Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре

Рис. 16. Структура затрат на госпитальном этапе у пациентов с нетяжелой ВП, г. Смоленск (% от общих затрат, n=118)

Наименьшая доля в структуре затрат как при тяжелой, так и при нетяжелой ВП приходилась на немедикаментозное лечение и консультации специалистов (рис. 16, 17).

Медиана затрат на долечивание пациентов в специализированном пульмонологическом отделении составила 10124,1 руб. (табл. 3). В структуре затрат как при нетяжелой, так и при тяжелой ВП половина приходилась на гостиничные услуги - 50,5% и 49,6%, соответственно, далее следовала АБТ, затраты на лабораторные и инструментальные исследования (25,7%, 12,0% и 7,2% при нетяжелой и 32,3%, 8,1% и 5,5% при тяжелой ВП, соответственно).

Рис. 17. Структура затрат на госпитальном этапе у пациентов с тяжелой ВП, г. Смоленск (% от общих затрат, n=42)

Доля необоснованных затрат была наиболее высокой в случае консультаций специалистов и неантибактериальной терапии, составив 44,5% и 38,4% (рис. 18).

Рис. 18. Доля необоснованных затрат на госпитальном этапе у пациентов с ВП, г. Смоленск (% от общих затрат, n=160)

Затраты на лечение пациентов, которым потребовался перевод в специализированное пульмонологическое отделение, существенно возрастали по сравнению с общей группой: медиана затрат при нетяжелой ВП составила 14969,0 руб, при тяжелой - 22690,3 руб.

Затраты на амбулаторный этап после выписки пациента из стационара составили 216,3+301,6 руб, варьируя от 5,4 до 1310,7 руб. Наибольшую долю в структуре затрат как при нетяжелой, так и при тяжелой ВП составлял прием ЛС - 74,5% и 53,2%, далее следовали визиты в поликлинику - 22,8% и 23,3%, лабораторные исследования при тяжелой (23,5%) и инструментальные - при нетяжелой ВП (2,9%).

ПЗ на ВП у госпитализированных пациентов на всех этапах оказания МП варьировали от 1707,9 до 54750,8 руб, составив в среднем 12396,9+6753,7 руб (табл. 3). В структуре затрат наибольший удельный вес приходился на стационарный этап лечения, он составил 94,1%, при нетяжелой и 95,2% - при тяжелой ВП (в среднем 95%), далее следовали затраты на СМП.

В случае тяжелой ВП гораздо большая доля затрат приходилась на долечивание в пульмонологическом отделении (21,8% vs 3,6% при нетяжелой ВП).

Медиана затрат была достоверно выше в группе пациентов с тяжелой ВП - 14760,3 руб vs 9870,8 руб с нетяжелой (рис. 21).

Рис. 20. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП с учетом степени тяжести (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% перцинтили) *р<0,0001

Затраты на лечение группы пациентов с сопутствующими заболеваниями в среднем составляли 12224,6+5979,8 руб (медиана - 10609,9 руб), без сопутствующих заболеваний - 14193,1+12459,4 руб (медиана - 10942,1 руб), статистически значимых различий между группами выявлено не было (p=0,94464).

В то же время затраты на лечение ВП у пациентов с факторами риска неблагоприятного прогноза, а также при осложненном течении заболевания были достоверно выше, чем в группе лиц без факторов риска (рис. 21-22).

Среди пациентов в возрасте 65 лет и старше ПЗ составили 11720,1+4616,5 руб (от 5943,1 до 29209,7 руб), медиана - 10112 руб. Затраты на лечение в группе пациентов < 65 лет составили в среднем 12615+7313,8 руб, варьируя от 1707,9 до 54750,8 руб, медиана - 10799,7 руб.

Рис. 21. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с ВП с учетом факторов риска (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% перцинтили) *р=0,00382

Достоверных различий в группах < 65 лет и > 65 лет не отмечалось (р=0,94297).

Рис. 22. Прямые затраты на лечение госпитализированных пациентов с осложненной и неосложненной ВП (мин, макс значения, медиана, 25% и 75% перцинтили), *р<0,0001

ВЫВОДЫ

1. Наиболее частыми бактериальными возбудителями внебольничной пневмонии в стационарах г. Смоленска являются M.pneumoniae, H.influenzae и S.pneumoniae, на их долю (в виде монокультуры и ассоциаций) приходится 77,9% случаев пневмонии установленной этиологии; распространенность инфицирования L.pneumophila является низкой (1,7%) и не зависит от наличия известных факторов риска легионеллезной инфекции.

2. Структура бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии зависит от тяжести течения заболевания и особенностей исследуемой популяции в конкретном стационаре:

· Ведущими возбудителями тяжелой пневмонии являются S.pneumoniae (41,2%) энтеробактерии (23,6%), для нетяжелой характерен высокий удельный вес M.pneumoniae (32,1%) и H.influenzae (20,2%);

· В стационаре, специализирующемся на оказании скорой медицинской помощи, наиболее частыми возбудителями являются H.influenzae и S.pneumoniae (57,4%), значительный удельный вес занимает M.pneumoniae (25,5%);

· Для военного госпиталя, где преобладают лица молодого возраста без хронических сопутствующих заболеваний, характерна наиболее высокая доля “атипичных” возбудителей (46,9%) и отсутствие случаев инфицирования энтеробактериями;

· В специализированном пульмонологическом отделении городской больницы при сохранении высокой значимости H.influenzae и S.pneumoniae (42,3%) отмечается наиболее высокая частота выявления энтеробактерий (19,1%).

3. Факторами, достоверно повышающими вероятность выявления S.pneumoniae у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией являются мужской пол и хронические сопутствующие заболевания, энтеробактерий - наличие хронических сопутствующих заболеваний и тяжелое течение пневмонии, H.influenzae - нетяжелая пневмония, M.pneumoniae - отсутствие осложнений и хронических сопутствующих заболеваний.

4. Качество медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в России характеризуется высокой вариабельностью как в отношении степени “следования” разным индикаторам в одном лечебном учреждении, так и одному индикатору в разных многопрофильных стационарах:

· К индикаторам с наиболее высоким уровнем приверженности относятся рентгенологическое исследование органов грудной клетки (91,9%) и своевременное начало антибактериальной терапии (76,5%);

· Наиболее низкая приверженность характерна для своевременного бактериологического исследования крови (1%) и мокроты (6,1%), рекомендаций по вакцинации пневмококковой (13,8%) и гриппозной (15,8%) вакцинами, ступенчатой антибактериальной терапии (18%);

· Соответствие стартовой антибактериальной терапии рекомендациям является высоким при нетяжелой пневмонии (72,3%) и низким при тяжелом течении заболевания (14,7%); основными причинами низкого качества антибактериальной терапии тяжелой пневмонии являются необоснованное использование монотерапии, неадекватный путь введения и высокая частота применения нерациональных комби-наций антибиотиков.

5. Медиана прямых затрат у взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в г. Смоленске составляет 10609,9 руб; достоверное увеличение затрат наблюдается у лиц с тяжелой пневмонией (14760,3 руб), наличием прогностически неблагоприятных факторов риска (11553,2 руб) и осложнений (11548,1 руб).

6. Наибольшая доля в структуре затрат при внебольничной пневмонии приходится на госпитальный этап лечения (95%), а в его структуре - затраты на “гостиничные” услуги (39% при нетяжелой, 30,4% - при тяжелой пневмонии), лабораторные исследования (20,7% при нетяжелой, 25,8% - при тяжелой пневмонии), и антибактериальную терапию (24,1% при нетяжелой, 24,7% - при тяжелой пневмонии).

7. Наиболее высокий удельный вес необоснованных затрат на этапе стационарного лечения пациентов с внебольничной пневмонией характерен для консультаций специалистов (44,5%) и неантибак-териальной фармакотерапии (38,4%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая профиль пациентов и структуру возбудителей в военном госпитале в схемах эмпирической антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии целесообразно шире исполь-зовать макролиды; для больницы скорой медицинской помощи препаратами выбора должны быть аминопенициллины (в том числе ингибиторозащищенные) и цефалоспорины II-III поколений; в специали-зированном пульмонологическом отделении городской больницы в качестве стартовой терапии следует использовать ингибиторо-защищенные аминопенициллины, респираторные фторхинолоны или цефалоспорины III поколения.

2. При планировании эмпирической антибактериальной терапии внеболь-ничной пневмонии у конкретного пациента целесообразно учитывать факторы риска инфицирования определенными возбудителями: при тяжелом течении пневмонии и наличии хронических сопутствующих заболеваний возрастает вероятность выявления энтеробактерий (в 23 раза), у лиц мужского пола с хроническими сопутствующими заболева-ниями - S.pneumoniae (в 11,3 раза), в случае нетяжелой пневмонии - H.influenzae (в 11,4 раза), при отсутствии осложнений и хронических сопутствующих заболеваний - M.pneumoniae (в 4,5 раза).

3. Рутинный скрининг госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией на наличие L.pneumophila в г. Смоленске нецелесообразен ввиду низкой распространенности данного возбудителя; пациентам, получавшим антибактериальную терапию на амбулаторном этапе, для повышения результативности этиологической диагностики целесооб-разно шире использовать некультуральные методы исследования, в частности экспресс-тест на выявление растворимого антигена S.pneumoniae в моче.

4. Для улучшения качества медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в Российской Федерации необходима разработка и внедрение комплекса мер образовательного и административного характера, направленных на повышение привер-женности следующим индикаторам качества: своевременное начало антибактериальной терапии, адекватный выбор антимикробных препа-ратов, использование ступенчатой терапии, рекомендации о вакцинации гриппозной и пневмококковой вакцинами пациентов группы риска.

5. Включение в программу аудита медицинской помощи пациентов с внебольничной пневмонией рентгенологического исследования органов грудной клетки в первые 24 ч с момента госпитализации не обязательно в силу высокого уровня приверженности данному индикатору.

6. При планировании расходов на оказание медицинской помощи госпита-лизированным пациентам с внебольничной пневмонией необходимо учитывать долю лиц с тяжелым течением пневмонии, прогностически неблагоприятными факторами риска и осложнениями, так как они повышают прямые медицинские затраты на 39,1%, 8,9% и 8,8%, соответственно.

7. Наиболее перспективными путями уменьшения расходов на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией является сокращение длительности пребывания в стационаре и затрат на необоснованную фармакотерапию и лабораторные исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов, С.А. Рачина, С.В. Яковлев // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2006. - Т. 8. № 1. - С. 54-86.

2. Яцышина С.Б. Разработка и применение ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией для обнаружения Legionella pneumophila / С.Б. Яцышина, С.А. Портенко, Т.С. Астахова, Н.А. Осина, С.А. Рачина, С.Б. Гаранина, Ю.В. Жукова, А.В. Шишова, Т.Ю. Кондратьева, Н.С. Червякова, Т.В. Валова, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, А.Л. Дурасова, А.Н. Куличенко, В.В. Романенко, И.С. Тартаковский, В.В. Малеев, Г.А. Шипулин) // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - C. 29-37.

3. Иванчик Н.В. Этиология фатальной внебольничной пневмонии у взрослых / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, С.А. Рачина, О.И. Кречикова // Пульмонология. - 2008. - №6. - С. 53-58.

4. Гучев И.А. Болезнь легионеров (Клиническое наблюдение) / И.А. Гучев, С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, И.В. Устюжанин, Е.П. Шаль, И.П. Волков // Военно-медицинский журнал. - 2008. - Т. CCCХХIХ, № 10. - С. 41-46.

5. Иванчик Н.В. Антибиотикорезистентность возбудителей фатальных внебольничных пневмоний у взрослых / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов,
С.А. Рачина, О.И. Кречикова, Т.М. Синятникова // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2008. - Т. 10. № 4. - С. 368-380.

6. Синопальников А.И. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях / А.И. Синопальников, С.А. Рачина, А.В. Ященко, Е.П. Шаль) // Военно-медицинский журнал. - 2009. - Т. CCCХХХ. № 2. - С. 14-20.

7. Рачина С.А. Оценка адекватности медицинской помощи при внебольничной пневмонии в стационарах различных регионах РФ: опыт использования индикаторов качества / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Недорозенюк, И.В. Лещенко, Е.Н. Бочанова, В.Б. Кузин, Л.Н. Можина, А.В. Жестков, А.А. Оськина, О.В. Решетько, Ю.В. Бурдинская, Э.А. Ортенберг, С.Ш. Сулейманов, Г.Л. Игнатова, Ш.Х. Палютин // Пульмонология. - 2009. - № 3. - C. 5-13.

8. Рачина С.А. Практические аспекты использования индикаторов качества в здравоохранении / С.А. Рачина, Е.П. Шаль // Клиническая фармакология и терапия. - 2009. - Т. 18. № 3. - С. 86-91.

9. Рачина С.А. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Недорозенюк, И.В. Лещенко, Е.Н. Бочанова, В.Б. Кузин, Л.Н. Можина, А.В. Жестков, А.А. Оськина, О.В. Решетько, Ю.В. Бурдинская, Э.А. Ортенберг, С.Ш. Сулейманов, Г.Л. Игнатова, Ш.Х. Палютин, И.В. Устюжанин // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2009. - Т. 11. № 1. - С. 66-78.

10. Чучалин А.Г. Практические рекомендации по диагностике и лечению легионеллезной инфекции, вызываемой Legionella pneumophila серогруппы 1 / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, И.С. Тартаковский, Т.И. Карпова, Ю.Е. Дронина, О.В. Садретдинова, Р.С. Козлов, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Д.О. Михайлова, С.А. Рачина // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2009. - Т. 11. № 1. - С. 4-13.

11. Чучалин А.Г. План ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, С.А. Рачина, А.В. Ященко // Врач. - 2009. - Специальный выпуск.

12. Рачина С.А. Оценка практики лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией с использованием индикаторов качества / С.А. Рачина, А.С. Фролова, Е.П. Шаль // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2005. - №12. - C. 135-136.

13. Рачина С.А. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей / С.А. Рачина, С.Н. Козлов // Фарматека. - 2006. - № 11. - C. 12-18.

14. Рачина С.А. Индикаторы качества ведения пациентов с внебольничной пневмонией / В кн.: Пневмония // Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского. - М.: МИА, 2006. - C. 95-110.

15. Рачина С.А. Анализ медицинской помощи госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в многопрофильных стационарах России с использованием индикаторов качества / С.А. Рачина, Е.П. Шаль, группа исследователей // Материалы международной научно-практической конфе-ренции молодых ученых. - Донецк, 2007. - C. 62.

16. Чучалин А.Г. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей / А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, С.А. Рачина // В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - С. 258-266.

17. Рачина С.А. Влияние предшествующей антибактериальной терапии на результативность микробиологических исследований при внебольничной пневмонии / С.А. Рачина, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, И.В. Устюжанин, С.Б. Яцишина, Т.С. Астахова, Т.Ю. Кондратьева, Е.С. Потехина) // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007. - Т.9. Приложение 1. - С. 35-36.

18. Рачина С.А. Оценка качества оказания медицинской помощи госпитализи-рованным пациентам с внебольничной пневмонией тяжелого течения у взрослых / С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, группа исследователей // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2007. - Т.9. Приложение 1. - С. 36.

19. Иванчик Н.В. Этиология тяжелой внебольничной пневмонии / Н.В. Иванчик, С.Н. Козлов, Р.Ф. Зибаров, С.А. Рачина, Е.П. Шаль // Сборник материалов XIV Национального конгресса “Человек и лекарство”. - M.; 2007. - C. 548.

20. Устюжанин И.В. Особенности этиологии внебольничной пневмонии у пациентов многопрофильных стационаров г. Смоленска / И.В. Устюжанин, С.А. Рачина, О.И. Кречикова, Н.В. Иванчик, Е.П. Шаль, Е.В. Артемьева // Сборник материалов 59-й научной студенческой конференции и 35-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2007. - С. 50-51.

21. Устюжанин И.В. Описание клинического случая внебольничной пневмонии легионеллезной этиологии в г. Смоленске / И.В. Устюжанин, С.А. Рачина, И.А. Гучев, Е.П. Шаль, Н.В. Иванчик, О.И. Кречикова // Сборник материалов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2008. - C. 221-222.

22. Рачина С.А. Фармакоэпидемиологические исследования антибактериальных препаратов при внебольничных инфекциях дыхательных путей / С.А. Рачина, А.А. Зайцев // В кн.: Внебольничные инфекции дыхательных путей: диагностика и лечение / Под ред. А.И. Синопальникова, Р.С. Козлова. - M.: М-Вести, 2008. - С. 254-271.

23. Козлов С.Н. Фармакоэпидемиологические исследования антимикробных препаратов / С.Н. Козлов, С.А. Рачина // В кн.: Прикладная фармакоэпидемиология / Под ред. академика РАМН В.И. Петрова. - M: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 206-219.

24. Stratchounski L. Antimicrobials prescription patterns in outpatient adults with community-acquired pneumonia in Russia: 2003 vs 1998 / L. Stratchounski, S. Ratchina, E. Bodyaeva, T. Kornilova, I. Leshenko, L. Ziganshina, N. Shevtchenko, N. Tumanova, V. Kuzin, L. Sidorova, N. Zubareva, I. Sirotko, E. Ortenberg, S. Djachenko, L. Gabbasova, B. Bochkarev // Clinical Microbiology and Infection. - 2005. - Vol. 11. Suppl 2. - P. 673.

25. Ratchina S.A. Use of Indicators to Evaluate the Quality of care in Hospitalized Adults with Community-Acquired Pneumonia / S.A. Ratchina, E.P. Shal,
A.S. Frolova, S.A. Guljaeva // Pharmacoepidemiology and Drug Safety. - 2006. - Vol. 15. - P. S210.

26. Ratchina S. Role of legionella pneumophila in aetiology of hospitalised adult patients with CAP in Russia / S. Ratchina, R. Kozlov, E. Shal, O. Kretchikova, N. Ivanchik, I. Ustjuzhanin, S. Yatsyshina, T. Astakhova, T. Kondratieva // Proceedings of European Respiratory Society Annual Congress. - Stockholm, Sweden, 2007. - P. 676S.

27. Ratchina S. Delivery of care to adult patients with community acquired pneumonia (CAP) in Russia: experience with quality indicators (QIs) / S. Ratchina, E. Shal, E. Bochanova, Y. Burdinskaya, A. Zhestkov, P. Zubeev, G. Ignatova, V. Kuzin, I. Leshenko, N. Menkov, L. Mozhina, I. Nedorozenyk, E. Ortenberg, S. Palyutin, O. Reshetko, S. Suleymanov // Proceedings of European Respiratory Society Annual Congress. - Berlin, Germany, 2008. - P. 391-392S.

28. Ratchina S. Direct costs in adults with community-acquired pneumonia in emergency clinical hospital / S. Ratchina, E. Shal, I. Ustuzhanin, O. Asafjeva, Y. Vandezhan // Proceedings of 19th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. - Helsinki, Finland, 2009. - P. S28.

Размещено на Allbest.ru