию); организуют методическое и информационно-аналитическое обеспечение I-го уровня; осуществляют информационный обмен в режиме on-line c центром III - го уровне в рамках единой информационно-аналитической корпоративной сети.

III уровень - центры репродуктивного здоровья в учреждениях здравоохранения регионального уровня - анализируют и управляют региональными рисками здоровью населения средствами системы здравоохранения в зоне своего влияния: интегрируют результаты межсекторального мониторинга факторов риска для репродуктивного здоровья населения в зоне обслуживания; адаптируют к региональным условиям технологии индивидуальной, групповой и популяционной профилактики с учетом факторов риска; разрабатывает алгоритмы индивидуальной профилактики, программы групповой и популяционной профилактики; осуществляют методическое, консультационное, образовательное обеспечение (все формы) специалистов II-го уровня; осуществляют информационный обмен с системами социально-гигиенического мониторинга территориальных органов Роспотребнадзора, специализированными службами системы здравоохранения, администрациями территорий, органами образования, культуры, массовых коммуникаций и др.; содержат и пополняют информационные ресурсы по новым, эффективным, научно-обоснованным технологиям и стратегиям профилактики разного уровня, разработанными научными учреждениями соответствующего профиля.