Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах живота

2. Необходимость исключения ложного вправления грыжи.

Такое показание возникло лишь в одном из наших наблюдений, и лапароскопия исключила ложное вправление.

3. Необходимость дифференциальной диагностики невправимой и ущемлённой грыжи.

Лапароскопию применили у 19 пациентов, из которых 11 имели невправимые паховые, 2 - пупочные, 6 - послеоперационные вентральные грыжи. У 8 больных ущемление в грыже было исключено, у одного - подтверждено. В двух случаях исключить ущемление не удалось, в двух других - диагноз ущемлённой послеоперационной вентральной грыжи оказался недостоверным - при лапаротомии констатированы спаечная непроходимость в грыжевом мешке и мезентериальный тромбоз. У 6 пациентов лапароскопически диагностирована другая острая патология, требовавшая оперативного лечения (опухоль сигмовидной кишки с нараставшими явлениями кишечной непроходимости, дивертикулит сигмовидной кишки, перекрут жирового подвеска сигмовидной кишки, кистома яичника с нарушением питания).

В конечном счёте, лапароскопическая диагностика предполагаемой ургентной патологии при невправимых грыжах оказалась эффективной и позволила принять правильное тактическое решение в 89,5% случаев, хотя точно исключить или подтвердить ущемление грыжи удалось в 79%.

4. Дифференциальная диагностика других заболеваний, схожих с ущемлённой грыжей

Лапароскопия достоверно исключила грыжу, где иллюзию ущемления создавали паховый лимфаденит, разрывы прямой мышцы живота, предбрюшинные липомы белой линии живота, тромбофлебит большой подкожной вены бедра на фоне опухолевых метастазов в паховые лимфоузлы, фуникулит, осумкованная нагноившаяся гематома мошонки, лигатурная гранулёма брюшной стенки.

5. Неясная причина симптомов острой абдоминальной патологии.

В большинстве случаев эти симптомы укладывались в синдром острой кишечной непроходимости. Физикальные методы исследования не выявили ущемлённых паховых (6), бедренных (4), запирательной (1) и пупочной (1) грыж, они оказалась лапароскопической находкой. В 3 случаях обнаружены следы разрешившегося ущемления паховой грыжи. Одно исследование при диагностированной ущемлённой паховой грыже было предпринято в связи с подозрением на аппендицит. У одного пациента лапароскопически не была распознана ущемлённая парадуоденальная грыжа.

Сомнение в жизнеспособности подвергшейся ущемлению кишки, от резекции которой во время первой операции воздержались.

Когда на основании непродолжительного наблюдения сложно было судить об обратимости последствий ущемления кишки, в брыжейку её вводили раствор новокаина, исследование прекращали, проводили интенсивную инфузионную терапию, включавшую дезагреганты и антикоагулянты, а спустя 7-13 часов выполняли релапароскопию. Такой подход у четырёх больных позволил избежать резекции кишки.

В совокупности клинических наблюдений ущемлённых грыж, за исключением послеоперационных вентральных грыж, чувствительность видеолапароскопического метода диагностики составила 91,8%, специфичность - 88,9%, точность - 94,5%. При ущемлении вентральных послеоперационных грыж диагностические возможности лапароскопии оказались более ограниченными: чувствительность - 44,4%, специфичность - 36,4%, точность - 53,3%.

Видеолапароскопическое вмешательство, исходно преследовавшее лечебные цели, было предпринято у 48 больных с несомненным диагнозом ущемлённой грыжи.

В 4 наблюдениях ущемление разрешилось на операционном столе без хирургической помощи. Подвергшиеся ущемлению органы были мало изменены. Всем больным произведена лапароскопическая герниопластика полипропиленовой сеткой.

У 17 больных прибегли к осторожному вправлению грыжевого содержимого в живот под лапароскопическим контролем. В 14 случаях это была тонкая кишка с давностью ущемления от 3 до 10 часов (5,3±2,0 часа), в 3 - большой сальник. Для вправления кишки обычно достаточно было приподнять её подведённым снизу зажимом, или несколько раз поочерёдно оттеснить её вправо-влево. К подтягиванию кишки зажимом за отводящее колено прибегали, когда давность ущемления не превышала 6 часов. Эту манипуляцию дополняли легким надавливанием на грыжевое выпячивание извне. Ущемляющее кольцо не рассекали. Если ущемленная кишка оказывалась неподатливой, переходили к герниотомии. Ущемлённый сальник после вправления резецировали и произвели лапароскопическую герниопластику.

В 10 наблюдениях вправленная кишка представлялась жизнеспособной. Операцию завершили протезирующей лапароскопической герниопластикой, а при бедренных грыжах (2) у больных старческого возраста - лапароскопической герниорафией сближением краев лонной и куперовой связок эндошвом. В 4 случаях изменения вправленной кишки оставляли сомнения в её жизнеспособности, и решение об объёме операции отложили на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Лишь в одном из них позитивных изменений кишки не произошло, и её резецировали.

У 27 больных попытка лапароскопического вправления ущемлённой грыжи оказалась безуспешной. Средняя длительность ущемления кишки здесь была несколько большей - 6,8±2,8 часа. Этим пациентам были выполнены традиционные операции паховым доступом. Ущемлённый сальник (3) резецировали. После рассечения ущемляющего кольца и первичного осмотра подвергшейся ущемлению кишки в 7 случаях констатирована жизнеспособность её, а в 3 - некроз. У 14 пациентов изменения кишечной стенки первоначально представлялись пограничными. В этих случаях в брыжейку кишки вводили раствор новокаина, кишку погружали в живот. Лапароскопический осмотр кишки производили по завершении пластики брюшной стенки. За прошедшие 30-40 мин. отчётливее, чем при первичном осмотре, обозначились признаки восстанавливающегося тканевого кровообращения, что позволило у 11 (78,6%) больных воздержаться от резекции кишки. Но и среди них у 3 пациентов изменения кишечной стенки всё же внушали опасение. Спустя 11-14 часов этим больным выполнили релапароскопию, которая констатировала восстановление кишечной перистальтики.

Резекцию тонкой кишки трижды производили из минидоступа как лапароскопически ассистированную операцию - через срединный лапаротомный разрез длиной 5-6 см.

В конечном счёте, резекция кишки была выполнена 7 (16,7%) из 42 больных с ущемлением кишки в паховых и бедренных грыжах, в т.ч. в 3 (42,9%) из 7 случаев её ущемления в бедренных грыжах и в 4 (11,4%) из 35 - в паховых грыжах. Умерло 3 (6,25%) из 48 больных: одна пациентка после лапароскопической герниорафии и двое больных после традиционной лапаротомной резекции тонкой кишки. При этом летальность среди больных, перенёсших резекцию кишки, составила 28,6%, а без резекции - 2,4%.

Средняя длительность стацлечения после лапароскопической герниопластики составила 6,8±1,9 койко-дня, традиционной - 10,2±2,4.

Видеолапароскопия в диагностике и лечении при травмах печени

Среди 196 пострадавших с повреждениями печени лапароскопическое исследование было предпринято у 74 (37,8%) человек. К нему прибегали, чтобы 1) дифференцировать проникающие и непроникающие ранения живота, 2) торакальные и торакоабдоминальные ранения, 3) исключить повреждения внутренних органов при проникающих ранах и закрытой травме груди и живота, а также 4) для топической диагностики абдоминальных повреждений, 5) оценки интенсивности внутреннего кровотечения и объёма гемоперитонеума. Последнее относилось к тем случаям, где диагностический лапароцентез указывал на наличие крови в брюшной полости или УЗИ свидетельствовало о наличии там свободной жидкости.

У пациентов с критическими показателями гемодинамики лапароскопию производили безгазовым способом, импровизируя лапаролифтинг поднятием брюшной стенки бельевыми зажимами («цапками»). Клапан троакара при этом оставался открытым для доступа воздуха в живот. Создаваемое таким образом небольшое пространство оказывалось достаточным для осмотра диафрагмальной поверхности печени и обнаружения её дефектов, определения мест наибольшего скопления крови, ориентировочной оценки её объема, констатации прекратившегося или продолжающегося истечения крови и его интенсивности. Главной задачей исследований в таких обстоятельствах было решение вопроса о возможности отсрочки операции, чтобы выполнить её в более благоприятных условиях. Трижды после поверхностного осмотра брюшной полости незамедлительно перешли к лапаротомии, а семи пострадавшим с сочетанными экстраабдоминальными повреждениями печени после улучшения и стабилизации витальных функций, обычно спустя не более двух часов, лапароскопическая ревизия была возобновлена и произведена в полном объёме, тем же путём осуществлен окончательный гемостаз из поверхностных разрывов печени и санирована брюшная полость.

Лапароскопические находки потребовали лапаротомии в 10 (13,5%) из 74 наблюдений в связи с разрывом диафрагмы, повреждениями желудка, поджелудочной железы, почки, тонкой кишки, селезёнки, из-за труднодоступного расположения раны печени в VII сегменте. В трёх случаях выбор лапаротомной операции объяснялся наличием большой кровопотери. Ретроспективно установлено, что при лапароскопии с минимальным внутрибрюшным давлением газа (3-5 мм рт.ст.), не позволявшим достаточно расправить брюшную стенку, 400-500 мл крови в животе иногда создавали видимость большого гемоперитонеума. Хирурги, не имевшие навыков лапароскопической оценки внутрибрюшной кровопотери, в таких ситуациях допускали гипердиагностические ошибки.

Лапароскопические операции были осуществлены в 64 (32,6%) из 196 случаев всех травм печени, в том числе у 24 (25,5%) из 96 пострадавших с изолированной и у 40 (39,2%) из 102 с сочетанной травмой печени. При этом среди 63 раненых с колото-резаными повреждениями лапароскопические операции выполнены в 11 (17,5%) случаях, а при закрытых разрывах печени (129) - в 53 (41,1%). Пациентов с огнестрельными ранениями оперировали лапаротомным способом.

Печёночные повреждения, с которыми удавалось справиться путём лапароскопической операции, в основном представляли собой одиночные неглубокие раны или поверхностные разрывы глубиной не более 2 см. Чаще всего они располагались в области 3-4 сегментов печени, реже - во 2, 5 и 6 сегментах. Внутрибрюшная кровопотеря составляла от 100 до 600 мл и, как правило, не превышала 400 мл. Реинфузию крови при лапароскопических операциях не производили.

Самым частым лапароскопическим лечебным пособием была электрокоагуляция раневой поверхности с целью гемостаза - ею ограничились в 43 (67,2%) наблюдениях. Еще в 12 (18,8%) случаях зияющую коагулированную раневую поверхность перитонизировали большим сальником, который фиксировали к капсуле печени или к серповидной связке. У 9 (14%) больных прибегли к лапароскопическому ушиванию ран. Все лапароскопические операции завершали тщательной санацией живота с ревизией внутренних органов, контрольным дренированием брюшной полости. Дренажи удаляли на 2-4 сутки после операции.

Лапароскопические операции во всех случаях явились окончательным способом лечения повреждений печени, дополнительных хирургических вмешательств по этому поводу пациентам не потребовалось.

Осложнений, связанных с эндовидеохирургическими вмешательствами при травмах печени, мы не наблюдали. Послеоперационная летальность была нулевой при изолированных колото-резаных ранах и при закрытых изолированных повреждениях печени. При экстраабдоминальной сочетанной закрытой травме печени умерло 5 человек из 36 лапароскопически оперированных (13,9%), причиной смерти во всех случаях явились не печёночные нарушения, а тяжёлые сопутствующие повреждения и болезни. Благополучные показатели летальности после эндовидеохирургических вмешательств объясняются, прежде всего, отбором больных для лечения таким способом, который приемлем пока лишь при легкой степени повреждений печени. После лапароскопических операций по поводу изолированных травм печени выздоровление протекало быстрее, состояние пациентов позволяло выписывать их на 3-5 сутки. Лапароскопическое лечение при сочетанных интраабдоминальных повреждениях в большинстве случаев оказывается трудноосуществимым либо противопоказанным.

ВЫВОДЫ

Видеолапароскопия при остром аппендиците является достаточно безопасным, надёжным и высокоразрешающим диагностическим методом, чувствительность которого составляет 98,7%, специфичность - 91,1%, точность - 95,9%. Её применение резко уменьшает количество аппендэктомий при катаральном (0,3%) и вторичном (0,3%) аппендиците, а также способствует снижению травматичности лапаротомных операций за счёт безошибочного выбора открытого доступа.

Диагноз острого аппендицита может быть исключён при лапароскопии только в том случае, если червеобразный отросток осмотрен на всём его протяжении с применением инструментальной «пальпации».

Ригидность и уплотнение червеобразного отростка возникают не только при остром, но нередко и при хроническом аппендиците. Их наличие всегда является показанием к аппендэктомии.

Заболевания, протекающие под маской острого аппендицита, у каждого второго пациента требуют экстренного оперативного лечения, которое почти в 90% случаев удаётся осуществить малотравматичным лапароскопическим способом.

Выполнение аппендэктомии лапароскопическим способом у большинства (58%) больных аппендицитом снижает общий показатель частоты раневых гнойных осложнений (с 7,9% до 5,4%), но не влияет статистически значимо на частоту других послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

При подозрении на перфорацию язвы желудка или двенадцатиперстной кишки лапароскопия позволяет либо безошибочно исключить это осложнение, либо с абсолютной точностью констатировать наличие показаний к экстренной операции, причём в 91% случаев удаётся обнаружить место перфорации.

При перфорации дуоденальных язв, замаскированных перифокальным воспалительным инфильтратом, диагностические возможности как лапароскопии, так и фиброгастродуоденоскопии ограничены, но взаимодополнение этих методов инструментального исследования позволяет установить точный диагноз.

Лапароскопическое ушивание прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки обладает всеми преимуществами малотравматичных операций, но не оказывает существенного влияния на частоту послеоперационных осложнений и летальность при таком осложнении язвенной болезни.

Видеолапароскопия является достаточно безопасным и надёжным способом диагностики ущемлённых грыж и последствий грыжевых ущемлений в неясных ситуациях - его точность составляет 94,5%. Исключением являются ущемлённые послеоперационные вентральные грыжи, где точность метода значительно ниже - 53,3%.

При давности грыжевого ущемления до 6 часов допустимо осторожное вправление содержимого грыжи под лапароскопическим контролем, что даёт возможность без герниотомии оценить жизнеспособность подвергшихся ущемлению органов. Отсутствие необратимых ишемических повреждений позволяет воздержаться от экстренной операции там, где она опасна и произвести герниопластику в плановом порядке с меньшим риском для больного.

После разрешившегося ущемления паховых и бедренных грыж при отсутствии грубых изменений кишки может быть произведена операция лапароскопической протезирующей герниопластики.

Лапароскопический осмотр кишки через 30-40 минут, по сравнению с оценкой её состояния в ближайшие 5-10 минут после устранения грыжевого ущемления, даёт более достоверную информацию об обратимости возникших повреждений. Но в некоторых случаях убедительные признаки жизнеспособности повреждённого участка кишки проявляются лишь спустя несколько часов.

Лапароскопическое исследование через 8-12 часов после устранения грыжевого ущемления позволяет безошибочно разрешить сомнения в жизнеспособности пострадавшей кишки и тем самым оградить многих больных от резекции кишки, что, в свою очередь, способствует снижению послеоперационной летальности.

Видеолапароскопия у гемодинамически стабильных пациентов позволяет диагностировать открытые и закрытые повреждения печени с точностью, близкой к 100%, а также выявлять сопутствующие им интраабдоминальные повреждения.

У пострадавших с сочетанной травмой, находящихся в состоянии шока, лапароскопия может быть выполнена безгазовым способом с помощью импровизированного лапаролифтинга. Топическая точность такой диагностики невелика, но в большинстве случаев она позволяет правильно оценить объём гемоперитонеума, исключить интенсивное внутрибрюшное кровотечение как основную причину шока, требующую незамедлительной лапаротомии, уточнить план реанимационных мероприятий и последовательность хирургических действий при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях печени.

При травмах печени лапароскопические операции предотвращают развитие желчного перитонита, инфицирование отграниченных скоплений крови и желчи, свойственных для неоперативного способа лечения, и обладают всеми преимуществами малоинвазивных вмешательств, что выгодно отличает их от операций лапаротомным доступом.

Практические рекомендации

Операцию по поводу острого аппендицита у женщин во всех случаях целесообразно начинать с лапароскопии. Так же следует поступать у мужчин в возрасте до 20 лет и старше 50 лет, даже если диагноз острого аппендицита сомнений не вызывает.

Точность видеолапароскопического способа диагностики острого аппендицита, в равной степени высокая в руках опытных и начинающих хирургов, позволяет настоятельно рекомендовать молодым специалистам как можно чаще применять его на практике.

Технические сложности, обусловленные затруднённой визуализацией аппендикса, брюшинными сращениями, распространённым перитонитом и прочими обстоятельствами, которые затягивают выполнение лапароскопической аппендэктомии, являются серьезным фактором риска интра- и послеоперационных осложнений и должны рассматриваться как противопоказание к лапароскопическому способу аппендэктомии на этапе освоения врачом эндохирургической технологии.

Персистирующие боли внизу живота и повышенная температура тела на протяжении трёх дней после лапароскопической аппендэктомии являются основанием для релапароскопии. Лапароскопическая санация гнойников на ранней стадии их формирования более проста и уменьшает продолжительность последующего стационарного лечения.

Чтобы полнее реализовать социально-экономические преимущества лапароскопического способа аппендэктомии необходимо учитывать технологию операции как при оплате лечения по медицинской страховке, так и при определении продолжительности периода нетрудоспособности.

Целесообразно выделение трёх групп противопоказаний для лапароскопического способа ушивания перфоративных гастродуоденальных язв: 1) общесоматических - препятствующих созданию напряжённого пневмоперитонеума; 2) тактических - не позволяющих ограничиться простым ушиванием язвы; 3) технических - затрудняющих наложение надёжных швов, санацию брюшной полости и требующих интубации кишки.

К лапароскопическому ушиванию перфоративных гастродуоденальных язв не следует прибегать без фиброгастродуоденоскопии, которая выявляет большинство тактических и некоторые технические противопоказания к такой операции. Это исследование не причинит дополнительных страданий больному, если его выполнить в операционной под наркозом непосредственно перед операцией.

Видеолапароскопическое исследование при ущемлённых грыжах или подозрении на такую патологию показано с целью:

оценки состояния внутренних органов после самопроизвольного вправления грыжи с давностью ущемления свыше двух часов;

исключения ложного вправления ущемлённой грыжи;

дифференциальной диагностики невправимой и ущемлённой грыжи;

дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, напоминающими ущемлённую грыжу;

исключения ущемлённой грыжи как причины кишечной непроходимости или других симптомов «острого живота»;

наблюдения за изменениями кишки с сомнительной жизнеспособностью.

Сомнения в жизнеспособности ущемлявшейся кишки должны разрешаться путём видеолапароскопии. В неясных случаях окончательное суждение может быть отложено на 8-12 часов до повторного лапароскопического исследования. Это время следует использовать для интенсивной подготовки больного к возможной операции резекции кишки.

При травмах печени применение эндохирургической технологии для осуществления гемостаза целесообразно в случаях поверхностных ранений и разрывов её паренхимы без повреждения крупных сосудов.

Возможность выполнения лапароскопических операций при травматических повреждениях печени ограничивается общесоматическими противопоказаниями к созданию пневмоперитонеума, нестабильностью гемодинамики, значительным объёмом гемоперитонеума (более 500-600 мл), наличием признаков перитонита, а также наличием сопутствующей тяжёлой черепно-мозговой травмы из-за опасности повышения внутричерепного давления на фоне напряжённого пневмоперитонеума.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борисов А.Е. Особенности лапароскопических операций у больных с портальной гипертензией / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, В.А.Кащенко, В.А.Семенов // Российский симпозиум «Осложнения эндоскопиической хирургии». Сб. тезисов под ред. проф. Ю.И.Галлингера. - Москва, 22-23 мая 1996 г. - С.32-34.

2. Галин Н.С. Роль эндовидеохирургии в системе неотложной хирургической помощи / Н.С.Галин, С.Е.Митин, Л.А.Левин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота. Сб. науч. трудов. - СПб, 1997. - С.24-27.

3. Митин С.Е. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / С.Е.Митин, Д.В.Чистяков, С.И.Пешехонов, А.В.Кутуков, Л.А.Левин // Эндоскопическая хирургия. - 1997. - №1. - С.77.

4. Борисов А.Е. Неотложная эндовидеохирургия: возможности и результаты / А.Е.Борисов, Н.С.Галин, С.Е.Митин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков, Б.Л.Цивьян, Л.А.Левин // Материалы конф. “Неотложная хирургия: организация и передовые технологии”.- Финляндия, 1997. - С.94-97.

5. Митин С.Е. Применение ультразвукового скальпеля в эндовидеохирургии / С.Е.Митин, С.И.Пешехонов, Д.Б.Чистяков, А.В.Кутуков, Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Материалы конф. “Неотложная хирургия: организация и передовые технологии”.- Финляндия, 1997. - С. 97-99.

6. Борисов А.Е. Острый аппендицит у больных сальмонеллёзом и дизентерией / А.Е.Борисов, В.Л.Котляр, Л.А.Левин, Ф.Е.Юхимик // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1998. - №1. - С.73-76.

7. Борисов А.Е. Острый аппендицит при острых кишечных инфекционных заболеваниях / А.Е.Борисов, В.Л.Котляр, Л.А.Левин, М.Ю.Шерстнов, Ф.Е.Юхимик, В.М.Лабазанов // Тез. докл. конф. Ассоц. хирургов СПб и отделения Российской ассоц. эндовидеохирургии по СПб и Лен. обл. - СПб, 1998 .- С.136-137.

8. Левин Л.А. Особенности доступов для симультанного лапароскопического адгезиолизиса / Л.А. Левин, С.А.Аяганов // Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии. Тез. докл. междунар.учебного семинара. - Финляндия, 1998. - С.156-157.

9. Левин Л.А. Применение лапароскопии в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / Л.А.Левин, В.А.Семенов, А.Н.Щербакова, С.А.Аяганов // Нерешённые проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии. Тез. докл. междунар. учебного семинара. - Финляндия, 1998. - С.157-158.

10. Борисов А.Е. Применение релапароскопии для диагностики и лечения абсцессов брюшной полости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, А.Н.Щербакова // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С.11.

11. Борисов А.Е. О месте лапароскопии в структуре диагностических средств и повышении эффективности её использования / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, И.А.Чиж // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №2. - С.13.

12. Борисов А.Е. Диагностическая лапароскопия при острой хирургической патологии органов брюшной полости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, И.А.Чиж // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Сб. работ.- СПб, 2000. - С.82 - 85.

13. Борисов А.Е. Возможности использования лапароскопии при ущемлённых грыжах / А.Е.Борисов, В.П.Акимов, Л.А.Левин, Н.В.Парфенова // Школа - семинар: Актуальные проблемы современной хирургии. Сб. работ.- СПб, 2000. - С. 34 - 35.

14. Борисов А.Е. Современное состояние проблемы лечения острого холецистита / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, Л.А.Левин, К.Г.Кубачев., С.Л.Непомнящая // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2001.- №6.- С.92-95.

15. Борисов А.Е. Оценка динамики патологических изменений органов живота с помощью релапароскопии / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, А.Н.Щербакова // Научно-практ. ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Сб. работ. - СПб, 2001. - С.36-37.

16. Левин Л.А. Возможности применения эндовидеохирургической технологии при ущемлённых грыжах / Л.А.Левин, К.В.Рейхерт // Ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Пушкинские горы. Сб. работ. - СПб, 2001. - С.139-141.

17. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге. Проблемы и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Мир медицины. - 2001. - №7-8. - С.27-28.

18. Борисов А.Е .Видеолапароскопические вмешательства при синдроме кишечной непроходимости / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.Е.Митин, К.Л.Старосельцев // Эндоскопическая хирургия.- 2001. - №3. - С.32.

19. Левин Л.А. Организация эндовидеохирургической помощи в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы / Л.А.Левин // Науч.-практ. ежегодная конф. Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ.- СПб, 2002. - С.8-11.

20. Борисов А.Е. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Е.Борисов Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. - СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.63-75.

21. Рутенбург Г.М. Лапароскопические операции при паховых и бедренных грыжах / Г.М.Рутенбург, Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. - СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.225-236.

22. Борисов А.Е. Лапароскопические операции у ранее оперированных больных / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, С.А.Аяганов // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. - СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.237-262.

23. Борисов А.Е. Релапароскопия / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Видеоэндоско-пические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова.- СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.263-271.

24. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при “остром животе” / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. - СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.273-321.

25. Левин Л.А. Неотложные лапароскопические вмешательства в гинекологии / Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей / под ред. А.Е.Борисова. - СПб: Предприятие ЭФА, “Янус”, 2002. - С.323-335.

26. Борисов А.Е. Лапароскопическая диагностика и лечение острого аппендицита у беременных / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, Б.Л.Цивьян // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - №2. - С.20-21.

27. Борисов А.Е. Изолированная и сочетанная травма печени / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин // Анналы хирургической гепатологии. - 2003.- Т.8, № 2. - С.133.

28. Борисов А.Е. Проблемы острого живота (ошибки, осложнения, летальность). Монография / А.Е.Борисов, В.П.Земляной, К.Н.Мовчан, В.П.Акимов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин, С.Л.Непомнящая, В.А.Семенов, А.К.Рыбкин, Е.А.Березникова, К.Л.Старосельцев.- СПб: Полиграфическое искусство, 2003. - 174 с.

29. Левин Л.А. Травмы печени / Л.А.Левин, К.Г.Кубачев // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / под ред. А.Е.Борисова; в 2-х томах; Т.1. - СПб: Скифия, 2003. - С.313-374.

30. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая помощь в Санкт-Петербурге: некоторые итоги и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 3. - С.43-47.

31. Борисов А.Е. Возможности эндовидеотехнологии при ущемлённых грыжах / А.Е.Борисов, Л.А.Левин // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.- 2004. - Т.163, №1. - С.47-50.

32. Борисов А.Е. Лапароскопия в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной ущемлением грыжи / А.Е.Борисов, К.Л.Старосельцев, С.Е.Митин, Л.А.Левин, К.Н.Мовчан, Т.В.Яковенко, И.Е.Щербаков // Современная медицина. Теория и практика : Медицинский научно-практический журнал. - 2004. - №1. - С.7-14.

33. Борисов А.Е. Лапароскопические вмешательства при травмах печени / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, К.Г.Кубачев, С.И.Пешехонов // Матер. Всерос. конф. хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посящ. 80-летн. юбилею проф. Петрова Валентина Павловича.- Красногорск. - 2004. - С.53-55.

34. Борисов А.Е. Неотложная эндовидеохирургическая помощь в многопрофильной больнице: шестилетние итоги и перспективы / А.Е.Борисов, Л.А.Левин, Ю.В.Павлов, С.И.Пешехонов // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. - С.22-23.

35. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая технология в лечении повреждений печени при травме живота / А.Е.Борисов, Н.Д.Мухиддинов, К.Г.Кубачев, Л.А.Левин, И.Е.Шубочкина // Здравоохранение Таджикистана. - 2005. - №4. - С.67-71.

36. Левин Л.А. Видеолапароскопия при подозрении на острый аппендицит / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2005. - Т.164, №5. - С.84-87.

37. Левин Л.А. Результаты внедрения лапароскопической аппендэктомии / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т.165, №2. - С.86-89.

38. Левин Л.А. Выбор и результаты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т.165, №4. - С.70-73.

39. Левин Л.А. Некоторые аспекты лапароскопической диагностики и хирургической тактики при подозрении на острый аппендицит // Л.А.Левин, С.И.Пешехонов // Современные технологии в хирургии: Сб. науч. тр. к юбил. конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО.- СПб: Изд. дом СПбМАПО, 2006. - С.184-188.

40. Левин Л.А. История и эволюция лапароскопического метода / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. / под ред. А.Е.Борисова; изд.

41. 2-е, расшир. и доп.; кн.1.- СПб: Скифия-принт, 2006.- С.14-31.

42. Левин Л.А. Видеоэндоскопическая диагностика в ургентной хирургии / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2.- СПб: Скифия-принт, 2006. - С.6-20.

43. Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при остром аппендиците / Л.А.Левин, А.А.Коваленко // Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. - СПб: Скифия-принт, 2006.- С.21-54.

44. Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при перфоративных гастродуоденальных язвах / Л.А.Левин, С.А.Аяганов // Эндовидеоскопи-ческие и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. - СПб: Скифия-принт, 2006. - С.71-77.

45. Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при острой кишечной непроходимости / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирур-гические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. - СПб: Скифия-принт, 2006. - С.78-85.

46. Левин Л.А. Лапароскопические вмешательства при ущемлённых грыжах / Л.А.Левин // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмеша-тельства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / Под ред. А.Е.Борисова; изд. 2-е, расшир. и доп.; кн.2. - СПб: Скифия-принт, 2006.- С.86-94.

47. Борисов А.Е. Лечение повреждений печени при травмах живота /А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Н.Д.Мухиддинов, Л.А.Левин, И.Е.Коткас// Современные технологии в хирургии: Сб. науч. тр. к юбил. конф., посвящ. 120-летию каф. хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО.- СПб: Изд. дом СПб МАПО, 2006. - С.58-62.

48. Борисов А.Е. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А.Е.Борисов, К.Г.Кубачев, Н.Д.Мухиддинов, Л.А.Левин, М.С.Турдыев // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т.12, №3. - С.6-9.

49. Коваленко А.А. Структура летальности при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и роль эндовидеохирургической технологии в её снижении / А.А.Коваленко, Ю.Е.Веселов, Л.А.Левин, Д.А.Творогов, Д.Б.Николенко // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина.- 2007. - Вып.3. - С.80-95.

Размещено на Allbest.ru