Совершенствование диагностики и лечения больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом

Полученные результаты позволяют заключить, что подгруппа пациентов с начальными нарушениями вентиляции по клинико-рентгенологическим проявлениям туберкулезного процесса и функциональным показателям занимает промежуточное положение между больными с умеренными нарушениями ОБ и больными без обструктивных изменений, находясь ближе к последним. Материалы исследования подтверждают предположение о том, что применение КОМПЛЕКСа методов у пациентов ТЛ позволяет улучшить выявление обструкции бронхов на ранней стадии ее развития.

Оценка влияния характера проявлений специфического процесса, состояния бронхиального дерева, неспецифических факторов на формирование ОБ проведена у 254 больных туберкулезом органов дыхания. Частота ОБ и степень ее выраженности были связаны с формой ТЛ и возрастали по мере утяжеления процесса от очагового (47,1 %) к фиброзно-кавернозному (93,3 %, р < 0,02) и казеозной пневмонии (100 %, р < 0,01). Обструктивные нарушения у пациентов с длительным течением заболевания встречались в 1,5 раза чаще, чем у лиц с впервые выявленными процессами, и носили преимущественно выраженный характер (р < 0,0001). У лиц с обширным поражением легких (более 7 сегментов) ОБ встречалась чаще, чем при ограниченных процессах (94,2 % и 54,9 %, р < 0,0001) и у 44,2 % больных была значительно выраженной. На развитие бронхиальной обструкции оказывали влияние наличие и характер деструктивных изменений в легочной ткани. Формирование двух и более полостей распада сопровождалось выявлением бронхообструктивной патологии у преобладающего большинства (76,5 %) больных.

Очевидно, что влияние клинической формы, объема поражения, продолжительности заболевания было обусловлено характером морфологических нарушений в легких: выраженностью и массивностью очагово-инфильтративных изменений, наличием фиброза.

Существенное воздействие на развитие бронхиальной обструкции оказывало состояние бронхиального дерева. Так, у наблюдаемых пациентов при наличии неспецифического эндобронхита обструктивные нарушения отмечали чаще, чем у больных без визуальных изменений слизистой (71,5 % и 41,7 %, р < 0,001). Инфильтративной форме туберкулеза бронхов в 87,5 % случаев сопутствовали нарушения бронхиальной проходимости. Следует отметить, что туберкулезное поражение бронхов представляло двойную патологию слизистой: во всех случаях сочеталось с неспецифическим эндобронхитом. Каждый второй пациент был курильщиком (средний ИК 14,8 пачек/лет). Сочетанное воздействие специфических и неспецифических факторов способствовало формированию значительных бронхообструктивных нарушений почти у половины (45,8 %) пациентов с туберкулезным поражением бронхов.

Выявлено отчетливое влияние неспецифических факторов на развитие ОБ у пациентов ТЛ. Анализ данных анкетирования по респираторному опроснику показал, что наиболее часто встречалось указание на табакокурение (в 46,1 % случаев), реже регистрировали контакт с профессиональными вредностями (27,6 %), домашнее загрязнение воздуха вследствие печного отопления (26,4 %). Доля пациентов ТЛ, подвергшихся воздействию одного из указанных неспецифических факторов, составила 61 %, одновременное влияние двух факторов (в любом их сочетании) зарегистрировано у каждого пятого (20,9 %) больного. Установлено, что указание на контакт с домашними поллютантами, профессиональными пылями, сведения о наследственной предрасположенности по заболеваниям легких, "интенсивное" (ИК > 10 пачек/лет) табакокурение, возраст пациента старше 30 лет увеличивали в 1,4 - 2,1 раза риск развития ОБ у пациентов ТЛ.

У пациентов ТЛ выявлена отчетливая корреляционная связь развития ОБ с воздействием неспецифических факторов, стажем курения (индексом курения) (r = 0,17 - 0,32, р < 0,01). Доля курильщиков была минимальной (25 - 26 %) среди пациентов с визуально интактной слизистой бронхов, а также среди пациентов, не имеющих распада легочной ткани. Среди пациентов с распространенными деструктивными процессами, выраженными клиническими проявлениями, патологическими изменениями слизистой бронхов, сопровождавшимися выраженными обструктивными нарушениями, доля курильщиков возрастала и составляла от 52,9 % до 70,2 %.

У пациентов с "интенсивным" курением клинические проявления ОБ, выраженные обструктивные нарушения регистрировали значительно чаще, чем у некурящих (в 91,5 %, 64,4 % и 58,4 %, 41,6 %, р < 0,003). Средний индекс курящего человека у пациентов без обструктивных нарушений, с начальной ОБ (11,9 пачек/лет) оказался ниже (р 0,01), чем у лиц с умеренной и значительной ОБ (19,4 и 26, соответственно). Несомненно, что в развитие ОБ при туберкулезном процессе определенный вклад вносят неспецифические факторы риска развития бронхообструкции, среди которых ведущим является табакокурение.

Установлена значимая корреляционная взаимосвязь между развитием бронхообструкции и клинико-рентгенологическими проявлениями ТЛ: протяженностью процесса, длительностью заболевания, симптомами интоксикации, патологией бронхиального дерева, характером деструктивных изменений (r = 0,48 - 0,26, р < 0,01). Следует отметить, что сила этой связи увеличивается при сочетании перечисленных специфических факторов с неспецифическими (r = 0,51 - 0,3, р < 0,01, соответственно), что свидетельствует об их взаимном потенцирующем действии.

Из полученных результатов следует, что одним из патогенетических звеньев развития бронхиальной обструкции у больных ТЛ является сочетанное действие специфических и неспецифических факторов.

Исследование показало, что при ограниченном впервые выявленном специфическом процессе, малосимптомном течении, при отсутствии изменений слизистой бронхиального дерева, фактора курения, деструктивных изменений в легочной ткани, респираторных симптомов, физикальных изменений нарушения бронхиальной проходимости выражены в меньшей степени и встречаются в интервале от 41,7 % до 65,7 % случаев. Вклад начальных нарушений в ОБ у пациентов с указанными признаками составляет от 30 % до 60 %. Данная группа больных нуждается в проведении исследования ФВД с включением МФО.

Пациенты с распространенными (с поражением более 7 сегментов), длительно (более 1 года) протекающими процессами, с выраженными клиническими проявлениями (с наличием трех респираторных, аускультативных симптомов), с наличием туберкулеза бронхов, поликаверноза, с "интенсивным" курением являются группой риска по развитию стойких значительных обструктивных нарушений, выявляемых преимущественно как СГ, регистрацией кривой П-ОФВ, так и МФО. Данная категория пациентов характеризуется неблагоприятным течением ТЛ, нуждается в мониторировании ФВД и своевременном назначении бронхолитической терапии. Вклад начальных нарушений в обструкцию бронхов, сопровождающую тяжелые клинические проявления туберкулезного процесса, составляет лишь 0 - 12,8 %.

Динамика ВДС и изменение бронхиальной проходимости в процессе лечения пациентов ТЛ. Установлен факт параллелизма направленности изменений показателей стандартных методов (СГ, регистрации кривой П-ОФВ) и динамики параметров МФО в процессе лечения. Полученные результаты свидетельствовали, что по мере затихания туберкулезного процесса выраженность обструктивных нарушений уменьшалась. У пациентов ТЛ положительную динамику показателей ВДС (в 44,7 % случаев) отмечали чаще (р 0,01), чем изменения показателей СГ (28,8 %), регистрации кривой П-ОФВ (30,2 %).

Изучена динамика вентиляционной способности легких в зависимости от исходной степени выраженности ОБ. Анализ показал, что у больных ТЛ с начальной ОБ улучшение показателей вентиляционной функции легких (в 60,5 % случаев) выявлялось чаще (р 0,01), чем у лиц с умеренной (36,7 %) или значительной степенями ОБ (29,3 %).

Нормализация функциональных показателей наблюдалась только у лиц с исходно начальными или умеренными нарушениями (в 60,5 %; 26,6 % случаев, р 0,001), что, вероятно, связано с обратимостью бронхообструкции на ранних стадиях ее развития. И если функциональные механизмы ОБ могут подвергаться обратному развитию под влиянием терапии, то органические определяются выраженными изменениями структуры ткани легкого, бронхов и не исчезают под воздействием лечения. Так, вентиляционная способность легких оставалась без изменения преимущественно у пациентов со значительной степенью ОБ (в 70,7 % случаев), в патогенезе которой ведущим является сочетание обратимых и необратимых механизмов.

Частота выявления обструктивных нарушений в зависимости от типа динамики туберкулезного процесса представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Частота выявления обструктивных нарушений в зависимости от типа динамики туберкулезного процесса

БОС в зависимости от выраженности и стойкости оказывает существенное влияние на эффективность лечения. До лечения обструктивные нарушения в целом, в том числе значительной степени, у лиц с быстрой динамикой выявлялись реже, чем у пациентов с замедленной динамикой. Указанное различие сохранялось в процессе лечения. По завершении стационарного этапа в 3А подгруппе по сравнению с 3В - меньше доля лиц с обструктивными нарушениями, в том числе с повышением ВДС.

Полученные данные свидетельствуют о взаимосвязи изменений функциональных показателей, в том числе ВДС, и динамики туберкулезного процесса, основанной на сроках положительной рентгенологической динамики (закрытия полостей распада, значительного уменьшения зоны инфильтрации) и прекращения бактериовыделения. Быстрая и относительно быстрая динамика сопровождалась уменьшением числа пациентов с ОБ (преимущественно за счет уменьшения доли лиц с начальной или умеренной ОБ, соответственно), положительными сдвигами ВДС. Поэтому динамику ВДС в процессе лечения больных ТЛ с БОС правомерно рассматривать в качестве индикатора течения туберкулезного процесса. Полученные данные о взаимосвязи туберкулезного процесса и БОС подчеркивают важность адекватной этиотропной терапии как фактора восстановления нарушений дыхательной функции у пациентов ТЛ.

У пациентов с замедленной динамикой ТЛ значимых изменений функциональных показателей, в том числе ВДС, в процессе лечения не отмечено. Приведенные факты отрицательного влияния БОС на эффективность лечения ТЛ предполагают необходимость компенсации этого синдрома. Поэтому раннее и полноценное проведение бронхолитической терапии считаем необходимым для пациентов ТЛ.

При иммунологическом исследовании в группах больных ТЛ (без и с наличием БОС) по сравнению с ГУЗЛ выявлены однотипные изменения иммунологических параметров: уменьшение относительного количества латекс-ФИТЦ моноцитов и нейтрофилов (р 0,001); снижение среднего значения АЛцХН/СЛцХН и высокоэкспрессирующих HLA-DR моноцитов (р 0,01). У больных ТЛ с обструктивными нарушениями по сравнению с больными с нормальными функциональными показателями установлены более значительные изменения Т-клеточного звена иммунитета: снижение CD3, CD4/ CD8 (р 0,001), CD4 (р 0,01). В 1 группе снижение CD3/ CD4 ниже нормы и сочетанные нарушения иммунитета на популяционном и субпопуляционном уровнях зарегистрированы в 41,5 % и 24,4 % случаев. У пациентов без ОБ указанные изменения выявляли значительно реже - в 16,7 % и 5,6 % случаев (р 0,006 и р 0,03).

При исследовании прооксидантного статуса у больных ТЛ (без и с наличием БОС) по сравнению со здоровыми установлено увеличение концентрации МДА (р 0,05 и р 0,001, соответственно), свидетельствующее об интенсификации процессов перекисного окисления липидов, и компенсаторное повышение активности антиоксидантного фермента каталазы (р 0,001). Сопоставление анализируемых параметров выявило различие между группами наблюдения. У больных ТЛ с БОС концентрация вторичного продукта липопероксикации - МДА оказалась выше (р 0,05), чем у пациентов, не имеющих обструктивных нарушений.

Отмеченные изменения отражали специфику изменения иммунного и прооксидантно-антиоксидантного статуса организма при туберкулезном процессе. Результаты обследования и лечения больных ТЛ с БОС свидетельствовали о выраженности и медленном регрессе клинико-рентгенологических проявлений заболевания, длительном сохранении нарушений бронхиальной проходимости, о наличии и стойком характере иммунного и проксидантно-антиоксидантного дисбалансов. Все это обусловило целесообразность разработки лечебной программы, в которой сочетаются разные методы устранения причин БОС: адекватная этиотропная химиотерапия, индивидуализированная патогенетическая терапия, лечение бронхолитиками, борьба с курением. Следующий этап работы посвящен изучению эффективности вариантов программы лечения пациентов ТЛ с БОС.

Применение лечебной программы с иммунотерапией РФ (патент на изобретение) позволило добиться положительной клинической и рентгенологической динамики у больных ТЛ с БОС. Через 3 месяца лечения клинические признаки ОБ у пациентов основной группы регистрировали реже, чем у пациентов контрольной (5,7 % и 25,7 %, р 0,05). Под влиянием лечебной программы с РФ отмечено укорочение сроков нормализации температуры тела и СОЭ на 1,5 недели и 1,2 месяца, соответственно (р < 0,05).

Инволюция специфических изменений в легочной ткани под влиянием комплексной терапии с РФ происходила успешнее, чем в 1Д группе: через 3 месяца рассасывание инфильтрации и очагов установлено у 68,6 % и у 45,7 % больных, соответственно, р < 0,05. По завершении стационарного этапа закрытие полостей распада (единственной или одной из полостей) было достигнуто у большего числа пациентов, дополнительно получавших РФ, чем в контроле (у 90,6 % и у 64,3 %, соответственно, р < 0,03).

Проведено изучение изменения бронхиальной проходимости в процессе терапии больных групп сравнения. В результате включения интерферонотерапии в программу лечения удалось добиться нормализации вентиляционной функции легких у каждого третьего (у 35,7 %, р 0,002) пациента, преимущественно, с исходно начальными изменениями. Кроме того, зарегистрировано снижение (на 35,7 %) доли лиц с измененным ВДС и положительные сдвиги большинства функциональных показателей. Следует отметить, что воздействие комплекса лечебных мероприятий с включением РФ на состояние функции внешнего дыхания было более выраженным у пациентов с начальной бронхообструкцией.

В группе сравнения положительные сдвиги функциональных показателей были менее заметны: обструктивные нарушения носили стойкий характер и сохранялись по завершении лечения у 80 % больных (р > 0,05). Анализ встречаемости нарушений вентиляционной функции легких и сравнение изменений результатов исследования КОМПЛЕКСом методов показали, что наиболее динамичными и информативными оказались параметры МФО (р 0,01).

Таким образом, назначение на ранних этапах лечения РФ и продолжение иммунотерапии в течение 6 месяцев способствовало быстрой инволюции специфического процесса, что привело к улучшению вентиляционной способности легких. Полученные данные подтверждает выполненное в Новосибирском НИИ туберкулеза исследование операционного материала легких у больных ТЛ, пролеченных РФ, свидетельствующее об уменьшении морфологических проявлений специфического воспаления в легочной ткани и обструкции бронхов под влиянием РФ (Петренко Т.И., 2008).

Динамика иммунологических показателей у больных ТЛ, получавших РФ (1С группа) и не получавших РФ (1Д группа), представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика иммунологических показателей у больных 1С и 1Д групп

Примечание. Жирным шрифтом выделены значения показателей, статистически значимо различающиеся с показателями ГУЗЛ (р < 0,05)

На фоне лечебной программы с РФ у пациентов 1С группы отмечена нормализация содержания CD4, CD8, CD4/ CD8 и увеличение CD3. У пациентов оппозитной (1Д) группы в процессе базисной лечебной программы обнаружено только увеличение CD4. Следует отметить, что иммунный дисбаланс у больных ТЛ с БОС (1Д группа) носил стойкий характер и сохранялся через 6 месяцев лечения в виде снижения CD3, CD4,CD4/ CD8 и существенных изменений фагоцитарного звена.

Другим направлением исследования явилось изучение клинической эффективности ЯНТ (патент на изобретение). Через 3 месяца лечения клинические признаки ОБ сохранялись в основной группе у меньшего числа пациентов, чем в контрольной (3,9 % и 17,9 %, р 0,05). У пациентов, получавших ЯНТ, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо, нормализация температуры тела и показателей гемограммы отмечена в более короткие сроки (на 1,5 недели и 0,7 месяца, соответственно, р < 0,01 и р < 0,05).

К 6 месяцу лечения в основной группе по сравнению с контрольной отмечено увеличение частоты абациллирования на 22,7 % (р < 0,03). По завершении лечения прекращение бактериовыделения достигнуто у 90,2 % больных основной группы и лишь у 63,8% - контрольной (р < 0,008).

Значительное рассасывание очагово-инфильтративных изменений через 4 месяца лечения произошло у всех пациентов, получавших дополнительно ЯНТ, и лишь у 89,3 % лиц, получавших плацебо (р < 0,05). К 6 месяцам исчезновение полостей распада в основной группе констатировано в большем проценте случаев, чем в контрольной: в 57,1 % и 33,3 %, соответственно (р < 0,02). По завершении лечения частота закрытия полостей распада в основной группе оказалась на 18,6 % выше, чем в контрольной (р < 0,04). Использование ЯНТ в комплексной терапии больных ТЛ с БОС способствовало интенсификации репаративных процессов в легочной ткани.

Исследование ФВД пациентов показало, что более заметные изменения бронхиальной проходимости произошли на фоне лечебной программы с ЯНТ. В основной группе отмечены положительные сдвиги большинства (88,2 %) функциональных показателей (в контроле - 29,4 %, р < 0,002), доля пациентов с измененным ВДС снизилась на 27,5 % (в контроле на 19,8 %, р < 0,01). Наши результаты согласуются с данными М.С. Санжаровской (2008), обнаружившей у больных ХОБЛ на фоне лечения ЯНТ выраженный клинический эффект и улучшение показателей вентиляционной способности легких. Показатели ВДС в процессе лечебной программы оказались самыми динамичными, что подтверждает высокую информативность МФО в прогнозировании течения заболевания.

Выраженные признаки побочного действия химиопрепаратов, заставлявшие прерывать или изменять режим терапии, отмечены с одинаковой частотой в основной и контрольной группах: в 13,7 % и в 12,5 % случаев, соответственно (р > 0,05). Изменение схемы лечения потребовалось у большинства (6 из 7) пациентов контрольной группы и лишь у одного из 7 пациентов основной группы (р < 0,03). Включение ЯНТ в комплекс лечебных мероприятий позволило более полноценно проводить терапию больных при сохранении назначенного режима. Переносимость препарата ЯНТ во всех случаях была хорошей.

Между группами сравнения выявлено различие по динамике ферментов - маркеров поражения печени - аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Сдвиги активности АЛТ и АСТ у больных контрольной группы имели однонаправленный характер: через 3 месяца показатели превысили верхнюю границу нормы, превосходя исходные величины на 16,5 % и 33,2 %, соответственно (р > 0,05 и р < 0,05). В основной группе уровни АЛТ и АСТ через 3 месяца лечения не отличались от исходных (р > 0,05), при этом значение АЛТ было ниже такового в контрольной группе (р < 0,05).

В основной группе (в отличие от контрольной) в процессе лечения статистически значимым было улучшение ряда показателей, характеризующих функциональное состояние печени (тимоловой пробы, общего белка, фибриногена, общего билирубина). Полученные результаты согласуются с исследованием И.М. Лариной и соавт. (2006), свидетельствующем о восстановлении структурных изменений печени экспериментальных животных под действием препаратов серии "Янтарь".

При поступлении у больных обеих групп выявлено увеличение концентрации МДА и повышение активности каталазы (таблица 3).

Таблица 3 - Динамика показателей прооксидантно-антиоксидантной системы больных 1Е и 1Ж группы

- значимые различия с показателями ГУЗЛ (р 0,05); - значимые различия с показателями ГУЗЛ (р 0,01); - значимое различие показателя больных 1Е и 1Ж групп через 3 месяца лечения (р 0,05).

В контрольной группе в ходе лекарственной терапии отмечено сохранение негативных явлений в системе антиперекисной защиты организма - повышение (относительно ГУЗЛ) концентрации МДА в плазме крови (р 0,05). Активность каталазы не отличалась от величины данного показателя ГУЗЛ. Вероятно, длительное течение патологического процесса и дополнительная нагрузка прооксидантами - химиотерапевтическими препаратами способствовали сохранению прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса.

В основной группе после курса лечения ЯНТ (через 3 месяца лечения) наблюдали нормализацию концентрации МДА и снижение каталазной активности до нормальных значений (на 23,7 %, р 0,01). Показатель активности каталазы пациентов, получавших ЯНТ, значимо (р 0,05) отличался от такового больных, получавших плацебо. ЯНТ нивелировал не только активацию процессов липидной пероксидации, связанную с течением туберкулезного процесса, но и предупреждал прооксидантное действие ПТП.

Суммируя представленные данные, можно заключить, что в итоге диссертационной работы разработана тактика ведения больных ТЛ с сопутствующим БОС, включающая диагностическую и индивидуализированную патогенетически обоснованную лечебную программы, которая позволяет оптимизировать диагностический и терапевтический процессы.

Выводы

1. Начальная обструкция бронхов развивается преимущественно у больных туберкулезом легких с ограниченным объемом поражения (в 54,8 % случаев), с невыраженными деструктивными изменениями, с наличием катарального эндобронхита (в 64,9 %), проявляется лишь непостоянным редким кашлем с выделением мокроты, что требует проведения исследования функции внешнего дыхания с включением метода форсированных осцилляций.

2. Использование разработанной диагностической программы у больных туберкулезом органов дыхания позволяет повысить на 20 % выявление бронхиальной обструкции на ранней стадии ее развития. Функциональными критериями диагностики ранней обструкции бронхов являются повышение ВДС и/или наличие частотной зависимости ВДС при нормальных значениях показателей спирографии, регистрации кривой поток-объем форсированного выдоха.

3. Начальная обструкция бронхов у пациентов туберкулезом легких преимущественно носит обратимый (по данным проведения бронхолитической пробы) и устранимый (в процессе лечения) характер. Применение комплекса методов (форсированных осцилляций, спирографии, регистрации кривой поток-объем форсированного выдоха) при проведении бронхолитической пробы позволяет на 28,3 % повысить выявление бронхоспазма у больных туберкулезом легких.

4. Распространенность туберкулезного процесса (с поражением более 7 сегментов), длительность (более 1 года) течения заболевания, выраженность клинических проявлений заболевания, наличие поликаверноза в легочной ткани, туберкулезного поражения бронхов являются факторами риска развития стойких значительных обструктивных нарушений, требуют мониторирования функции внешнего дыхания и своевременного назначения бронхолитической терапии.

5. На частоту развития и степень выраженности обструктивных нарушений у больных туберкулезом легких оказывают сочетанное действие специфические и неспецифические факторы. Одним из ведущих неспецифических факторов риска развития обструкции бронхов у больных туберкулезом легких является табакокурение, установленное в 46,1 % случаев. У пациентов с "интенсивным" курением (с индексом курящего человека > 10 пачек/лет) туберкулез характеризуется выраженностью клинических проявлений и обструктивных нарушений (в сравнении с некурящими).

6. Выявлена взаимосвязь изменения бронхиальной проходимости, показателей ВДС с клинико-рентгенологической оценкой течения заболевания. Быстрая динамика туберкулезного процесса в отличие от замедленной сопровождается положительной функциональной динамикой, особенно сдвигами ВДС. В процессе лечения нормализация вентиляционной способности легких отмечается чаще всего (в 60,5 %) у больных с начальными обструктивными нарушениями, одной из ведущих причин которых является бронхоспазм. Характер изменений ВДС является дополнительным критерием течения туберкулеза органов дыхания.

7. Сочетание туберкулезного процесса с бронхообструктивным синдромом характеризуется преимущественно выраженностью клинической симптоматики (в 82,5 % случаев), распространенностью поражения (в 67,7 %), медленным регрессом клинико-рентгенологических проявлений, изменениями бронхоскопической картины (в 93,7 %), длительным сохранением нарушений бронхиальной проходимости, наличием и стойкостью иммунного и прооксидантно-антиоксидантного дисбалансов.

8. Применение в лечебной программе иммунотерапии реафероном у пациентов туберкулезом легких с сопутствующим БОС повышает эффективность лечения, что выражается в увеличении частоты закрытия полостей распада (на 26,3 %), укорочении сроков нормализации температуры тела, показателей гемограммы, восстановлении иммунного дисбаланса (в 60 % случаев), устранении клинических признаков бронхиальной обструкции, нормализации вентиляционной функции легких (в 35,7 %), снижении доли лиц с измененным ВДС.

9. Включение янтаря-антитокса в базисную лечебную программу для больных туберкулезом легких с БОС способствует повышению частоты закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения (к 6 месяцу лечения на 23 %), нивелирует гепатотоксичное действие противотуберкулезных препаратов, приводит к коррекции прооксидантно-антиоксидантного дисбаланса; способствует ликвидации клинических проявлений обструкции бронхов, уменьшению числа пациентов с измененным ВДС (на 27,5 %), положительной динамике большинства функциональных показателей.

Практические рекомендации

1. Разработанный опросник основных респираторных симптомов может использоваться для выявления БОС, ХОБЛ у больного ТЛ как в практической деятельности фтизиатра, так и в клинико-эпидемиологических исследованиях.

2. Для улучшения диагностики ранних нарушений бронхиальной проходимости, выявления бронхоспазма необходимо обследовать больного ТЛ по диагностической программе с использованием комплекса методов исследования ФВД (МФО, СГ, кривой П-ОФВ) и проведением бронхолитической пробы.

3. Показатели ВДС являются индикатором течения туберкулезного процесса. Исходное повышение параметров ВДС свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания, диктует необходимость назначения бронхолитической терапии и мониторирования ФВД с проведением фармакологических проб.

4. При построении плана лечебных мероприятий у больных ТЛ необходимо учитывать состояние бронхиальной проходимости. Лечение больных ТЛ с БОС и ОФВ 1/ФЖЕЛ < 70 % необходимо проводить в соответствии с современными федеральными стандартами терапии пациентов ХОБЛ в сочетании с прекращением табакокурения. В комплексную терапию пациентов с начальной, умеренной бронхообструкцией и ОФВ 1/ФЖЕЛ > 70 % следует включать в2-агонисты короткого действия. Выбор бронхолитического препарата следует осуществлять в соответствии с разработанным лечебным алгоритмом, с учетом результатов индивидуальной бронхолитической пробы.

5. С целью повышения эффективности лечения больных распространенным туберкулезом легких с сопутствующим БОС и иммунным дисбалансом в базисную лечебную программу с первых дней следует включать РФ по схеме: 3 миллиона МЕ, растворенного в 100 мл физиологического раствора, ректально капельно после внутривенного введения противотуберкулезных препаратов - 2 раза в неделю. Курс лечения реафероном составляет 6 месяцев и более с учетом клинико-лабораторных, рентгенологических данных.

6. В лечебную программу больных ТЛ с БОС с выраженными клиническими проявлениями, распространенными деструктивными процессами и/или признаками дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы рекомендуется включение препарата ЯНТ по схеме: по 1 таблетке (0,5 г) внутрь 3 раза в день, ежедневно, в течение месяца.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК

1. Комплексная диагностика и терапия неспецифических бронхитов у больных с впервые выявленным туберкулезом легких / В.А. Краснов, В.А. Поташова, Н.Н. Кожевников, С.Л. Нарышкина, Е.М. Жукова, С.И. Платов, Г.А. Лирман // Проблемы туберкулеза. - 1993. - № 1. - С. 19-21.

2. Жукова Е.М. Структура циркулирующего пула лимфоцитов больных туберкулезом легких и заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Е.М. Жукова // Проблемы туберкулеза. - 1993. - № 4. - С. 29-31.

3. Жукова Е.М. Т-активин в комплексной терапии больных туберкулезом легких, сочетающимся с заболеваниями желудочно-кишечного тракта / Е.М. Жукова // Проблемы туберкулеза. - 1995. - № 3. - С. 25-27.

4. Диагностическая значимость метода форсированных осцилляций в выявлении бронхиальной обструкции / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова, И.П. Климова, Ю.Н. Курунов // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 2. - С. 19-22.

5. Краснов В.А. Метод форсированных осцилляций в выявлении бронхиальной обструкции у больных туберкулезом легких / В.А. Краснов, Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2005. - № 12. - С. 29-31.

6. Вохминова Л.Г. Метод форсированных осцилляций в изучении реакции бронхов у больных туберкулезом легких при проведении фармакологической пробы с беротеком / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2006. - № 7. - С. 41-43.

7. Клинико-функциональные особенности больных туберкулезом легких с начальной обструкцией бронхов / Е.М. Жукова, В.А. Краснов, Т.И. Петренко, Л.Г. Вохминова // Инфекционные болезни. - 2008. - Т. 6. - № 4. - С. 23-27.

8. Жукова Е.М. Эффективность включения регулятора энергетического обмена в комплексную терапию больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова, В.А. Краснов, В.А. Хазанов // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2009. - № 5. - С. 47-53.

9. Интерферон б-2b в комплексной терапии больных туберкулезом легких с сопутствующим бронхообструктивным синдромом / Е.М. Жукова, В.А. Краснов, Т.И. Петренко, В.В. Романов // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - № 9 - С. 32-34.

10. Применение реаферона-ЕС у больных туберкулёзом лёгких в сочетании с хроническими гепатитами В и С / Т.И. Петренко, П.Н. Филимонов, Е.М. Жукова, В.А. Краснов // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7. - № 2. - С. 17-21.

Публикации в материалах конференций, съездов, в сборниках научных трудов и других журналах

11. Клинико-функциональные параллели у больных туберкулезом легких / В.А. Краснов, Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова, Ю.Н. Курунов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2001. - № 4. - С. 73-75.

12. Жукова Е.М. Клинические и функциональные проявления ранней обструкции бронхов у больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова // Сибирский консилиум. - 2007. - № 8. - С. 67-69.

13. Поташова В.А. Диагностика неспецифических бронхитов у больных впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких / В.А. Поташова, Е.М. Жукова // Актуальные вопросы внутренней патологии: сб. тр. / Омская государственная медицинская академия. - Омск, 1995. - Вып. 2. - С. 144-148.

14. Жукова Е.М. Значимость измерения вязкостного дыхательного сопротивления в изучении проходимости бронхов у больных хроническим бронхитом / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова, И.П. Климова // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - Новосибирск, 1996. - С. 489.

15. Жукова Е.М. Оценка проходимости бронхов у больных хроническим бронхитом по показателям вязкостного дыхательного сопротивления / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова, И.П. Климова // III съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: материалы съезда. - Екатеринбург, 1997. - № 319.

16. Klimova I. P. Study of viscous respiratory resistance by the method of intensive oscillation in patients with pulmonary tuberculosis with the associated chronic bronchitis / I. P. Klimova, E. M. Zhukova, L. G. Vochminova // 11 Mediterranean congress of chemotherapy : abstract. - Tel Aviv, 1998. - № 0139.

17. Вохминова Л.Г. Вязкостное дыхательное сопротивление у больных туберкулезом легких с бронхообструкцией / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - Москва, 2001. - С. 274.

18. Вохминова Л.Г. Динамика вязкостного дыхательного сопротивления у больных туберкулезом легких с бронхообструкцией / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // 80-летие Центрального НИИ туберкулеза РАМН. 75 лет со дня рождения академика РАМН А.Г. Хоменко: материалы юбилейной сессии. - Москва, 2001. - С. 300-301.

19. Вохминова Л.Г. Особенности вязкостного дыхательного сопротивления у больных туберкулезом легких с бронхообструкцией / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // К 75-летию ведущего противотуберкулезного учреждения г. Москвы: материалы науч.-практ. конф. - Москва, 2001. - С. 188.

20. Вохминова Л.Г. Влияние тяжести туберкулезного процесса на вязкостное дыхательное сопротивление / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - Москва, 2002. - С. 323.

21. Диагностика нарушений бронхиальной проходимости методом форсированных осцилляций у больных туберкулезом легких / В.А. Краснов, Ю.Н. Курунов, Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: материалы международной конф. - Новосибирск, 2002. - С. 92-93.

22. Значимость измерения вязкостного дыхательного сопротивления в диагностике нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких / В.А. Краснов, Ю.Н. Курунов, Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: материалы II науч. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2002. - С. 192.

23. Вохминова Л.Г. Измерение неэластического дыхательного сопротивления методом форсированных осцилляций в диагностике нарушений бронхиальной проходимости у больных туберкулезом легких / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // Туберкулез - старая проблема в новом тысячелетии: материалы международной конф. - Новосибирск, 2002. - С. 50-51.

24. Диагностика бронхоспазма у больных туберкулезом легких методом форсированных осцилляций / В.А. Краснов, Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова, Ю.Н. Курунов // 80-летие фтизиатрической службы Омской области: материалы науч.-практ. конф. - Омск, 2003. - С. 73-74.

25. Измерение вязкостного дыхательного сопротивления методом форсированных осцилляций в оценке бронходилатационных проб у больных туберкулезом легких / Л.Г. Вохминова, В.А. Краснов, Е.М. Жукова, Ю.Н. Курунов // Туберкулез сегодня: материалы 7 Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 321.

26. Вохминова Л.Г. Клинические особенности специфического процесса у больных туберкулезом легких с нарушениями бронхиальной проходимости / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // К 80-летию Краевого государственного учреждения здравоохранения "Краевой противотуберкулезный диспансер" : материалы юбилейной конф. - Красноярск, 2003. - С.121-125.

27. Метод форсированных осцилляций в оценке бронхолитической пробы у больных туберкулезом: пособие для врачей / В.А. Краснов, Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова, Ю.Н. Курунов // сб. научных трудов / Новосибирский НИИ туберкулеза. - Новосибирск, 2003. - С. 77-85.

28. Жукова Е.М. Опыт применения "Янтаря-антитокса" при лечении больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова, Т.И. Петренко, Ю.Н. Курунов // Регуляторы энергетического обмена. Клинико-фармакологические аспекты: материалы II Российского симпозиума. - Томск, 2003. - С. 77-81.

29. Вохминова Л.Г. Особенности клинических проявлений специфического процесса у больных туберкулезом легких с обструктивными нарушениями вентиляции / Л.Г. Вохминова, Е.М. Жукова // Туберкулез. Проблемы диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской науч.-практ. конференции. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 128-130.

30. Показатели иммунитета у больных туберкулезом легких с нарушениями бронхиальной проходимости / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова, Т.И. Петренко, В.В. Романов // 13 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - Москва, 2003. - С. 273.

31. Жукова Е.М. "Янтарь-антитокс" в лечении больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова, Ю.Н. Курунов, Т.И. Петренко // Туберкулез сегодня: материалы 7 Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2003. - С. 295.

32. Жукова Е.М. Клинические и функциональные проявления бронхообструктивных нарушений у больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова // I конгресс фтизиатров Казахстана: материалы конгресса. - Алматы, 2004. - С. 139-140.

33. Регулятор энергетического обмена "Янтарь-антитокс" в лечении больных туберкулезом легких / Е.М. Жукова, Т.И. Петренко, Л.Г. Вохминова, Н.Н. Курунова, Е.Г. Роньжина // I конгресс фтизиатров Казахстана: материалы конгресса. - Алматы, 2004. - С. 140-142.

34. Особенности диагностики, клиники и тактики лечения прогрессирующих форм туберкулеза легких в современных эпидемиологических условиях / Т.И. Петренко, Т.А. Худякова, Н.С. Кизилова, Е.М. Жукова // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 91-93.

35. Плетнев Г.В. Применение фермента дорназа альфа у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с гнойным эндобронхитом / Г.В. Плетнев, Е.М. Жукова, О.А. Серов // Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. - Санкт-Петербург, 2005.- С. 170-173.

36. Жукова Е.М. Клинико-функциональная характеристика больных туберкулезом легких с начальными признаками бронхиальной обструкции / Е.М. Жукова, Л.Г. Вохминова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2007. - С. 535.

37. Жукова Е.М. Реаферон в комплексной терапии больных туберкулезом легких с бронхообструктивными нарушениями / Е.М. Жукова // Туберкулез в России. Год 2007 : материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - Москва, 2007. - С. 499-500.

Рационализаторские предложения и изобретения

38. Патент № 2228197 Российская Федерация, МПК 7 А 61 К 38/21, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза лёгких / Жукова Е.М.; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. - № 2002131208/14 ; заявл. 20.11.02 ; опубл. 10.05.04, Бюл. № 13. - 420 с. : ил.

39. Патент № 2243776 Российская Федерация, МПК 7 А 61 К 35/10, А 61 Р 31/06. Способ лечения туберкулёза легких / Жукова Е.М.; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. - № 2003120877/14 ; заявл. 08.07.03; опубл. 10.01.05, Бюл. № 1. - 615 с. : ил.

40. Патент № 2229834 Российская Федерация, МПК 7 А 61 В 5/00, 5/08. Способ диагностики бронхоспазма у больных активным туберкулезом легких / Жукова Е.М.; заявитель и патентообладатель Новосиб. НИИ туб-за. - № 2002111973/14 ; заявл. 06.05.02 ; опубл. 20.01.04, Бюл. № 2. - 264 с. : ил.

Размещено на Allbest.ru