Комбинированная пластика в лечении послеоперационных грыж брюшной стенки

I

II

III

Среднее

7 (9,182)

10,465 (15,781)

17,763 (21,818)

Стандартная ошибка

0,381 (0,230)

0,269 (0,566)

0,723 (0,761)

Медиана

8 (10)

10 (15)

17,5 (20)

Мода

5 (10)

10 (15)

15 (20)

Стандартное отклонение

2,303 (3,039)

1,764 (3,200)

4,457 (2,523)

Дисперсия выборки

5,314 (9,233)

3,112 (10,241)

19,861 (6,364)

Эксцесс

-1,250 (-0,095)

2,469 (-0,758)

-0,666 (-1,964)

Асимметричность

-0,074 (0,121)

1,644 (-0,065)

0,075 (0,661)

Интервал

7 (12)

7 (10)

15 (5)

Минимум

3 (3)

8 (10)

10 (20)

Максимум

10 (15)

15 (20)

25 (25)

Сумма

252 (1010)

450 (505)

675 (240)

Счет

36 (110)

43 (32)

38 (11)

Уровень надежности(95,0%)

0,781 (0,574)

0,543 (1,154)

1,465 (1,695)

Об эффективности применения тех или иных методов пластики в лечении послеоперационных грыж брюшной стенки можно обосновано говорить, лишь оценивая непосредственные и отдаленные результаты, в течении длительного временного промежутка.

Таблица 14. Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения	Количество больных
Гнойно-воспалительные осложнения	29(10,7%)
Стойкий парез кишечника	17(6,3%)
Кровотечение	3(1,1%)
Эвентрация	1(0,4%)
Летальность	0

При оценке непосредственных результатов лечения можно отметить, что из 270 больных с послеоперационными грыжами, интраоперационных осложнений при выполнении различных видов пластик мы не наблюдали. В раннем послеоперационном периоде наблюдались гнойно-воспалительные осложнения у 29 больных, кровотечение у 3 больных, эвентрация у 1 больного, парез кишечника у 17 больных.

Кровотечение из послеоперационной раны возникло у 3 (1,1%) больных, 2 выполнялась пластика местными тканями и у 1 больному комбинированная пластика. Всем больным под местной анестезией была разведена кожная рана и произведен гемостаз путем прошивания кровоточащего сосуда, рана промыта, ушита и дренирована резиновым выпускником. Далее, у этих больных послеоперационный период протекал без особенностей.

Гнойно-воспалительные осложнения развились у 29 (10,7%) больных. У более половины из них - 18 (6,7%) больных отмечалось образование инфильтратов в послеоперационной ране. При этом комбинированная пластика была выполнена 15 (5,6%) больным, а пластика местными тканями 3 (1,1%) больным. Такую разницу мы связываем с реакцией организма на инородное тело (трансплантат). Всем им проведено комплексное консервативное лечение включающее антибиотики, противовоспалительную терапию, цитостатики (5-фторурацил), физиотерапию. В результате лечения явления воспаления полностью купировались у всех больных без исключения и дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. У 3 (1,1%) больных отмечалось нагноение послеоперационной раны. Из них пластика местными тканями выполнялась 2 больным и комбинированная пластика 1 больному. У 8 (2,96%) больных в послеоперационном периоде возникли серомы, всем им выполнялась комбинированная пластика. Во всех случаях рану зондировали и дренировали резиновым выпускником, нагноений послеоперационной раны у этих больных мы не отмечали. Возникновение сером связываем с ранним удалением дренажа из подкожной клетчатки, при обильном отделяемом. Возникновение сером мы связываем с реакцией организма на инородный материал - трансплантат, с целью уменьшения процента больных с данным осложнением, тем больным, которым выполняли комбинированную пластику, производили обязательное дренирование подкожной клетчатки по Ридону.

У 1 (0,4%) больного, которому выполнялась комбинированная пластика край в край с дополнительным укрытием линии швов полипропиленовой сеткой, в послеоперационном периоде отмечалась подкожная эвентрация.

Развитие пареза кишечника в послеоперационном периоде мы наблюдали практически у всех больных, так как вздутие живота и задержка отхождения газов развиваются практически после любой лапаротомии. У тех больных которым проводилась комбинированная анестезия с пролангированным введением анестетика в перидуральное пространство пареза не было или степень его развития была незначительная. У 17 (6,3%) больных в течении 2 суток не удалось купировать эти явления и развился стойкий парез кишечника. Из них 6 оперированы с использованием пластики местными тканями и 11 больным выполнялась комбинированная пластика. Все они были оперированы под эндотрахеальным наркозом без сочетания с перидуральной анестезией.

Тромбоэмболических осложнений и острой дыхательной недостаточности мы не наблюдали. Считаем, что это связано с комплексной предоперационной подготовкой, направленной на адаптацию сердечнососудистой и дыхательной систем больного к повышенному внутрибрюшному давлению в раннем послеоперационном периоде. Сыграло свою роль и обязательное эластическое бинтование нижних конечностей в сочетании с профилактической антикоагулянтной терапией.

Нахождение больного в стационаре в среднем составило 10,7 суток. Больным, которым выполняли комбинированную пластику с использованием металлических протекторов, спицы удаляли на 7 - 9 сутки.

Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки нами прослежены у 209 больных в интервале от 1 года до 10 лет. Из 209 обследованных пациентов с отдаленными результатами 101 были из группы, где использовали бальную оценку и 108 из контрольной группы.

При этом нами выявлено 10 рецидивов заболевания, что составило (4,8%) от общего числа обследованных больных.

Таблица 15. Количество рецидивов после различных видов пластики с учетом и без учета бальной оценки.

Количество рецидивов	Группы больных	Всего
	I	II	III
С учетом бальной оценки	0	1	1	2
Без учета бальной оценки	6	1	1	8
Итого	6	2	2	10

Анализ полученных результатов показал, что 8 больных с рецидивами приходится на контрольную группу, и 2 на группу где использовалась бальная оценка выбора способа пластики.

По срокам возникновения рецидива грыжи 7 человек (3,4%) от общего количества обследованных больных, отмечают появление рецидива в течении первого года после операции, 2 пациентов (1%) в промежутке от 1 года до 3 лет после операции, и 1 (0,5%) через 6 лет после проведенного оперативного лечения, таким образом основное количество рецидивов приходится на первый год после операции.

Всего нами выявлено 10 рецидивов заболевания из них было 4 мужчины и 6 женщин, при этом 8 (3,8%) в контрольной группе и 2 (1%) в группе с бальной оценкой.

В группе больных, которым выполнялась пластика без учета бальной оценки (108 больных) выявлено 8 рецидивов заболевания, что составило 7,4% от обследованных больных данной группы. При этом 6-и из них (5,6%) выполнялась пластика местными тканями, 1 (0,9%) комбинированная пластика край в край с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, 1 (0,9%) комбинированная пластика с использованием металлических протекторов.

Из 8 больных контрольной группы с выявленными рецидивами было 3 мужчин и 5 женщин.

В группе больных, которым выполнялась пластика с учетом бальной оценки выявлено 2 рецидива заболевания, что составило 2% от обследованных больных (101) данной группы. При этом в группе больных, которым выполнялась пластика местными тканями рецидивов заболевания выявлено не было, а в группе с комбинированной пластикой край в край и полипропиленовой сеткой 1 рецидив (1%), и в группе где использовали комбинированную пластику с применением металлических протекторов 1 рецидив (1%).

Из 2 больных с выявленными рецидивами в группе с бальной оценкой был 1 мужчина и 1 женщина.

По виду выполненной пластики все больные с рецидивами распределились следующим образом: пластика местными тканями выполнялась 6 больным (2,8%) от всех обследованных больных, комбинированная пластика край в край с дополнительным укреплением полипропиленовой сеткой 2 (1%) больным и комбинированная пластика с использованием металлических протекторов и полипропиленовой сетки 2 (1%) больным.

Таким образом, важное значение в хирургическом лечении послеоперационных и рецидивных вентральных грыж передней брюшной стенки имеет индивидуальная оценка периоперационных критериев, основанная на тщательном дооперационном обследовании, адекватной предоперационной подготовке, с учетом функциональных нарушений, выборе способа анестезии, интраоперационной оценке морфологического состояния тканей грыжевых ворот и мероприятиях направленных на предупреждение послеоперационных осложнений. Предложенные нами комбинированные способы пластики с учетом бальной оценки этих периоперационных критериев позволят значительно улучшить результаты лечения послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки.

Выводы

1. Проведенные экспериментальные исследования предложенных способов комбинированной пластики передней брюшной стенки с использованием металлических протекторов и полимерных трансплантатов показали, что при ушивании предложенными способами по сравнению с ушиванием узловыми швами уменьшается давление нити на ткани в 1,5 - 2 раза, что предупреждает развитие ишемии тканей, некроза и прорезывание швов.

2. Гистологическое изучение тканевой реакции на имплантацию полипропиленовой сетки «Линтекс» и «Surgipro SPMM» расположенной над апоневрозом, не выявило между ними существенных различий. Формирование соединительной ткани между филаментами сетки с полной их инкапсуляцией наступало к исходу 6 месяцев после операции.

3. Проведенные клинические исследования (данные КТ И МРТ исследования, данные морфометрии, размера грыжевых ворот, веса, возраста, функционального состояния дыхательной системы, сопутствующих заболеваний, длительности грыженосительства) позволили разработать балльную оценку этих критериев и выделить три группы больных: с отсутствием атрофии тканей; с незначительно выраженной атрофией; с выраженными рубцово-дегенеративным изменениями тканей брюшной стенки.

4. При суммарном количестве набранных баллов до 9 показана пластика местными тканями, от 10 до 18 показана комбинированная пластика местными тканями с дополнительным укреплением линии швов полипропиленовой сеткой, от 19 до 27 необходимо использовать комбинированную пластику с применением металлических протекторов и полипропиленовой сетки.

5. Для профилактики развития компартмент-синдрома у больных с количеством набранных баллов более 20 рекомендовано проведение назоинтестинальной интубации.

6. Применение бальной оценки периоперационных факторов риска в выборе способов пластики послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки позволило снизить рецидив заболевания и улучшить результаты хирургического лечения.

Практические рекомендации

1. Выбор металлических протекторов (спицы Киршнера или Илизарова), необходимо производить с учетом длины операционной раны. Спицы проводятся интрамускулярно под контролем руки снизу вверх, параллельно краю операционной раны и выводится на 1см выше и латерально от верхнего угла раны.

2. При комбинированной пластике первый ряд узловых швов накладывается на края апоневроза с захватом спиц, на расстоянии 1,5-2см друг от друга, с последующей фиксацией сетчатого протеза над апоневрозом и дренированием раны по Ридону.

3. Бальную оценку следует проводить с учетом следующих параметров: 1 состояние тканей брюшной стенки по данным КТ и МРТ, 2 результаты морфологических и морфометрических исследований тканей грыжевых ворот, 3 размер грыжевых ворот, 4 вес больного, 5 возраст, 6 функциональное состояние дыхательной системы, 7 Сопутствующие заболевания, 8 длительность грыженосительства, с максимальным количеством баллов до 5.

4. Предоперационная подготовка должна включать в себя: ношение бандажа и дыхательную гимнастику от 2-х до 4-х недель, подготовку кишечника (за 5-7 дней до операции бесшлаковая диета, за двое суток до операции очистительные клизмы утром и вечером, за сутки до операции слабительные препараты).

5. В выборе анестезиологического пособия, больным с суммой набранных баллов свыше 10, целесообразно проведение комбинированной анестезии (сочетание эндотрахеального наркоза с перидуральным блоком).

6. В послеоперационном периоде удаление спиц производится на 7 сутки при отсутствии гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны.

7. Назоинтестинальный зонд удаляется на 3-5 сутки после операции при восстановлении моторики кишечника (самостоятельное отхождение газов, наличие стула).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Печеров А.А. Выбор анестезиологического пособия в лечении больших и гигантских послеоперационных грыж / Китиашвили И.З., Печеров А.А., Кучин Ю.В. // Общая реаниматология.-2008.- Том IV. №5.-С.75-78.

2. Печеров А.А. Комплексное обследование и предоперационная подготовка в лечении больших и гигантских вентральных грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У.// Вестник новых медицинских технологий.-2008.- Том XV. №1.-С.94.

3. Печеров А.А. Анестезиологические и хирургические аспекты вентропластики больших и гигантских грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Китиашвили И.З., Лечиев И.У.// Вестник новых медицинских технологий.-2008.- Том XV. №1.-С.94-95.

4. Печеров А.А. Дооперационная КТ- и МРТ-диагностика в выборе способа пластики вентральных грыж / Печеров А.А., Кучин Ю.В.// Хирург.-2008.- №10.-С.33-35.

5. Печеров А.А. Комбинированная пластика в лечении послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки / Печеров А.А., Кучин Ю.В.// Хирург.-2008.- №10.-С.42-46.

6. Печеров А.А. Балльная оценка в выборе способа пластики брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Печеров А.А., Егиев В.Н., Кучин Ю.В., Лечиев И.У.// Хирургия им. Н.И.Пирогова.-2009.- №3.-С.23-25.

7. Печеров А.А. Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных в лечении вентральных грыж брюшной стенки / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Матвеев Д.В., Шапошников Ю.Ю.// Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.-2009.- Том IV. №1.-С.54-56.

8. Печеров А.А. Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны при эвентрациях и релапаротомиях / Грященко О.В., Печеров А.А.// Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань.-1999.-С.165-169.

9. Печеров А.А. Сравнительная оценка ушивания лапаротомной раны / Грященко О.В., Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Печеров А.А.// Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань.-2000.-С.89-93.

10. Печеров А.А. Манометрическая характеристика при различных способах ушивания лапаротомной раны / Грященко О.В., Кучин Ю.В., Печеров А.А.// Сборник "Актуальные вопросы хирургии” Астрахань.-2000.-С.48-51.

11. Печеров А.А. Сравнительная оценка способов декомпрессии ЖКТ при острой кишечной непроходимости и перитоните / Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Печеров А.А.// Сборник "Хирургия на пороге XXI века” Астрахань.-2000.-С.44-48.

12. Печеров А.А. Сравнительная манометрическая оценка двух способов ушивания операционной раны / Грященко О.В., Печеров А.А., Кудба Н.Н. // Всероссийская конференция хирургов г. Пятигорск.- 2001.-С.54.

13. Печеров А.А. Новая пластика вентральных послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Печеров А.А., Кутуков В.Е., Кучин Ю.В., Грященко О.В. // Всероссийская конференция хирургов г. Пятигорск.- 2001.-С.71-73.

14. Печеров А.А. Комбинированная пластика в лечении гигантских послеоперационных грыж / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Кутуков В.Е., Шпехт Д.Ю. // Научные труды 4-ой международной научно-практической конференции г.Ростов 2003.-С.483.

15. Печеров А.А. Возможности Магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных вентральных грыж / Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Кутуков В.Е., Печеров А.А., Азарян С.А. // Научные труды 4-ой международной научно-практической конференции г.Ростов 2003.-С.33.

16. Печеров А.А. Выбор способа герниопластики при обширных вентральных грыжах / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Мустафин Р.Д., Шпехт Д.Ю. // Материалы всероссийской конференции хирургов г.Тюмень.- 2003.-С.41.

17. Печеров А.А. МРТ-диагностика дефектов брюшной стенки у больных с послеоперационными грыжами. / Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А., Азарян С.А. // Материалы всероссийской конференции хирургов г.Тюмень.- 2003.-С.51.

18. Печеров А.А. Патоморфологическая характеристика тканей грыжевых ворот у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. / Зурнаджьянц В.А., Ничога В.Д., Кучин Ю.В., Шпехт Д.Ю., Печеров А.А. // Труды АГМА Том 29 Астрахань, 2003.-С.211-214.

19. Печеров А.А. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж передней брюшной стенки. / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Кутуков В.В., Шпехт Д.Ю. // Материалы Российского научного форума «ХИРУРГИЯ 2004» Г.Москва 2004.-С.101.

20. Печеров А.А. Герниопластика после этапных лапаросанаций при перитоните/ Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. // Материалы Российского научного форума «ХИРУРГИЯ 2004» Г.Москва 2004.-С.102.

21. Печеров А.А. Реконструкция брюшной стенки после программированных релапаротомий / Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А.// Всероссийская конференция хирургов г. Томск, 2004.-С45.

22. Печеров А.А. Флуороурацил в лечении гиперэргических реакций после операции Лихтенштейна / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. // III Астраханская Обл. научно-практическая конференция “Лекарство и здоровье человека” Астрахань 2004.-С.32.

23. Печеров А.А. Полимерные аллотрансплантаты в лечении грыж / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Шпехт Д.Ю. // III Астраханская Обл. научно-практическая конференция “Лекарство и здоровье человека” Астрахань 2004.-С.20.

24. Печеров А.А. О качестве жизни больных перенесших перитонит / Мустафин Р.Д., Кучин Ю.В., Печеров А.А. // Сборник "Научные труды АГМА" Астрахань, 2004.-С.58.

25. Печеров А.А. О рецидиве и выборе операции при вентральных грыжах / Печеров А.А., Кучин Ю.В., Кутуков В.В., Шпехт Д.Ю. // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006г.-С.116-117.

26 Печеров А.А. Полимерные аллотрансплантаты в лечении паховых грыж / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Косолапенков А.Ю., Арбашевский В.Л. // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006г.-С.120.

27. Печеров А.А. Хирургические и анестезиологические аспекты вентропластики после многократных релапаротомий при перитоните / Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Печеров А.А. // Всероссийская конференция хирургов г. Астрахань, 2006г.-С.151.

28. Печеров А.А. Вентропластика при обширных послеоперационных грыжах / Кучин Ю.В., Печеров А.А., Кудба Н.Н. // Материалы международного конгресса «Современные технологии в хирургии» Ростов, 2005.-С.128.

29. Печеров А.А. Хирургические и анестезиологические аспекты вентропластики после перенесенного перитонита / Кучин Ю.В., Мустафин Р.Д., Парфенов Л.Л., Печеров А.А. // Сборник "Актуальные вопросы современной медицины”Труды АГМА Том 35 LIX Астрахань, 2007.-С.396-398.

Размещено на Allbest.ru