Оптимизация инновационных технологий трансфузионного пособия пациентам регионального детского онкогематологического центра

Таблица 10

Структура реципиентов с геморрагическими заболеваниями (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

	Диагноз	Абс. (n =299)	% от общего
1	Гемофилия А	221	73,9 %
2	Гемофилия В	32	10,7 %
3	Болезнь Виллебранда	15	5,0 %
4	Другие коагулопатии	8	2,7 %
5	Тромбоцитопеническая пурпура	20	6,7%
6	Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковиц)	3	1%

Нозологическая специфика этой группы обусловила структуру перелитых им компонентов и препаратов крови. Закономерно, что 98,2% трансфузий при геморрагических заболеваниях пришлось на корректоры гемостаза. Переливанием КП, СЗП и препаратов ФСК возмещался дефицит свертывающих факторов, ставший причиной клиники повышенной кровоточивости у детей с ВК. Эритроцитсодержащие ТС применялись крайне редко, только при анемии, сопровождающейся тяжелой гипоксиемией, в случаях массивной острой кровопотери. ТК использован в единичных случаях - для остановки угрожающего жизни кровотечения при хронически рецидивирующей ИТП и с-ме Мошковиц) (табл. 11).

Таблица 11

Структура трансфузий у детей с геморрагическими заболеваниями (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Наименование трансфузионной среды	Трансфузий всего	Доля в % от общего числа
Эритроцитная масса	26	0,6 %
ЭМОЛТ	43	1,0 %
Тромбоконцентрат	10	0,2 %
СЗП	293	6,8 %
Криопреципитат	2158	50,2 %
Препараты ФСК	1768	41,2 %
Всего	n = 4298	100 %

Анализ трансфузионной терапии в этой группе пациентов позволил выявить ряд интересных фактов:

1. Количество трансфузий в 2001 и 2007 гг. статистически достоверно уменьшалось на 1/3 (p = 0,001):

- в 2001 г. в ЧДОГЦ уменьшилось общее количество больных с тяжелой формой гемофилии, так как трое из них достигли подросткового возраста и были переданы во взрослую сеть;

- в 2007 г. все дети с ВК стали получать ФСК VIII и IX в профилактическом режиме - амбулаторно, в стационаре получали лечение только больные с впервые диагностированной гемофилией А, один пациент из детского дома, редко и кратковременно и другие дети (при «перебоях» в обеспечении их ФСК VIII на профилактический режим заместительной терапии;

2. С 2003 г. статистически достоверно (p < 0,00001) снижалось потребление криопреципитата вплоть до отказа от него в 2006 г., а с 2000 г. достоверно увеличивалось потребление ФСК (p < 0,00001). В итоге с 2006 г. в ЧДОГЦ больные с гемофилией А получают только препараты ФСК VIII, и службой крови Челябинской области больше не производится криопреципитат.

3. Количество случаев потребления СЗП при врожденных коагулопатиях уменьшилось с 55 до 0-6 в год, получен резко отрицательный графический тренд на диаграмме с годовыми объемами потребленной плазмы. Это произошло в связи с применением препаратов ФСК IX для заместительной терапии при гемофилии В (рис. 13).

Рис. 13. Годовые объемы потребления СЗП пациентами из группы геморрагических заболеваний (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

СЗП для группы больных с геморрагическими заболеваниями не может быть полностью заменена на ФСК IX, как ФСК VIII заменил КП. Единичные случаи применения СЗП в этой группе возможны как у пациентов с ВК по жизненным показаниям на диагностическом этапе, так и у пациентов этой группы с другими геморрагическими заболеваниями (с-м Мошковиц и др.).

Резервом для сокращения случаев применения СЗП в этой группе является совершенствование своевременной диагностики нарушений гемостаза.

Группу «анемий и др. редких заболеваний крови» составили 135 реципиентов компонентов крови в возрасте от 9 до 18 (13,5 + 4,5) в год, находившихся на лечении в ЧДОГЦ со следующими диагнозами: анемия Фанкони (9 реципиентских карт), парциальная красноклеточная аплазия Блекфана-Дайемонда (13), наследственные и приобретенные гемолитические анемии (29), приобретенная апластическая анемия (28), железодефицитные анемии (28), миелодиспластический синдром (12), хронические миелолейкозы (13), болезнь Гоше (2), гистиоцитоз из клеток Лангерганса (1). Таким образом, в этой группе изучалась трансфузионная помощь пациентам с анемиями (80%) и другим пациентам, не включенным в предыдущие группы (20%). Она отличалась от других групп по структуре, эти больные закономерно чаще нуждались в эритросодержащих гемокомпонентах, так как анемия была ведущим, наиболее частым и выраженным симптомом (табл. 12).

Таблица 12

Структура трансфузий в группе больных анемиями и другими редкими заболеваниями крови (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

Наименование трансфузионной среды	Количество трансфузий	Доля в % от общего числа
Эритроцитная масса	56	3,6 %
ЭМОЛТ	758	49,4 %
СЗП	45	3 %
Тромбоконцентрат	675	44 %
Всего	1534	100 %

Переливания эритросодержащих гемокомпонентов в этой группе составили 53% от всех проведенных трансфузий, и по объему на них пришлось 55% от всех перелитых компонентов крови (рис. 9). Обращает на себя внимание тот факт, что на группу из 135 реципиентов за 10 лет приходится всего 56 трансфузий эритроцитной массы. Это означает, что ее получили (даже в случае однократного применения) не более 40% реципиентов. В остальных случаях эритроцитсодержащие гемокомпоненты были использованы с индивидуальным подбором и лейкоредуцированные. Соотношение потребленных эритроцитной массы и ЭМОЛТ в сравнении с другими группами самое высокое - 1:14.

Наименьшая доля из перелитых объемов пришлась на СЗП, т. к. в этой группе расстройства гемостаза крайне редки, из 10 лет - 3 года СЗП пациентам этой группы не переливали вообще, а 2 года было всего по одной трансфузии.

По сравнению с другими, пациенты этой группы больше всех нуждались в эритросодержащих гемокомпонентах, т. к. анемический синдром у них был ведущим. Однако при более точном анализе обнаружено, что пациенты с ОМЛ из группы острых лейкозов потребовали эритросодержащих компонентов несколько больше. Показатель среднегодовой потребности в компонентах крови из расчета на одного реципиента для этой группы за 10 лет несколько раз сильно отклонялся от среднего (R² от 0,002 до 0,7), особенно по ЭМОЛТ и ТК, но в целом наметилась незначительная его отрицательная динамика (линейные тренды отрицательные). На эти показатели значительное влияние оказывало наличие пациентов с ПАА. Только тренд среднегодовой потребности СЗП оказался практически горизонтальным и близок к нулевому значению.

Оптимизация, разработка и внедрение мероприятий по обеспечению биологической безопасности гемотрансфузий

Вопросы биологической безопасности для пациентов ЧДОГЦ решаются систематически и комплексно (рис. 14).

Основные направления работы по повышению биологической безопасности пациентов в ЧДОГЦ

Ограничение показаний к трансфузиям		Выбор наиболее качественных и безопасных трансфузионных сред		Применение стимуляторов гемопоэза		Применение современных препаратов факторов свертывания крови, кровезаменителей и др.		Организационные мероприятия: индивидуальный подбор, отбор доноров, минимизация контактов реципиентов и т.д.

Рис. 14. Основные направления работы по повышению биологической безопасности пациентов

На каждом из указанных направлений ведется постоянный анализ состояния проблемы, разрабатываются новые мероприятия, оценивается их эффективность и, при доказанной эффективности, продолжается их более широкое внедрение. Если какая-то мера может привести к снижению риска гемотрансфузионных реакций и осложнений у реципиента, она обязательно должна быть применена на практике.

Неотъемлемой частью работы по повышению биобезопасности трансфузионной помощи онкогематологическим больным является строгий контроль качества компонентов и препаратов крови.

Заготовка, переработка и хранение компонентов крови для пациентов ЧДОГЦ проводится в Челябинской областной станции переливания крови. Здесь работа по биологической безопасности начинается на этапе анкетирования и сверки с «регистром отводов от донорства», так от кроводачи было отстранено в 2006 г. - 5,9%, 2007 г. - 6,7% потенциально опасных доноров. Другая часть нежелательных доноров (2006 г. - 7,9%, 2007 г. - 8,1%) отстранена на этапах медицинского освидетельствования и скрининга (табл. 13).

Таблица 13

Структура «донорского брака» на этапе их медицинского освидетельствования до кроводачи (за январь-июнь 2007 г., ЧОСПК)

№ п/п	Разновидность критериев, по которым были отклонены доноры	Абсолютное количество доноров (n)	Относительное количество доноров (%)
1	Клинические противопоказания	424	26%
2	Ускоренная СОЭ	258	15,8%
3	Гиперлейкоцитоз	72	4,3%
4	Низкие показатели гемоглобина	90	5,5%
5	Отклонения по биохимическим анализам	264	16%
6	Отклонения по показателям ИФА	504	30,7%
7	Прочие	30	1,8%
	ВСЕГО	1642	100%

Лейкоредукция заготовленных эритросодержащих гемокомпонентов на ЧОСПК уже более 20 лет проводится в соответствии с «Отраслевым классификатором» - методом многократного отмывания эритроцитов. Приготовленные таким образом ЭМОЛТ и «размороженные отмытые эритроциты» содержат в 3 раза меньше, а фильтрованная эритроцитная масса - в 10 раз меньше лейкоцитов, чем цельная кровь, но среди оставшихся лейкоцитов гранулоцитов в 2 раза меньше, чем лимфоцитов (табл. 2). Лейкодеплецию с помощью фильтров на ЧОСПК начали проводить с 2005 г., за год было произведено 1 589 литров фильтрованной эритроцитной массы, в 2007 году ЧОСПК было заготовлено через лейкофильтры уже почти 1/3 от всех эритросодержащих гемокомпонентов (10 385 л). Заготовленные гемокомпоненты на следующие сутки выбраковываются по результатам серологических тестов на гемотрансмиссивные инфекции (табл. 14).

Таблица 14

Структура донорского брака по скринингу на гемотрансмиссивные инфекции (ЧОСПК, 2006-2007 гг.)

№ п/п	Исследование, по результатам которого забракован донор	2006 год	2007 год
		Абс. кол-во (n)	% от общего брака	Абс. кол-во (n)	% от общего брака
1	Положительный анти-Tr.Pal.	457	11,0%	470	9,4%
2	Положительный HBsAg	290	7,0%	310	6,2%
3	Положительный анти-HCV	835	20,1%	740	14,8%
4	Положительный ИФА на HIV (I и II)	45	1,1%	70	1,4%
5	Повышенные трансаминазы	1608	38,6%	2221	44,4%
6	Другие	925	22,2%	1191	23,8%
7	ВСЕГО	4159	100%	5002	100%

На следующем производственном этапе ведется контроль за качеством трансфузионных средств (в том числе и бактериальный контроль в независимой лаборатории), часть заготовленных объемов выбраковывается в ходе переработки и хранения (табл. 15).

Таблица 15

Брак плазмы и эритроцитной массы на ЧОСПК за 2007 г.

Разновидности брака	Плазма	Эритроцитная масса
Иммунологический брак	300 л	293,795 л
Механическое повреждение упаковки	2,99 л	160,375 л
Хилез	61,69 л	0,3 л
Гемолиз	0,79 л	0,19 л
ВСЕГО	365,47 л	454,66 л

Вся плазма, произведенная ЧОСПК выдается в лечебную сеть только после карантинизации (с повторным скринингом донора через 6 мес.), что позволяет выбраковывать плазму, заготовленную от доноров, находившихся в серонегативном периоде по гепатитам или ВИЧ. Динамика брака плазмы по гемотрансмиссивным инфекциям отражает не только эпидемическую ситуацию в регионе, но и качество работы службы на предыдущих этапах (рис. 15).

Рис. 15. Количество доз брака плазмы после карантина по HIV, НBV, HCV (2002-2007 гг., ЧОСПК)

Среди доноров инфицирование ВИЧ (табл. 14, рис. 15) продолжает расти, следовательно возрастает риск гемотрансмиссивного пути его передачи, а рост выявления гепатита В прекратился в связи с увеличением доли иммунизированного населения в популяции.

Гемокомпоненты, производимые ЧОСПК условно можно разделить на относительно биологически опасные, такие как эритроцитная масса, ТК - не подлежащие длительному хранению, и менее биологические опасные, такие как СЗП и размороженные отмытые эритроциты, проводимые через карантинизацию. Структура брака по этим ТС, соответственно, различна. Наибольшее количество брака ТК приходится на положительные тесты на сифилис (20%), HCV (18%) и отклонения по биохимическим тестам (18%), а брака СЗП на положительные тесты на HCV (22%) и сифилис (17%), большое количество (12%) бракуется после сверки с картотекой и HBV (10%). Брак по ВИЧ в обоих случаях не превышает 1%.

За 2006 г. на ЧОСПК было принято 143 448 донаций, из них после заготовки было по разным причинам выбраковано 4160 доз крови. В 2007 г., в связи с реорганизацией службы, донаций было 99501, из них в брак ушли 3582 дозы. С увеличением охвата большей доли заготовленной крови более качественным скринингом в централизованной лаборатории ЧОСПК «абсолютный брак» крови (доля в % от заготовленной) увеличился в 2007 г. (рис. 16).

Рис. 16. Абсолютный брак крови (2002-2007 гг., ЧОСПК)

Для сравнения можно привести средний показатель относительного брака по Службе крови РФ в последние годы - 4,0% (Жибурт Е.Б., 2007).

Работа всех подразделений службы крови постоянно совершенствуется: внедряются новые диагностические тест-системы и программное обеспечение, отрабатываются новые технологические приемы, осваивается новое оборудование, выполняются все новые требования по биобезопасности, повышается качество конечного продукта и его соответствие современным международным требованиям.

Оптимизация, внедрение и оценка мероприятий по повышению биобезопасности реципиентов при клиническом использовании компонентов и препаратов крови

Для профилактики иммунологических реакций и осложнений любая трансфузия крови должна быть изосерологически совместимой, но не всегда просто подобрать пару донор-реципиент. За 4 года были изучены все протоколы по определению группы крови и резус-принадлежности у пациентов в ЧОДКБ. Как оказалось, сложности при определении групповой принадлежности по АВО (наличие разновидности антигена А - А₁ и А₂, определение неспецифических и АВО-антител, трансфузионная химера и др.) встречаются с такой же частотой, как резус-отрицательная принадлежность. Таким образом, риск развития изосерологических осложнений имеет место более чем в 31% случаев.

На современном программном лечении у детей с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями значительно повысились как продолжительность жизни (в зависимости от заболевания и его стадии), так и общая выживаемость. В связи с этим возрастает значение мер, направленных на минимизацию иммунологических последствий гемотрансфузий, которые могут возникнуть во время лечения или через какое-то время после него.

В целях профилактики изосерологических осложнений пациентам ЧДОГЦ все плановые переливания эритроцитсодержащих трансфузионных сред в последние 10 лет по возможности проводятся с подбором по фенотипу эритроцитов или с индивидуальным подбором при каждой повторной трансфузии. Среднегодовой показатель доли переливаний с индивидуальным подбором более 75% (от 64% до 88,3% в разные годы) позволил не допустить случаев появления иммунологических осложнений.

В ЧДОГЦ всегда предпочтительно используются эритроцитсодержащие ТС, минимально контаминированные лейкоцитами (эритроцитная масса, размороженная и отмытая, ЭМОЛТ и эритроцитная масса фильтрованная). Доля их от общего количества эритроцитсодержащих ТС зависит от текущих запросов ЧДОГЦ (от 84% в 1998 г. до 94% в 2007 г.), в итоге более 90% эритроцитов, перелитых пациентам ЧДОГЦ, прошли различной степени лейкодеплецию.

СЗП в практике ЧДОГЦ применяется в ограниченных объемах - за последние 10 лет около 105 + 46 трансфузий в год, при этом среднегодовой объем потребленной пациентами плазмы 22 725 + 11 250 мл. Среднегодовые объемы СЗП сократились в связи с применением ФСК IX и рекомбинантного VII фактора. В 2004 г. ЧОСПК смогла приступить к карантинизации плазмы и с 2005 г. ЧДОГЦ получает для своих пациентов только карантинизованную СЗП.

В ходе предыдущего исследования в 2003 г. методом «анализа полезности затрат» была доказана экономическая целесообразность замены КП на препараты ФСК VIII, значительно более биологически безопасные (плазменные, не менее чем дважды вирусинактивированные, или рекомбинантные). Постепенно, к 2006 г. препараты ФСК VIII и IX уже полностью заменили КП и СЗП в заместительной терапии у больных гемофилией А и В, а ЧОСПК прекратила выпуск КП - препарата высокого гемотрансмиссивного риска, высвободив этим значительные донорские ресурсы и производственные мощности.

Методом «анализ эффективности затрат» также в ходе предыдущего исследования были экономически обосновано приобретение сепараторов клеток крови для заготовки ТК методом непрерывного донорского тромбоцитафереза. Неоспоримые клинические преимущества данное внедрение имеет перед ТК, приготовленным из дозы заготовленной крови: наибольшая клиническая эффективность и значительный посттрансфузионный прирост, повышение биобезопасности реципиентов за счет уменьшения контакта пациента с большим числом доноров и уменьшения уровня контаминирования лейкоцитами ТС, экономия и перераспределение донорских ресурсов и др. Так, на 2007 г. в ЧДОГЦ уже 79,4% ТК, перелитого детям с онкогематологическими заболеваниями, было заготовлено на сепараторах клеток крови. В результате значительно повысились степень удовлетворения потребности в ТК и качество заместительной терапии. Уменьшение контактов больного с большим количеством доноров и сепараторная лейкоредукция уменьшили риск развития иммунологических и гемотрансмиссивных осложнений от трансфузий ТК. Для пациентов ЧДОГЦ максимально проводится подбор ТК по системе НLА и индивидуальной совместимости. В результате за весь период наблюдения антитромбоцитарные антитела были обнаружены только у трех трансфузионнозависимых пациентов с диагнозами: ан. Фанкони, ПАА, ОМЛ в рецидиве).

В продолжение работы по повышению биобезопасности реципиентов гемокомпонентов в ЧДОГЦ приобретена и запущена в эксплуатацию установка RADGIL для гамма-облучения крови и ее производных. Впервые в регионе на базе ЧДОГЦ начато облучение клеточных компонентов крови для профилактики клинически значимой посттрансфузионной РТПХ в стандартном режиме 25 Грей за 30 минут на установке RADGIL. Источником гамма-облучения в этом виде оборудования является рентгеновская трубка.

В настоящее время отсутствуют утвержденные медицинские стандарты для данной технологии. Существующий радиологический контроль не подтверждает эффективность воздействия гамма-излучения на витальные функциии Т-лимфоцитов, для этого применяются дорогостоящие и трудоемкие культуральные и генетические исследования, неприемлемые для скрининга гемокомпонентов. В связи с этим было проведено пилотное исследование по биомониторингу витальности лимфоидных клеток в гемотрансфузионных средах до и после гамма-облучения (табл. 30). В качестве модели была взята эритроцитная масса (нефильтрованная), индикативной методикой была апробирована проточная четырехцветная цитометрия с «7-Amino-actinomycin D».

Таблица 30

Содержание иммунокомпетентных клеток в образцах периферической крови доноров до и после воздействия гамма-облучения (в режиме СОД 24 Грей за 25 мин.)

Показатели (единицы измерения)	До облучения	Через 24 ч
		Опыт (после облучения)	Контроль (без облучения)
	n = 25	n = 25	n = 25
Живые клетки (7AAD-) (%)	99,43±0,01 ***	79,4±0,49	77,75±1,19
Лейкоциты (абс.)	6,7±0,07 ***	5,6±0,11	5,85±0,09
Лимфоциты (7AAD-CD45+CD14-) (абс.)	1,84±0,09 ***	1,23±0,06**	1,42±0,07
Т-лимфоциты (7AAD-CD45+CD3+CD19-) (абс.)	1,44±0,08 ***	1,01±0,07	1,18±0,08
Т-хелперы (7AAD-CD45+CD3+CD4+CD8-) (абс.)	0,94±0,05 ***	0,62±0,03**	0,74±0,04
Т-NK-клетки (7AAD-CD45+CD3+(CD16+CD56)+) (абс.)	0,06±0,01***	0,02±0,001**	0,03±0,002

Примечания:

в таблице приведены только значения, имеющие достоверные отличия с пробой до облучения и контролем;

использовали критерий Манна-Уитни;

применяли поправку Бонферрони для множественных сравнений;

отличия считали достоверными при р<0,017;

*- достоверные отличия от показателей через 24 ч после облучения;

**- достоверные отличия от показателей контрольной группы через 24 ч без предварительного облучения.

Через 24 ч после гамма-облучения образцов периферической крови доноров достоверно снизились процентное число живых клеток (7AAD- клетки) (р = 0,000001) и абсолютное количество жизнеспособных лейкоцитов (р = 0,000001), лимфоцитов (CD45⁺CD14^-) (р = 0,000001), Т-лимфоцитов (CD45⁺CD3⁺CD19^- клетки) (р=0,000001), В-лимфоцитов (CD45⁺CD3⁺CD19^- клетки) (р = 0,000001), Т-хелперов (CD45⁺CD3⁺CD4⁺CD8^- клетки) (р = 0,000001), Т-цитотоксических (CD45⁺CD3⁺CD4^-CD8⁺ клетки) (р = 0,0006) и Т-лимфоцитов с функциями естественных киллеров (CD45⁺CD3⁺(CD16+CD56)⁺ клетки) (р = 0,000001), естественных киллеров (CD45⁺CD3^-(CD16+CD56)⁺ клетки) (р = 0,007).

Наибольшая чувствительность к воздействию ионизирующего облучения отмечена у Т-хелперов и Т-лимфоцитов с функциями естественных киллеров, непосредственных участников РТПХ, что проявилось в значимом снижении абсолютного количества данных субпопуляций лимфоцитов не только по сравнению с опытными образцами периферической крови (до облучения), но и по сравнению с контрольными (через 24 ч без предварительного облучения) (р = 0,003 и р = 0,0004, соответственно). Не отмечено существенного влияния ионизирующего облучения на Т-цитотоксические лимфоциты, В-лимфоциты и естественные киллеры (р>0,017).

Гамма-облучение гемокомпонентов, позволяющее снизить риск развития посттрансфузионной РТПХ и аллоиммунизации у иммунокомпромитированных пациентов, стало то не только следующей ступенью в повышении качества трансфузионного пособия в регионе, но и необходимым этапом на пути внедрения клеточных технологий.

Оценка эффективности применения стимуляторов гемопоэза и ИГВВ в региональном Челябинском детском онкогематологическом центре

А) Использование эритропоэтина:

За период с 1.01.2002 г. по 31.12.2007 г. в ЧДОГЦ для купирования анемического синдрома 38 пациентов с онкогематологическими заболеваниями получили курсы эритропоэтина (EPO).

В структуре пациентов, получавших EPO по поводу анемического синдрома в качестве частичной или полной альтернативы гемотрансфузиям наибольшую долю составили пациенты с ОЛЛ (табл. 16).

посттрансфузионный онкогематологический заместрительный терапия

Таблица 16

Структура пациентов, получавших лечение ЕРО (2002-2007 гг., ЧДОГЦ)

№ п/п	Диагноз	Количество пациентов	Доля в процентах
1	Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)	25	65,78%
2	Миелодиспластический синдром (МДС)	1	2,6%
3	Анемия Блекфана-Дайемонда	2	5,27%
4	Саркома Юинга/ПНЭО	4	10,54%
5	Нефробластома	2	5,27%
6	Нейробластома	4	10,54%
Всего	38	100%

Результаты лечения ЕРО были в значительной степени зависимыми от нозологии. В 6 случаях (4 - с ОЛЛ и 2 - с солидными опухолями) EPO составил переливаниям крови полную, для остальных 30 детей - частичную альтернативу. В числе последних 30 были пациенты, получившие от 1 до 4 трансфузий эритросодержащих гемокомпонентов по жизненным показаниям, тяжесть анемического синдрома и основное заболевание не позволяли дожидаться клинического ответа на ЕРО - тогда эти пациенты уже не нуждались в донорских эритроцитах. У пациентов с анемией Блекфана-Дайемонда (2 случая) EPO был не эффективен.

Б) Применение препаратов гранулоцитарного колониестимулирующего факторов:

В ЧДОГЦ программное лечение детей с онкогематологическими заболеваниями проводится с 1992 г., и для первичной и вторичной профилактики нейтропении систематически применяется G-CSF. В ходе изучения опыта использования G-CSF в ЧДОГЦ был проведен анализ всех эпизодов его применения за 4 года (2003-2006 гг., всего - 466 эпизодов). За указанный период 136 пациентов получили разное количество курсов G-CSF вариабельных по дозам и продолжительности. Пациенты были в возрасте от 6 мес. до 15 лет (медиана - 7 лет 9 мес.), они составили 61% от впервые выявленных онкогематологических больных, соотношение мальчиков и девочек 1,15 : 1. Средняя продолжительность курса составляла 5-7 дней и зависела от сроков достижения необходимого/безопасного абсолютного количества нейтрофилов в контрольном анализе крови. При тяжелой нейтропении параллельно G-CSF с целью профилактики или лечения «фебрильной нейтропении» назначалась заместительная терапия ИГВВ.

Количество курсов G-CSF у пациентов было от 1 до 15, в среднем на 1 больного 3-4 курса, около трети пациентов (43 человека) получили по 1 курсу, остальные получали G-CSF повторно. Пациентами, получившими более 5 курсов G-CSF были больные с остеогенной саркомой, саркомой Юинга/ПНЭО и нейробластомой. Пациенты с лимфомами, острым миелобластным лейкозом, герминогенными опухолями получали по 2-4 курса G-CSF, по 1-2 курса - пациенты с острым лимфобластным лейкозом. Последним G-CSF назначался только при подтвержденной ремиссии основного заболевания, кроме того все эти пациенты были рецидивные или из группы высокого риска на протоколе МВ-2002. Лечение остальных опухолей, таких как ретинобластома, нефробластома, не-В-клеточная лимфома, б-знь Ходжкина и некоторые другие, редко сопровождалось тяжелыми нейтропениями с использованием G-CSF. Продолжительность курсов у каждого пациента зависела от степени миелотоксичности цитостатической терапии, состояния костного мозга на данном этапе течения заболевания, тяжести и порядкового номера нейтропении.

За исследуемый период не было зарегистрировано случаев, когда препараты G-CSF были не эффективны или вызвали побочные реакции. Использование G-CSF при проведении интенсивной ПХТ (эскалация доз, уменьшение интервалов между курсами) позволяет сократить сроки восстановления гемопоэза, снизить частоту и тяжесть инфекционных осложнений (Welte K. et all., 1996; Строяковский Д.Л., 2006), что соответственно сокращает объемы сопроводительной терапии, в том числе и потребление гемокомпонентов (Engelhardt M. et al., 1999; Масчан А.А, 2006; Самочатова Е.В., 2007).

Главным итогом применения G-CSF для лечения первичной или вторичной нейтропении у детей с онкогематологическими заболеваниями в ЧДОГЦ является то, что в сочетании с/без заместительной терапией ИГВВ G-CSF составил полную альтернативу лейкоконцентрату.

В) Опыт применения иммуноглобулина внутривенного в практике регионального детского онкогематологического центра

ИГВВ используется в лечении пациентов ЧДОГЦ с 1998 г. Начиная с 2003 г., объем его потребления вырос с 60 до 6 000 граммов сухого вещества в 2008 г. За 2004-2007 гг. был зарегистрирован 1181 эпизод применения ИГВВ - перелито 157 900 мл ИГВВ (7895 граммов сухого вещества). Расчет сделан на сухое вещество, т.к. были использованы препараты разных производителей «ИГВВ» (Микроген, Нижний Новгород), «Хумаглобин» (А/О ХУМАН, Венгрия), «Иммуновенин» (Уфа), «Октагам» (Октафарма, Австрия), «Пентаглобин» (Биотест Фарма, Германия).

ИГВВ, как препарат, обладающий широким спектром опсонизирующих и нейтрализующих антител, в практике ЧДОГЦ применяется в следующих ситуациях: при лечении иммунной тромбоцитопенической пурпуры (ИТП), для профилактики гнойно-септических осложнений (при нейтропении) и их лечения (рис. 17). Наиболее часто им лечили гнойно-септические осложнения.

Рис. 17. Структура эпизодов применения ИГВВ (2003-2007 гг., ЧДОГЦ)

ИГВВ в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений:

Основным показанием для заместительной терапии препаратами внутривенных иммуноглобулинов в онкогематологии является состояние фебрильной нейтропении, на фоне которого быстро развивается неуправляемая бактериемия. В таких ситуациях принято применять комплекс антибактериальных, антимикотических и противовирусных препаратов системного и локального действия, стимулировать гранулоцитопоэз G-CSF. Всего в ЧДОГЦ имели место 472 случая применения ИГВВ для профилактики гнойно-септических осложнений у пациентов с онкогематологическими заболеваниями в состоянии нейтропении, это составило около 21% от всего потребленного ИГВВ (1736 г). Длительность курса ИГВВ в таких ситуациях зависела от длительности нейтропении (от 3-х до 5 дней).

Для лечения гнойно-септических осложнений ИГВВ в ДОГЦ стали применять с 2004 г. В этих целях при продолжительности курса 5-7 дней было израсходовано всего 4606,25 г ИГВВ, что составило 58% от общего объема. В случае применения ИГВВ сокращается длительность применения G-CSF, противогрибковых и антибактериальных средств.

Результаты применения ИГВВ при иммунной тромбоцитопенической пурпуре:

Сложное блокирующее действие ИГВВ на клетки ретикулогистиоцитарной системы уже более 20 лет используется для лечения иммунной патологии, в том числе - при ИТП. Ретроспективно проанализированы все случаи применения ИГВВ в ЧДОГЦ за 2002-2007 гг. у детей с острой и хронической ИТП, изучен режим его дозирования и введения, эффективность. Группа составила 27 человек. Больные были в возрасте от 1 до 12 лет (медиана - 3,5 года), соотношение мальчиков и девочек было 1,4 : 1. Всего на лечение ИТП было использовано 19% от общего объема (1552,75г).

Методика терапевтического протокола была постоянной: применялся ИГВВ из расчета 2 грамма сухого вещества на 1 кг массы тела за 24 часа внутривенно со скоростью от 8 до 12 мл в час. Уже в первые сутки от начала инфузии ИГВВ у всех пациентов отмечалась положительная динамика - прекращалась кровоточивость. На 3 сутки, после окончания инфузии ИГВВ у всех пациентов было зарегистрировано повышение числа тромбоцитов до 50 х 10⁹/л и более. В последующем у 21 пациента из 27 - полная гематологическая ремиссия сохранялась 12 и более мес., у 3 пациентов - через 6-9 мес. наблюдения отмечено снижение тромбоцитов ниже нормы до 70 х 10⁹/л (без клинических проявлений), у 3 пациентов - ИТП приняла хроническое течение с рецидивами геморрагических проявлений и снижением тромбоцитов до единичных. Однако и у последних трансфузии ИГВВ имели положительный клинический эффект - купировали клинику тяжелого геморрагического синдрома.

Анализ отдаленных результатов показал, что в 77,8% случаев применения ИГВВ при острой (тяжелой) иммунной тромбоцитопенической пурпуре у больных достигнута полная гематологическая, в 22,2% - клиническая ремиссия.

Динамическая оценка частоты посттрансфузионных реакций/осложнений у пациентов ЧДОГЦ и реактогенности трансфузионных сред (1998-2007 гг.)

За 1998-2007 гг. в ЧДОГЦ абсолютные количества трансфузий и посттрансфузионных реакций/осложнений были разными, частота последних колебалась от 4,13% до 1,32% (M + m = 2,72 + 1,4%) (табл. 17).

Таблица 17

Количество трансфузий и посттрансфузионных реакций (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Год	Количество трансфузий	Посттрансфузионные реакции и осложнения
		абсолютное число	% случаев
1998	1335	31	2,32
1999	1458	29	1,99
2000	1109	21	1,89
2001	1063	22	2,11
2002	922	19	2,01
2003	848	35	4,13
2004	944	23	2,44
2005	1279	24	1,88
2006	1217	19	1,56
2007	1289	17	1,32
Всего	n = 11464	n = 240	2,09 (M + m = 2,72 + 1,4)

В последние годы этот показатель стал достоверно снижаться за счет перехода на препараты ФСК и нарастания объема тромбоконцентрата, производимого на сепараторах клеток крови.

По своему характеру все остальные можно отнести к так называемым «посттрансфузионным реакциям». Среди них пирогенные реакции составили - 53%, аллергические - 45,3% и анафилактические 1,7% (табл. 18).

Таблица 18

Посттрансфузионные реакции (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

№	Виды посттрансфузионных реакций	Абсолютное число	% от общего числа
1	анафилактическая реакция	4	1,67 %
2	отек Квинке	15	6,25 %
3	крапивница	48	20 %
4	аллергический дерматит	37	15,41 %
5	лихорадка (в т. ч. с ознобом)	121/29	50,42 %
6	головная боль	6	2,5 %
7	прочие (боли в животе, рвота, др.)	9	3,75 %
8	всего	n = 240	100 %

Переливание компонентов и препаратов крови было в разной степени реактогенным, причина - в технологии изготовления трансфузионной среды и степени контаминации лейкоцитами (табл. 19).

Низкая реактогенность зарегистрирована у препаратов ФСК (0%), ЭМОЛТ (0,9%) и аппаратного ТК (только 3 случая, у пациентов с фебрильной нейтропенией). Наибольшее количество посттрансфузионных реакций было зарегистрировано после переливания ТК из дозы заготовленной крови (52,9%) и КП (24,6%) - трансфузионных сред, применение которых характеризуется самым высоким «полидонорством».

Таблица 19

Реактогенность трансфузионных сред (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

№	Наименование ТС	Количество посттрансфузионных реакций	РеактогенностьТС (на 100 трансфузий)
		абсолютное	% от общего
1	Эритроцитная масса	7	2,92	2,201
2	ЭМОЛТ	24	10	0,9036
3	СЗП	23	9,58	2,0683
4	Тромбоконцентрат	127	52,91	3,6768
5	Криопреципитат	59	24,59	2,734
6	ФСК	0	0	0
7	Всего	n = 240	100%	2,0936

Замена полидонорских КП и ТК на концентраты ФСК и аппаратный (монодонорский) ТК повысила трансфузионную безопасность наших реципиентов за счет ограничения контактов больного с кровью большого числа доноров и более эффективной лейкофильтрации. Более чем в 2,4 раза высокая реактогенность эритроцитной массы (2,2%) по сравнению с ЭМОЛТ (0,9%) также демонстрирует корреляцию реактогенности и уровня контаминирования ТС лейкоцитами.

Гемотрансмиссивные инфекции в практике ЧДОГЦ

Применение гемокомпонентной заместительной терапии при лечении онко- и гематологических заболеваний мера необходимая, но не всегда безопасная. Доказать гемотрансмиссивный путь заражения всегда не просто, т. к. не исключаются и другие пути инфицирования (Голосова Т.В., 2006).

В ЧДОГЦ имеются пациенты, успешно закончившие программное лечение по поводу ОЛЛ (3) и ОМЛ (1) в период с 1990 по 1995 гг. На 2008 г., уже в возрасте 21-29 лет, они имеют тяжелые клинические проявления гепатита С. Зарегистрированы и другие, серопозитивные по HBV и/или HCV пациенты, получившие в анамнезе многократные гемотрансфузии, но без клиники тяжелого гепатита.

После того, как в ЧДОГЦ была введена в 1995 г. сплошная вакцинация пациентов от гепатита В (для иммунокомпромитированных пациентов - двойной дозой вакцины Engerix B), ситуация с инфицированностью HBV изменилась. Позже эта вакцинация стала декретированной и включена в национальный календарь профилактических прививок.

Если в ЧДОГЦ на 1.01.2000 г. заместительную терапию КП регулярно получали до 75% от диспансерных пациентов с гемофилией А, то маркеры одного из гепатитов хотя бы однократно обнаруживались у 52,5% из них. С 1995 г. у пациентов с ВК выявлено только 5 случаев инфицированности (НВV - 2, HCV - 3), и это были пациенты, получавшие в анамнезе заместительную терапию КП или СЗП. Больным с ВК, диагностированными позже 2003 г., заместительная терапия проводилась только вирусинактивированными препаратами ФСК, всех их вакцинировали против гепатита В. На конец 2007 г., при обследовании методом ИФА 1-2 раза в год, гемотрансмиссивных инфекций (HIV, HBV и HCV) в этой подгруппе не обнаружено. Случаев инфицирования пациентов HIV в ЧДОГЦ не зарегистрировано, но был доказан один случай гемотрансмиссивной передачи CMV, закончившийся генерализованной инфекцией у иммунокомпромитированного больного.

Фармакоэкономический анализ трансфузионной помощи пациентам ЧДОГЦ

В борьбе за качество и безопасность компонентов и препаратов крови наше государство законодательно ограничило деятельность по заготовке, хранению и переработке крови только государственными учреждениями. Заботой о качестве трансфузионной помощи пациентам продиктовано и то, что все препараты крови для лечебных учреждений через систему «госзаказа» с 2008 года оплачиваются из бюджета. Раздел посвящен фармакоэкономике трансфузионного обеспечения регионального стационара для детей и подростков с онкогематологическими заболеваниями, включает в себя анализ финансовых затрат и донорских ресурсов, наглядную демонстрацию применения методов доказательной медицины для улучшения качества медицинского обслуживания группы больных с социально значимой патологией.

Анализ прямых материальных затрат на трансфузионное обеспечение пациентов ЧДОГЦ (1998-2007 гг.):

Проведенное исследование позволило изучить объемы, стоимость и структуру затрат на гемокомпонентную терапию у пациентов ЧДОГЦ за 1998-2007 гг.

Общие прямые затраты на трансфузионные среды, потребовавшиеся пациентам ЧДОГЦ за исследуемый период в ценах на 31.12.07 г. составили 51 085 424,50 рублей (табл. 20).

Таблица 20

Объемы и стоимость трансфузионных сред (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

Наименование ТС	Объем за 10 лет	Цена (на 31.12.07)	Стоимость	% от общ. суммы
Эритроцитная масса	72,46 л	3311,08 руб./л	23 992,85 руб.	0,05 %
ЭМОЛТ	658,7 л	4804,80 руб./л	3 164 921,70 руб.	6,2 %
Тромбоконцентрат	14 548 доз (727,4 л)	1716 руб./доза	24 964 368,00 руб.	48,9 %
СЗП	227,245 л	5987,52 руб./л	1 360 633,95 руб.	2,7 %
Криопреципитат	9901 дозы	792 руб./доза	7 841 592,00 руб.	15,3 %
ФСК VIII	924130 EД	13,20 руб./ЕД	12 198 516,00 руб.	23,85%
ФСК IX	98 800 ЕД	15,5 руб./ЕД	1 531 400,00 руб.	3 %
Итого	51 085 424,50 руб.	100 %

Из общих затрат на трансфузионные средства 48,9% пришлось на ТК, 6,25% - на эритроцитсодержащие среды, а на все корректоры гемостаза (СЗП, КП и ФСК) - 44,85 % .

Затраты на компоненты крови для каждой из нозологических групп неравные (табл. 21).

Таблица 21

Затраты на гемокомпоненты в разных нозологических группах (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

№	Нозологическая группа	больных	затраты на ТО (рублей)	% от общего	из них на 1 б-го (руб.)
		Абс. (n)	%
1	Геморрагические заболевания	299	31 %	21 843 420,60	42,8 %	73 054,92
2	Острые лейкозы	327	34 %	18 927 824,00	37,0 %	57 883,25
3	Анемии и др.	135	14 %	5 727 427,90	11,2 %	42 425,40
4	Лимфомы	70	7,3 %	2 470 812,30	4,9 %	35 297,30
5	Солидные опухоли	132	13,7 %	2 115 939,70	4,1 %	16 029,85
	ВСЕГО	963	100 %	51 085 424,50	100 %	53 048,21

Максимальные затраты на трансфузионное обеспечение - 21 843 420,60 руб. (42,8% от общих) и затраты на одного больного - 73 054,92 руб. были в группе детей с геморрагическими заболеваниями. Самые низкие затраты на трансфузионное обеспечение оказались в группе солидных опухолей (в 4,5 раза меньше, чем при геморрагических заболеваниях).

За изученный период получены данные о среднегодовых потребленных объемах и стоимости каждой ТС (табл. 22).

Таблица 22

Среднегодовое потребление гемокомпонентов и ФСК (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

№	Наименование ТС	Объем (мл, дозы в год)	Стоимость* (руб.)
1	Эритроцитная масса	7 246 мл	23 992,10 руб.
2	ЭМОЛТ	65 870 мл	316 492,20 руб.
3	СЗП	2272,45 мл	13 606,35 руб.
4	Тромбоконцентрат	1455 доз	2 496 780,00 руб.
Итого (без факторов свертывания крови)	2 850 870,65 руб.
5	ФСК VIII	231 032 ЕД	3 049 628,80 руб.
6	ФСК IX	16 000 ЕД	248 000,00 руб.
Итого (с факторами свертывания крови)	8 999 370,00 руб.

* в ценах на 1.01.2008 г.

Полученные данные использованы для прогнозирования предстоящих потребностей в гемокомпонентах и ФСК, а также планирования затрат на их приобретение.

Определить прогнозируемые денежные затраты или потребности в гемокомпонентах на следующий год можно по следующей формуле:

З _общ = З _ср х k,

где: З _общ - затраты общие (рублей или мл компонента крови),

З _ср - среднегодовые затраты (рублей или мл),

k - коэффициент инфляции.

Так можно определить ожидаемые затраты на любой промежуток времени или ТС, при расчете на N-ное количество лет формула будет выглядеть несколько иначе:

З _общ = (З _ср х N) х ( k х N)

Реальный рост цен на компоненты крови за последние 5 лет более чем в 2 раза превышал темпы инфляции, следовательно, k не должен быть менее 30.

В 2008 г. был произведен расчет предполагаемых потребностей и затрат на 2009 г. с учетом расширения стационара ЧДОГЦ: коечный фонд должен увеличиться с 35 до 56 (на 60%), структура больных значительно не изменится. Имеющиеся показатели среднегодовой потребности позволили составить заявку, реально отражающую предполагаемую потребность ЧДОГЦ в 2009 г. по компонентам крови и факторам свертывания (табл. 23)

Таблица 23

Предполагаемая потребность ЧДОГЦ в гемокомпонентах и факторах свертывания крови на 2009 г. с учетом расширения коечного фонда

№	Наименование ТС	Расчетный объем	Расчетная стоимость (руб.)
1	Эритроцитная масса	11 590 мл	49 887 руб.
2	ЭМОЛТ	105 390 мл	658 291 руб.
3	СЗП	3 635 мл	28 294 руб.
4	ТК	2 330 доз	5 193 764 руб.
Итого (без факторов свертывания крови)	5 930 236 руб.
5	ФСК VIII	369 651 ЕД	6 343 211 руб.
6	ФСК IX	25 600 ЕД	515 840 руб.
Итого (с факторами свертывания крови)	12 789 287 руб.

Таким образом, при расширении коечного фонда на 60% и существующих за время исследования темпах роста цен, общие материальные затраты на трансфузионное обеспечение ЧДОГЦ в 2009 г. возрастут на 42% (с 8 999 370 до 12 793 287 рублей), а затраты на гемокомпоненты вырастут в 2 раза (с 2 850 870 до 5 930 236 рублей).

Анализ затрат донорских ресурсов на гемотрансфузионное обеспечение ЧДОГЦ

Донорские ресурсы относятся к категории затрат «трудно исчисляемых», поскольку содержат прямые и непрямые медицинские, немедицинские и социальные составные. Их трудно оценить в денежных единицах, но дефицит их реален и повсеместен. Экономия донорских ресурсов имеет и клинический аспект - «полидонорство» (всего за 10 лет 963 реципиента получили 11464 трансфузии, в год на одного реципиента от 1 до 397, среднее - 11,9 трансфузии на одного реципиента) с проблемами гемотрансмиссивных инфекций и аллоиммунизации.

Затраты донорских ресурсов на трансфузионное обеспечение ЧДОГЦ за 1998-2007 гг. значительны (26 653 донора). По разным нозологическим группам на одного реципиента пришлось от 1 до 397 доноров, среднее арифметическое 27 (по годам M + m = 22,5 + 12,5) (табл. 24).

Таблица 24

Затраты донорских ресурсов на ТО по нозологических группам (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Нозологическая группа	Количество доноров	% от общего	Среднее на 1-го реципиента
Острые лейкозы	10212	38,3%	31
Лимфомы	1271	4,8%	18
Геморрагические заболевания	10426	39,1%	35
Солидные опухоли	1382	5,2%	10
Анемии и др.	3362	12,6%	25
Всего	n = 26653	100%	27 (M + m = 22,5 + 12,5)

Безусловный лидер в донорских затратах за 10 лет - геморрагические заболевания, на них использована половина всех донорских ресурсов. Как видно из табл. 24, наибольшие донорские ресурсы 39% и 38% затрачены на группы больных с геморрагическими заболеваниями и острыми лейкозами, по количеству доноров на одного реципиента лидируют эти же группы (35 и 31 донор на одного реципиента из группы в среднем). Меньше всего доноров на 1 пациента (10) - в группе солидных опухолей. Обращает на себя внимание и другой показатель: за первые 5 лет исследованного периода 494 реципиента из ЧДОГЦ стали потребителями донорского материала от 17635 доноров, а за последние 5 лет - на 469 реципиентов затрачен материал от 9018 доноров (соответственно на 1 реципиента было за первые 5 лет - 36 доноров, а за последние - 19). При более подробном анализе потребления донорских ресурсов можно отметить резко отрицательную динамику в последние годы (рис. 18).

Рис. 18. Потребление донорских ресурсов (ЧДОГЦ, 1998-2007 гг.)

Внедрение сберегающих донорские ресурсы технологий позволило за второе пятилетие периода наблюдения почти в 2 раза сократить потребление донорских ресурсов. За годы исследования проспективно удалось получить снижение полидонорской нагрузки на одного реципиента (рис. 19).

Рис. 19. Затраты донорских единиц на одного реципиента в год (1998-2007 гг., ЧДОГЦ)

За последние 10 лет масштабы «полидонорства» в ЧДОГЦ уменьшились более чем в 4 раза (тренд резко отрицательный): в 1998 г. на 1 реципиента приходилось 43 донора, а в 2007 г. - всего 10. Это сначала (1998-2001 гг.) происходило только за счет ограничения показаний к трансфузиям. В 2002-2003 гг. имело место уменьшение числа трансфузионнозависимых пациентов (лечились в других клиниках), и одновременно началась замена КП на ФСК. С 2004 по 2006 гг. на фоне роста численности реципиентов и их потребности в ТК показатель оставался прежним. Он сдерживался за счет частичной заготовки ТК методом непрерывного донорского тромбоцитафереза на сепараторе клеток крови в ЧДОГЦ. В 2007 г. показатель контактов реципиентов с большим количеством доноров уменьшился еще в 2 раза за счет перехода на сепараторную заготовку ТК на ЧОСПК.

Совместная согласованная работа ЧДОГЦ и ЧОСПК по удовлетворению потребностей в гемокомпонентах детей с онкогематологическими заболеваниями благодаря внедрению ресурсосберегающих технологий позволила в условиях дефицита перераспределить и более эффективно использовать 4-кратную экономию донорского ресурса. Наибольшая экономия донорских ресурсов получена за счет замены КП на препараты ФСК при заместительной терапии у больных с ВК и внедрения заготовки ТК методом непрерывного тромбоцитафереза на сепараторах клеток крови.

Необходимо также отметить, что в группе реципиентов с геморрагическими заболеваниями из потребленных за 10 лет ТС от 10 426 доноров, за 2 последних года были перелиты ТС только от 20 доноров. Такой результат получен после перехода на заместительную терапию препаратами ФСК VIII и IX при ВК, а также применения в нескольких случаях при геморрагических заболеваниях фактора VII и антитромбина III. Разумеется, из препаратов ФСК лишь небольшая часть была рекомбинантными, подавляющая - препаратами плазмы. Однако не требует доказательств то, что по степени очистки от примесей и инфекционной безопасности плазменных ФСК на порядки превышает КП и СЗП.

Внедрение заготовки тромбоконцентрата методом непрерывного аппаратного тромбоцитафереза на сепараторе клеток с помощью «анализа минимизации затрат»

ЧОСПК традиционно готовила ТК из лейкотромбоцитарного слоя методом центрифугирования из дозы свежезаготовленной консервированной крови. Доза такого ТК теоретически содержит заявленные 0,56 ± 0,1 х10¹¹/л тромбоцитов в 50 ± 5 мл плазмы, витальность которых составляет максимально 72 часа. После получения результатов всех анализов, подтверждающих безопасность, реально такой ТК выдается для трансфузии реципиенту только на третьи сутки. Витальность кровяных пластинок в нем - уже менее суток, что сказывается на их терапевтической эффективности.

Гравитационная методика позволяет на сепараторах клеток крови от одного донора во время непрерывного тромбоцитафереза получить 3,0-6,0х10¹¹/л тромбоцитов, минимально контаминированных лейкоцитами, с витальностью в 120 часов. При этом в 5-10 раз уменьшается потребность в донорах, анализах, значительно сокращается количество трудозатрат, отпадает необходимость в дополнительном использовании лейкофильтров, значительно уменьшается риск аллоиммунизации и гемотрансмиссивных инфекций. «Лечебная доза» ТК для ребенка рассчитывается с учетом клинических и лабораторных данных (в зависимости от тяжести геморрагического синдрома, исходного и желаемого уровней тромбоцитов, необходимости инвазивных манипуляций и т.д.). Обычно она составляет 5х10⁹/л тромбоцитов на кг массы тела пациента. Для пациента с массой тела 50 кг «лечебная доза» составляет 10 доз «традиционного» ТК от 10 доноров, но на сепараторе эквивалентная «лечебная доза» может быть получена от 1 донора за 1 процедуру.

Стоимость расходных материалов для получения такого количества тромбоцитов на сепараторе клеток крови около 240 долларов США. Традиционный ТК, с использованием эффективных прикроватных лейкофильтров без учета непрямых медицинских затрат (на анализы, индивидуальный подбор, выбраковку и прочее) в эквивалентном количестве также стоит 230 долларов США. Таким образом, с помощью фармакоэкономического метода «анализа минимизации затрат» на первом этапе исследования нами было доказано, что затраты на две разные по эффективности и качеству разновидности ТК практически одинаковы. Однако, преимущества сепараторной методики в таких аспектах, как качественные характеристики, сопутствующие затраты, потребность в донорских ресурсах, сроки хранения, лечение гемотрансфузионных реакций и осложнений - очевидны.

Практическим результатом доказательного теоретического этапа исследования стало приобретение сепаратора клеток крови для ЧДОГЦ в конце 2003 г. Клиническая эффективность сепараторного ТК и экономия донорских ресурсов в условиях их дефицита при этом оказались настолько очевидны, что региональная служба крови последовала примеру ЧДОГЦ. На конец 2007 г. ЧОСПК организована система «компонентного» донорства, постоянно функционируют не менее двух сепараторов клеток крови.

Доля сепараторного в общем объеме ТК, потребленного пациентами ЧДОГЦ в 2006 г. - более 40%, а в 2007 г. уже 79,4%. Это позволило не только в значительно большей степени удовлетворить потребности больных в лечении геморрагических тромбоцитопенических состояний, но и снизило частоту посттрансфузионных реакций на ТК с 3,7% до 0,17%.

Экономию донорских ресурсов по ТК, использованному в ЧДОГЦ, можно выразить следующим образом: за 2006 г. от 79 доноров на сепараторах приготовили такое количество ТК, для заготовки которого традиционным методом понадобились бы 424 донора (соотношение 1:5,4 или 81,4% экономии донорских кадров); за 2007 г. - от 427 доноров заготовили 1804 доз (соотношение 1:4,23 или 76,4% экономии донорских кадров). Таким образом, в производственной трансфузиологии эта методика заготовки ТК позволяет получать значительную (около 80%) экономию донорских ресурсов.

Для клинической трансфузиологии внедрение сепараторной заготовки ТК уже на данном этапе значительно повысило биобезопасность реципиентов: в 5 раз уменьшились контакты реципиентов с большим количеством доноров, в 20 раз снизилась реактогенность ТК как трансфузионной среды (в первую очередь за счет лейкоредукции). Соответственно значительно снизились риски аллоиммунизации и инфицирования гемотрансмиссивными агентами. Кроме того, повысилась степень удовлетворения потребности пациентов в ТК, что значительно уменьшило угрозу критических геморрагических тромбоцитопенических состояний.

Фармакоэкономический анализ сравнительной биобезопасности гемотрансфузионных сред, различных по степени контаминации лейкоцитами

Известно, что присутствие лейкоцитов в ТС расценивается как «признак, связанный с повышенной вероятностью развития нежелательных посттрансфузионных последствий» для организма реципиента. Лейкоциты, содержащиеся в ТС, являются «фактором риска» биологической опасности, который имеет четкую количественную характеристику и при сравнительном анализе позволяет присваивать ему относительное числовое значение. Эти данные были получены в результате качественного систематического анализа 38 публикаций о научных исследованиях, в которых изучалась лейкодеплеция. Мнение о том, что она повышает биобезопасность гемокомпонентов, хотя и не является единственно достаточной для предотвращения всех нежелательных воздействий крови на организм реципиента, однозначно. Обсуждаются только вопросы качества и рентабельности. Такой подход позволил провести фармакоэкономическое исследование с целью обосновать переход на лейкодеплеционные технологии приготовления эритроцитсодержащих сред и тромбоконцентрата.