Пути улучшения результатов лечения больных торакоабдоминальными аневризмами аорты

Размер ? 10 см

19,61 ± 5,56

0,89

0,89

1,11-5,97

С-м Эрдгейма

33,33 ± 6,60

0,40

0,37

0,05-2,26

Тип Crawford ЙЙ

17,65 ± 5,34

0,62

2,12

0,33-13,10

Аневризма дуги/восходящей аорты

13,72 ± 4,82

1,00

1,56

0,17-11,80

РАА

68,63 ± 6,50

1,00

1,28

0,24-7,38

Острое РАА

8,57 ±4,73

1,00

1,79

0,06-32,67

Операция на

аорте в анамнезе

5,88 ± 3,29

1,00

1,90

0,06-31,82

Гипертоническая болезнь

76,47 ± 5,94

0,12

0,25

0,05-1,32

ХНЗЛ

23,53 ± 5,94

0,46

2,29

0,43-12,16

ЯБЖ/12-перстной кишки

7,84 ± 3,76

1,00

1,23

0,04-16,32

Симптомные аневризмы

88,23 ± 4,51

0,20

0,22

0,03-1,69

ИБС

37,25 ± 6,77

0,32

2,49

0,53-11,95

ФВ<60

11,76 ± 4,51

1,00

1,33

0,04-21,95

ЦВЗ

29,41 ± 6,38

0,58

0,46

0,06-2,86

Стеноз артерий почек ?75%

23,53 ± 5,94

0,94

0,67

0,08-4,29

Стеноз артерий н/к ?75%

27,45 ± 6,25

0,25

0,21

0,01-1,92

Проявления ХПН

23,53 ± 5,94

0,02

6,80

1,27-39,08

Прочие хирурги

13,73 ± 4,82

1,00

1,55

0,17-11,80

Интра-/послеоперационные

Операция Crawford (Coselli)

27,14 ± 3,08

0,0086

5,66

1,468-22,62

ГЦА

10,0 ± 3,58

0,07

5,67

0,898-38,12

Кровопотеря > 4500 мл

38,57 ± 5,87

0,0030

7,80

1,902-34,58

ПА > 60 мин

43,75 ± 6,20

1,00

1,13

0,283-4,48

Одномоментное/этапное АКШ

7,14 ± 3,08

0,48

0,005

0,772-4,07

Значимая ОПН

38,57 ± 5,82

0,0005

22,08

3,92-162,90

На основании ПК нами была разработана прогностическая модель, учитывающая взаимосвязь вероятности летального исхода (L) конкретного пациента с выделенными ФР: L1 = [|?ПК| + 142,6]*100 / 441,9; L2 = [142,6-|?ПК|]*100 / 441,9, где ?ПК -- есть сумма значений 7 значимых ФР для конкретного пациента. Первая формула используется для больных с ?ПК ? 0, вторая -- для положительных значений ?ПК. Так, при расчете по данной формуле, пациент в возрасте старше 50 лет с ТААА Й типа, без дополнительных ФР, которому планируется операция локального протезирования грудной аорты с применением ЛБО имеет риск 7,8% летального исхода; наличие у данного пациента ТААА ЙЙ типа при прочих равных условиях увеличивает летальность до 14,9%.

Таблица 7

Прогностические коэффициенты летальности больных ТААА

Некорригируемые ФР	ПК	Корригируемые ФР	ПК
Возраст больных ? 50 лет	-12,2	Почечная недостаточность	-56,0
< 50 лет	+21,7	Без почечной недостаточности	+27,2
Тип ТААА Crawford ЙЙ	-26,0	Операция Crawford	-70,6
ТААА Crawford Й,ЙЙЙ,ЙV	+6,7	Локальное протезирование аорты	+38,2
ХНЗЛ	-26,0	ГЦА	-86,1
Без ХНЗЛ	+9,9	ЛБО	+21,7
ИБС	-22,4	Простое пережатие	+15,5
Без ИБС	+17,2	-	-

Прогностическая модель расчета ориентировочной летальности учитывает взаимосвязь вероятности летального исхода с рассматриваемыми дооперационными факторами риска, является дополнительным аргументом при решении вопроса об операции, объеме и технике оперативного вмешательства.

Сравнительный анализ летальности с учетом внедренных технологий. Структура госпитальной летальности в нашем исследовании представлена на рис. 7. Геморрагические причины в структуре летальности отмечены в более половине случаев (55%). При оперативном лечении аневризм аорты торакоабдоминальной локализации фатальная кровопотеря составила от 4,5 до 26,0 л (90-520% объема циркулирующей крови, в среднем - 13,3±1,3 л). Кровопотерю такого объема невозможно адекватно компенсировать, несмотря на применение кровосберегающих технологий. У 34,8±9,9% умерших пациентов данное осложнение было «некорригируемым» вследствие интраоперационного расслоения, либо разрыва аорты при ее эксплорации или ретроградного раccлоения аорты с последующим ее разрывом.



Рис. 7 Структура госпитальной летальности

Сравнительная летальность с учетом внедренных технологий изучена у 211 пациентов, оперированных к январю 2009 года (рис. 8).

Рис. 8 Сравнительная летальность в хирургии ТААА

1 -- «локальное протезирование» и протезирование всей ТААА; 2 -- «ручка чемодана» и интрааневризматическое лигирование спинальных артерий; 3 -- АКШ + ТААА и протезирование без учета коронарной патологии; 4 -- ЛБО, «простое пережатие», гц; 5 -- стент и «открытая» операция; * -- p<0,05

Принцип «локального протезирования» за счет снижения объема операции позволяет уменьшить летальность в 2 раза (22,8% против 11,5%). В связи с большей кровопотерей летальность при использовании классической технологии составила 20,0±5,16%, при внедрении оригинальной технологии «ручка чемодана» (n=8) умер один пациент (12,5±11,7%) от перфорации пищевода в послеоперационном периоде. При расширении оперативного вмешательства до одномоментного/этапного АКШ (к 2009 году n=12) умерла одна пациентка (8,3%) с множественным поражением коронарного русла, ТААА II типа и идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом (p=0,17). Профилактикой послеоперационной почечной недостаточности является широкое использование способов защиты (ЛБО) и уменьшение числа операций с использованием глубокой гипотермии (летальность 17,1±4,1% против 58,3±14,2% (p=0,0065)). Летальность при использовании стентирования нисходящей аорты (n=22) в сравнении с «открытыми» операциями на ТААА/АНГА составила 4,5±4,4% и 18,5±2,8% соответственно (p=0,009). Витальное осложнение (перфорация аорты) наблюдалось у одной пациентки после стентирования паракоарктационной аневризмы аорты.

При соблюдении вышеуказанных принципов хирургического лечения мы предполагаем закономерно прогнозируемое снижение летальности (рис. 9).



Рис. 9 Динамика летальности при ТААА/АНГА с приблизительным прогнозом через средний темп роста

Необходимо констатировать, что общий уровень летальности в хирургии ТААА/АНГА к 2009 г. сравним с уровнем летальности при АБА в Российской Федерации (рис. 10), что можно считать результатом более чем 20-летнего опыта хирургии данной нозологии. При условии внедрения современных высокотехнологичных принципов хирургического лечения реально снижение госпитальной летальности к 2012 г. до 3,3%.

Критически оценив причины госпитальной летальности, мы определили основные пути ее снижения:

1. Комплексное обследование пациентов с целью выбора оптимального объема операции, дооперационная диагностика мультифокального атеросклероза и ИБС с определением необходимости одномоментной или этапной коронарной реваскуляризации. 2. Объем оперативного вмешательства по возможности должен стремиться к «локальному протезированию аорты». 3. Минимизация интра- и послеоперационной кровопотери должна проводиться комбинацией способов (использование кровосберегающих технологий, применение новых технических приемов и методов защиты висцеральных органов). Летальность от «непредсказуемых» профузных кровотечений должна быть сведена к минимуму за счет срочного обследования нестабильных больных с последующей экстренной операцией до развития необратимых изменений, а также за счет использования превентивного периферического ИК. 4. Применение хорошо себя зарекомендовавших способов защиты: использование левопредсердно-бедренного обхода, дренажа спинномозговой жидкости, ограничение применения гипотермического циркуляторного арреста, а также внедрение новых способов защиты внутренних органов (холодовая кристаллоидная перфузия).

Рис. 10 Сравнительная летальность в хирургии ТААА, АНГА и АБА

Отдаленная выживаемость и свобода от осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде обследованы 53 оперированных на торакоабдоминальной аорте пациентов (рис. 11): ТААА - 34 больных (из них РАА В типа - 26), АНГА - 19. Средний срок наблюдения оперированных составил 4,3±0,8 лет (максимум 20,5 лет). Удалось проследить судьбу лишь 36,8±11,1% пациентов, леченных консервативно (n=7). В отдаленном послеоперационном периоде умерло 28,3±6,2% пациентов (15 из 53), средняя продолжительность их жизни составила 2,7±0,9 лет. Из группы консервативного лечения умерло 57,1±18,7% пациентов (4 из 7).

Наиболее резко выживаемость уменьшается к 1-му и 5-му послеоперационным годам, составляя соответственно 85±5% и 59±9%. Кумулятивная 10-летняя выживаемость - 51±10%. Максимальное число летальных исходов мы наблюдали в первые 5 лет после операции, после 10 лет кривая выживаемости представляет собой прямую линию.

Рис. 11 Отдаленная выживаемость оперированных пациентов

Результаты оперативного лечения ТААА и АНГА различны: 5-летняя выживаемость составляет 53±11% и 70±17% соответственно. У пациентов с АНГА свыше 5-летнего периода наблюдения смертельных исходов не отмечалось, а 10-летняя выживаемость после операций на ТААА составила лишь 35±16%.

В нашем исследовании прогрессирование расслоения и разрыв аневризм неоперированных отделов аорты были ведущей причиной отдаленной летальности после операции у 40% умерших пациентов (рис. 12).



Рис. 12 Структура летальности в отдаленном послеоперационном периоде

В 33,3% случаев у умерших больных отдаленная летальность была обусловлена прогрессированием окклюзионно-стенотической патологии коронарного и каротидного бассейнов с исходом в инфаркт миокарда или ишемический инсульт. Септические витальные осложнения отдаленного периода развивались у 13,3% наших пациентов и связаны с формированием инфицированного очага в грудной клетке.

Наши выводы сопоставимы с данными литературы: ведущей причиной летальности в отдаленном периоде являются прогрессирование расслоения, образование ложных аневризм, аневризм неоперированных отделов аорты и коронарные осложнения.

Свобода от отдаленных нелетальных осложнений изучена у 32 пациентов при сроке наблюдения 5,1±1,0 лет (рис. 13).



Рис.13 Cвобода от осложнений в отдаленном послеоперационном периоде

В отдаленном периоде наиболее частыми были сердечно-сосудистые осложнения, возникающие на протяжении всего периода наблюдения (свобода от сердечно-сосудистых осложнений после 5 лет наблюдения 62±14%). Последние отмечались у 25±7,6% пациентов, оставшихся под наблюдением. Представлены у 6 больных - потребностью в оперативном лечении неоперированных отделов аорты - выполнены операции II этапа (средний срок 4,1±1,2 лет), у 2 - ишемическим инсультом и инфарктом миокарда (9,7 и 2,6 лет соответственно). Длительная послеоперационная гипертермия наблюдалась у 4 (12,5±5,8%) больных. Прочие осложнения наблюдались у 2 пациентов (6,2±4,3%) и связаны с патологией почек и сложными нарушениями сердечного ритма.

Истинная частота формирования аневризм неоперированных отделов аорты, а также ложных аневризм анастомозов нам не удалось выяснить, так как многие из оперированных пациентов не подвергаются адекватному диспансерному контролю. По нашим данным, актуарная свобода от осложнений к 5 году наблюдения составила 67±10%, к 10 году - 34±14%.

Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения ТААА/АНГА свидетельствуют о его эффективности и безальтернативности в сравнении с консервативным лечением. Предлагаемые пути улучшения отдаленных результатов операций на торакоабдоминальной аорте: 1. Активная хирургическая тактика при наличии показаний. 2. Комплексное обследование всех артериальных бассейнов в целях выявления патологии коронарного и каротидного бассейнов, признаков почечной дисфункции в дооперационном периоде. 3. Активное диспансерное наблюдение пациентов после оперативного лечения ТААА/АНГА, с определением своевременных показаний к повторной реконструкции, проведения реваскуляризации миокарда, своевременное выявление протезной инфекции.

Качество жизни оперированных пациентов. На основании изучения 67 анкет (опросник MOS SF-36 (Medical Outcomes Stady - Short Form)) было изучено качество жизни оперированных нами пациентов. В исследование вошли 22 пациента (РАА В типа (n=13) и АНГА (n=9)), приславших ответы на анкеты, что составило 32,8% от числа разосланных анкет.

При субъективной оценке клинического результата операции в отдаленном периоде хорошие результаты отметили 23,5% респондентов, удовлетворительные - 64,7%, неудовлетворительные - 11,8%.

В нашем исследовании качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА до операции в сравнении с основной популяции жителей России было снижено практически по всем шкалам опросника. При сравнительном анализе до операции и в отдаленном послеоперационном периоде повышение качества жизни отмечено за счет повышения физической активности (PF 61,4±6,9 против 66,8±5,7 (p=0,55)), уменьшения болевого синдрома (P 51,8±3,8 против 27,7±3,7 (p=0,00001)), повышения эмоциональной и физической способности к общению с людьми и выполнению профессиональных и домашних обязанностей (SF 42,6±3,0 против 51,1±3,0 (p=0,05), RE 43,9±7,1 против 53,8±7,1 (p=0,33)).

Необходимо отметить, что качество жизни пациентов с РАА В типа и АНГА после реконструктивных операций остается значимо низким в сравнении с здоровой популяцией. Субъективно клинический результат операции в отдаленном периоде нашими пациентами оценен как хороший и удовлетворительный в 88,2% наблюдениях.

ВЫВОДЫ

1.Клиническая картина торакоабдоминальных аневризм аорты характеризуется крайней неспецифичностью и вариабельностью. Выраженность клинических проявлений зависит от размера аневризмы, ее локализации, стадии расслоения, наличия висцеральной ишемии. Клинические маски встречаются у 31,9% пациентов с расслаивающими аневризмами аорты В типа и у 20% пациентов с хроническими торакоабдоминальными аневризмами аорты.

2.Применение компьютерной томографии с контрастированием позволяет с высокой точностью диагностировать патологию торакоабдоминальной аорты (чувствительность 96,5-100%).

3.Модифицированный торакофренопараректальный доступ в сравнении с классическим доступом Crawford обеспечивает лучшую экспозицию дистального отдела дуги и перешейка аорты, что обусловлено меньшей глубиной раны (11,4±0,2 см против 15,8±1,9 см (p=0,05)), большим углом наклона оси операционного действия (88,0±2,0є против 61,0±7,1є).

4.Применение принципа «локального протезирования» в хирургии расслаивающих торакоабдоминальных аневризм аорты позволяет уменьшить летальность с 22,8% до 11,5%.

5.Мобилизация нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана» является оптимальной и позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю в 2,5 раза (2433,3±924,4 мл в сравнении с 6116,3±849,8 мл (p=0,0047)), госпитальную летальность с 20% до 12,5%.

6.Расширение объема операции до одномоментного/этапного аортокоронарного шунтирования у пациентов с сочетанными торокоабдоминальными аневризмами аорты позволяет уменьшить летальность от коронарных осложнений в 2,9 раза (8,3% в сравнении с 28,6% при операциях без реваскуляризации миокарда).

7.При хирургическом лечении аневризматического поражения всей аорты и аневризм ранее неоперированных ее отделов операции второго этапа сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений (70,6±11,0% и 35,3±11,6% соответственно (p=0,03)). После 2000 года летальность при этапном лечении аневризм аорты уменьшена в 4,9 раз (с 75,0±21,6% до 15,4±10,0% соответственно (p=0,02)).

8.Необходимость широкого использования левопредсердно-бедренного обхода в хирургии торакоабдоминальной аорты определяет меньшее число осложнений при его применении. Прогнозируемый риск летального исхода при применении левопредсерднобедренного обхода в 5,67 раза меньше (p=0,07) в сравнении с гипотермическим циркуляторным аррестом. Вмешательства с применением гипотермической остановки кровообращения должны быть минимизированы (объем кровопотери при применении остановки кровообращения в 3 раза больше, чем при операциях «без перфузии» (p=0,02) и в 2 раза больше, чем при использовании левопредсердно-бедренного обхода (p=0,12)).

9.Способ защиты висцеральных органов путем их перфузии 4 °С кардиоплегическим раствором «Custodiol®» обеспечивает оптимальную защиту всех висцеральных органов, при этом не требуется проведения плазмафереза и гемофильтрации в послеоперационном периоде.

10.Частота послеоперационных осложнений в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты значительна (массивная кровопотеря - 32,8%, синдром полиорганной недостаточности - 19,1%). Использование кровосберегающих технологий, оптимальный выбор объема операции и методов защиты висцеральных органов и спинного мозга позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений.

11.Пятилетняя выживаемость и свобода от осложнений после оперативного лечения аневризм торакоабдоминальной локализации составляют 59±9% и 67±10% соответственно, 10-летняя - 51±10% и 34±14%. Неблагоприятный исход отдаленного периода преимущественно связан с разрывом/расслоением неоперированных отделов аорты (40%), прогрессированием окклюзионных поражений коронарного и каротидного бассейнов (33,3%), септическими осложнениями (13,3%).

12.Наиболее значимыми факторами риска госпитальной летальности являются: тип аневризмы с соответствующим вмешательством в объеме операции Сrawford/Coselli (p=0,0086, ОШ=5,66), интраоперационная кровопотеря более 4,5 литров (p=0,003, ОШ=7,80), послеоперационная острая почечная недостаточность (p=0,0005, ОШ=22,08). Разработанная модель расчета госпитальной летальности позволяет оценить риск хирургического вмешательства для конкретного больного. Оценка корригируемых и некорригируемых факторов риска позволяет планировать объем и вид операции. Летальность в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты составляет 16,6%. При условии внедрения высокотехнологичных принципов хирургического лечения реально снижение летальности к 2012 г. до 3,3%.

13.Качество жизни больных с торакоабдоминальными аневризмами снижено до и после оперативного лечения в сравнении с здоровой популяцией. Реконструктивная операция оказывает благоприятное влияние на качество жизни больных торакоабдоминальными аневризмами аорты в отдаленном послеоперационном периоде, способствует повышению физической активности, возможности выполнения домашних и профессиональных обязанностей (опросник SF-36, шкалы PF, SF, RE, MH). Хирургический метод является основным в лечении торакоабдоминальных аневризм аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В диагностике торакоабдоминальных аневризм аорты необходимо широко использовать компьютерную томографию с контрастированием. Ангиографическое исследование необходимо для исключения коронарной патологии.

2.Хирургическое вмешательство при расслаивающих аневризмах торакоабдоминальной аорты необходимо выполнять по принципу «локального протезирования аорты».

3.С целью уменьшения интраоперационной кровопотери следует проводить предварительное клипирование или лигирование спинальных артерий с мобилизацией нисходящей грудной аорты по методике «ручка чемодана» до вскрытия просвета аневризматического мешка. Мобилизация нисходящей грудной аорты аппаратом «LigaShure» оптимальна.

4.При наличии изолированного поражения передней межжелудочковой артерии и планируемом «локальном протезировании» торакоабдоминальной аорты маммарокоронарное шунтирование целесообразно выполнять одномоментно из левосторонней торакотомии на работающем сердце, а этап протезирования аорты из того же доступа в условиях левопредсерднобедренного обхода. При наличии множественного поражения коронарного русла целесообразно выполнить первым этапом типичное коронарное шунтирование из стернотомного доступа. В вынужденных ситуациях возможно проведение множественного коронарного шунтирования в условиях полного периферического искусственного кровообращения с последующим протезированием торакоабдоминальной аорты в условиях гипотермического циркуляторного арреста.

5.Пациентам с синдромом соединительно-тканной дисплазии после хирургического лечения необходимо проводить активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления аневризматической трансформации неоперированных отделов аорты и их коррекции. Рационально сочетание открытых вмешательств со стентированием аорты («гибридные» технологии).

6.Левопредсердно-бедренный обход в хирургии торакоабдоминальной аорты должен быть использован в большинстве случаев. Применение циркуляторного арреста должно быть жестко ограничено предельно сжатыми рамками остановки кровообращения и строго аргументировано распространением расслоения/аневризмы на дугу аорты и невозможностью проксимального пережатия.

7.У пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты на этапе висцеральной реконструкции следует защищать внутренние органы с помощью их перфузии 4°С раствора «Custodiol®».

8.Применение модели расчета госпитальной летальности позволяет оценить риск оперативного вмешательства для конкретного больного с учетом факторов риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Инструментальная диагностика торакоабдоминальных аневризм аорты. // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №6. - С. 88-92, (соавт.: Белов Ю.В., Сандриков В.А., Комаров Р.Н.).

2. Хирургическое лечение торакоабдоминальных аневризм аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - №6. - С. 25-28, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

3. Клинико-инструментальная диагностика аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. - 2007. - №2. - С. 10-13, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

4. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов. // Хирургия. - 2007. - №3. - С. 60-64, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

5. Одномоментные и этапные операции протезирования нисходящей аорты с аортокоронарным шунтированием. // Хирургия. - 2007. - №4. - С. 9-13, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н.).

6. Клинико-инструментальная диагностика аневризм торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений XЙ ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №3. - С. 56, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

7. Анатомическое обоснование доступов к торакоабдоминальной аорте. // Тез. докл. и сообщений XЙ ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №3. - С. 251, (соавт.: Комаров Р.Н.).

8. Теоретические и практические аспекты классификации торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2007. - №5. - С. 64-67, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

9. Целесообразны ли одномоментные операции при сочетанной аневризматической болезни аорты? // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2006. - №5. - С. 58-60, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

10. Способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии расслаивающих аневризм аорты В типа. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 17-20, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.)

11. Оценка способов защиты органов в хирургии торакоабдоминальной аорты. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 20-22, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

12. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 23-24, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

13. Прогнозирование исхода операции протезирования торакоабдоминальной аневризмы аорты. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 25-27, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

14. Клинические маски дистальных расслаивающих аневризм аорты. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 104-105, (соавт.: Комаров Р.Н.).

15. Качество жизни - критерий оценки хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты В типа и аневризм нисходящей аорты. // Материалы 18 (XXЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Новосибирск. - 2007. - №2. - С. 105-107, (соавт.: Комаров Р.Н.).

16. Значение функционально-анатомической классификации в хирургии сочетанных торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2007. - №6. - С. 63-66, (соавт.: Белов Ю.В., Константинов Б.А., Комаров Р.Н.).

17. Сравнительная характеристика доступов при хирургическом лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. - 2007. - №7. - С. 26-30, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

18. Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты В типа и аневризм нисходящей аорты. // Хирургия. - 2007. - №8. - С. 4-7, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

19. Хирургическое лечение торакоабдоминальных аневризм аорты с ишемической болезнью сердца. // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень восточно-сибирского научного центра (приложение). - Владивосток. - 2007. - №4. - С. 25. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

20. Значение HBVL-классификации в хирургии сочетанных торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока. Бюллетень восточно-сибирского научного центра (приложение). - Владивосток. - 2007. - №4. - С. 26-27, (соавт.: Белов Ю.В., Константинов Б.А., Комаров Р.Н.)

21. Качество жизни пациентов после хирургического лечения расслаивающих аневризм аорты «В» типа и аневризм нисходящей аорты. // Сборник тезисов 11-й Республиканской научно-практической конференции c международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения». - Рязань. - 2007. - С. 79-82, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).

22. Клинические маски расслаивающих аневризм аорты В типа. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №3. - С. 11-15, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

23. Прогнозирование исхода операции при торакоабдоминальной аневризме аорты. // Хирургия. - 2007. - №11. - С. 11-14, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

24. Прогноз госпитальной летальности при протезировании торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №6. - С. 93, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

25. Рабочая классификация торакоабдоминальных аневризм аорты. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №6. - С. 109, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

26. Сравнительная характеристика доступов при операциях на торакоабдоминальной аорте: // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №6. - С. 139, (соавт.: Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).

27. Применение «новой» HBVL-классификации в хирургии ТААА. // Материалы 13 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - №6. - С. 166, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

28. Новая функционально-анатомическая классификация окклюзионно-стенотических поражений артериальных бассейнов. // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения». СамГМУ Росздрава. - Самара. - 2007. - С. 85-90, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

29. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов уральской региональной научно-практической конференции «Современные возможности лечения заболеваний сердца и сосудов». «Уральский центр академического обслуживания». - Екатеринбург. - 2007. - С. 11-12, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Гулешов В.А.).

30. Факторы риска неврологических осложнений в хирургии ТААА. // Хирургия . -2007. - №12. - С. 55-58, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

31. «Locus minoris resistencia» в хирургии дистальных расслоений аорты (локальное протезирование аорты). // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №4. - С. 138-143, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

32. Способ проксимального локального протезирования аорты при ее дистальных расслоениях. // Сборник научных трудов, посвященных 10-летию кафедры сердечно-сосудистой хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - Санкт-Петербург. - 2007. - С. 9-10, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

33. Проблема захисту органiв у хiрургii торакоабдомiнального вiддiлу аорти. // Серце i судини. - 2007. - №2. - С. 39-46, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

34. Способ защиты висцеральных органов в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2008. - №1. - С. 53-54, (соавт.: Белов Ю.В., Гулешов В.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

35. Этапное лечение аневризматической болезни аорты. // Хирургия. - 2008. - №3. - С. 17-24, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Cавичев Д.Д.).

36. Способы защиты спинного мозга и висцеральных органов в хирургии дистальных расслоений аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №1. - С. 100-104, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

37. Хирургия аневризм грудной и торакоабдоминальной аорты: история и современность. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №1. - С. 37-41, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Савичев Д.Д.).

38. Organ protection in surgery of thoracoabdominal aortic aneurysms. // Aortic Surgery symposium. Presented by The Mount Sinai School of Medicine Westchester Medical Center. - New York. - 2008. - P. 221, (Belov Yu.V., Komarov R.N., Stepanenko A.B., Gens A.P., Trekova N.A.).

39. Прогнозирование риска неврологических осложнений после протезирования аневризмы нисходящего грудного и торакоабдоминального отделов аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2. - С. 103-107, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Чарчян Э.Р.).

40. Первичная аортопищеводная фистула: редкий вариант разрыва хронической посттравматической расслаивающей аневризмы нисходящей грудной аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №2. - С. 133-140, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П., Cавичев Д.Д., Бобылев Д.О., Комаров Р.Н.).

41. Медико-социальные и организационные аспекты оптимизации хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2008. - №5. - С. 17-20, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

42. Our experiens of visceral organs' protection by perfusion of cold crystalloid solution during thoracoabdominal aortas' repaire. // The heart surgery forum 2008. 18th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons. A Cardiothoracic Multimedia Journal. - Kos Island, Greece. - 2008. - №11. - P. 219, (Belov Yu.V., Komarov R.N., Stepanenko A.B., Gens A.P., Trekova N.A., Guleshov V.A.).

43. Факторы риска неврологических осложнений при оперативном лечении аневризм торакоабдоминальной аорты. // Материалы 19 (XXЙЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Краснодар. - 2008. - №2. - С. 36-37, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

44. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм аорты торакоабдоминальной локализации: // Материалы 19 (XXЙЙЙ) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Краснодар. - 2008. - №2. - С. 162-163, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

45. Как минимизировать хирургическую кровопотерю при вмешательствах на торакоабдоминальной аорте (техника «ручка чемодана»). // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С. 56-59, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

46. Технология «ручка чемодана» при протезировании нисходящей грудной аорты. // Материалы 14 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - №6. - С. 108, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

47. Использование кристаллоидного раствора «Кустодиол»® для защиты висцеральных органов при операциях на торакоабдоминальной аорте. // Материалы 14 всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2008. - №6. - С. 109, (соавт.: Белов Ю.В., Трекова Н.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

48. Опыт этапного лечения аневризматической болезни аорты. // Материалы 20-й (XXIV) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). - Саратов. - 2008. - №3. - С. 3, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д.).

49. Прошлое, настоящее и будущее защиты больного в хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. // Хирургия. - 2008. - №10. - С. 36-42, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

50. Варианты операции Борста «хобот слона» в хирургии нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №5. - С. 28-33, (соавт.: Белов Ю.В., Абугов С.А., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

51. Асцендо-десцендное протезирование аорты - вариант выбора при интраоперационном разрыве дуги аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №6. - С. 72-74, (соавт.: Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Комаров Р.Н., Мкртчян А.Н.).

52. Одномоментная реконструкция при аневризме брюшного отдела аорты с расслоением типа 3В по ДеБейки и аневризме почечной артерии. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2008. - №6. - С. 75-77, (соавт.: Степаненко А.Б., Мкртчян А.Н., Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).

53. Доступы к торакоабдоминальной аорте (анатомическое исследование). // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2008. - №4. - С. 125-128, (соавт.: Комаров Р.Н., Белов Ю.В.).

54. Система прогнозирования госпитальной летальности протезирования торакоабдоминальных аневризм аорты. // «Прогрессивные технологии в хирургии». Самарский медицинский журнал, специальный выпуск (ноябрь 2008). - С. 15, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

55. Способ защиты висцеральных органов при хирургическом лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. // Патент на изобретение № 2343856. 20 января 2009 год. Опубликовано 20.01.2009. Бюл. № 2. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Гулешов В.А.).

56. Способ проксимального локального протезирования аорты при расслаивающих аневризмах аорты В типа. // Патент на изобретение №2355334. 20 мая 2009 год. Опубликовано 20.05.2009. Бюл. № 14. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Чарчян Э.Р.).

57. Modified Muscle-Sparing High Approach to the Thoracoabdominal Aorta. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. - 2009. - №1. - P. 86-88. (Belov Iu..V., Stepanenko A.B., Gens A.P., Savichev D.D., Komarov R.N.).

58. Трехэтапная замена торакоабдоминальной аорты. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. - №2. - С. 32-35, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

59. Ближайшие осложнения в хирургии аневризм торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов. Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии». - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 29, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

60. Хирургия сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты. // Сборник тезисов. 21-я (XXV) международная конференция «Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом. Профилактика и лечение заболеваний вен». - Самара. - 2009. - С. 45, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

61. Роль HBVL-классификации в оценке показаний к АКШ при сочетанных ТААА. // Сборник тезисов. 21-я (XXV) международная конференция «Тактика лечения больных мультифокальным атеросклерозом. Профилактика и лечение заболеваний вен». - Самара. - 2009. - С. 46, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

62. Ранние послеоперационные осложнения в хирургии аневризм и расслоений аорты торакоабдоминальной локализации. // Хирургия. - 2009. - №6. - С. 34-39, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П., Савичев Д.Д.).

63. Отдаленные результаты оперативного лечения аневризм нисходящей и торакоабдоминальной аорты. // Хирургия. - 2009. - №12. - С. 13-18, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Генс А.П.).

64. Репротезирование торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. - С. 122, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б,, Генс А.П.).

65. Опыт более 200 операций при аневризмах аорты торакоабдоминальной локализации: результаты и перспективы. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. - С. 122, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б, Генс А.П.).

66. Симультанное коронарное шунтирование при сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. - С. 186, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б, Генс А.П.).

67. Хирургическое лечение посттравматических аневризм нисходящей аорты. // Тез. докл. и сообщений 15 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Москва. - 2009. - №6. - С. 124, (соавт.: Генс А.П., Белов Ю.В., Степаненко А.Б,, Чарчян Э.Р., Комаров Р.Н.).

68. Руководство по хирургии торакоабдоминальных аневризм аорты. Москва, ООО «МИА». - 2010. - 464 с. (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

69. Левопредсердно-бедренный обход: что необходимо знать хирургу. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - №1. - С. 4-6, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Степаненко А.Б., Локшин Л.С.).

70. Наши неудачи и пути снижения госпитальной летальности при оперативном лечении торакоабдоминальных аневризм аорты. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - №1. - С. 105-112, (соавт.: Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

71. «Абдоминальные катастрофы» в хирургии аорты и сердца. // Хирургия. - 2010. - №4. - С. 4-10, (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н.).

Список сокращений

АГ - аортография, АБА - аневризма брюшного отдела аорты, АКШ - аортокоронарное шунтирование, АНГА - аневризма нисходящего отдела грудной аорты, ГЦА - гипотермический циркуляторный аррест, ДВ - диагональная ветвь, ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение, ЗБВ - заднебоковая ветвь, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ИК - искусственное кровообращение, КоА - паракоарктационная аневризма, КТ - компьютерная томография, КФК - креатинфосфокиназа, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, ЛБО - левопредсердно-бедренный обход, ЛПА - локальное протезирование аорты, МКШ - маммарокоронарное шунтирование, МРТ - магниторезонансная томография, ОДН - острая дыхательная недостаточность, ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОПН - острая почечная недостаточность, ОШ - отношение шансов, ПА - время пережатия аорты, ПП - парапарез, ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия, ПТА - посттравматическая аневризма, РАА - расслаивающая аневризма аорты, СА - спинальные артерии, СПОН - синдром полиорганной недостаточности, ТААА - торакоабдоминальная аневризма аорты, ФК - функциональный класс, ФР - факторы риска, ХНЗЛ - хроническая неспецифическая болезнь легких, ХПН - хроническая почечная недостаточность, ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания, ЧПЭХО - чреспищеводная эхоаортография, ЯБЖ - язвенная болезнь желудка.

Размещено на Allbest.ru