Диагностика и лечение острой и хронической боли цервикокраниальной локализации

Рис. 14 Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с тригеминальной невралгией

Таким образом, применение рефлексотерапии в комплексном лечении позволяет не только более эффективно купировать боль, но и уменьшить количество назначаемых лекарственных средств (анальгетиков для разового купирования боли, ГАМК-эргических средств, антиконвульсантов и антидепрессантов). Кроме того, отмечено уменьшение суточных и курсовых доз используемых препаратов у пациентов II подгруппы, что позволило значительно снизить вероятность проявлений их побочных эффектов, улучшить качество жизни и сохранить социальную активность больных.Результаты лечения боли у пациентов с тригеминальной невропатией

При лечении большинства пациентов II подгруппы (54,2%), мы не обошлись без применения противосудорожных средств, а в одном случае (2%) возникла необходимость назначения и антидепрессанта (табл. 6). Однако дозы используемых лекарственных средств были значительно ниже, чем в I подгруппе (доза карбамазепина, применяемого в I подгруппе 842,4±172,7 мг/сутки и 613,7±153,8 мг/сутки во II подгруппе и амтриптилина - 57,6±12,5 и 21,4±7,8 мг/сутки, соответственно) (p<0,05). При недостаточной эффективности немедикаментозной терапии и включении в комплекс лечебных мероприятий противосудорожных средств, болевой синдром регрессировал в более короткие сроки при применении рефлексотерапии, чем при общепринятом лечении (рис.15). Отмечено меньшее потребление анальгетиков для купирования боли у пациентов, получавших рефлексотерапию на 58%. Кроме того, применение рефлекторных воздействий в комплексной терапии тригеминальной невропатии, способствовало восстановлению вторичных чувствительных расстройств у всех пациентов II подгруппы. Таким образом, применение рефлексотерапии позволяет в ряде случаев (45,8%) избежать длительного применения противосудорожных средств и антидепрессантов (98%), а при их сочетании, уменьшить режим дозирования и вероятность проявления их побочных эффектов.

Таблица 6. Эффективность проводимого лечения в исследуемых подгруппах

Рис. 15 Динамика боли на фоне лечения у пациентов с тригеминальной нвропатией

Результаты лечения пациентов с затылочной невралгией

После первой блокады значимое улучшение (уменьшение боли до 2-3 баллов) отмечали у 81% пациентов II подгруппы, у 85,7% больных возникала необходимость проведения повторных блокад. Более двух блокад проводили 28,6% больных. На фоне проводимого лечения полностью регрессировала боль к 3 дню лечения - у 13,5%, к 5 - еще у 32,4%, к 10 - у оставшихся 54,1% обследуемых II подгруппы (рис.16). Позитивная динамика среди пациентов I подгруппы наступала значимо позже (к 3-5 дню) и требовала назначения лекарственных средств (НПВП и центральных миорелаксантов) в больших дозах (p<0,05). Кроме того, при хроническом течении заболевания в контрольной подгруппе не обошлись без назначения антиконвульсантов у 24,3% и антидепрессантов у 32,4% пациентов I подгруппы. При этом у 13,5% больных отмечено появление головокружений на фоне одновременного приема центральных миорелаксантов и противосудорожных средств.

Рис. 16 Динамика болевого синдрома на фоне лечения у пациентов с невралгией затылочного нерва

Оценка нейропсихологического тестирования

При оценке вегетативной составляющей болевого ощущения (по опроснику А.М. Вейна), среди подгрупп с выраженными вегетативными расстройствами (мигрень, ГБН, тригеминальная невропатия и тригеминальная невралгия), определена нормализация вегетативного статуса по окончании лечения только в одной подгруппе с традиционным подходом к лечению - у пациентов с тригеминальной невропатией (p<0,001). В то время как среди всех подгрупп, получавших комплексное лечение, с применением лечебных блокад и рефлекторных воздействий, отмечена нормализация имевшихся вегетативных расстройств (p<0,001) (рис. 17).

Рис.17. Динамика показателей вегетативной дизрегуляции на фоне лечения во всех исследуемых подгруппах

При оценке эффективности лечения по опроснику Мак Гилла, детализирующему характер болевых ощущений, достоверное улучшение по сенсорной шкале наблюдается во всех рассматриваемых подгруппах (p<0,001), но несколько менее выраженное у больных с тригеминальной невропатией (р<0,05). Достоверных различий между остальными подгруппами не было выявлено. При оценке по аффективной шкале также выявлена позитивная динамика у пациентов всех подгрупп (p<0,05). Она была достоверно выше у больных с ЦГБ, ГБН, тригеминальной и затылочной невралгиями (p<0,05) и менее выраженной в случаях с тригеминальной невропатией и мигренью (p<0,05) (рис.) Таким образом, на фоне проведенного лечения отмечено не только достоверное снижение интенсивности боли, но и достоверное уменьшение эмоционального и аффективного компонентов болевого синдрома (рис. 18).

Рис. 18 Динамика по опроснику Мак Гилла во всех подгруппах

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного исследования (484 пациента) доказано, что приступообразный характер боли в области головы и шеи имеет электромиографические корреляты пароксизмальности в случаях первичных головных болей, и характеризуется подавлением периода торможения Т1 и формированием дополнительной серии ритмических потенциалов Rt вслед за стабильными компонентами Rt1 и Rt2 в трапециевидной мышце при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва.

2. Все болевые синдромы в области головы и шеи сопровождаются миофасциальными расстройствами цервикокраниальной зоны. Однако об их специфическом участии в формировании боли можно говорить в случаях цервикогенных головных болей, головных болей напряжения и невралгии затылочного нерва, тогда как при мигрени и тригеминальных болях они выступают в роли неспецифического компонента.

3. Нейроортопедические изменения цервикокраниальной зоны, определяемые клинически на этапе сформировавшегося болевого синдрома в области головы и шеи, проявляются суставной гипо- или гипермобильностью и/или их сочетанием с различными формами мышечных изменений. Миофасциальные расстройства цервикокраниальной зоны способствуют стиранию специфических для каждой формы болевого синдрома симптомов и участвуют в процессе их хронизации.

4. Электромиографические ответы, формирующиеся в тонически напряженной трапециевидной мышце при электрической ноцицептивной стимуляции затылочного нерва, являются стабильными (регистрируются у всех людей) и могут рассматриваться как окципито-цервикальный рефлекс.

5. Основными компонентами окципито-цервикального рефлекса являются два стабильных - ранний ипсилатеральный Rt1i, возникающий с латентностью 10-12 мс и более поздний билатеральный Rt2i, возникающий с латентностью 26-30 мс и непостоянный Rt3i компонент, возникающий с латентностью 39-43 мс.

6. Полученные данные о взаимодействии рефлекторных ЭМГ-ответов трапециевидной мышцы при сдвоенной стимуляции затылочных и супраорбитального нерва, свидетельствуют о наличии общих центральных связей, включенных в рефлекторную дугу, основой которых могут быть конвергентные нейроны, локализованные в задних рогах верхних шейных сегментов спинного мозга.

7. Торможение рефлекторных ответов трапециевидной мышцы, вызываемых кондиционирующей стимуляцией как тройничного, так и затылочного нервов, обусловлено активацией тормозных путей и предполагает участие в защитной двигательной реакции на болевую стимуляцию супраспинальных структур мозга.

8. Клинические признаки каждого из видов боли в области головы и шеи представляют собой синдром, формирующийся при участии тригеминоцервикальной, тригеминоваскулярной и супраспинальных систем.

9. Исследование окципито-цервикального рефлекса у пациентов с болями в области головы и шеи позволяют выявить уровень и степень поражения, а также могут являться критерием эффективности проводимого лечения.

10. Анализ показателей окципито-цервикального рефлекса у пациентов с хроническими болями в области головы и шеи, свидетельствуют о гипервозбудимости тригемино-цервикального комплекса, характерной для центральной сенситизации нейронов. Выявленный феномен соответствует нейрофизиологической симптоматике формирования кортикального миоклонуса.

11. Применение в комплексной терапии болевых синдромов цервико-краниальной локализации лечебных блокад и рефлекторных воздействий в качестве «метода выбора» позволяют быстро и эффективно купировать острую боль, сохраняя при этом социальную и трудовую активность пациентов.

12. Лечебные блокады и рефлекторные воздействия, применяемые в комплексном лечении болевых синдромов в области головы и шеи, повышают его эффективность и минимизируют дозу и побочные эффекты медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике болевых синдромов в области головы и шеи необходимо руководствоваться критериями, разработанными группой экспертов Международной ассоциации головной боли.

2. При наличии симптомов, не укладывающихся в описанные характеристики, необходимо проведение нейровизуализационных методик (компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга и шейного отдела позвоночника, магитно-резонансную ангиографию сосудов головы и шеи) для исключения органических причин, обусловливающих возникновение боли в области головы и шеи.

3. Электромиографические методики должны использоваться в комплексной диагностике болевых синдромов цервикокраниальной локализации, в качестве объективных критериев, как на этапе диагностики, так и для оценки эффективности проводимой терапии.

4. Лечение болевых синдромов цервикокраниальной локализации должно проводиться в рамках мультидисциплинарного подхода, с участием неврологов, анестезиологов, рефлексотерапевтов и психиатров.

5. В комплексной терапии пациентов с цервикокраниальными болевыми синдромами целесообразно применение лечебных блокад и рефлексотерапии с первых дней заболевания.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Самойлова Н.В. Эффективность нейропротекторов в снижении головных болей напряжения.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.- 2006 г.- Том 106 - №5.- С.38-41.

2. Медведева Л.А., Пешкова О.П., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Эффективность применения комплексной терапии с рефлексотерапией при невралгии тройничного нерва.//Матер. IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г. - С. 279.

3. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Перспективные направления диагностики первичных головных болей.// Журн. Альманах клинической медицины.-2006 г.- Т. XIII - Часть 4.- С. 88-90.

4. Пешкова О.П., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Лечебно-методические подходы к решению проблем лицевых болей. // Журн. Альманах клинической медицины. - 2006 г.- Т. XIII - Часть 4.- С. 93-95.

5. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Пешкова О.П. Лечение головных болей при дисциркуляции в вертебро-базилярной системе.// Матер. научно-пр. конференции «Цереброваскулярная патология в практике военного невролога» - Москва, 20 апреля 2007 г., стр. 81-85.

6. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Электромиографические характеристики тригемино-цервикальных рефлексов у человека. // Материалы научно-пр. конференции «Хронические болевые синдромы» - Новосибирск, 23-25 мая, 2007 г., стр.28-30.

7. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Пешкова О.П. К вопросу повышения эффективности и безопасности лечения цервикогенных головных болей.// Материалы научно-пр. конференции «Хронические болевые синдромы» - Новосибирск, 23-25 мая, 2007 г., стр.46-49.

8. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Интегративный подход к диагностике и лечению мигрени (сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов терапии).// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Практическая неврология (приложение к журналу) - 2007 г.- Выпуск 2.- С.36-40.

9. Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В., Медведева Л.А. Подходы к проблеме диагностики и лечения цервикогенных головных болей.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Практическая неврология (приложение к журналу) - 2007 г.- Выпуск 2.- С.41-44.

10. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Сыровегин А.В. Лечебные проводниковые и периферические блокады в терапии болевых синдромов.// Матер. II Междунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 3-4 октября, 2007 г., стр. 39-40.

11. Медведева Л.А., Дутикова Е.Ф., Щербакова Н.Е., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сандриков В.А. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2007 г.- Том 107 - №11.- С.36-40.

12. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Нейроортопедические преддикторы вторичных головных болей.// Матер. Российской н.-пр. конф. «Головная боль-2007», Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 66-67.

13. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сандриков В.А., Дутикова Е.Ф. Венозный компонент - как одна из составляющих вторичных головных болей.// Матер. Российской н.-пр. конф. «Головная боль-2007», Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 89-92.

14. Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А., Сыровегин А.В. Клинико-электрофизиологические характеристики и патогенетическая терапия болей цервикокраниальной локализации.// Матер. Российской н.-пр. конф. «Головная боль-2007», Москва, 13-15 декабря 2007г., стр. 173-174.

15. Medvedeva L.A., Gnezdilov A.V., Zagorul'ko O.I., Syrovegin A.V., Samoilova N.V. Efficacy of neuroprotectors in patients with tension headaches.// Journal Neuroscience and Behavioral Physiology - 2007 -Vol. 37 (5).- P. 523-526.

16. Сыровегин А.В., Кукушкин М.Л., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Медведева Л.А. Рефлекторные ЭМГ-реакции трапециевидной мышцы при стимуляции тройничного и затылочного нервов у человека.// Журн. Боль. - 2008 г. - №1(18) - С. 9-13.

17. Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Комплексный подход к лечению головной боли напряжения у детей и подростков.// Матер. Международного форума «Интегративная медицина - 2008», Москва, 6-8 июня, 2008 г., С. 169-168.

18. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Комплексная терапия цервикогенных головных болей.// Матер. Международного форума «Интегративная медицина - 2008», Москва, 6-8 июня, 2008 г., С. 171-173.

19. Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Загорулько О.И., Сыровегин А.В. Вегетативная составляющая в клинической картине болевых синдромов цервикокраниальной локализации.// Матер. научно-пр. конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2-3 октября, 2008г, стр.23.

20. Щербакова Н.Е., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Клинико-психологические особенности пациентов с головными болями напряжения.// Матер. научно-пр. конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», Москва, 2-3 октября, 2008г, стр. 41.

21. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Применение анестезиологических методологий в комплексном лечении болевых синдромов цервикокраниальной локализации.// Журнал Анестезиология и реаниматология. - 2008 г. - №5. - С. 92-96.

22. Медведева Л.А. Цервикогенные головные боли: аспекты диагностики и обезболивания.// Журн. Анестезиология и реаниматология. - 2008 г. - №5. -С. 96-99.

23. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilov A., Samoylova N. Integrative methods of diagnosis and treatment of the chronically pain.// Abstract book International Congress in Medical Acupuncture “ICMART 2009”, Thessalonike, Greece, May 25-27, 2009.- p.158-159.

24. Medvedeva L., Syrovegin A., Gnezdilow A., Zagorulko O. Tension headaches therapy at the pain therapy clinic.// Abstract book International Congress in Medical Acupuncture “ICMART 2009”, Thessalonike, Greece, May 25-27, 2009.- p.115.

25. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Samoilova N. Management of muscularskeletal cervicocranial pain.// European Journal of Anaesthesiology, Vol.26, Supplement 45 2009, p.182.

26. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Syrovegin A., Samoilova N. Stage management of pain syndrome and electrophysiologic monitoring of its efficacy in patients with cervical spine pathology.// European Journal of Anaesthesiology, Vol.26, Supplement 45 2009, p.183.

27. Булатова М.В., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А. Комплексное лечение невралгии тройничного нерва.// Матер. 6-й Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии», Новосибирск, 27-28 мая 2009г, стр.67-68.

28. Гончаров Д.И., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Эффективность классической корпоральной иглорефлексотерапии в комплексном лечении головных болей напряжения.// Материалы Межрегиональной научно-пр. конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема», Смоленск, 21-22 мая 2009г, стр.163-164.

29. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Щербакова Н.Е. Комплексный подход к лечению цервикогенных головных болей.// Матер. Межрегиональной научно-пр. конференции «Головная боль - актуальная междисциплинарная проблема», Смоленск, 21-22 мая 2009г, стр.192-194.

30. Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Сыровегин А.В. Цервикокраниальные болевые синдромы: возможности адекватного обезболивания.// Журнал Боль. - 2009 г.- №3 (24). - С.85-88.

31. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Применение блокад и рефлексотерапии в комплексном лечении ГБН.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - № 2. - С.29-32.

32. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Возможности повышения эффективности лечения различных типов головных болей.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - № 5. - С. 87-89.

33. Бритикова М.В., Медведева Л.А., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Применение ПИР в лечении миофасциального синдрома цервикокраниальной локализации.// Матер. XVI Российской научно-пр. конф. «Скелетно-мышечная боль», Самара, 4-5 июня, 2010, стр.135-142.

34. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A., Samoilova N. Venous component as one of the constituents of secondary headaches.// European Journal of Anaesthesiology. - 2010. - Vol. 27 (Suppl 47):14A. - P. 7.

35. Medvedeva L., Zagorulko O., Gnezdilow A. Effectiveness of classical corporal acupuncture in complex treatment of tension headaches.// European Journal of Anaesthesiology. - 2010. - Vol. 27 (Suppl 47): 14A. - P. 10.

36. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Никода В.В. К вопросу лечения хронической боли у неонкологических больных.// Журнал Анестезиология и реаниматология. - 2010. - № 3. - С. 34-37.

37. Медведева Л.А., Авакян Г.Н., Загорулько О.И., Гнездилов А.В. Оценка вегетативной составляющей при болях цервикокраниальной локализации и обоснование ее патогенетической коррекции.// Журн. Неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2010 г. - №11. - Часть 2 (В помощь практическому врачу). - С.54-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ГБ - головные боли

ГБН - головные боли напряжения

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОЦР - окципитально-цервикальный рефлекс

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ТЦК - тригемино-цервикальный комплекс

ТЦР - тригемино-цервикальный рефлекс

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ХГБН - хронические головные боли напряжения

ЦГБ - цервикогенные головные боли

ЭГБН - эпизодические головные боли напряжения

ЭМГ - электромиография

Размещено на Allbest.ru