Отдаленные клинико-ангиографические результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности применения дезагрегантной терапии

Таким образом, длительный прием статинов способствовал снижению риска in-stent стеноза (РВС) для всех видов стентов (в первую очередь это касается стентов с лекарственным покрытием - Cypher и Taxus). Причем, как было уже отмечено четко прослеживалась зависимость частоты in-stent стеноза от дозы статина и степени снижения ХС ЛПНП. Так, при использовании статинов со снижением уровня ХС ЛПНП на 25-35% отмечается только тенденция к снижению риска in-stent стеноза, а снижение уровня ХС ЛПНП на 40-45% и более достоверно снижает частоту in-stent стеноза.

Сахарный диабет является одним из наиболее серьёзных клинических предикторов In-stent стеноза у пациентов после стентирования коронарных артерий, в особенности это касается стентированных голометаллическими стентами. Наше исследование также подтвердило, что сахарный диабет является фактором риска развития рестеноза в отдаленные сроки после стентирования. При использовании голометаллических стентов BxSonic частота рестеноза составила 32.5%. В тоже время, этот показательу пациентов со стентами с лекарственным покрытием составил при Сypher -7% и Taxus -6.6%.

При многофакторном анализе оказалось, что независимо от сроков приема клопидогреля факторами способствующими развитию рестеноза явились: протяженное, также как и бифуркационное поражение коронарных артерий; устьевое поражение ПМЖП; сложный характер поражения (В2/С тип); диаметр пораженной артерии менее 3 мм.

Аналогичный анализ среди пациентов, которым были имплантированы стенты с лекарственным покрытием показал, что у них наиболее значимыми независимыми предикторами РВС были большая протяженность целевого сегмента (>20 мм); бифуркационное поражение. Это проявлялось в особенности у пациентов с коротким периодом приема клопидогреля. Как видно из представленных данных многие факторы, являющиеся неблагоприятными для прогноза при ГМС отсутствуют при использовании стентов с лекарственным покрытием.

Таблица 14. Предикторы РВС у пациентов с ГМС BxSonic

С целью верификации полученных результатов в обеих группах больных, а именно в группе пациентов со стентированием голометаллическими стентами, также как и и в группе, получивших стенты с лекарственным покрытием были выделены две подгруппы: в первую подгруппу вошли пациенты с факторами риска, а в другую - без этих факторов. В этих подгруппах был раздельно проведен анализ отдаленных результатов по рестенозированию и окклюзии стентов. По всем прочим клинико-анамнестическим характеристикам группы достоверно не различались между собой. В результате проведенного анализа оказалось, что частота неблагоприятного отдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) при использовании голометаллических стентов в первой подгруппе составила 39(41%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 12(3,9%) (р<0,002). У больных со стентами с лекарственным покрытием частота неблагоприятного отдаленного ангиографического результата в первой подгруппе составила 11(9,5%), тогда как во второй подгруппе этот показатель составил 3(1,6%) (р<0,002).

Рис. 9 Рестеноз/реокклюзия у пациентов с различным риском Неблагоприятного исхода.

Таким образом, у пациентов «высокого риска» при сочетанном использовании стентов с антипролиферативным покрытием и длительной комбинированной дезагрегантной терапии клопидогрелем возможно четырехкратное снижение частоты рестенозирования. Наиболее выраженным этот эффект наблюдался у пациентов, принимавших клопидогрель в течение всех шести месяцев после установки стентов.

Итак, на средне-отдаленном этапе у большинства больных эндоваскулярное восстановление кровотока в коронарных артериях путем стентирования улучшило клиническое состояние больных и способствовало в большинстве случаев исчезновнию приступов стенокардии или их значительному урежению. В этом отношении в группе с максимально длительным приемом клопидогреля в дозе 75мг/сут отмечается достоверно лучший результат лечения, заключающийся в отсутствии стенокардии и необходимости проведения повторных эндоваскулярных вмешательств. Так, достоверно чаще свободными от стенокардии были пациенты в 3-ей группе - 86,9% против 76,1% и 81,3% случаев в 1-ой и 2-ой группах, а необходимость проведения повторных ЭВП составила 8,1% против 17,2% и 11,0% случаев в 1-ой и 2-ой группах соответственно. У пациентов при отсутствии серьёзных побочных эффектов от длительного использования дезагрегантной терапии в отдаленном периоде достоверно чаще сохранялся хороший лечебный эффект процедур. Таким образом, при других равных условиях, в отдаленные сроки после коронарного стентирования, у пациентов с более длительным применением клопидогреля отмечалось достоверно лучшее клиническое течение заболевания и более предпочтительный ангиографический прогноз стентирования, т.е. меньшая частота in-stent стеноза и окклюзии стентированного сосуда. Этот эффект тем более выражен, чем дольше проводилась терапия клопидогрелем.

Выводы

1. При стентировании коронарных артерий с использованием клопидогреля в дозе 75 мг/сутки в течение, по меньшей мере 1 месяца после процедуры в подавляющем большинстве случаев наблюдается гладкое течение заболевания (96%), как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки. Это касается как голометаллических стентов (94%), так и стентов с лекарственным покрытием (95%).

2.У значительной части больных ИБС (97%) после стентирования коронарных артерий как голометаллическими стентами, так и стентами с лекарственным покрытием при использовании клопидогреля в дозе 75 мг/сут спустя 6 месяцев после лечения отсутствуют полностью приступы стенокардии или отмечается их значительное урежение. В отдаленные сроки это сопровождается достоверным повышением толерантности к физической нагрузке и уменьшением частоты положительных проб при ВЭМ.

3. При стентировании коронарных артерий с использованием клопидогреля в дозе 75 мг в сутки в течение 1 месяца после процедуры не наблюдается статистически достоверной разницы по частоте острых, подострых и отдаленных тромбозов (окклюзий) стентов между группами пациентов с голометаллическими стентами и стентами с лекарственным покрытием.

4.Более длительное, нежели один месяц (3 и 6 месяцев) применение клопидогреля в дозе 75 мг в сутки улучшает отдаленный прогноз состояния стентов. При приеме клопидогреля в течение одного месяца частота рестеноза стентов составляет 11.7%, а окклюзия - до 2.2%. В тоже время, при шестимесячном приеме не выявлено ни одного случая рестеноза и окклюзий в группе с покрытыми стентами, а в группе с голометаллическими стентами эти показатели снижаются соответственно до 8% рестеноза и 0.4% окклюзий.

5.У больных ИБС с «высоким риском» осложнений наиболее благоприятные результаты стентирования коронарных артерий наблюдали при использовании стентов с лекарственным покрытием и применением клопидогреля в течение шести месяцев после процедуры. У этих пациентов наблюдается значительное снижение частоты рестенозирования - 9,5% и частоты окклюзий стентов - 0.8%.

6.Применение клопидогреля в дозе 75 мг в сутки не менее 6 месяцев после стентирования коронарных артерий не увеличило частоту таких осложнений как желудочно-кишечные кровотечения, образование гематом и т.д. по сравнению с менее длительным приемом этого препарата.

Практические рекомендации

1.При стентировании коронарных артерий использование клопидогреля в дозе 75 мг в сутки предупреждает у подавляющего большинства пациентов без «факторов риска» такие осложнения, как острый и подострый тромбозы. Следовательно, у этих больных при стентировании коронарных артерий можно использовать дозу клопидогреля 75 мг в сутки.

2.Учитывая, что у пациентов с длительным приемом клопидогреля после стентирования коронарных артерий более стабильное клиническое течение и состояние стентированных сегментов, считаем целесообразным у больных с факторами риска осложненного течения заболевания использовать по возможности длительную дезагрегантную терапию клопидогрелем.

3.У больных с «высоким риском» развития осложнений после стентирования коронарных артерий является целесообразным назначать длительную терапию клопидогрелем в сочетании с применением стентов с лекарственным покрытием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Отдаленные ангиографические результаты стентирования коронарных артерий в зависимости от длительности применения клопидогреля. /З.А.Алигишиева, А.С.Шаноян, Н.В.Кучкина, Д.Г.Иоселиани. //Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии.- №14-М. 2008.- С. 5-6.

2. Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности использования клопидогреля (Плавикс). /З.А.Алигишиева, Д.Г.Иоселиани. //Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии. - №15-М. 2008.- С.13-22.

3. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне-отдаленых результатов. /Д.Г.Иоселиани, З.А.Алигишиева, Д.Г.Громов, С.П.Семитко, О.Е.Сухоруков, И.В.Исаева, Ж.-Ш.Верне, И.С.Арабаджян, З.Р.Овесян. //Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии.- №15-М. 2008.-С.22-32.

4. Ограничивает ли внутрикоронарная терапия метаболическими цитопротекторами реперфузионное повреждение миокарад после эндоваскулярных процедур у пациентов с острым инфарктом миокарда? /Д.Г.Иоселиани, З.А.Алигишиева, А.Г.Колединский, Н.В.Кучкина, М.В.Дягилева, С.П.Семитко. //Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии. -№15-М. 2008.-С. 32-42.

5. Роль ацетилтрансферазной активности в развитии in- stent стеноза у пациентов хронической ишемической болезнью сердца, перенесших процедуру коронарного стентирования. /С.П.Семитко, И.Э.Кузнецова, Д.Т.Гуранда, З.А.Алигишиева, Д.Г.Иоселиани. //Международный журнал интервенционной Кардиоангиологии. -№15- 2008. -С.42-45.

6. Актуальные вопросы ишемической болезни сердца. /З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.30-36.

7. Современные принципы лечения ишемической болезни сердца. /Д.Г.Иоселиани, З.А. Алигишиева. // Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.36-39.

8. Нарушения липидного обмена и их коррекция. /В.В. Кухарчук, З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.41-43.

9. Эндоваскулярные методы исследования и лечения больных ИБС. /Д.Г.Иоселиани, З.А.Алигишиева, А.Г.Колединский. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.44-46.

10. Результаты стентирования коронарных артерий на госпитальном этапеу больных ИБС. /З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.47-49.

11. Эффективность эндоваскулярных процедур на госпитальном этапе у больных ИБС. /З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.49-51.

12. Отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных ИБС./ С.В.Роган, З.А.Алигишиева //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.51-54.

13. Предикторы развития рестеноза внутри стента у больных ИБС. /О.Е.Сухоруков, З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.66-71.

14. Дезагрегантная терапия при стентировании коронарных артерий у больных ИБС. /Н.В.Кучкина, З.А.Алигишиева, Д.Г.Громов. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.72-76.

15. Динамика функционального класса стенокардии до и после стентирования у больных ишемической болезнью сердца. /З.А. Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.55-57.

16. Оценка результатов лечения больных ишемической болезнью сердца при стентировании коронарных артерий. /З.А.Алигишиева. //Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.57-63.

17. Влияние различных факторов на развитие рестеноза внутри стента у больных ишемической болезнью сердца. /З.А.Алигишиева, Д.Г.Громов.//Сборник научно-практической конференции. -Махачкала 2009. - С.63-66.

18. Сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных ИБС при множественном поражении коронарного русла. /Д.Г.Громов, З.А.Алигишиева, И.В.Исаева, Д.Г.Иоселиани. //Медицина критических состояний. -№2-М.2009.-С.15-28.

19. Метод улучшения стентирования коронарных артерий./Иоселиани Д.Г., Алигишиева З.А.// Методическое пособие для врачей. -М.2009.

20. Средне-отдаленные результаты стентирования коронарных артерий при различной длительности использования клопидогреля. /З.А.Алигишиева, Д.Г.Иоселиани// Медицина критических состояний. -№3-М.2009.-С.3-13.

21. Влияние фенотипа ацетилтрансферазной активности на частоту развития рестеноза внутри стента у больных ишемической болезнью сердца./И.Э.Кузнецова, С.П.Семитко, З.А.Алигишиева, Д.Т.Гуранда, Д.Г.Иоселиани.// Клиническая медицина -№8-М.2009.-С.25-29.

Размещено на Allbest.ru