Операции "малых" доступов и оптимизация тактики хирургического лечения новообразований надпочечников

На основании результатов, проведенных ЭхоКГ исследований выделены особенности ремоделирования миокарда при катехоламиновой, глюкокортикоидной, минералкортикоидной артериальной гипертензии отличающие ее от гипертонической болезни (ГБ). Определены диагностические возможности метода эхокардиографии (ЭхоКГ) и его роль в обследовании больных с подозрением на симптоматическую артериальную гипертензию надпочечникового происхождения.

Для симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза характерны:

1. Выраженная концентрическая гипертрофия левого желудочка и гипертрофия миокарда правого желудочка сердца, не характерные для ГБ;

2. В тоже время, расширение полостей сердца (размеров левого предсердия - РЛП и просвета корня аорты -ПКА) менее выражено и появляется значительно позже;

3. Определяется гиперкинезия задней стенки левого желудочка при относительной гипокинезии межжелудочковой перегородки сердца.

Для комплексной оценки глобального гемодинамического статуса у больных с новообразованиями надпочечников помимо структурно-функциональных изменений сердца дополнительно изучены инотропная, волемическая и вазотоническая функция кровообращения по данным биоимпедансной реовазографии (рис. 8)



Рис. 8. Диаграмма достоверных различий показателей биоимпедансной реовазографии у больных (А)-феохромоцитомой, (Б)-кортикостеромой, (В)- альдостеромой и здоровых людей

При сравнении показателей гемодинамики методом биоимпедансной реовазографии при феохромоцитоме в межкризовый период (рис. 8А) в отличие от здоровых людей имелась умеренная систолическая (САД) (р=0.01) и диастолическая (ДАД) артериальная гипертензия (р=0.05) с выраженной тахикардией (р=0.005). Показатели ударного объема сердца (УО) достоверно снижены (р=0.05) при сохраненной фракции сердечного выброса (ФВ). Значительно снижена (р=0.001) амплитуда пульсации периферических сосудов (АФПГ) больных. Обращает на себя внимание повышенная постнагрузка (р=0.001) на фоне высокого индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС). Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии может привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности, что является фактором высокого риска внезапной сердечной смерти. Подобные нарушения гемодинамики при феохромоцитоме требуют медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению.

У пациентов с кортикостеромой (рис. 8Б) в отличие от здоровых людей отмечается умеренная систолическая (САД) (р=0.005) и диастолическая (ДАД)(р=0.02) артериальная гипертензия с умеренной тахикардией (р=0.05), снижение фракции выброса (ФВ)(р=0.04) на фоне нормальных показателей ударного объёма (УО) и сердечного индекса (СИ). Достоверно снижены (р=0.03) показатели сатурации кислорода (Sat O2). и существенно выше (р=0.02) показатели базисного сопротивления грудной клетки (Z0), что указывает на перегрузку жидкостью ткани легких. Данные изменения указывают на тяжелые гемодинамические нарушения у больных с гиперкортицизмом. Анестезиологический риск у пациентов этой группы наиболее высок.

При альдостероме (рис. 8В) в отличие от здоровых людей имеется систолическая (САД)(р=0.001) и диастолическая (ДАД)(р=0.02) артериальная гипертензия с тахикардией (р=0.04). Снижены показатели (р=0.03) ударного объёма сердца (УО) на фоне увеличения амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ)(р=0.02) со снижением (р=0.02) их симпатического тонуса (S). Подобные изменения указывают на тяжелое течение артериальной гипертензии при альдостероме и значительные нарушения периферической гемодинамики.

Сравнивая между собой различные формы симптоматической артериальной гипертензии при патологии надпочечников, получены следующие результаты. Показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления при различной патологии надпочечников во многом схожи. Частота сердечных сокращений (ЧСС) у больных альдостеромой (88±5,2 уд/мин) несколько выше (р=0.04), чем у больных с гиперкортицизмом (74,7±4,3 уд/мин) и достоверно не отличается от больных феохромоцитомой в межкризовый период (82.6±13.2 уд/мин) (рис. 9).

Ударный объём сердца (УО) достоверно (р=0.03) выше всего у пациентов с кортикостеромой - 84±6.2 мл/уд. и не отличается у больных с феохромоцитомой - 67.7±10.6 мл/уд. и альдостеромой - 68,3±3,8 мл/уд.



Рис. 9. Диаграмма достоверных различий показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой, кортикостеромой и альдостеромой

Фракция выброса (ФВ) и сердечный индекс (СИ) не имеют достоверных различий в сравниваемых группах. Самые низкие показатели (р=0.001) амплитуды пульсации периферических сосудов (АФПГ) отмечены у пациентов с феохромоцитомой - 24.3±5.2 п.е., они не изменены при кортикостероме - 49,5±12,1 п.е. и повышены (р=0.01) при гиперальдостеронизме - 70,5±8,5 п.е. Сатурация кислорода (SаtO2) самая низкая (р=0.03) у пациентов с кортикостеромой - 95,7±0,4 %, при этом показатели кислородного обеспечения тканей (ИДК) одинаково снижены во всех группах. Самый высокий (р=0.001) индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) отмечен у больных с феохромоцитомой - 2572.7±205.1 дин.с. см- 5х м2 и он достоверно не различался при гиперкортицизме - 1486,3±67,5 дин.с. см-5 х м2 и гиперальдостеронизме - 511±41,5 дин.с. см-5 х м 2. Показатели базисного сопротивления грудной клетки (Z0) повышены во всех сравниваемых группах, с наиболее высокими показателями (р=0.05) при кортикостероме - 41±3,6 Ом.

Таким образом, были получены достоверные различия в показателях системной гемодинамики у пациентов с катехоламиновой, минералкортикоидной и глюкокортикоидной гиперфункцией надпочечников.

Выявленные особенности структурно-функциональных изменений сердца и параметров кровообращения у больных с гормонально-активными новообразованиями надпочечников позволили использовать их для дифференциальной диагностики синдрома артериальной гипертензии у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников. Наиболее частым симптомом у 64(43 %) пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН) было повышение артериального давления. В этой связи проведен ретроспективный анализ показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) и показателей биоимпедансной реовазографии у пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников (ГНОН) с учетом динамики артериального давления в послеоперационном периоде.

При отсутствии эффекта от адреналэктомии у 36(56.3 %) больных считали, что артериальная гипертензия имеет эссенциальное происхождение, то есть, имеется сочетание гормонально-неактивной опухоли надпочечника (ГНОН) и гипертонической болезни (ГБ). О синдромальном (надпочечниковом) генезе артериальной гипертензии у 28(43.7 %) больных с так называемыми гормонально-неактивными опухолями надпочечников свидетельствовала нормализация артериального давления или более мягкое течение артериальной гипертензии после адреналэктомии.

При сравнительном ретроспективном анализе показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ) и эссенциальной гипертонией (ГБ) отмечено, что при гипертонической болезни достоверно увеличены: экскурсия межжелудочковой перегородки (ЭксМЖП)(р=0.01); давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК) (р=0.01). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) у этих групп пациентов достоверных различий не имели (рис. 10Б). Подобные изменения могут свидетельствовать о более выраженном нарушении функции левого желудочка у больных с гипертонической болезнью (ГБ), нежели у пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ).

Рис. 10. Показатели эхокардиографии при гормонально-неактивных новообразованиях надпочечников в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Показатели индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) у больных с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников без артериальной гипертензии (ГНОН без АГ) (рис. 10А) были достоверно выше чем у здоровых людей (р=0.007), что может свидетельствовать о наличии скрытого негативного влияния этих опухолей на миокард.

Показатели ЭхоКГ у больных гормонально-неактивными опухолями надпочечников с синдромом артериальной гипертензии (ГНОН с АГ) сходны с эссенциальной артериальной гипертензией (ГБ), при этом нарушение функции левого желудочка сердца более выражены при гипертонической болезни (ГБ).

Течение артериальной гипертонии после операции у больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников различалось. Из 28 пациентов с синдромом артериальной гипертензии надпочечникового генеза, подтвержденным данными ЭхоКГ, в послеоперационном периоде нормализация артериального давления наступила у 22(78.6 %) или синдром артериальной гипертензии после операции приобретал более "мягкое", чувствительное к гипотензивной терапии течение - у 6(21.4 %).

Среди 36 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников (ГНОН), артериальную гипертензию у которых мы расценивали как сочетанную патологию, явного положительного эффекта от оперативного лечения не было. В то же время, у 5(13.9 %) из них эффективность гипотензивной терапии значительно улучшилась.

При оценке показателей биоимпедансной реовазографии у 13 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников без артериальной гипертензии отмечено лишь снижение (р=0.03) индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) по сравнению со здоровыми людьми, других достоверных различий не выявлено. Схожие со здоровыми, показатели гемодинамики указывают на отсутствие негативного влияния этих опухолей на инотропную, волемическую и вазотоническую функции кровообращения.

В то же время, при ретроспективном анализе исходных показателей биоимпедансной реовазографии у 17 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников с артериальной гипертензией и с положительным эффектом от адреналэктомии выявлены отличия некоторых показателей гемодинамики от здоровых людей. У 10(58.8 %) больных отмечалась систолическая и диастолическая артериальная гипертензия с тахикардией, были снижены ударный объем сердца (УО), индекс кислородного обеспечения тканей (ИДК) и амплитуда пульсации периферических сосудов (АФПГ), а также повышено общее периферическое сопротивления сосудов (иОПСС). При морфологическом исследовании удаленных новообразований надпочечников у 3 из них подтверждена феохромоцитома, в 7 случаях имели место адренокортикальные аденомы надпочечников. У 5 (29.4 %) пациентов показатели кровообращения были схожи с кортикостеромой. У двух других пациенток на фоне систолической артериальной гипертензии имелось лишь повышение индеска общего периферического сопрототивления (иОПСС). Морфологически у всех больных имели место адренокортикальные аденомы надпочечников.

Таким образом, артериальная гипертензия, отмечавшаяся у 64 пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, имела надпочечниковое происхождение лишь у 28 (43.8 %) больных, в остальных 36 (56,2 %) случаях имелось сочетание гипертонической болезни (ГБ) и гормонально-неактивной опухоли надпочечника.

На основании комплексного обследования с изучением особенностей клинического течения у 165 пациентов с гормонально-неактивными новообразованиями надпочечников, морфологического строения у 150 и результатов динамического наблюдения за 27 из них нами выделены III группы риска, определяющие потенциальную опасность гормонально-неактивных опухолей надпочечников для жизни и здоровья пациентов.

* Группа "низкого риска" - 26 (15.8 %)

Гормонально-неактивные новообразования надпочечников (до 4 см), являются доброкачественными и не представляют опасности для жизни и здоровья пациента. В этой группе пациентов оправдана консервативно-выжидательная тактика с комплексным динамическим обследованием.

* Группа "умеренного риска" - 90(54.5 %)

Доброкачественные новообразования надпочечников с различными неспецифическими клиническими проявлениями. В этой группе пациентов имеются показания к хирургическому лечению, при наличии соматических противопоказаний возможна консервативно-выжидательная тактика.

* Группа "высокого клинического риска" - 49 (29.7 %)

Пациенты с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового происхождения; с "немыми" феохромоцитомами; первичными злокачественными новообразованиями надпочечников; с метастатическими поражениями надпочечников.

В этой группе пациентов имеются абсолютные показания к хирургическому лечению независимо от размеров новообразования надпочечника.

Для дальнейшего изучения особенностей синдрома катехоламиновой артериальной гипертензии исследованы показатели суточного мониторинга артериального давления СМАД у 30 больных феохромоцитомой. Все они имели классическую клинику феохромоцитомы с наличием гемодинамических кризов. Пароксизмальная форма артериальной гипертензии отмечалась у 18(60 %) из них, смешанная форма артериальной гипертензии - у 12(40 %) (рис. 11).

Рис. 11. Показатели суточного профиля артериального давления у больных феохромоцитомой и гипертонической болезнью

Нормальное снижение систолического артериального давления в ночное время (Dipper по САД), характерное для здоровых людей, отмечено лишь в 20 % случаев у больных с феохромоцитомой и в 53 % у пациентов страдающих гипертонической болезнью. Нормальное снижение диастолического артериального давления в ночное время (Dipper по ДАД) имело место у больных феохромоцитомой в 23 % случаях, при гипертонической болезни - в 44.1 %. Недостаточное (Non - dipper) или избыточное (Over - dipper) снижение ночного артериального давления достоверно чаще отмечено у больных с гипертонической болезнью - 23.5 % и 32.5 % случаев соответственно. Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой составили 63 % пациенты с ночными пароксизмами артериальной гипертензии (Night - peaker). Подобные изменения свидетельствуют о постоянно высоком тонусе как сердечной мышцы с недостаточным расслаблением ее во время ночного сна, так и высоком сосудистом сопротивлении на фоне повышенного артериального давления. Это подтверждают ранее проведенные исследования структурно-функциональных характеристик сердца и параметров кровообращения у больных феохромоцитомой. Подобные изменения миокарда и нарушения гемодинамики при феохромоцитоме требуют основательной медикаментозной коррекции при подготовке пациента к хирургическому лечению. Существующие критерии оценки эффективности предоперационной подготовки в подавляющем большинстве субъективны и основаны на оценке ее клинических эффектов. В этой связи изучение влияния предоперационной подготовки на параметры кровообращения с использованием объективных современных методов исследования представляется интересным и необходимым.

Мы исследовали динамику показателей СМАД у 30 больных и биоимпедансной реовазографии у 17 больных феохромоцитомой до и после достижения клинического эффекта предоперационной медикаментозной подготовки (рис. 12). Клиническую оценку адекватности адренергической блокады во время предоперационной подготовки проводили на основании субъективных ощущений пациентов и данных аутометрии артериального давления (АД) с учетом частоты и выраженности гипертензивных кризов.

Суточная доза доксазозина (кардуры) колебалась от 2 до 16 мг/сут (средняя доза 6±2 мг/сут), продолжительность стабилизации артериального давления от 7 до 21 суток (среднее время 12±3.8 суток).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 12. Динамика показателей суточного профиля артериального давления у больных феохромоцитомой после медикаментозной б-адреноблокады

После предоперационной подготовки установлено, что количество пациентов категории (Dipper) с нормальными показателями снижения систолического (САД) и диастолического (ДАД) в ночное время, характерными для здоровых людей, увеличилось в 2 раза (по САД - с 20 % до 43.3 %, р=0.02; по ДАД - с 23 % до 40 %, р=0.04). Количество пациентов с недостаточным (Non-dipper) снижением ночного артериального давления достоверно не изменилось, в то время как категория больных (Over-dipper) с избыточным снижением ночного систолического (САД) и диастолического (ДАД) увеличилось в 5 раз (с 6.7 % до 33 %, р=0.008). Наибольшую группу среди больных с феохромоцитомой 19(63 %) составляли (Night-peaker) пациенты с устойчивым ночным повышением артериального давления. После медикаментозной б-адреноблокады количество пациентов с устойчивым ночным повышением артериального давления снизилось более чем в три раза (с 63.3 % до 16.7 % по САД, р=0.02 и с 63.3 % до 20 % по ДАД, р=0.03). При сравнительном анализе установлено, что практически все показатели суточного мониторинга артериального давления (СМАД) после предоперационной подготовки имели положительную динамику, за исключением возросшего количества пациентов с избыточным ночным снижением артериального давления (Over-dipper), что вероятно обусловлено побочным эффектом б-адреноблокаторов. Следующим этапом нашего исследования явился анализ показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой и влияния предоперационной подготовки на изменение параметров кровообращения (таб. 7).

Таблица 7. Динамика показателей биоимпедансной реовазографии у больных феохромоцитомой после предоперационной подготовки

Показатель*	До подготовки (n = 17)	После подготовки (n =17)	Р 1,2**
САД (мм.рт.ст.)	145.4±12.9	113.25±14.72	0,01
ДАД (мм.рт.ст.)	97.4 ±9.9	79.12±7.12	0,02
АФПГ (перф. ед.)	24.3±5.2	81.12±5.6	0,001
иОПСС (дин.с. см-5.мІ)	2572.7±205.1	1774.17±216.24	0,01
Z0 (Ом)	38.57±3.5	31.56±4.48	0,04

*- Расшифровка аббревиатур приведена в тексте, ** - отличия достоверны при p ?0.05

При сравнительном анализе показателей гемодинамики у больных феохромоцитомой до и после предоперационной б-адреноблокады выявлено достоверное снижение показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до целевого уровня, соответственно - 113.25±14.72(р=0.01) и 79.12±7.12 мм. рт. ст.(р=0.02). Ударный объем левого желудочка (УО) не достоверно возрастал, а показатели фракции выброса (ФВ) не изменились. В то же время, значительно снизился (р=0.01) индекс общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС) с 2572.7±205.1 до 1774.17±216.24 дин.с. см-5. мІ и существенно увеличилась амплитуда фотоплетизмографии (АФПГ) с 24.3±5.2 до 81.12±59.6 перф.ед. (р=0.001). Уменьшилось базисное сопротивление грудной клетки(Z0) с 38.57±3.5 до 31.56±4.48 Ом (р=0.04).

Таким образом, наиболее значимыми объективными показателями для оценки эффективности предоперационной подготовки у больных феохромоцитомой являются систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), индекс общего периферического сопротивления (иОПСС) и амплитуда фотоплетизмографии (АФПГ). Нормализация этих показателей у больных феохромоцитомой свидетельствует о достижении эффекта б-адреноблокады и является критерием оценки ее эффективности. Достигнутые изменения параметров кровообращения после б-адреноблокады в целом свидетельствуют об улучшении функциональной работы сердца, уменьшении постнагрузки за счет снижения тонуса периферических сосудов, что снижает риск развития острой левожелудочковой недостаточности.

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения проведена нами в 3 группах пациентов, оперированных различными способами. В основной группе из 118 пациентов адреналэктомии выполнены с использованием различных вариантов "малых" доступов к надпочечникам и видеоассистированных вмешательств (таб. 8).

Таблица 8. Сравнительная характеристика "малых" доступов для адреналэктомии у больных новообразованиями надпочечников в основной группе

Характер патологии надпочечников	Варианты "малого" доступа
	Транс-абдоминальный передний	Внебрюшинный боковой	Поясничный задний	Видео-ассистированный (транс-абдоминальный)
Число операций	97 (100 %)	5(100 %)	9(100 %)	7(100 %)
Длина разреза	5.1±0.4 см
Объем кровопотери		50-100мл
Расширение доступа	6 (4.8 %)	2 (40 %)	1 (11.1 %)	0
Интра - и послеоперационные осложнения	2 (1.7 %)	0	0	0
Послеоперационная летальность	0	0	0	0

Трансабдоминальный минидоступ к надпочечникам использовался нами наиболее часто у 97(82 %) больных. Он обладает минимальной травматичностью, обеспечивает хорошую зону операционной доступности, что дает возможность при необходимости выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах. Центральная вена надпочечника как справа, так и слева при трансабдоминальном доступе легко доступна, что позволяет использовать его для удаления хромаффинных опухолей. Не требуется сложной укладки больного на операционном столе, что облегчает проведение наркоза и операции. Альтернативные внебрюшинные "малые" доступы к левому надпочечнику по своим харктеристикам оказались менее эффективными и технически более сложными, что послужило причиной ограниченного их применения. Технические затруднения, потребовавшие конверсии доступа, возникли при заднем поясничном минидоступе у - 1 (11.1 %). Конверсия трансабдоминального минидоступа потребовалась у 6(4.8 %) пациентов при удалении опухолей надпочечников более 8 см в диаметре. Кровотечения, возникшие у 2(1.7 %) пациентов на этапе освоения и клинической апробации доступа, явились следствием технических ошибок.

Таким образом, передний трансбдоминальный минидоступ является оптимальным "малым" доступом для адреналэктомии при большинстве новообразований надпочечников.

Показаниями к его применению являются:

- доброкачественные гормонально-активные и гормонально-неактивные опухоли надпочечников размерами не более 8 см.

Ограничением к применению доступа можно считать:

- злокачественные новообразования надпочечников;

- опухоли надпочечников свыше 8 см в диаметре;

- гиперстенический тип телосложения;

- расчетная глубина расположения надпочечников более 15 см.

Внебрюшинные боковой и поясничные доступы показаны лишь при доброкачественных новообразованиях левого надпочечника до 5 см в диаметре у нормостеников. Противопоказано применения внебрюшинных "малых" доступов при феохромоцитоме из-за труднодоступности центральной надпочечниковой вены. Ограничены возможности применения внебрюшинных "малых" доступов у больных с гиперкортицизмом из-за выраженного развития забрюшинной клетчатки, затрудняющей поиск надпочечника. Для оптимизации показаний к выбору способа адреналэктомии у больных с новообразованиями надпочечников проведен сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных в сравниваемых группах (таб. 9).

Длина разреза при традиционной торакофренолапаротомии колебалась от 15 до 30 см и составила в среднем 22,3 ± 3,1 см. При "малых" доступах длина разреза была значительно меньше, варьировала от 4 см до 6 см и в среднем составила 5,1±0,4 см. Сопоставимой с этим была длина основного разреза при лапароскопической адреналэктомии (5 см), через который удалялся надпочечник, но следует отметить, что дополнительно приходилось выполнять еще 3-4 разреза от 0,5 до 1,0 см для введения троакаров. При этом необходимо отметить, что оценка инвазивности операции основывалась лишь на объеме местных механических повреждений тканей без учета негативного влияния пневмоперитонеума на гемодинамику и газообмен.

Таблица 9. Сравнительная характеристика показателей способов адреналэктомии у больных основной и контрольных групп

Способ адреналэктомии /Сравниваемые показатели	"Малые" доступы (n=118) (1)	Торакофренолапаротомия (n=163) (2)	Лапароскопическая (n=9) (3)
Длина разреза (см)	5,1±0,4	22,3±3,1*	5,1±0,6
Длительность операции (мин)	87,0±15,0	93,1±14,4	190,0±33,2*
Объем кровопотери (мл)	?100	200-500	?100
Интраоперационные осложнения абс. (%)	1(0.8 %)	6 (3.6 %)	2 (11.1 %)
Расширение (изменение) доступа абс. (%)	8(6.8 %)	0	3 (33.3 %)

С* - различия достоверны при С ?0,05.

Продолжительность адреналэктомии при традиционной торакофренолапаротомии и с использованием минидоступов была почти одинаковой и составила - 93,1±14,4 и 87,0±15,0 мин соответственно.

Длительность лапароскопической адреналэктомии была вдвое больше и составляла - 190 ± 33,2 мин, вероятно это связано с отсутствием достаточного клинического опыта проведения лапароскопических операций. В то же время, научные публикации, анализирующие аналогичную проблему, приводят примерно схожие данные - 160,4 ± 11 мин (Бондаренко В.О. с соавт., 2004; Семенов Д.Ю. с соавт., 2004).

Объем кровопотери во время адреналэктомии с использованием технологии "малых" доступов и лапароскопии не превышал 100 мл. В группе больных, оперированных с использованием торакофренолапаротомического доступа кровопотеря была значительно больше и составляла около 500 мл.

В основной группе больных во время операции возникло -1(0.8 %) непрогнозируемое осложнение, которое явилось следствием технической ошибки на этапе освоения методики операции. Количество интраоперационных осложнений в группе больных, оперированных традиционным доступом, было большим - 6 (3.6 %), однако все они возникали при выполнении технически трудных адреналэктомий и чаще всего были прогнозируемые.2 (11.1 %) интраоперационных осложнения в виде диффузного кровотечения из ткани надпочечника возникли при выполнении лапароскопической адреналэктомии. По данным литературы частота интраоперационных осложнений лапароскопических адреналэктомий в ведущих клиниках России колеблется от 1,4 % до 4,7 % (Майстренко Н.А. с соавт., 2001; Казарян А.М. с соавт., 2003; Бондаренко В.О. с соавт., 2004).

Таким образом, наиболее частыми интраоперационными осложнениями при выполнении адреналэктомий являются кровотечения из поврежденной нижней полой вены, почечной и центральной вены надпочечника, а также из его паренхимы. Технология операций из "малых" доступов включает в себя использование специальных инструментов и бережной прецизионной техники дистанционного оперирования, которая в большинстве случаев позволяет избежать подобных осложнений. Конверсия операционного доступа в основной группе больных поведена у 8(6.8 %) пациентов, в том числе с целью устранения осложнений лишь - у 1больного. Во второй группе сравнения, при лапароскопической адреналэктомии необходимость в изменении способа адреналэктомии возникла в 3 (33.3 %) случаях, в том числе для устранения осложнений - у 2 больных.

Течение послеоперационного периода в сравниваемых группах оценивали по времени пребывания больного в реанимационном отделении, наличию и длительности пареза кишечника, состоянию гемодинамики, выраженности болевого синдрома, длительности стационарного лечения, наличию послеоперационных осложнений (таб. 10).

Таблица 10. Сравнительная характеристика показателей течения раннего послеоперационного периода у больных основной и контрольных групп

Способ адреналэктомии / Сравниваемые показатели	"Малые" доступы (n=118) (1)	Торакофренолапаротомия (n=163) (2)	Лапароскопическая (n=9) (3)
Число дней в реанимации (сутки)	1,0±0,2	2,8±0,6*	1,0±0,2
Длительность пареза кишечника (сутки)	< суток	1-3	< суток
Объем инфузионной терапии (мл /сутки)	850±165,8	1950±417,7*	970±200
Наркотические анальгетики (мл /на курс лечения)	0	1,8±0,6	0
Число дней в стационаре (сутки)	7,3±0,5	12,3±0,8*	7,2±0,4
Послеоперационные осложнения (абс. (%))	1 (0,8 %)	14 (8.6 %)	0
Послеоперационная летальность (абс. (%))	0	3 (1.8 %)	0

* - различия достоверны при с ?0,05

Средняя продолжительность пребывания больных основной и второй контрольных групп в реанимационном отделении после малоинвазивных адреналэктомий была около 1,0±0,2 суток. У пациентов первой контрольной группы, перенесших традиционную адреналэктомию, это время было значительно больше и составило -2,8±0,6 суток.

Послеоперационный парез кишечника, длившийся от 1 до 3 дней после традиционной адреналэктомии, при использовании малоинвазивных способов адреналэктомии не превышал 1 суток.

Выраженность волемических нарушений при использовании малоинвазивных способов адреналэктомии была минимальной. Вследствие этого, потребность в заместительной инфузионной терапии у больных основной и второй контрольных групп была незначительной, а объем суточной инфузии не превышал 970±200 мл. При использовании традиционного торакофренолапаротомного доступа для адреналэктомии у пациентов первой контрольной группы объем инфузионной терапии был значительно выше и составил 1950±417,7мл/сутки (р?0,05).

Интенсивность болевого синдрома после малоинвазивных операций была незначительной, наркотические анальгетики им не назначались. Потребность в назначении наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома в средней суммарной дозе -1,8±0,6 мл/курс лечения возникала у больных, перенесших адреналэктомию через торакофренолапаротомный доступ.

Количество и характер послеоперационных осложнений у пациентов основной и первой контрольных групп существенно отличались. После адреналэктомии из "малых" доступов было отмечено - 1(0.8 %) осложнение в виде раннего вторичного кровотечения из сосудов ложа надпочечника явившееся следствием технической ошибки в период освоения методики операции. У пациентов первой контрольной группы после адреналэктомии через торакофренолапаротомный доступ было отмечено 14 (8.6 %) осложнений. Среди них раневые гнойно-септические осложнения составили 5 (35.7 %) случаев, легочно-сердечные осложнения возникли у 7 (50.0 %) пациентов и послеоперационные грыжи - у 2(14.3 %) больных.

Таким образом, минимизация операционной травмы, достигаемая при использовании технологии "малых" доступов, способствует уменьшению количества послеоперационных осложнений более чем в 10 раз. Послеоперационная летальность в группе больных, оперированных традиционным доступом составила 1.8 %. Среди больных, оперированных с использованием малоинвазивных технологий, летальных исходов не было. Длительность стационарного лечения после операций из "малых" доступов и лапароскопических вмешательств была вдвое короче (7,3±0,5 суток), чем при торакофренолапаротомном доступе, где она составляла 12,3±0,8 суток.

Оценивая результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с позиций экономической эффективности, очевидны преимущества операций "малых" доступов перед другими способами адреналэктомий. Стоимость комплекта инструментов "мини-ассистент" для адреналэктомии в 10 раз дешевле телевидеоскопического комплекса и инструментов для эндоскопической адреналэктомии. Он не требует сервисного обслуживания и дополнительных расходных материалов, таких, как газ, клипсы, контейнеры, необходимых для лапароскопической хирургии. Стабильное хирургическое пространство, формируемое комплектом "мини-ассистент", позволяет выполнять адреналэктомию с участием 2 хирургов, в то время как лапароскопическая и традиционная адреналэктомии требуют участия 3 хирургов. Для выполнения адреналэктомии из минидоступа достаточно обладать опытом традиционных хирургических вмешательств на надпочечниках и навыками операций из "малых" доступов. Необходимость дистанционного оперирования, ограниченный перечень технических приемов, отсутствие тактильных ощущений и непрямой визуальный контроль при видеоскопических операциях требуют дополнительной подготовки хирурга для приобретения специальных мануальных навыков.

Результаты хирургического лечения больных с новообразованиями надпочечников с использованием технологии "малых" доступов свидетельствуют об эффективности и безопасности этих вмешательств при соблюдении принципа дифференцированного индивидуального подхода к выбору способа операции.

Таким образом, технология операций из "малых" доступов объединяет в себе преимущества малоинвазивных вмешательств с достоинствами традиционных хирургических доступов и на сегодняшний день может считаться "операцией выбора" для лечения подавляющего большинства новообразований надпочечников.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность феохромоцитом в Челябинской области составляет 1.2 случая, кортикостером - 0.57, альдостером - 0.33 случаев на 1000 тыс. населения. Клинически "немые" гормонально-неактивные новообразования надпочечников встречаются с частотой 2.08 случаев на 1000 тыс. человек.

2. Среди новообразований надпочечников опухоли без клинических проявлений гормональной активности составляют 50,4 %. Опухоли с гиперфункцией коркового или мозгового слоев надпочечника составляют чуть меньше половины (49,6 %) и относятся к феохромоцитомам (28.0 %), кортикостеромам (14.0 %) и альдостеромам (8.0 %).

3. Гормонально-неактивные опухоли надпочечников представляют собой не однородную группу заболеваний. Большую часть из них составляют адренокортикальные аденомы без клинических проявлений гормональной активности (71.3 %), субклинически или скрыто протекающие феохромоцитомы (3.3 %), а также образования неадреналовой природы (19.3 %) (кисты, псевдокисты, неврогенные опухоли и др.).

4. Среди гормонально-неактивных объемных образований надпочечников следует выделять группу пациентов (29.7 %) "высокого клинического риска", включающую пациентов с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового происхождения (17.0 %), с "немыми" феохромоцитомами (3.0 %), первичными злокачественными новообразованиями (5.5 %), метастатическими поражениями надпочечников (4.2 %), у которых показания к хирургическому лечению несомненно обоснованы.

5. Индивидуальный подход и прогнозирование параметров операционной раны с использованием разработанной математической модели, учитывающей антропометрические особенности пациента (окружность грудной клетки и величину межреберного угла), позволяют рассчитать глубину операционной раны для выбора адекватного хирургического доступа к надпочечнику. Комплект инструментов "мини-ассистент" и оригинальная технология "малых" доступов обеспечивают безопасность и эффективность хирургических вмешательств на надпочечниках.

6. Изменения сердечно-сосудистой системы и параметров кровообращения у больных с новообразованиями надпочечников зависят от типа секреторной активности опухоли и отличаются от здоровых людей и пациентов страдающих гипертонической болезнью.

7. Предоперационная подготовка больных с феохромоцитомой с использованием селективных б-адреноблокаторов приводит к улучшению показателей гемодинамики. Объективными показателями для оценки эффективности предоперационной подготовки у больных феохромоцитомой являются систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, индекс общего периферического сопротивления и амплитуда фотоплетизмографии. Нормализация этих показателей у больных феохромоцитомой свидетельствует о достижении эффекта б-адреноблокады и является критерием оценки ее эффективности.

8. Передний трансабдоминальный минидоступ является наиболее оптимальным малоинвазивным доступом для адреналэктомии при большинстве новообразований надпочечников. Он обладает минимальной травматичностью, обеспечивает хорошую зону операционной доступности, дает возможность при необходимости выполнять симультанные вмешательства на близлежащих органах и позволяет снизить количество послеоперационных осложнений более чем в 10 раз. Задний поясничный внебрюшинный доступ предпочтителен для левосторонней адреналэктомии при объемных образованиях до 5 см в диаметре.

9. Технология операций из "малых" доступов объединяет в себе преимущества малоинвазивных вмешательств с достоинствами традиционных хирургических доступов и на сегодняшний день является альтернативой эндовидеохирургии.

Практические рекомендации:

1. Для выбора способа хирургического лечения новообразований надпочечников необходимо учитывать антропометрические данные пациента, размеры и локализацию новообразования надпочечника, тип секреторной активности опухоли и соматический статус пациента.

2. Показанием к переднему трансабдоминальному минидоступу для адреналэктомии являются объемные образования надпочечника не более 8 см в диаметре при отсутствии признаков злокачественного роста и прогнозируемой глубине операционной раны не более 15 см. Задний поясничный внебрюшинный доступ предпочтителен для левосторонней адреналэктомии при гормонально-неактивных новообразованиях до 5 см в диаметре у нормостеников. В остальных случаях следует использовать модифицированный торакофренолапаротомный доступ.

3. При возникновении технических трудностей или осложнений во время адреналэктомии из "малых" доступов целесообразно использовать приемы комбинированных (видеоассистированных) вмешательств, сочетающих одновременно технику "малых" доступов с видеоскопической поддержкой или конверсию в широкий традиционный доступ.

4. Мониторинг параметров кровообращения с использованием биоимпедансной реовазографии с исследованием структурно - функционального состояния сердца методом эхокардиографии (ЭхоКГ) и суточное мониторирование артериального давления должны включаться в алгоритм обследования пациентов с новообразованиями надпочечников как для диагностики синдрома артериальной гипертензии надпочечникового происхождения, так и для уточнения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы перед операцией и контроля за предоперационной подготовкой.

5. Для объективной оценки эффективности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой необходимо учитывать не только уровень снижения артериального давления, но и состояние сосудистого тонуса с анализом иноторопной, волемической и вазотонической функций кровообращения.

6. Критериями эффективности предоперационной подготовки больных феохромоцитомой следует считать снижения показателей систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до целевого уровня, снижения индекса общего периферического сопротивления сосудов (иОПСС), существенного увеличения амплитуды фотоплетизмографии (АФПГ) и уменьшения базисного сопротивления грудной клетки (Z0).

7. При определении тактики лечения больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников необходимо помнить, что большая часть из них являются доброкачественными адренокортикальными аденомами. Группу повышенного клинического риска составляют лишь 29.7 % больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергийко, С.В. Некоторые аспекты предоперационной подготовки и анестезии у больных феохромоцитомой / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, О.В. Селиверстов, Е.С. Рытвинский // Пятый российский симпозиум по хирургической эндокринологии. - Ульяновск, 1996. - С. 24-28.

2. Сергийко, С.В. Ретроспективная оценка эффективности лечения болезни Иценко-Кушинга / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Т.Н. Вайчулис // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы седьмого (девятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 193-194.

3. Сергийко, С.В. Изменение гемодинамики у больных феохромоцитомой и негормональными новообразованиями надпочечников по данным ЭХО-кардиограммы / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Н.Н. Палько // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы восьмого (десятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - М., 1999. - С. 284-288.

4. Сергийко, С.В. Новые перспективы малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В. Сергийко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы восьмого (десятого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. - М., 1999. - С. 288-290.

5. Сергийко, С.В. Клинико-диагностические особенности и хирургическая тактика при гиперальдостеронизме / С.В. Сергийко, В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 406-410.

6. Сергийко, С.В. Технические аспекты малых доступов в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. работ врачей гор. клинической больницы №1 и ученых гос. мед. акад. г. Челябинска. - Челябинск, 2000. - С. 77.

7. Сергийко, С.В. Операции из малых доступов в лечении болезни Иценко- Кушинга / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого симпозиума по хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С. 411-416.

8. Сергийко, С.В. Современные технологии и новые подходы в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев, В.А. Привалов // Актуальные проблемы современной эндокринологии. - СПб., 2001. - С. 509.

9. Сергийко, С.В. Минидоступная адреналэктомия - альтернативный подход в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев, В.А. Привалов // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: материалы III рос. межрегион. конф., посвящ. 60-летнему юбилею ЧелГМА. - Челябинск, 2002. - С. 113-115.

10. Сергийко, С.В. Малоинвазивная хирургия надпочечников / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев // Актуальные вопросы эндокринологии: тезисы докл. 4-й Всерос. науч. -практ. конф. - Пермь, 2002. - С. 210.

11. Сергийко, С.В. Операции "малых доступов" - альтернатива эндовидеоскопической адреналэктомии / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев, В.А. Привалов // Современные аспекты хирургической эндокринологии. - Смоленск, 2002. - С. 88-92.

12. Сергийко, С.В. Мини-доступ в хирургии надпочечников. Возможности и перспективы. / С.В. Сергийко, В.А. Привалов // Материалы ХХ съезда хирургов Украины. - Тернополь, 2002. - С. 524-525.

13. Перевезенцев, Ю.Ю. Прогнозирование выбора оптимального доступа к надпочечнику в зависимости от анатомо-топографических особенностей пациента / Ю.Ю. Перевезенцев, С.В. Сергийко, В.А. Привалов // Всероссийская науч.-практ. конф. "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы", посвящ. 80-летию со дня рождения Д.Я. Шурыгина: тез. конф. - СПб., 2003. - С. 239.

14. Сергийко, С. В. "Малые" доступы в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Ю.Ю. Перевезенцев // Актуальные вопросы хирургической эндокринологии: материалы 11(13) Рос. симпозиума с междунар. участием по хирургической эндокринологии. - СПб., 2003. - Т.2. - С. 80-84.

15. Сергийко, С.В. Прогнозирование и планирование мини-доступной операции в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев В.А. Привалов // Актуальные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины: сб. науч. тр., посвящ. 60-летию М.Ф. Заривчацкого. - Пермь, 2003. - С. 95-101.

16. Привалов, В.А Малые доступы в хирургии надпочечников / В.А. Привалов, С. В Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев // Доступы к надпочечникам: руководство для врачей / под. ред. А.П. Калинина. - М., 2003. - С. 104-115.

17. Сергийко, С.В. Сравнительная характеристика способов открытой малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В. Сергийко // Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Ярославль, 2004. - С. 243-246.

18. Привалов, В.А. Эволюция хирургических доступов к надпочечникам / В.А. Привалов, С.В. Сергийко, Ю.Ю. Перевезенцев // Проблемы эндокринологии. - 2004. - Т.50, №4. - С. 48-51.

19. Сергийко, С.В. Оптимизация тактики и совершенствование способов малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В. Сергийко // Омский науч. вестн. - 2004. - №1(26). - С. 107-113.

20. Сергийко, С.В. Пятилетний опыт операций "малых" доступов в хирургии надпочечников / С.В. Сергийко // Труды научной секции, посвящ. 60-летию ЧелГМА. - Челябинск, 2004. - С. 65-68.

21. Сергийко, С. В. "Малые" доступы в хирургическом лечении заболеваний надпочечников / В.А. Привалов // Хирургия минидоступа: материалы Уральской межрегион. науч. -практ. конф. - Екатеринбург, 2005. - С. 110-111.

22. Сергийко, С.В. Роль альфа-адреноблокаторов в лечении феохромоцитом / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов, А.В. Орляхин // Материалы XV Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Рязань, 2005. - С. 307-310.

23. Сергийко, С.В. Клинико-анатомические особенности и тактика при гормонально неактивных опухолях надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов, А.В. Орляхин // Материалы XV Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с международным участием. - Рязань, 2005. - С. 310-314.

24. Сергийко, С.В. Структурно-функциональное состояние сердца при опухолях надпочечников / С.В. Сергийко, К.В. Добрынина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта "Здоровье": материалы I съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2006. - С. 56-58.

25. Сергийко, С.В. Катехоламиновые артериальные гипертензии, особенности клинического течения и тактика / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, К.В. Добрынина // Задачи кардиологии в реализации национального проекта "Здоровье": материалы I съезда кардиологов Уральского Федерального Округа. - Челябинск, 2006. - С. 172-174.

26. Сергийко, С.В. Комплексный подход и малые доступы в лечении феохромоцитомы / С.В. Сергийко, В.А. Привалов С.А. Лукьянов К.В. Добрынина // Современные аспекты лечения эндокринной патологии: материалы Первого Российско-Украинского симпозиума по эндокринной хирургии с междунар. участием. - Киев, 2006. - С. 127-129.

27. Сергийко, С.В. Диагностические возможности ЭхоКГ при артериальной гипертензии и гормонально-неактивных опухолях надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, К.В. Добрынина А.С. Пащенко // Материалы V Всерос. конгр. эндокринологов. - М., 2006. - С. 450.

28. Сергийко, С.В. Современный подход и "малые" доступы в хирургии хромаффинных опухолей надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов //Анналы хирургии. - 2007. - №3. - С. 54-57.

29. Сергийко, С. В. "Малые" доступы в хирургии надпочечников: учеб. пособие / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Ю.Ю. Перевезенцев. - Челябинск, 2007. - 33 с.

30. Сергийко, С.В. Операции "малых" доступов и комбинированные вмешательства - новое направление малоинвазивной хирургии надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов // Материалы междунар. науч. симпозиума "Малоинвазивные технологии в эндокринной хирургии". - СПб., 2008. - С. 100-103.

31. Сергийко, С.В. Клинически "немые" опухоли надпочечников: оптимизация тактики и спорные вопросы хирургического лечения / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С. А Лукьянов // Материалы XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием. - Пермь, 2008. - С. 199-202.

32. Сергийко, С.В. Опухоли надпочечников и структурно-функциональное состояние сердца / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов, Н.Н. Палько // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания". - 2008. - Т.9, №6. - С. 83-88.

33. Сергийко, С.В. Хирургическая тактика при случайно выявленных опухолях надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов // Анналы хирургии. - 2009. - №1. - С. 49-53.

34. Сергийко, С.В. Структурно-функциональные изменения сердца при гиперфункции надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов, Н.Н. Палько // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2009. - №20(153). - С. 71-75. - (Образование, здравоохранение, физическая культура).

35. Сергийко, С.В. Комплексная оценка параметров кровообращения у больных феохромоцитомой на этапе предоперационной подготовки / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов, А.А. Астахов, А.С. Запухлый // Материалы XVIII Рос. симпозиума с междунар. участием "Современные аспекты хирургической эндокринологии". - Ижевск, 2009. - С. 234-238.

36. Сергийко, С.В. Влияние предоперационной подготовки на показатели гемодинамики у больных феохромоцитомой и способы их оценки / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, С.А. Лукьянов // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2009. - №39(1172). - С. 112-115. - (Образование, здравоохранение, физическая культура).

37. Сергийко, С.В. Влияние предоперационной подготовки на изменения гемодинамики у больных с феохромоцитомой / С.В. Сергийко, В.А. Привалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2010. - Т.169, №1 - С. 80-84.

38. Сергийко, С.В. Сравнительные результаты лечения новообразований надпочечников с использованием различных хирургических технологий / С.В. Сергийко // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2010. - №24(200). - С. 83-87. - (Образование, здравоохранение, физическая культура).

39. Сергийко, С.В. Возможности биоимпедансной реовазографии в оценке гемодинамики при новообразованиях надпочечников / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, А.А. Астахов, С.А. Лукьянов // Вестн. Южно-Уральского гос. ун-та. - 2010. - №24(200). - С. 67-71. - (Образование, здравоохранение, физическая культура).

40. Пат. №37308. Зажим-диссектор для сосудов / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Ю.Ю. Перевезенцев // Бюллетень открытий и изобретений. - Заявка № 2004102893. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 апреля 2004 года.

41. Пат. № 37309. Хирургический зажим для фиксации железистой и паренхиматозной ткани / С.В. Сергийко, В.А. Привалов, Ю.Ю. Перевезенцев // Бюллетень открытий и изобретений. - Заявка № 2004102894. Зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 апреля 2004 года.

Размещено на Allbest.ru