Функциональное состояние миокарда у больных с разными формами ИБС по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии

Таблица 15.

Систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана по ТМДЭхоКГ

Примечание - Р₁- достоверность между 1 и 2 группами; Р₂ - достоверность между 1 группой и контрольной группой; Р₃ - достоверность между 2 группой и контрольной группой.

Таблица 16.

Миокардиальная систолическая скорость сегментов левого желудочка в 1 и во 2 группе в состоянии покоя

Примечание - Р₁- достоверность между 1 и 2 группами; Р₂ - достоверность между 1 группой и контрольной группой; Р₃ - достоверность между 2 группой и контрольной группой.

Всем пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ с тредмилом. У больных с однососудистым поражением коронарных артерий после нагрузки отмечается существенное повышение скорости движения фиброзного кольца МК и систолических миокардиальных скоростей по зонам, где нет нарушения кровоснабжения миокарда. В зонах с нарушенной перфузией, как в первой так и во второй группах, не происходило возрастания показателей продольной систолической функции. Отсутствие прироста данных параметров может служить диагностическим критерием наличия коронарного атеросклероза.

Таким образом, в ряд необходимых диагностических мероприятий по обследованию больных ИБС целесообразно включить измерение миокардиальной систолической скорости и скорости движения фиброзного кольца МК по ТМДЭХоКГ для определения состояния глобальной и регионарной продольной систолической функции левого желудочка.

Анализ корреляционных взаимосвязей между значениями ТМДЭхоКГ, характером поражения коронарного русла и наличием гибернированного миокарда ЛЖ у больных ИБС

Нами изучались корреляционные взаимосвязи между параметрами ТМДЭхоКГ и характером поражения коронарного русла у больных ИБС. С помощью однофакторного корреляционного анализа выявлена статистически достоверная отрицательная корреляция между сегментарными значениями скорости систолической деформации межжелудочковой перегородки и поражением ПМЖВ (r= - 0,7806, р<0,00002), передней стенки ЛЖ на трех уровнях и поражением ПМЖВ (r= -0,3893, р<0,0075), и слабая корреляционная связь между значениями strain rate межжелудочковой перегородки и передней стенки ЛЖ и поражением ПКА (r = - 0,2767, р<0,0309 и r = - 0,2962, р<0,0457 соответственно). Коэффициент корреляции между систолической скоростью деформации боковой стенки и поражением ОВ ЛКА составил - 0,8276, р<0,0000012 (сильная корреляция), между strain rate задней стенки на трех уровнях и поражением ОВ ЛКА составил - 0,7394, р<0,00001 (сильная корреляция). Умеренная зависимость была определена между скоростью деформации задней и боковой стенок ЛЖ и поражением ПКА (r = - 0,6293, р<0,0001 и r = - 0,6834, р<0,00002 соответственно). При оценке взаимосвязи между параметрами средней систолической скорости миокарда передней стенки и межжелудочковой перегородки и поражением ПМЖВ также была выявлена слабая и умеренная положительная корреляция. Коэффициент корреляции составил r = - 0,2807, р<0,0379 и r = - 0,3649, р<0,028. При сопоставлении Vs боковой и задней стенок ЛЖ и поражением ОВ ЛКА выявлена умеренная отрицательная взаимосвязь. Значения систолической деформации миокарда межжелудочковой перегородки коррелировали с поражением ПМЖВ ЛКА только на базальном уровне (r = - 0,5786, р<0,0048).

Исходя из полученных данных, были определены чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода ТМДЭхоКГ в оценке поражения коронарных артерий. Чувствительность метода в выявлении гемодинамически значимого стеноза составила 79 %, специфичность 81 %, диагностическая ценность 75%. Наиболее чувствительным параметром ТМДЭхоКГ является скорость систолической деформации. В связи этим можно заключить, что ТМДЭхоКГ является перспективной неинвазивной методикой, позволяющей эффективно количественно оценивать систолическую функцию левого желудочка в покое, что имеет большое значение для постановки диагноза ИБС и направления больных на коронарографию.

Нами проводился корреляционный анализ между степенью прироста параметров ТМДЭхоКГ на малых дозах добутамина и наличием жизнеспособного миокарда в исследуемых сегментах ЛЖ. Выявлена статистически достоверная корреляционная связь между изменением показателей (систолическая скорость, систолическая скорость деформации и систолическая деформация) на малых дозах добутамина и их изменением по сравнению с исходными значениями после операции. Наименьшая корреляционная зависимость определялась между степенью прироста средней систолической скорости (Vs) и наличием гибернированного миокарда, при этом коэффициент корреляции составил 0, 2601 (р<0,0274). Сильная положительная взаимосвязь имелась между степенью прироста скорости систолической деформации (SRs) на малых дозах добутамина и после операции, коэффициент корреляции составил 0,7308 (p<0,000011). Также положительная корреляция выявлялась между значениями прироста систолической деформации и наличием жизнеспособного миокарда в анализируемых сегментах (R=0,5881, p<0,000006).

Таким образом, наибольшей чувствительностью в оценке функционального состояния миокарда обладают значения скорости систолической деформации, затем значения систолической деформации и средней систолической скорости. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода в диагностике жизнеспособного миокарда составила 87, 89 и 85 % соответственно.

ВЫВОДЫ

Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография дает возможность объективно и количественно оценивать систолическую функцию тремя параметрами: скоростью, деформацией и скоростью деформации в различных зонах миокарда левого и правого желудочков. Преимуществом метода перед традиционной эхокардиографией является отсутствие субъективной оценки результатов исследования и зависимости от опыта исследователя. К ограничениям ТМДЭхоКГ следует отнести трудоемкость сбора и оценки данных, наличие помех и артефактов, что требует тщательного анализа результатов, а также зависимость от технического оснащения. Нарушение коронарного кровообращения характеризуется существенным снижением всех показателей ТМДЭхоКГ, даже при отсутствии видимых изменений сократимости по данным двумерной ЭхоКГ. Уменьшение систолической скорости движения, деформации и степени деформации миокарда относительно значений нормы в исследуемой области позволяет оценить локализацию и тяжесть коронарного атеросклероза.

Анализ параметров ТМДЭхоКГ у больных ИБС позволяет дифференцировать различные формы асинергии миокарда, при этом наиболее выраженное снижение значений ТМДЭхоКГ отмечается в зоне рубцового поражения миокарда и в области аневризмы. Наиболее информативным показателем ишемии миокарда является степень систолической деформации, вместе с тем следует учитывать и значения систолической скорости движения и систолической деформации миокарда.

Проведение ТМДЭхоКГ с малыми дозами добутамина позволяет прогнозировать в дооперационном периоде улучшение систолической функции левого желудочка после адекватного восстановления коронарного кровотока, возрастание показателей ТМДЭхоКГ при инфузии добутамина более чем на 35% от исходных значений является предиктором восстановления функции исследуемых сегментов после операции реваскуляризации. Имеется сильная положительная взаимосвязь между степенью прироста значений ТМДЭхоКГ на малых дозах добутамина и степенью их прироста после операции реваскуляризации миокарда. При этом наиболее информативным показателем является скорость систолической деформации миокарда. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность показателей ТМДЭхоКГ в оценке гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий составляет 75%, 73% и 76% соответственно. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность метода в диагностике жизнеспособного миокарда составила 87, 89 и 85 % соответственно.

Изменение продольной систолической функции миокарда, определяемое методом ТМДЭхоКГ, является важным показателем в диагностике ишемической болезни сердца. Наиболее низкие миокардиальные скорости и систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана отмечаются у больных с многососудистым поражением коронарных артерий как в состоянии покоя, так и при нагрузке. Нарушение продольной систолической функции развивается раньше, чем локальная асинергия миокарда левого желудочка.

ТМДЭхоКГ предоставляет дополнительную информацию при оценке состояния правого желудочка у больных ИБС, позволяя проводить количественную оценку локальной систолической и диастолической функции правого желудочка. В сегментах ПЖ, находящихся в зоне дефицита коронарного кровотока, определяется снижение сегментарной систолической скорости, развитие локальной диастолической дисфункции, снижение скорости деформации миокарда в систолу, снижение показателей деформации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию рекомендовано проводить всем пациентам с ишемической болезнью сердца и с подозрением на ИБС для получения более полной и объективной информации о состоянии миокарда левого и правого желудочков сердца. Для оценки нарушений локальной сократительной функции левого и правого желудочков сердца рекомендована посегментная оценка средней систолической скорости, скорости деформации и деформации миокарда; Применение данной программы обследования позволит получить полную количественную информацию о состоянии миокарда.

2. С целью прогнозирования наличия гемодинамически значимого поражения коронарного русла возможно использовать следующие параметры ТМДЭхоКГ: Vs менее 5,42 см/сек на базальном уровне; менее 4,80 см/сек на среднем уровне; менее 1,08 см/сек на верхушечном уровне; strain rate в систолу менее -1,3 с^-1, базальном уровне; менее -1,32 с^-1 на среднем уровне; менее -1,01 с^-1 на верхушечном уровне; strain менее -15,4% на базальном уровне.

3. В качестве критерия обратимой дисфункции миокарда использовать значения ТМДЭхоКГ: Vs 3,54 см/сек на базальном уровне; 2,91см/сек на среднем уровне; 1,96 см/сек на верхушечном уровне. Strain rate в систолу -0,62 c^-1 на базальном уровне; -0,59 c^-1 на среднем уровне; -0,42 c^-1 на верхушечном уровне. Strain в систолу -13,82% на базальном уровне; -12,09 % на среднем уровне; -11,42 % на верхушечном уровне. Для определения рубцовых изменений миокарда рекомендовано использовать следующие параметры ТМДЭхоКГ: Vs 1,69 см/сек на базальном уровне; 1,68 см/сек на среднем уровне; 0,74 см/сек на верхушке. Strain rate в систолу -0,062 с^-1 на базальном уровне; -0,062 с^-1 на среднем уровне; -0,067 с^-1 на верхушке. Strain в систолу -5,81 % на базальном уровне, -5,42% на среднем уровне; -6,58% на верхушке.

4. При оценке наличия гибернированного миокарда и для решения вопроса о необходимости и возможности хирургического лечения рекомендуется проводить пробу с малыми дозами добутамина (5-10 мкг/кг/мин), при этом в качестве критерия жизнеспособности миокарда возможно использовать возрастание параметров ТМДЭхоКГ при инфузии добутамина более чем на 35% от исходных значений.

5. Для оценки систолической и диастолической функции правого желудочка у больных ИБС в план обследования наряду с двумерной ЭХоКГ включить проведение ТМДЭхоКГ. Прогнозировать наличие гемодинамически значимого поражения ПКА возможно при следующих параметрах тканевой допплерографии:

- систолические скорости свободной стенки ПЖ на базальном уровне менее 4,02 см/сек, среднем менее 2,76 см/сек, верхушечном менее 1,52 см/сек;

- Strain Rate в систолу на базальном уровне менее - 1,3 с^-1, на среднем менее - 1,11 с^-1, на верхушечном менее 0,63 с^-1;

- Strain в систолу на базальном уровне менее - 8,15%, на среднем менее - 6,29 %, на верхушечном менее - 3,2 %.

6.Пациентам с ишемической болезнью сердца целесообразно проводить оценку продольной систолической функции методом ТМДЭхоКГ миокарда левого желудочка как в покое, так и с включением в протокол стресс - ЭхоКГ, поскольку у пациентов с сохранной функцией данные ТМДЭхоКГ предоставляют дополнительную информацию о субклинических изменениях сократимости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бузиашвили Ю.И. Продольная систолическая функция миокарда левого желудочка в покое и при нагрузке в норме. /Бузиашвили Ю.И., Гунджуа Ц.А., Асымбекова Э.У., Жожадзе Ш.Ш., Бурдули Т.В., Церетели Н.В., Мацкеплишвили С.Т. // Клиническая физиология кровообращения. - Москва. - 2007. - № 1. - С. 33-39.

2. Бузиашвили Ю.И. Возможности контрастной эхокардиографии и тканевой допплерографии в оценке функционального состояния правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Жожадзе Ш.Ш., Гунджуа Ц.А., Бурдули Т.В., Шамлиди Х.С,, Церетели Н.В,, Шахназарян Л.С.// Клиническая физиология кровообращения. - Москва. - 2007. - № 3. - С. 67-72.

3. Гунджуа Ц.А. Продольная систолическая функция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. /Ц.А. Гунджуа, Э.У. Асымбекова, С.Т. Мацкеплишвили, Т.В. Бурдули. // Клиническая физиология кровообращения. - Москва. - 2007. - № 1. - С. 28-33.

4.Бурдули Т.В. Тканевая миокардиальная допплеэхокардиография / Бурдули Т.В. // Клиническая физиология кровообращения. - Москва.- 2009. - № 1. - С. 5-11.

5. Бузиашвили Ю.И. Применение метода тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии с добутамином для выявления обратимой ишемической дисфункции у больных с инфарктом миокарда. / Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Шахназарян Л.С., Тугеева Э.Ф., Шерстянникова О.М., Рахмихудоева Н.Г. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - том 10. - №1. - С. 161-167.

6. Бузиашвили Ю.И. Оценка функционального состояния миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии у больных без инфаркта миокарда. / Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В., Мацкеплишвили С.Т., Тугеева Э.Ф., Шахназарян Л.С., Ахмедярова Н.К., Рахмихудоева Н.Г. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - том 10. - №1. - С. 153-160.

7. Бузиашвили Ю.И. Оценка внутри- и межжелудочковой асинхронии по данным 2D-ЭхоКГ и ТМДЭхоКГ у пациентов с ХСН. / Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т., Шахназарян Л.С., Камардинов Д.Х., Бурдули Т.В., Рахимов А.З., Мадалимов Р.Р., Рахмихудоева Н.Г. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - том 10. - №1. - С. 71-78.

8. Бокерия Л.А. Оценка сократительной функции миокарда ЛЖ по данным тканевой миокардиальной допплеэхокардиографии. /Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Шахназарян Л.С., Жожадзе Ш.Ш. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосдистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. -С. 283.

9. Бузиашвили Ю.И. Сегментарная систолическая и диастолическая функция правого желудочка у больных ИБС с нарушенной геометрией правого желудочка. / Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Жожадзе Ш.Ш., Бурдули Т.В., Гунджуа Ц.А., Шамлиди Х.С. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. -С. 274.

10. Бузиашвили Ю.И. Внутри- и межжелудочковая асинхрония у пациентов ИБС с хронической сердечной недостаточностью по данным 2D- ЭХоКГ и тканевой допплерографии. /Бузиашвили Ю.И., Шахназарян Л.С., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Бурдули Т.В., Ушерзон М.Б., Камардинов Д.Х., Григорян М.Р. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Тринадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. -С. 293.

11. Бузиашвили Ю.И. Возможности практического применения тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии в оценке функционального состояния миокарда у больных ИБС. / Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В.Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т., Шахназарян Л.С., Жожадзе Ш.Ш. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2006. - С. 261.

12. Бузиашвили Ю.И. Региональная систолическая и диастолическая функция правого желудочка у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью по данным тканевой допплерографии. /Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Жожадзе Ш.Ш., Бурдули Т.В., Гунджуа Ц.А., Сандухадзе Б.Р. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Двенадцатый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2006. - С. 262.

13. Бокерия Л.А. Тканевая миокардиальная допплерэхокардиография в оценке состояния миокарда у больных со сниженной левожелудочковой функцией. /Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И, Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Шахназарян Л.С., Бурдули Т.В., Жожадзе Ш.Ш. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. - С. 174

14. Бузиашвили Ю.И. Оценка систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка и межжелудочковой асинхронии по данным тканевой допплерографии у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью. /Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Мацкеплишвили С.Т., Григорян М.Р., Шахназарян Л.С., Бурдули Т.В. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. - С. 175

15. Бузиашвили Ю.И. Возможности тканевой стресс-эхокардиографии в оценке функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца. /Бузиашвили Ю.И., Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Жожадзе Ш.Ш., Бурдули Т.В., Гунджуа Ц.А. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Одиннадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тезисы докладов и сообщений. - Москва. - 2007. - С. 179.

16. Бузиашвили Ю.И. Роль межжелудочковой перегородки для функции правого желудочка у больных ИБС. / Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Кокшенева И.В., Асымбекова Э.У., Хананашвили Е.М., Бурдули Т.В., Ахмедярова Н.К. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений.- Москва. - 2001.- С. 139.

17. Бузиашвили Ю.И. Связь между жизнеспособностью миокарда и наличием поздних потенциалов желудочков у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. /Бузиашвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Хананашвили Е.М., Годунова Е.Б., Шуваев И.П., Бурдули Т.В., Шерстянникова О.М. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений.- Москва. - 2001.- С. 139.

18. Бузиашвили Ю.И . Влияние операции реваскуляризации миокарда на ишемическую дисфункцию митрального клапана. /Бузиашвили Ю.И., Бурдули Т.В., Мацкеплишвили Ю.И., Асымбекова Э.У., Ушерзон М.Б., Желихажева М.В., Синха Д.С. // Восьмой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений.- Москва.- 2002.- С. 292.

19. Мацкеплишвили С.Т. Возможности оценки функции правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с помощью тканевой допплерографии. /Мацкеплишвили С.Т., Асымбекова Э.У., Иошина В.И., Жожадзе Ш.Ш., Бурдули Т.В., Шахназарян Л.С., Гунджуа Ц.А. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. Десятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. Тезисы докладов и сообщений.- Москва.- 2006.- С. 203.

20. Бузиашвили Ю.И. Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий. / Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г., Желихажева М.В., Ключников И.В., Мацкеплишвили С.Т., Ушерзон М.Б., Мамаев Х.К., Бурдули Т.В., Енокян Л.Ж. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. Бакулева РАМН. Материалы шестой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - Москва. - 2002. - Том 3. - №5. - С.156.

Размещено на Allbest.ru