В отдаленном периоде обследованы 20 пациентов основной группы, что составило 66,7% выписанных из стационара. Срок наблюдения составил от 0,5 года до 7 лет, в среднем - 5,3±1,8 лет.

На первом году после операции обследованы все 20 пациентов. В сроки 2 - 9 мес. умерло 3 пациента (10% выписаных из стационара). В первом случае смерть пациентки после коррекции КТМС наступила через 2 месяца от пневмонии. Вторая пациентка с диагнозом аномалия положения сердца, КТМС поступала повторно в НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН через 6 месяцев после радикальной операции с явлениями НК 3 степени. Ухудшение ее состояния было связано с исходной тяжестью порока, прогрессированием недостаточности атриовентрикулярных клапанов и развитием высокой легочной гипертензии. ГСД давления между венозным желудочком и ЛА составил на дистальном анастомозе - 25 мм рт. ст., на клапане - 12 мм рт. ст, на проксимальном анастомозе - 18 мм рт. ст. Регургитация на клапане кондуита была 3 степени, обусловленная неполным смыканием створок. После получения результатов катетеризации полостей сердца и АКГ исследования, предполагаемая операция протезирования атриовентрикулярных клапанов была признана нецелесообразной и пациентка была вписана в связи с неоперабельностью. В данном случае результат операции можно признать неудовлетворительным. В третьем случае смерть пациентки после коррекции АЛА с ДМЖП наступила через 5 месяцев на фоне декомпенсации состояния, связанной с нарушением лечебного режима (неконтролируемый прием жидкости и прекращение приема всех назначенных медикаментов у ребенка из асоциальной семьи).

По данным ЭхоКГ давление в ПЖ колебалось от 25 до 90 мм рт. ст., средние показатели составили 53,3±1,8 мм рт. ст. Давление в ЛА колебалось от 15 до 35 мм рт. ст. и в среднем составило 25,4±1,8 мм рт. ст. Градиент систолического давления ПЖ - ЛА колебался от 13 до 55 мм рт. ст., в среднем - 28,5±2,4 мм рт. ст.

На протяжении первого года после операции в основной группе на всех уровнях отмечаются умеренные пиковые градиенты давления (5,5±2,75 мм рт. ст. на проксимальном анастомозе, 6,5±3,7 мм рт. ст. на уровне клапана и 19,3±6,4 мм рт. ст. - на дистальном анастомозе). Пиковый ГСД на клапане протеза достаточно низкий; при визуализации клапана во всех случаях створки были подвижными, вкрапления кальция не визуализировались, регургитация на клапане отсутствовала в 18 случаях, и была выраженной в 1 случае у погибшей пациентки.

В первый год после операции основной группе к I ФК отнесено 9 пациентов (52,9%), ко II ФК - 7 (41,2%) - хороший результат операции, к III ФК отнесен 1 пациент (5,9%) - удовлетворительный результат операции; выживших пациентов, отнесенных к IV ФК не было.

В сроки 1-3 года после операции обследовано 15 пациентов. Давление в ПЖ колебалось от 20 мм рт. ст. до 60 мм рт. ст., средние показатели составили 43,3±1,1 мм рт. ст. Давление в ЛА колебалось от 12 до 30 мм рт. ст. и в среднем составило 28,1±1,6 мм рт. ст. ГСД ПЖ - ЛА колебался от 20 до 72 мм рт. ст., в среднем - 32,5±2,9 мм рт. ст. При исследовании функции кондуита выявлена тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях. Так, градиент на проксимальном анастомозе составил от 9 до 12 мм рт. ст., в среднем - 10,5±5,2 мм рт. ст. Градиент на уровне клапана составил в среднем 11±4,5 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза градиент колебался от 6 до 41 мм рт. ст, в среднем - 24,4±5,2 мм рт. ст. Во всех случаях створки клапана были подвижными, без вкрапления кальция. У одного пациента после выполненной полуторажелудочковой коррекции был выявлен стеноз НПВ и пациенту выполнено стентирование КПА.

В срок 1-3 года после операции основной группе к I ФК отнесено 8 пациентов (53,3%), ко II ФК - 6 (40%) - это пациенты с хорошим результатом операции, к III ФК отнесен 1 пациент (6,7%), которому выполнено оперативное лечение - стентирование КПА.

В сроки 4 - 7 лет после операции обследовано 14 пациентов. Давление в ПЖ колебалось от 38 до 80 мм рт. ст., средние показатели составили 60,13±1,8 мм рт. ст. Показатели давления в ЛА колебались от 17 до 42 мм рт. ст. и в среднем составило 23,4±2,4 мм рт. ст. ГСД ПЖ - ЛА колебался от 21 до 73 мм рт. ст., в среднем - 40,1±2,4 мм рт. ст.

Таблица 3. Показатели гемодинамики малого круга кровообращения во временном аспекте.

При исследовании функции кондуита подтверждается тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях. Градиент на проксимальном анастомозе составил в среднем - 9,75±2,4 мм рт. ст., на уровне клапана составил в среднем 17,6±5,8 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза колебался от 6 до 100 мм рт. ст, в среднем - 40,6±5,0 мм рт. ст. Во всех случаях створки клапана кондуита были подвижными, несколько уплотнены, без вкрапления кальция (таблица 4).

Одному пациенту в сроки через 3 и 4 года после выполненной радикальной коррекции были выполнены повторные операции - стентирование правой и левой легочных артерий, ТЛБАП стеноза кондуита.

Таблица 4. Динамика градиентов систолического давления на кондуите во временном аспекте.

В срок 3-7 лет после операции основной группе к I ФК отнесено 6 пациентов (42,9%), ко II ФК - 6 (42,9%) - пациенты с хорошим результатом операции, к III ФК отнесено 2 пациентки (14,2%), у одной из которых имеется выраженная (3-4 степени) недостаточность левого атриовентрикулярного клапана, у другой - стеноз кондуита на протяжении с градиентом на проксимальном анастомозе 75 мм рт. ст.

В контрольной группе срок наблюдения составил от 1 года до 7 лет, в среднем - 3,9±0,3 лет.

В отдаленные сроки после операции умер 1 пациент, что составило 5,3% из выписаных из стационара. Смерть пациента наступила через 11 месяцев после операции от декомпенсации состояния на фоне инфекционного процесса и гепатита.

Давление в ПЖ колебалось от 22 до 70 мм рт. ст., средние показатели составили 58,1±1,6 мм рт. ст. Давление в ЛА колебалось от 12 до 38 мм рт. ст. и в среднем составило 25,1±2,3 мм рт. ст. ГСД ПЖ - ЛА колебался от 8 до 60 мм рт. ст., в среднем - 33,2±1,6 мм рт. ст.

На протяжении первого года после операции в контрольной группе на всех уровнях отмечаются умеренные пиковые градиенты давления (15,5±3,8 мм рт. ст. на проксимальном анастомозе, 6,5±3,4 мм рт. ст. на уровне клапана и 19,75±4,9 мм рт. ст. - на дистальном анастомозе). Пиковый ГСД на клапане протеза был достаточно низкий; при визуализации клапана во всех случаях створки были подвижными, регургитация на клапане отсутствовала в 10 случаях, в 9 была не более 1 степени.

В первый год после операции в контрольной группе из 18 выживших пациентов к I ФК отнесено 7 пациентов (38,9%), ко II ФК - 8 (44,4%), к III ФК отнесены 3 пациента (16,7%), у трех пациентов была выявлена реканализация ДМЖП, потребовавшая в одном случае повторной фиксации заплаты. У одной пациентки наряду с реканализацией на межжелудочковой перегородке был выявлено нарастание ГСД на проксимальном анастомозе с 19 до 75 мм рт. ст. В более отдаленный срок пациентка на обследование не являлась.

В сроки 1-3 года после операции обследовано 14 пациентов. Одну пациентку периодически беспокоили приступы наджелудочковой тахикардии, в связи с чем она получала кордарон в поддерживающей дозировке.

Давление в ПЖ колебалось от 20 мм рт. ст. до 70 мм рт. ст., в среднем - 60,8±2,1 мм рт. ст. Давление в ЛА колебалось от 14 до 35 мм рт. ст. и в среднем составило 25,5±2,2 мм рт. ст. ГСД ПЖ - ЛА колебался от 20 до 80 мм рт. ст., в среднем - 36,3±1,6 мм рт. ст. Выявлена тенденция к нарастанию градиентов на всех уровнях кондуита. Градиент на проксимальном анастомозе колебался от 7 до 42 мм рт. ст., в среднем - 35,6±7,2 мм рт. ст. Градиент на уровне клапана составил в среднем 9,1±3,1 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза градиент колебался от 6 до 121 мм рт. ст, в среднем - 9,3±3,1 мм рт. ст. Во всех случаях створки клапана были подвижными, несколько уплотненными, без вкрапления кальция.

В сроки 4 - 7 лет после операции обследовано 7 пациентов. По данным ЭКГ во всех случаях регистрировался синусовый ритм, нарушений ритма в этот период наблюдения не выявлено. По данным рентгенологического метода исследования размеры сердца увеличились в 1 случае.

Давление в ПЖ колебалось от 35 до 82 мм рт. ст., в среднем 69±3,2 мм рт. ст. Показатели давления в ЛА колебались от 14 до 45 мм рт. ст. и в среднем составили 21,2±2,7 мм рт. ст. Градиент систолического давления ПЖ - ЛА колебался от 20 до 71 мм рт. ст., в среднем - 48,8±4,2 мм рт. ст. При исследовании функции кондуита выявлено, что градиент на проксимальном анастомозе составил в среднем - 30,5±11,1 мм рт. ст., градиент на уровне клапана составил в среднем 20,1±3,4 мм рт. ст., на дистальном уровне анастомоза градиент ставил в среднем - 25,4±4,2 мм рт. ст. Во всех случаях створки клапана кондуита были подвижными, уплотненными.

В сроки через 3 и 4 года после коррекции порока выполнены повторные операции: стентирование правой и левой легочных артерий в одном случае, во втором - ТЛБАП стеноза кондуита. У пациента с ТМС уже через 2 года ГСД между ПЖ и ЛА на дистальном анастомозе возрос с 30 до 50 мм рт. ст., в дальнейшем происходило прогрессирование стеноза и через 7 лет после радикальной операции выполнено стентирование кондуита, что привело к развитию тотальной легочной регургитации, а вторым этапом эндоваскулярного лечения была выполнена имплантация клапана ЛА. Следует отметить, что этот пациент был оперирован в числе первых и увеличение ГСД на кондуите было связано с техническими погрешностями во время имплантации.

Количество пациентов с хорошим результатом операции в основной группе достоверно больше, чем в контрольной (65% и 57,15% соответственно), а количество пациентов, оперированных повторно - достоверно меньше (15% и 35,7% соответственно).

В литературе достаточно мало сообщений, указывающих на дифференцированый подход к анализу результатов коррекции сложных ВПС при помощи различных биологических материалов. Сравнительная характеристика представлена впервые. Полученные нами данные не противоречат ранее выполненным исследованиям.

Выводы

1. Пациентам, перенесшим протезирование трикуспидального клапана биологическим протезом со створками из глиссоновой капсулы печени показано динамическое наблюдение с ежегодным обследованием в научно-консультативном отделе НЦ ССХ им.А.Н. Бакулева РАМН для определения функционального состояния створок протеза с целью своевременного выявления признаков дегенерации.

2. На основании полученных данных, а так же ранее выполненных экспериментальных исследований и испытаний глиссоновой капсулы печени и биологического клапана со сформированными из нее створками можно рекомендовать клапан "Биоглис" для широкого клинического использования при коррекции врожденных и приобретенных пороков трикуспидального клапана сердца, как отвечающего всем предъявляемым требованиям.

3. На основании полученных данных можно рекомендовать моностворчатый легочный трансплантат со створкой из глиссоновой капсулы печени для широкого клинического использования при коррекции тетрады Фалло, как менее подверженный кальцинозу и дегенерации, и отвечающий всем предъявляемым требованиям. Для предотвращения легочной регургитации рекомендовано при его имплантации подбирать размер створки соответственно возрасту и весу пациента, располагать свободный край створки на уровне свободного края оставшихся створок ЛА.

4. На основании данных выполненного исследования считаем возможным рекомендовать бескаркасный ксеноперикардиальный трехстворчатый кондуит со створками из глиссоновой капсулы печени для широкого клинического использования при коррекции сложных врожденных пороков сердца, как менее подверженный кальцинозу и дегенерации и отвечающий всем предъявляемым требованиям, что обусловлено свойствами данного материала и свидетельствует о предпочтительности его использования в качестве створчатого элемента.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации