Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы

Расширенно-комбинированные хирургические вмешательства выполнены 140 пациентам. В эту группу вошли пациенты со стадией опухоли ЩЖ Т4a-bN1b. Среди больных было 105 (75,0 %) женщин и 35 (25,0 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3, то есть практически не отличалось от таковых у пациентов, перенесших только комбинированные и только расширенные операции. Возраст больных колебался от 24 до 67 лет и в среднем составил 51,7 ± 2,3 г.

Таблица 12. Гистологическая структура опухолей, при которых выполнялись расширенно-комбинированные операции в период 1973-2007 гг.

Среди всех больных, оперированных в клинике по поводу дифференцированного РЩЖ необходимость в расширенно-комбинированных операциях возникала в 6,6 % (табл. 12). Чаще всего такие вмешательства выполнялись при медуллярной карциноме - в 17,7 % наблюдений, и примерно в три раза реже при папиллярном и фолликулярном раке - соответственно 5,2 % и 6,7 %. Несмотря на значительную распространенность опухолевого процесса, операции были радикальными у75,7 % больных, что практически не отличалось от аналогичного показателя при комбинированных вмешательствах.

Таблица 13. Органы и ткани, пораженные опухолью у больных, перенесших расширенно- комбинированные операции (140 наблюдений)

Примечание: число наблюдений превышает количество больных, поскольку в ряде случаев опухоль инвазировала несколько анатомических образований.

В группе расширенно-комбинированных операций, так же как и в группе комбинированных вмешательств, наиболее часто наблюдалось поражение первичной опухолью мышц шеи - 131 или 93,6 % случаев (табл. 13). Частота инвазии полых органов шеи (гортани, трахеи и пищевода) также практически не отличалась от показателей в группе комбинированных операций. Относительно часто (в каждом четвертом случае) отмечалось прорастание опухолью яремных вен, что требовало их резекции.

Таблица 14. Степень инвазии полых органов шеи и средостения опухолями ЩЖ при расширенно-комбинированных операциях

Среди 134 наблюдений инвазии полых органов шеи, у большинства больных прорастание было неглубоким (I-III степень) -121 или 90,3 % (табл. 14). Органосохраняющие операции в отношении полых органов шеи и средостения удалось выполнить в 100 (82,6 %) из 121 наблюдениях. В 13 случаях произведены циркулярные резекции трахеи (8), пищевода (3) и ларингэктомии (2) - табл.15. В 8 наблюдениях производились окончатые резекции трахеи и гортани, наблюдений окончатых резекций пищевода не было. «Расширенный компонент» расширенно-комбинированных операций в большинстве наблюдений (129 или 92,1 %) был представлен двухсторонними боковыми шейными лимфаденэктомиями (табл. 16). У 11 пациентов расширенно комбинированные операции выполнялись с использованием трансстернального доступа, прием в двух случаях стернотомия понадобилась не только для удаления метастазов, но и для эрадикации первичной опухоли. Стернотомия, как правило, планировалась заранее на основании данных предоперационного исследования (рентгенография, компьютерная томография), свидетельствующих о распространении первичной опухоли на органы средостения и о наличии метастазов в лимфатических узлах средостения.

Таблица 15. Характер хирургических вмешательств при инвазии полых органов шеи при расширенно-комбинированных операциях

Таблица 16. «Расширенный компонент» при расширенно-комбинированных операциях

Среди всех наблюдении комбинированных, расширенных и расширенно-комбинированных вмешательств у 74 (16,8 %) пациентов из группы «высокого операционного риска», а также в случаях обширного регионарного распространения (средостение и шея с двух сторон), расширенные операции выполнялись в два этапа. Из 83 пациентов (средний возраст 47,8 ± 1,1 г.), перенесших одноэтапные вмешательства по поводу обширного местного распространения РЩЖ, в раннем послеоперационном периоде погибли 4 (4,8 %). Причинами смерти были острый инфаркт миокарда или тромбоэмболия легочной артерии. В подгруппе из 74 пациентов (средний возраст 63,9 ± 0,9 г.), оперированных в два этапа, послеоперационная летальность отсутствовала, несмотря на более старший возраст (различие в возрасте статистически достоверно при р < 0,05).

В результате проведенных 548 комбинированных и расширенных операций эрадикация опухоли выполнена в 468 (85,4 %) наблюдениях. В раннем послеоперационном периоде погибли 7 (1,3 %) пациентов. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда (2 наблюдения), острое нарушение мозгового кровообращения (1 пациент), тромбоэмболия легочной артерии (2 пациента), острая сердечно-сосудистая недостаточность (2 случая). В течение последних 20 лет число послеоперационных осложнений пи комбинированных и расширенных операциях в клинике уменьшилось на 50 %, и в настоящее время, в сумме, составляет 1,5 %. Снижению числа повреждений возвратных гортанных и добавочного нервов в значительной степени способствовало внедрение интраоперационной электрофизиологической визуализации нейропроводящих структур.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных РЩЖ.

Паллиативные хирургические вмешательства выполнены 137 пациентам. Это составила 23,6 % по отношению к 581 операции и 29,5 % по отношению к 464 больным «запущенным» злокачественным опухолям ЩЖ. К общему количеству пациентов, оперированных в клинике по поводу РЩЖ (2115 больных) этот показатель соответствовал 6,5 %. Среди больных было 109 (79,6 %) женщин и 28 (20,4 %) мужчин. Соотношение мужчин и женщин равнялось 1 : 3,9. Возраст больных колебался от 47 до 80 лет и в среднем составил 68,2 ± 2,1 г. То есть, большинство (77,4 %) больных было представлено лицами пожилого возраста, тяжело переносившими любые хирургические вмешательства.

Таблица 17. Гистологические формы опухолей щитовидной железы в группе паллиативных операций

Чаще всего (20,8 %) паллиативными хирургические вмешательства были при медуллярной карциноме ЩЖ (табл. 17). При этом в подгруппе больных медуллярной карциномой были наиболее «молодые» пациенты - их средний возраст составлял 44,8 ± 5,1 г. В подгруппах больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ средний возраст пациентов был значительно больше и мало различался (соответственно 68,5 ± 2,8 г. и 70,1 ± 3,6 г.). В 78 (13,4 %) наблюдениях из 581 хирургического вмешательства приходилось оставлять участки опухоли на органах шеи и средостения. В 27 (4,6 %) наблюдений операции были признаны паллиативными вследствие гематогенной диссеминации опухолей. У 32 (5,5 %) пациентов хирургические вмешательства были изначально запланированы как паллиативные вследствие наличия тяжелой сопутствующей патологии и/или пожилого возраста пациентов в сочетании с жизниугрожающими состояниями - выряженной компрессией органов шеи, кровотечением из распадающейся опухоли (табл. 18).

Таблица 18. Причины паллиативных операций при «запущенном» РЩЖ (удельный вес по отношению к 581 хирургическому вмешательству)

В 9 из 78 наблюдений (11,5 %) паллиативные операции были завершены постоянной трахеостомией. В дальнейшем пациентам проводилась химиотерапия и дистанционная лучевая терапия. В двух наблюдениях трахеостомия была временной, деканюляция проведена через 3 и 7 месяцев. У 7 пациентов после резекций гортани и трахеи трахеостомия была полной. После циркулярных резекций пациентам выполнялась постоянная гастростомия. В наших наблюдениях ни разу не возникала необходимость в временной гастростомии.

Учитывая неблагоприятное течение послеоперационного периода при наличии трахеостомы, в клинике использовалась модифицированная методика трахеостомии. В течение последнего десятилетия, чтобы уменьшить число гнойных осложнений, а также учитывая вероятность предстоящей лучевой терапии, использовались пластмассовые трахеостомические трубки с манжетой, максимально возможного в каждом случае диаметра. Поперечная цервикотомия производилась на 4-5 см выше яремной вырезки грудины. Окно в трахее герметизировалось двумя лигатурами, фиксирующими кожу и мышцы к боковым поверхностям трахеи. Трахеостомическая трубка выводилась через прокол в нижнем лоскуте раны. В дальнейшем выполнялась нтубация через трахеостому для завершения операции. После окончания вмешательства операционная рана располагалась над трахеостомической трубкой, что исключало контакт выделений из трахеостомы с раной, обеспечивая оптимальные условия для ее заживления. Данный метод трахеостомии позволил снизить частоту нагноений операционной раны до 12,5 %, даже в случаях, когда было трудно или невозможно освободить участок трахеи от опухоли и трахеостома накладывалась через опухолевую ткань. Сроки направления больных для лучевой терапии почти не отличались от группы пациентов, которым трахеостома не накладывалась. Этот способ трахеостомии разработан в клинике (Романчишен А.Ф., 1992; Залмовер Е.А., 2002) и защищен авторским свидетельством №200473112/05 (004186).

Таким образом, у 464 больных «запущенным» папиллярным, фолликулярным и медуллярным РЩЖ была выполнена 581 операция. В результате этих хирургических вмешательств опухоль ЩЖ была полностью удалена в 304 (68,9 %) наблюдениях. Частота паллиативных операций претерпела определенную динамику за более чем тридцатилетний период работы клиники. К концу 80-х годов выполнялось 25 % паллиативных операций при распространенных формах РЩЖ. Начиная с 2000 года, этот показатель составлял уже 19 %. В дальнейшем с 2004 г. были выполнены 102 операции по поводу «запущенных» форм РЩЖ и лишь 8 (7,8 %) из них были паллиативными. Большинство пациентов с местно-распространенным РЩЖ хорошо или удовлетворительно переносили паллиативные хирургические вмешательства. Послеоперационная летальность составила 4,3 % (6 случаев). Причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии (2 больных), острый инфаркт миокарда (1 пациент), гнойно-септические осложнения (2 больных), острое нарушение мозгового кровообращения (1 наблюдение). Из послеоперационных осложнений отмечались нагноение раны (10 случаев или 7,3 %), гипостатическая пневмония (21 больной или 15,3 %), кровотечение (3 наблюдения или 2,2 %).

Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком щитовидной железы.

464 пациента с местно-распространенным РЩЖ наблюдались в сроки от 1 года до 30 лет (табл. 18). Средний срок наблюдения был равен 9,7 ± 1,9 г. Гематогенная диссеминация, рецидивы и продолженный рост опухоли в процессе наблюдения стали причинами смерти 156 (33,6 %) больных.

Медиана выживаемости больных местно-распространенными карциномами ЩЖ равнялась 6,9 г., в общей группе больных РЩЖ этот показатель составил 17,5 г. (тал. 19). Данные средней продолжительности жизни и медианы выживаемости оценивались и сопоставлялись с учетом среднего срока наблюдения. В общей группе больных РЩЖ 5-летняя выживаемость равнялась 95,8 %, 10-леиняя - 92,6 %, а средняя продолжительность жизни - 13,2 ± 0,3 г. В подгруппе больных, перенесших расширенные операции, показатели 5-летней выживаемости и средней продолжительности жизни достоверно не различались с таковыми в общей группе больных РЩЖ. После комбинированных и расширенно-комбинированных вмешательств указанные показатели были существенно ниже (р < 0,05).

В общей группе больных РЩЖ 5-летняя выживаемость при папиллярном раке составляла 96,5%, 10-летняя - 94,3 %. При фолликулярной карциноме эти показатели были равны 94,2% и 90,1 %, при медуллярном раке - 89,6% и 72,4 %. Выживаемость больных после комбинированных операций была значительно (р <0,05) ниже по сравнению с общей группой больных, оперированных по поводу РЩЖ, что, безусловно связано с большой распространенностью опухолевого процесса (рис. 3). После комбинированных вмешательств у женщин 5-летняя выживаемость составила 85,4 %, 10-летняя - 80,2 %. Выживаемость при аналогичных сроках у мужчин была ниже и равнялась 75,3 % и 68,1 % (рис. 8.1.2). При сравнении указанных показателей было установлено, что выживаемость женщин достоверно (р < 0,05) выше по сравнению с таковой у лиц мужского пола.

Таблица 19. Показатели выживаемости во всех обследованных группах больных на момент окончания исследования

Рисунок 3. Выживаемость пациентов, перенесших комбинированные операции

В обследованной группе также изучена выживаемость в зависимости от возраста пациентов. У больных старше 60 лет, перенесших комбинированные операции, показатели 5- и 10-летней выживаемости (соответственно 87,0 % и 83,1 %) были ниже по сравнению с лицами моложе 60 лет (соответственно 72,5 % и 66,7 %), но различие статистически недостоверно. На показатели выживаемости также влияла степень инвазии опухолью органов и тканей. При прорастании опухолью на шее мышц и других мягких тканей 5-летняя выживаемость была равна 92,7 %, что достоверно не отличалось от аналогичного показателя в контрольной группе. Инвазия трахеи (5-летняя выживаемость 71,4 %), гортани (5-летняя выживаемость 63,6 %) и пищевода (5-летняя выживаемость 54,5 %) ухудшали прогноз у больных. Различие с показателем контрольной группы было статистически достоверно при р < 0,05). Прогноз зависел также от гистологического строения опухоли. При папиллярном раке 5 летняя выживаемость составила 89,1 %, что практически не отличалось от контрольной группы. При фолликулярном и медуллярном раках 5-летняя выживаемость была хуже и равнялась соответственно 77,3 % и 62,5 %.

В группах комбинированных и расширенно-комбинированных операций всего отмечалось 305 случаев инвазии полых органов (трахеи, гортани, пищевода. В большинстве случаев (261 или 85,6 %) произведены органосохраняющие операции (табл. 20). Окончатые резекции выполнены 17 (5,5 %) пациентам, обширные циркулярные резекции произведены 27 (8,9 %) больным. Средний возраст пациентов в подгруппах различался мало. Показатели 5- и 10-летней выживаемости после органосохраняющих операций и окончатых резекций также различались незначительно (рис.4). После циркулярных резекций результаты были хуже - 5-летняя выживаемость составила 35,7%, 10-летняя - 7,1%. Различие показателей было статистически достоверно (р < 0,05) хуже по сравнению с двумя другими подгруппами.

Таблица 20. Характеристика подгрупп больных с инвазией полых органов шеи (гортани, трахеи, пищевода)

Рисунок 4. Выживаемость больных с инвазией полых органов (трахея, гортань, пищевод) в зависимости от типа операции

В группе больных, перенесших расширенные вмешательства 5-летняя выживаемость была равна 86,7 %, 10-летняя - 74,6 % (рис. 5). В контрольной группе 5-летняя выживаемость составила 95,8 %, 10-летняя - 92,6 %. Разница в показателях 5- и 10-летней выживаемости у больных, перенесших расширенные операции, и в контрольной группе была статистически достоверна (р < 0,05). В процессе наблюдения рецидивы или продолженный рост опухоли после расширенных вмешательств наблюдались у 12 (13,8 %) больных, отдаленные метастазы возникли у 13 (14,9 %) пациентов. Эти состояния стали причинами смерти больных. 5-летняя выживаемость у больных моложе 60 лет составила 82,0 %, 10-летняя - 77,3 % . У больных старше 60 лет эти показатели были хуже и равнялись соответственно 75,2 % и 67,4 %. Различие между этими показателями было статистически достоверно (р < 0,05). Показатели 5- и 10-летней выживаемости у женщин были достоверно лучше (р < 0,05) - соответственно 88,5 % и 80,2 %, по сравнению с лицами мужского пола - соответственно 76,4 % и 65,8 %. То есть, возраст старше 60 лет и мужской пол пациентов были неблагоприятными прогностическими факторами при местно-распространенных опухолях ЩЖ.

Рисунок 5. Выживаемость больных после расширенных операций по сравнению с контрольной группой

Показатели выживаемости больных в зависимости от вида операции (двухсторонние лимфаденэктомии, медиастинальные лимфаденэктомии и медиастинальные лимфаденэктомии вместе с боковыми шейными диссекциями) представлены на рис. 6. После медиастинальных лимфаденэктомий в сочетании с шейными диссекциями 5-летняя выживаемость равнялась 73,1 %, 10-летняя - 65,6 %. Соответствующие показатели после двухсторонних лимфаденэктомий составили 82,9 % и 74,3 %, что достоверно выше (р < 0,05). После только медиастинальных лимфаденэктомий показатели 5- и 10-летней выживаемости равнялись 78,2 % и 73,1 %, что достоверно не отличалось от результатов сочетанных диссекций операций.

Рисунок 6. Выживаемость больных после расширенных и смешанных (расширенно-комбинированных) хирургических вмешательств

Распределение показателей 5-летней выживаемости после расширенных операций в зависимости от гистологической структуры опухоли соответствовала распределению в общей группе больных раком ЩЖ. То есть, более высокие показатели были у больных папиллярным раком (85,3 %), хуже - при фолликулярном раке (75,0 %) и еще хуже при медуллярной карциноме (68,7 %).

После паллиативных вмешательств у 104 больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ 42 пациента (40,4 %) прожили 5 лет и более. В группе из 33 больных медуллярным раком ЩЖ 5-летняя выживаемость была значительно ниже и составила 18,1 % (6 пациентов). 10-летняя выживаемость в группе больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ, перенесших паллиативные операции, была равна 28,9 % (30 пациентов). При папиллярных и фолликулярных формах РЩЖ 27 (25,9 %) больным проведены послеоперационные курсы лечения радиоактивным йодом, что, безусловно, способствовало продлению жизни этих пациентов. Среди больных распространенным медуллярным раком 10 лет после паллиативных операций не прожил никто, включая двух пациентов, которым проведены курсы дистанционной лучевой терапии.

Среди 327 больных местно-распространенным РЩЖ, перенесших радикальные (комбинированные и расширенные) хирургические вмешательства, 5-летняя выживаемость равнялась 80,4 %. После паллиативных операций у 137 пациентов 5-летняя выживаемость была значительно (р< 0,05) ниже и составила 35,0 % (рис. 7). Тем не менее, несмотря на неполное удаление «запущенных» опухолей более чем треть пациентов прожили 5 лет и более, что убеждает в обоснованности паллиативных вмешательств в данной группе больных и говорит об относительно благоприятном течении высокодифференцированных форм рака ЩЖ. После паллиативных хирургических вмешательств показатели 5-летней выживаемости у больных папиллярным раком была выше (р < 0,5) по сравнению с группой больных фолликулярным раком (43,0 % и 37,9 % соответственно) (рис. 8.3.2). Аналогичный показатель у больных медуллярной карциномой был значительно (р < 0,05) ниже по сравнению с таковыми при папиллярном и фолликулярном РЩЖ и составил 18,1 %. То есть, тенденция не отличалась от общей группы больных РЩЖ и в группах пациентов, перенесших радикальные комбинированные и расширенные операции.

Рисунок 7. 5-летняя выживаемость больных местно-распространенным РЩЖ после радикальных и паллиативных операций

В отношении влияния пола и возраста пациентов зависимости были сходными в группах паллиативных, комбинированных и расширенных операций. Ухудшение прогноза после паллиативных операций отмечалось у лиц мужского пола и у пациентов старше 60 лет (рис. 8.3.3 и 8.3.4). 5-летняя выживаемость пациентов мужского пола после паллиативных операций составила 25,0 % и была существенно ниже (р< 0,05), чем у женщин (37,6 %). Показатели 5-летней выживаемости у больных моложе 60 лет были значительно (р< 0,05) выше, чем у пациентов более старших возрастных групп (соответственно 46,4 %и 27,2 %). Эти данные подтверждают существующее мнение (согласно прогностическим системам AMES и AGES) об ухудшении прогноза при раке ЩЖ у лиц мужского пола и пожилых пациентов.

Следует также отметить, что во всех анализированных группах наибольшее число смертей наблюдалось в течение первого года после установления диагноза и хирургического лечения.

Заключение

Выводы.

В диагностике распространения РЩЖ на соседние органы и ткани, поражения лимфатических узлов средостения высокоэффективны компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Комбинированные, расширенные и паллиативные операции при «запущенном» папиллярном, фолликулярном и медуллярном РЩЖ обеспечили выживаемость в течение 10 и более лет большинству больных, которые нередко рассматривались как инкурабельные.

У пожилых и соматически отягощенных пациентов допустимо разделение хирургического лечения на два этапа, так как, это улучшало непосредственные результаты операций, и не ухудшало при этом отдаленных результатов лечения.

При поражении метастазами лимфатических узлов средостения (VII группа) показана и эффективна медиастинальная лимфаденэктомия через трансстернальный доступ с частичным продольным или продольно-поперечным рассечением грудины.

Местное распространение ухудшало прогноз и выживаемость при РЩЖ. Прогностически неблагоприятными факторами являлись мужской пол пациентов, возраст старше 60 лет, инвазия гортани, трахеи и пищевода.

Обширные циркулярные резекции жизненно-важных органов шеи и средостения крайне тяжело переносились пациентами и существенно ухудшали «качество жизни». Меньшие по объему хирургические вмешательства имели преимущества в этом отношении и не ухудшали в значительной степени отдаленных результатов лечения при условии применения различных вариантов лучевой терапии.

Интраоперационный электрофизиологический мониторинг позволяет эффективно контролировать сохранность нейропроводящих структур в ходе операций по поводу местно-распространенного рака щитовидной железы. В случаях иссечения пораженного опухолью возвратного или добавочного нервов эффективной была нейрорафия.

Практические рекомендации.

1. При подозрении о местном распространении РЩЖ на основании клинических признаков показано выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

2. При местно распространенных опухолях щитовидной железы показаны комбинированные и расширенные операции при условии переносимости их пациентом и при наличии достаточного опыта таких вмешательств у хирурга.

3. В группе высокого операционного риска оправдан двухэтапный метод лечения. Он предполагает тиреоидэктомию вместе с центральной и боковой лимфаденэктомией. Через 1-3 месяца - выполнение лимфаденэктомии с другой стороны или трансстернальной лимфаденэктомии. Такой подход не ухудшал отдаленных результатов лечения и снижал послеоперационную летальность.

4. При поражении органов и лимфатических узлов средостения показана трансстернальная операция путем частичной продольной или продольно-поперечной стернотомии. При этом отдаленный функциональный результат позволяет улучшить зигзагообразный разрез кожи на передней грудной стенке.

5. Циркулярные резекции полых органов шеи показаны при IV степени инвазии стенки органа и обширности инвазии в поперечнике более чем на треть диаметра. При небольших участках глубокой инвазии (до 3 см в диаметре) показаны окончатые резекции трахеи, гортани и пищевода. В остальных случаях (I-III степень инвазии) предпочтительны органосохраняющие операции.

6. При диссекции возвратного и добавочного нервов в процессе расширенных и комбинированных операций показано использование электрофизиологического мониторинга. Оптимальным участком идентификации возвратного нерва являлась трахеопищеводная борозда в надключичной области, с дальнейшим выделением нерва снизу вверх. Оптимальным участком идентификации добавочного нерва являлась область переднего края верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с дальнейшим выделением нерва сверху вниз.

7. После иссечения пораженных опухолью нервов не протяжении до 3 см показана нейрорафия.

Литература

1. Романчишен А.Ф. Варианты первично-множественных опухолей у больных узловыми новообразованиями щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Е.С. Романчишена // Тезисы межгосударственного симпозиума «Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость)». - Псков, 1994. - С. 85-87

2. Багатурия Г.О. Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников / Г.О. Багатурия // Учебное пособие «Основы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов эндокринной системы». - СПб, 1994. - С. 52-58.

3. Романчишен А.Ф. Экстракорпоральная детоксикация как способ коррекции гомеостаза при заболеваниях щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В.Чаленко, Е.А.Осипов // Материалы конференции эндокринных хирургов. - Уфа, 1995. - С. 112-113.

4. А.Ф. Романчишен. Паллиативные операции на щитовидной железе при раке: показания, техника, эффективность / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Васильев // Материалы городской научно-практической конференции «Онкологические аспекты узлового зоба». - СПб, 1996. - С. 34-35.

5. Васильев А.В. Паллиативные операции у больных с запущенным раком щитовидной железы / А.В. Васильев, Г.О. Багатурия // Тезисы докладов III Всероссийского съезда эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии». - Москва, 1996. - С. 121.

6. Романчишен А.Ф. Эффективность паллиативных хирургических вмешательств при запущенном тиреоидном раке / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Васильев // Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы онкологии». - СПб, 1996. - С. 231-232.

7. Романчишен А.Ф. Расширенные и комбинированные операции при раке щитовидной железы IY стадии / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Тезисы докладов I съезда онкологов стран СНГ. Часть I. - Москва, 1996. - С. 276.

8. Можайский Е.Д. Злокачественные опухоли внепеченочных желчных путей и головки поджелудочной железы / Е.Д.Можайский, Г.О. Багатурия // Сборник методических рекомендаций «Курс госпитальной хирургии». - СПб, 1996. - С. 312-317.

9. Романчишен А.Ф. Результаты применения комбинированных, расширенных и паллиативных операций при при запущенных стадиях дифференцированного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.В. Пинчук // Седьмой Российский симпозиум по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 14-16.

10. Романчишен А.Ф. Ургентные операции при узловом зобе и раке щитовидной железы шейно-загрудинной локализации / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Д.Г. Рубин, Е.А. Залмовер // Материалы международного учебного семинара «Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии» в г. Иматре (Финляндия). - СПб, 1998. - С. 89-92.

11. Романчишен А.Ф. Особенности хирургической тактики при распространенных формах рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Зайцева // Тезисы доклада «Актуальные вопросы эндокринологии» 2-й Всероссийской научно-практической конференции в г. Перми. - Пермь, 1999. - С. 77-78.

12. Романчишен А.Ф. Хирургическая тактика и ее особенности при распространенном раке щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Зайцева // Материалы восьмого (десятого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии в г. Казани «Современные аспекты хирургической эндокринологии». - Москва, 1999. - С. 272-275.

13. Багатурия Г.О. Запущенный рак щитовидной железы: перспективы хирургического лечения / Г.О. Багатурия // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2000. - № 1. - С. 1.

14. Багатурия Г.О. Функциональные результаты после фасциально-футлярной диссекции клетчатки шеи / Г.О. Багатурия // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2000. - № 2. - С. 2.

15. Романчишен А.Ф. Неотложные операции при узловом зобе и раке щитовидной железы шейно-загрудинной локализации / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, Е.А. Залмовер // Цито.Информационный бюллетень для медицинской общественности Петербурга. - 2001. - № 1-2(4). - С. 4.

16. Смирнов В.В. Процессы перекисного окисления липидов в тканях щитовидной железы при узловом эутиреоидном зобе и раке щитовидной железы / В.В. Смирнов, Г.О. Багатурия, А.И. Карпищенко, Н.Е. Кушлинский, А.Ф. Романчишен, И.Ю. Сабурова и др. // Тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры биохимии лабораторной диагностики ВМА «Биохимия - медицине». - СПб, 2002. - С. 81.

17. Смирнов В.В. Глутатион-зависимая антиоксидантная система в тканях щитовидной железы при узловом эутиреоидном зобе и раке щитовидной железы / В.В. Смирнов, Г.О. Багатурия, А.И. Карпищенко, Н.Е. Кушлинский, А.Ф. Романчишен, И.Ю. Сабурова и др. // Тезисы всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры биохимии лабораторной диагностики ВМА «Биохимия - медицине». - СПб, 2002. - С. 81.

18. Багатурия Г.О. Фасциально-футлярная диссекция клетчатки шеи при запущенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Научно-практическая ежегодная конференция Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. - СПб, 2002. - С. 135-138

19. Romanchishen A.F. Primary and repeated operations at the advanced cancer of the thyroid gland / A.F. Romanchishen, G.O. Bagaturiya, V.A. Kolosyuk // Lectures. 11 (13) Saint-Petersburg symposium on endocrine surgery with international participation. Vol.1. - St. Petersburg, 2003. - P. 153-157.

20. Багатурия Г.О. Хирургические аспекты лечения запущенного рака щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Современная клиническая больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения. - СПб, 2003. - С. 121-122.

21. Романчишен А.Ф. Первичные и повторные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы / Романчишен А.Ф., Г.О. Багатурия, Колосюк В.А. // Материалы одиннадцатого Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб, 2003. - С. 130-135

22. Романчишен А.Ф. Возможности хирургического лечения запущенного рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк, Е.В. Липская // Материалы конференции эндокринных хирургов Украины с международным участием. - Киев, 2003. - С.18-21

23. Романчишен А.Ф. Рак щитовидной железы - проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Хирургическая эндокринология: руководство. - СПб, издательство «Питер», 2004. - С. 164-195.

24. Романчишен А.Ф. Рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк. - СПб.: Издат. «Welcome», 2003. - 256 с.

25. Романчишен А.Ф. Комбинированные и расширенные операции при местно-распространенном раке щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Материалы III cъезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Минск, 2004. - С. 32

26. Романчишен А.Ф. Хирургическое лечение местно-распространенных форм рака щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, В.А. Колосюк // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - СПб., 2005. - № 2. - С. 17-20

27. Романчишен А.Ф. Техника, непосредственные и отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным дифференцированным раком щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Онкохирургия. - Москва, 2009. - № 2. - С. 97-98

28. Багатурия Г.О. Комбинированные хирургические вмешательства при запущенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. - 2009. - № 5. - С. 31-34.

29. Романчишен А.Ф. Местно-распространенный рак щитовидной железы / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия // Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. - СПб: Вести, 2009. - С. 314-327.

30. Romanchishen A.F. Immediate and follow-up results and advanced thyroid cancer / A.F. Romanchishen, G.O. Bagaturiya // World Congress on Thyroid Cancer. - Toronto., 2009. - P. 45.

31. Романчишен А.Ф. Особенности мобилизации щитовидной железы с учетом топографии ее соединительнотканных фиксирующих элементов / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, И.В. Карпатский // Вестник хирургии им. Грекова. - 2009. - № 6. - С. 49-55.

32. Романчишен А.Ф. Эпидемиология и особенности клинического течения рака щитовидной железы до и после Чернобыльской аварии / А.Ф. Романчишен, Г.О. Багатурия, А.В. Гостимский, А.А. Богатиков // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 1. - С. 68-72.

33. Романчишен А.Ф. Профилактика гипопаратиреоза после операций на щитовидной железе / А.Ф. Романчишен, А.В. Зенкова, , Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 2. - C. 39-41.

34. Багатурия Г.О. Двухэтапный хирургический метод лечения при местно-распространенном раке щитовидной железы / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 2. - C. 48-51.

35. Romanchishen A.F. Locally aggressive differentiated thyroid cancer: rational volume of surgery / A.F. Romanchishen, G.O. Bagaturiya // 12th Congress of the Asian Association of Endocrine Surgeons. - Tokyo, 2010. - Р.100.

36. Багатурия Г.О. Инвазия нервов и сосудов при местно-распространенном дифференцированном раке щитовидной железы: хирургическая тактика / Г.О. Багатурия // Вестник хирургии им. Грекова. - 2010. - № 3 - C. 48-52.

Размещено на Allbest.ru