Гинекологические и онкологические аспекты постменопаузы

Тесная интеграция задач по ранней диагностике рака репродуктивных органов в сферу гинекологической службы позволить динамично и в короткие сроки (с учетом существующих административных рычагов) изменить отрицательные тенденции в сфере заболеваемости и смертности, сформированные за последние годы, и целенаправленно внедрять новые технологии в рамках профилактики и ранней диагностики. В рамках женской консультации необходимо расширение структуры с выделением отдельной группы по реализации программ профилактики и скрининга и отделения проблем постменопаузального возраста с соответствующим диагностическим оборудованием.

ВЫВОДЫ

Высокий уровень эстроген-рецепторов в органах-мишенях (молочная железа, эндометрий, вульва) сочетается с повышенным индексом массы тела в 72,8% наблюдений для молочной железы, 78,6%-для эндометрия и 52,4% - для вульвы. Минерализация костной ткани в постменопаузе соответствует высокому уровню в 13%. Выделены варианты постменопаузы с гипоэстрогенией и высоким или низким уровнем рецепторов эстрогенов в тканях-мишенях и с гиперэстрогенией и, соответственно, высоким или низким уровнем рецепторов.

При индуцированной менопаузе после радикального лечения рака шейки матки у больных формируется комплекс посткастрационных изменений различной степени тяжести. У пациенток постменопаузального возраста частота обменно-эндокринных нарушений в сроки до 1 года достигает 72,3%. В перименопаузальном возрасте нейроэндокринные нарушения выявлены у 39,6% и психоэмоциональные у - 44,8% больных . Во всех возрастных группах отмечено значительное снижение минеральной плотности костной ткани. Заместительная гормональная терапия после радикального лечения рака шейки матки может быть проведена при условии тщательного мониторинга и отсутствия общих противопоказаний и при наличии - благоприятного прогноза заболевания.

Инфицированность ВПЧ при микроинвазивном раке шейки матки превышает 90%., при cr in situ достигает 70%. Экспрессия онкобелка Е7 при cr in situ составляет 58%, а при микроивазивном раке 92%. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников в 76,1% наблюдений сочетаются с ВПЧ. Наличие онкобелка Е 7 в ВПЧ-18 позитивных образцах опухолевой ткани яичников зарегистрировано в 70,0% случаев. Плоскоклеточный рак вульвы в 76,2% наблюдений сочетается с ВПЧ. При раке эндометрия не выявлено значимого присутствия ВПЧ в пробах опухоли (11,6% при РЭ, 13,3%-в контрольной группе).

У больных раком эндометрия и раком вульвы имеются проявления метаболического синдрома с высоким индексом массы тела (42%) и (44%) и высоким уровнем минеральной плотности костной ткани (25%) и (21%) соответственно. При раке яичников и раке шейки матки - практически идентичные показатели ожирения - около 30%, в 2 раза превышающие показатели контрольной группы.

При раке эндометрия и раке яичников имеется неблагоприятное соотношение метаболитов эстрогенов по сравнению с контрольной группой (1,16, 1,04 и 2,10 соответственно), с преобладанием «агрессивного» метаболита 16б-ОНЕ1, что расширяет представление о гормональной составляющей в этиопатогенезе этих заболеваний.

Во всех образцах рака эндометрия исследованных методом полимеразной цепной реакции в «режиме реального времени» с предварительной реакцией обратной транскрипции имеется экспрессия эстроген-рецепторов, что свидетельствует о возможности дифференцированного подхода к гормональному лечению этой категории больных.

Необходим комплексный подход к профилактике и ранней диагностике рака репродуктивных органов. При диспансерном наблюдении и обследовании женщин постменопаузального возраста наряду с общепринятыми мероприятиями (осмотр, цитологическое исследование, УЗИ, маммография, остеоденситометрия) необходимо тестирование на ВПЧ высокого онкологического риска и определение соотношения метаболитов эстрогенов 2-ОНЕ1/16б-ОНЕ1 в моче. При реформировании работы женской консультации целесообразно выделение отдельного направления «гинекология постменопаузального возраста».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Формирование групп онкологического риска у женщин постменопаузального возраста должно проходить с учетом инфицированности ВПЧ и соотношением уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16б-ОН.

При обследовании женщин постменопаузального возраста необходимо использование комплекса мероприятий, включающих, кроме общепринятых, проведение остеоденситометрии, определение уровня и соотношения метаболитов эстрогенов и наличия вируса папилломы человека,

При неблагопрятном соотношении уровня метаболитов эстрогенов 2-ОН/16б-ОН с преобладанием «агрессивного» компонента, высокой или нормальной минеральной плотности костной ткани, что косвенно свидетельствует о значительной эстрогенной составляющей в рецепторном статусе организма. Этим пациенткам следует проводить более углубленное изучение органов-мишеней половых гормонов с использованием эндоскопических методик, дополнительных УЗ исследований с изучением кровотока в тканях, определение онкомаркеров. Желательно проведение динамического наблюдения 1 раз в 6 месяцев.

При неблагоприятном 2-ОН/16б-ОН статусе пациенток и инфицированности ВПЧ следует сузить показания к органосохраняющему лечению в постменопаузальном возрасте, даже при наличии доброкачественных процессов в матке и яичниках, отдавая предпочтение радикальному хирургическому лечению.

Индуцированная менопауза после радикального лечения рака шейки матки нередко проявляется тяжелым симптомокомплексом, значительно снижающего качество жизни больных. Показаниями для проведения системной заместительной гормональной терапии является полное отсутсвие факторов неблагоприятного прогноза рака шейки матки. В этой ситуации лечение может начинаться сразу же после завершения специальной терапии. В других случаях отсутствие рецидива основного заболевания (РШМ) более 3 лет при наличии у пациентки постовариоэктомического синдрома, является основанием для принятия решения о проведении ЗГТ. Местное лечение (маза, кремы, содержащие эстрогены, не оказывающие системного воздействия, может проводиться в любое, необходимое для этого время.

Рекомендуется сформировать диагностические группы (гинекологи, маммологии) по наблюдению и обследованию женщин постменопаузального возраста на базе женских консультаций с оснащением, необходимым для определения групп повышенного онкологического риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б., Крейнина Ю.М., Постникова Н.А. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия. // Вопросы онкологии. -1999.-Т.45.-№1.- С. 87-91.

Ашрафян Л.А, Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б. Принципы лечения пре- и микроивазивного рака шейки матки. // Практическая онкология. - 2002-Т.3.-№3.- С. 173-177.

Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Антонова И.Б., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Бударина С.О., Лифенко Р.А.Современные возможности скрининга рака женских половых органов. // Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы».- М.- 2003.- С. 5-6.

Ашрафян Л.А., Те С.А., Крейнина Ю.М., Ивашина С.В., Антонова И.Б. Ультразвуковой мониторинг противоопухолевой терапии рака шейки матки.//Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы».- М.- 2003.-С. 124-127.

Ашрафян Л.А., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Антонова И.Б., Мухтарулина С.В., Лифенко Р.А. Комплексное использование допплерографических методик в оценке внутриопухолевого кровотока при раке яичников. // Сборник научных трудов конференции «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы».- М.- 2003.-С. 128-131.

Антонова И.Б., Ашрафян Л.А., Моцкобили Т.А., Чазова Н.Л. Состояние эндометрия и диагностическая тактика у больных раком молочной железы на фоне длительной антиэстрогенной тарапии. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Научно-организационные аспекты и современные лечебно-диагностические технологии в маммологии».- М.- 2003.- С. 252-253.

Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Ашрафян Л.А. Результаты периферической остеоденситометрии при дистрофии вульвы у пациенток в постменопаузе.// Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». -СПб.-2003.- С. 80.

Ашрафян Л.А., Те С.А., Крейнина Ю.М., Ивашина С.В., Антонова И.Б., Алешикова О.И. Ультразвуковой мониторинг противоопухолевой терапии рака шейки матки. // Материалы 4-го Российского форума «Радиология 2003».- М.- 2003.- С. 23.

Ашрафян Л.А., Карсанашвили Х.Н., Те С.А., Антонова И.Б., Мухтарулина С.В., Лифенко Р.А. Комплексное использование допплерографических методик в оценке внутриопухолевого кровотока при раке яичников. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».- М.- 2003. - С. 24.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Акопова Н.Б., Алешикова О.И. Результаты профилактики и лечения посткастрационного остеопороза (после радикального лечения рака шейки матки миакальциком и эстрогенами). // Остеопороз и остеопатии. -М.-2003.-№3.- С.14-16.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Харченко Н.В., Бабаева Н.А., Моцкобили Т.А., Мухтарулина С.В. Возможности заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в онкологии после хирургической и лучевой кастрации. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2004.-№1.-С. 35-37.

Ашрафян Л.А., Бабаева Н.А., Антонова И.Б., Харченко В.П., Акопова Н.Б., Ивашина С. В., Степанова Е.В.// Оценка минеральной плотности кости и индекса массы тела при дистрофии вульвы. // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. -2004.-№1.- С. 31-32.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б.Ивашина С.В. Акопова Н.Б., Саратян А.А., Алешикова О.И. Оптимальная терапия и профилактика остеопороза у больных после радикального лечения рака шейки матки.//Материалы конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) « Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии».- М.- 2004.- С. 13-15.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Моцкобили Т.А., Чазова Н.Л., Альбицкий И.А. Гистероскопия в определении гиперпластических процессов у пациенток в постменопаузе на фоне приема тамоксифена.//Материалы конференции, посвященной 80-летию российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ (1924-2004) « Научно-технический прогресс отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии».- М.- 2004.- С. 15-16.

Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л., Антонова И.Б. Принципы лечения пре- и микроивазивного рака шейки матки.// Глава 4. В книге «Практическая онкология. Избранные лекции» под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко».- СПб.- 2004.- С. 644-649.

Ашрафян Л.А., ХарченкоН.В., Бабаева Н.А., Степанова Е.В., Антонова И.Б., Ивашина С.В. Крауроз (склеротический лишай) как предрак вульвы. // Вопросы онкологии. - 2004.-№3.- Т.50.- С. 320-326.

Ашрафян Л.А., Алешикова О.И., Огрызкова В.Л., Ивашина С.В., Крейнина Ю.М., Антонова И.Б., Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б. Предварительные результаты комплексного лечения рака шейки матки с использованием неоадъювантной полихимиотерапии .// Материалы научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака».- Псков-2004.- С. 4-6.

Antonova I., Ashrafian L. Tamoxifen in the early breast cancer treatment. Gynecological aspects. (Тамоксифен в лечении раннего рака молочной железы. Гинекологические аспекты). // J. The Breast.-2005.-Vol.14.-S.1.- P.s. 37.

Ашрафян Л.А., Огрызкова В.Л., Ивашина С.В., Антонова И.Б., Алешикова О.И. Сонография в мониторинге неоадъювантной химиотерапии рака шейки матки. // Материалы международного конгресса: Невский радиологический форум 2005 «Наука-клинике». - СПб.- 2005.- С.12.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Чазова Н.Л., Моцкобили Т.А., Бабаева Н.А., Альбицкий И.А. Некоторые особенности воздействия тамоксифена на эндометрий у женщин в постменопаузе. // Вопросы онкологии.- 2005-Т. 51.-№2.- С. 200-205.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Огрызкова В.Л., Ивашина С.В. Оценка эффективности неоадъювантной полихимиотерапии при местнораспространенном раке шейки матки с использованием ультразвуковой сонографии и магнитно-резонансной томографии. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006».- М.- 2006.- С 8.

Ашрафян Л.А., Ивашина С.В., Антонова И.Б., Бабаева Н.А., Монопьянц Г.А. Оценка минеральной плотности костной ткани у пациенток, получивших радикальное лечение по поводу лимфогранулематоза. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006».- М.-2006.- С. 8.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Акопова Н.Б. Периферическая остеоденситометрия и индекс массы тела при гинекологическом раке в постменопаузе. // Материалы VII российского научного форума «Радиология 2006».- М.-2006.- С. 10.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю. //Неоадъювантная полихимиотерапия как этап комплексного лечения местнораспространенного рака шейки матки// материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии».- М.-2006.- С. 34-35.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снегирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О.// Вирусный фактор и особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М.- 2006.- С. 323.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Бабаева Н.А., Бударина С.О., Басова И.О.// Онкобелок Е7 как диагностический маркер цервикальных интраэпителиальных неоплазий и рака шейки матки// Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М.-2006. - С. 323.

Ashrafian L.A., Antonova I.B., Aleshikova O.I. Neoadjuvant chemotherapy and surgical treatment for patients with stage IIb-IIIb of thecervical cancer (Неоадъювантная химиотерапия и хирургическое лечение у больных раком шейки матки IIb-IIIb стадий). // Int. J. of Gynecological cancer. -2006.- V.16.-S.3.- P. 730.

Antonova I., Ashrafian L., Basova I.//Urinary estrogen metabolites and risk of breast cancer and epitelian ovarian cancer.(Метаболиты эстрогенов в моче и риск рака молочной железы и эпителиального рака яичников). // J. The Breast.- 2007.-Vol.16.- S.1.- P.s. 17.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Боженко В.К., Басова И.О. Особенности метаболизма эстрогенов при раке эндометрия в постменопаузе. // Сибирский онкологический журнал, приложение №1, материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия».-Томск.- 2007.- С. 121.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Огрызкова В.Л., Бабаева Н.А., Басова И.О., Моцкобили Т.А., Мягкова А.А. Клинико-морфологическое обоснование микроинвазивного рака эндометрия.// Материалы российской научно-практической конференции «Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия». Сибирский онкологический журнал. Приложение №1. -Томск.- 2007.- С. 8-15.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю. Хирургический этап как один из основных компонентов в комплексном лечении рака шейки матки IIB-IIIB стадии. // Российский онкологический журнал. - 2007.-№3.- С. 21-25.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Бударина С.О., Бабаева Н.А., Басова И.О., Хунова Л.З. Молекулярно-биологические аспекты злокачественной трансформации цервикальных интраэпителиальных неоплазий. //Материалы 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- М.- 2007.- Гл.XII.- С. 440-441.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Снегирева Г.П., Боженко В.К., Басова И.О. Рак эндометрия в постменопаузе - особенности канцерогенного эффекта метаболитов эстрогенов и вируса папилломы человека.//Материалы 10 конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний».- М.-2007.- Гл. XII. - С. 442-444.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О., Бабаева Н.А., Ивашина С.В. Рак вульвы, эндометрия, яичников в постменопаузе: роль инфекционного фактора. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология. - 2007. - №4. - С. 72-78.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю., Чазова Н.Л.. Диагностические критерии и факторы прогноза эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (IIb-IIIb стадии). // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/онкогинекология. - 2007. - №4. - С. 63-71.

L.A.Ashrafyan, I.B.Antonova, N.A.Babayeva, , I.O.Basova. Е7 as a marker of malignant transformation cervical intraepitelial neoplasias. (Е7 как маркер злокачественной трансформации при цервикальных интраэпителиальных неоплазиях).// 15th International meeting of the European society of gynaecological oncology.- 2007.- Berlin.-. P.c566.

Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Basova I.O. Urinary estrogen metabolites to predict risk of endometrial cancer and epitelian ovarian cancer in postmenopause. (Уровень метаболитов эстрогенов в моче и прогнозирование рака эндометрия и эпителиального рака яичников в постменопаузе).// 15th International meeting of the European society of gynaecological oncology. -2007.- Berlin.-.P.d.568.

Прокопьева Т.А., Антонова И.Б. Приоритет морфологических критериев при планировании заместительной гормональной терапии после радикального лечения рака шейки матки.// Международный морфологический журнал «Морфологические ведомости».- 2007.- Москва-Берлин.-№3-4.- С. 275-276.

Прокопьева Т.А., Антонова И.Б., Горбунова Е.Е. Гормональная коррекция психоэмоциональных нарушений у больных с индуцированной менопаузой после радикального лечения рака шейки матки. // Проблемы репродукции. Спец. выпуск по материалам II международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи».- 2008.- Гл.10.- С. 387-388.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б. Опухоли и опухолевидные образования женских половых органов. // В.Н. Серова, Е.Ф. Кира. Гинекология. Руководство для врачей. -М.: «Литтерра», 2008.- 840с.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Басова И.О., Ивашина С.В., Люстик А.В., Антошечкина М.А. Возможные пути реорганизации первичной медико-санитарной помощи в гинекологии в аспекте эффективной ранней диагностики рака репродуктивных органов. // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/Онкогинекология. - 2008.-№4.- С. 57-63.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Ивашина С.В. Люстик А.В., Алимардонов Д.Б. Современные лучевые методы диагностики (сонография и магнитно-резонансная томография) в оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии местно-распространенного рака шейки матки (IIb-IIIb стадии). // Сибирский онкологический журнал.- 2008.-№5.- С 17-22.

Antonova I.B, Ashrafian L.A, Basova I.O. Importance of estrogen metabolites in the pathogenesis of breast, ovarian and endometrial cancer.(Значение метаболитов эстрогенов в патогенезе рака молочной железы, рака яичников и эндометрия).// J. The Breast.-2009.- Vol.18.- S.1.- P.s.20.

Ashrafyan L.A., Antonova I.B., Basova I.O. Estrogen metabolites (2-OH/16б-OH) in the pathogenesis of ovarian and endometrial cancer in postmenopausal women. (Метаболиты эстрогенов (2-OH/16б-OH) в патогенезе рака яичников и рака эндометрия у женщин постменопаузального возраста).//16th International meeting of the European society of gynaecological oncology.- Belgrade.-2009.- P.a 426.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Ивашина С.В., Люстик А.В., Ульянова А.В., Вашакмадзе С.Л. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников.// Практическая онкология.- 2009.- Т.10.-№2.- С. 71-75.

Ашрафян Л.А., Антонова И.Б., Алешикова О.И., Добровольская Н.Ю., Чазова Н.Л., Ивашина С.В., Алимардонов Д.Б. Комплексная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIB-IIIB стадий).// Вопросы онкологии.-2009.-Т. 55.-№4.-С.463-470.

Размещено на Allbest.ru