Клинико-патоморфологическая характеристика и этиотропная терапия брюшного тифа

При исследовании лимфатических узлов брюшной полости в них определялись обширные скопления макрофагов в паракортексе и по ходу промежуточных синусов, некроз отдельных клеток и их групп. Картина подавления В- и Т-зависимого иммунного ответа (мелкие фолликулы без центров размножения, единичные крупные клетки в паракортексе, низкая пролиферативная активность в В- и Т-зонах, CD23 положительные клетки - единичные). Установленный иммунофенотип макрофагов и иммуноархитектоника ткани соответствовали таковой в кишке.

В печени отмечалась гиперплазия купферовских клеток. Избыток лимфоцитов в синусоидах. В портальных трактах и местами вне связи с ними - преимущественно округлые скопления крупных макрофагов («гранулемы») с дистрофическими изменениями и некрозами разной протяженности. Иммунофенотип макрофагов соответствовал описанному в кишечнике.

Таким образом, установлено, что в брюшнотифозных гранулемах резко преобладают макрофаги. Количество В-лимфоцитов значительно снижено. Отсутствуют клеточные популяции, характерные для реакций гиперчувствительности немедленного типа. Выявлена убыль дендритных клеток с фенотипом CD23, что, возможно, имеет значение в морфогенезе развивающихся изменений.

Этиотропная терапия больных брюшным тифом

Был проведен ретроспективный анализ применения антибиотиков, использовавшихся для лечения брюшнотифозных больных в ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина». Всего 707 больным было назначено 1824 антимикробных препарата, относящихся к различным фармакологическим группам (рис. 2).

Рис. 2. Структура антимикробных препаратов, применявшихся у больных брюшным тифом в 1975-2006 гг. (цифрами показано количество курсов лечения)

Динамика применения основных антибиотиков представлена на рис. 3. Основными препаратами, использовавшимися до недавнего времени, были хлорамфеникол и аминогликозиды. С середины 1990-х гг. начали применяться фторхинолоны и цефалоспорины III поколения. За анализируемый период произошло увеличение среднего числа препаратов, назначенных одному больному (в среднем с 1,8-1,9 в 1976-1977 гг. до 4,8-4,4 в 2004-2007 гг.). Увеличение среднего количества антибиотиков на одного больного сопровождалось увеличением средней продолжительности этиотропной терапии с 16,7-16,6 сут. в середине 1970-х до 24,2-24,4 сут. в 2005-2007 гг.

Рис. 3. Динамика применения антибактериальных препаратов основных фармакологических групп для терапии брюшного тифа в 1975-2007 гг.

Современная этиотропная терапия брюшного тифа была изучена у 117 больных, однородных по возрасту, полу, условиям труда, быта и питания. Основную группу составили 40 чел., леченных цефтриаксоном (роцефин) по 4 г в сутки внутримышечно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни (табл. 8). В контрольную группу №1 вошли 37 чел., получавших ципрофлоксацин (ципробай) по 0,5 г два раза в сутки внутрь при среднетяжелом течении инфекции. В контрольную группу №2 были включены 40 больных, у которых терапия проводилась сочетанным применением ципрофлоксацина - по 0,5 г два раза в сутки внутрь с цефотаксимом по 2 г в сутки внутримышечно. Оценка эффективности этиотропной терапии проводилось на основании динамического наблюдения за клиническими проявлениями болезни. Результаты этих исследований представлены в табл. 8 в виде среднестатистических показателей продолжительности симптомов брюшного тифа, а также частоты осложнений и рецидивов.

Преимущество было доказано достоверным уменьшением длительности основных клинических проявлений болезни в результате использования цефтриаксона в сравнении с терапией у больных контрольных групп №1 и 2. При лечении цефтриаксоном, в сравнении с терапией ципрофлоксацином или комбинацией цефотаксима с ципрофлоксацином, реже были зарегистрированы осложнения и рецидивы брюшного тифа, а также достоверно меньше была продолжительность стационарного лечения больных. Все больные выздоровели.

Таблица 8

Антибактериальная терапия больных брюшным тифом во время эпидемической вспышки

^*Продолжительность симптомов после начала терапии; ^** p_1-2 < 0,05; ^*** p_1-3 < 0,05.

Диспансерное наблюдение за всеми переболевшими в течение установленного периода, осуществленное на основании регламентирующих документов [Профилактика брюшного тифа и паратифов. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2137-06, 2006; Брюшной тиф, паратифы А и В: указания по диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации, 1999], бактериовыделения возбудителя брюшного тифа не выявило.

Анализ применения основных антибиотиков за период 1975-2007 гг. представлен в табл. 9. Препараты были применены в виде монотерапии (хлорамфеникол, ампициллин, канамицин, фуразолидон, фторхинолоны - ципрофлоксацин и офлоксацин, цефазолин и цефтриаксон) или в форме сочетания некоторых препаратов. Выбор представленных комбинаций антибактериальных препаратов был определен исходя из их широкого применения ранее (ампициллин + гентамицин) или в последние годы (ципрофлоксацин + цефалоспориновый препарат, в частности цефотаксим).

Хлорамфеникол, наиболее широко использованный антибиотик в терапии брюшного тифа, был назначен 338 больным. У 76,6% больных лечение закончилось выздоровлением. Хлорамфеникол приводил к нормализации температуры тела в среднем на 6,6 сут. лечения. Возможной причиной того, что антибиотик оказался клинически неэффективным у 15,1% больных, у 14,5% развился рецидив и у 17,5% - выявлено бактериовыделение S. Typhi при контрольном исследовании, была резистентность возбудителя к хлорамфениколу (у 19,8% культур).

Клинически неэффективной у значительной части больных оказалась терапия ампициллином, канамицином, цефазолином: эти антибиотики были заменены в ходе лечения у 34,3, 76,7 и 88,9% пациентов соответственно. Отсутствие рецидива болезни, острого бактериовыделения и неблагоприятных реакций при использовании цефазолина объясняется большой частотой замены этого антибиотика из-за отсутствия клинического эффекта (88,9%). Сочетанное применение ампициллина с гентамицином закончилось отменой из-за отсутствия клинического эффекта у 37,9%, рецидивом у 13,8% и бактериовыделением возбудителя при контрольном обследовании у 10,3% больных.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин у 75 больных и офлоксацин - у 18) показали большую клиническую эффективность в сравнении с хлорамфениколом. Это касалось в первую очередь сроков нормализации температуры тела (в среднем на 4,2 сут. в сравнении с 6,6 сут. при лечении хлорамфениколом, p < 0,001), частоты рецидива (10,7% против 14,5%, p > 0,05), острого бактериовыделения возбудителя (6,5% против 17,5%, p < 0,05) и неблагоприятных реакций (2,1% против 8,3%, p < 0,05). Замена фторхинолонов в ходе лечения из-за отсутствия клинического эффекта, наблюдаемая чаще, чем при лечении хлорамфениколом (23,7% против 15,1%, p > 0,05) была отмечена в 2004-2006 гг. при лечении больных от которых были выделены культуры S. Typhi, обладавшие высоким уровнем резистентности к налидиксовой кислоте (54,8%).

Оптимальная клиническая эффективность для лечения больных брюшным тифом, вызванного возбудителем, устойчивым к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам) была установлена для цефалоспоринa III поколения цефтриаксона. Применение цефтриаксона приводило к нормализации температуры тела у больных в среднем на 3,9 сут., частота отмены препарата из-за клинической неэффективности составила 2,5%, так же как и рецидива болезни. Бактериовыделения возбудителя при контрольном бактериологическом обследовании реконвалесцентов и неблагоприятных реакций на препарат не отмечено.

Таблица 9

Применение антимикробных препаратов для терапии брюшного тифа

^*Полирезистентными сероварами S. Typhi считались устойчивые одновременно к хлорамфениколу, ампициллину и ко-тримоксазолу. К налидиксовой кислоте тестировались микроорганизмы, выделенные в 2004-2007 гг.

^**Ампициллин и фуразолидон применялись только при легком течении болезни.

Применение другого цефалоспоринового препарата III поколения - цефотаксима в сочетании с ципрофлоксацином - показало худшие результаты, чем использование цефтриаксона. Это выразилось в большей продолжительности нормализации температуры тела у больных (7,6 сут. против 3,9 сут. при лечении цефтриаксоном, p < 0,001), бульшей частоте отмены комбинации этих антибиотиков (7,5% против 2,5%, p > 0,05), частоте рецидивов (5,0% в сравнении с 2,5%, p > 0,05) и бактериовыделения возбудителя (5,0% против 0%, p > 0,05). Возможной причиной меньшего клинического эффекта комбинации цефотаксима с ципрофлоксацином в сравнении с применением цефтриаксона была резистентность возбудителя к налидиксовой кислоте (определяющей устойчивость к фторхинолонам) [Aarestrup F.M. et al., 2003; Crump J.A. et al., 2003]. В свою очередь, цефотаксим был применен в меньшей дозе (2 г/сут) в сравнении с цефтриаксоном (4 г/сут), что также могло иметь значение.

Сочетанное применение антибиотиков редко оказывалось успешнее монотерапии. Так, у 45,9% больных, леченных с применением хлорамфеникола, препарат применялся одновременно с другими антибиотиками (аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны). Продолжительность курсов комбинированной терапии в среднем была 23,7 сут. против 16,6 сут. (p < 0,05) при лечении только хлорамфениколом. При этом частота отмены комбинированной терапии была больше, чем при монотерапии (23,6% и 15,1%, p < 0,05). Это было обусловлено изначально более тяжелым течением болезни у больных, получавших комбинированное лечение.

По результатам проведенного исследования наилучшие результаты для лечения больных брюшным тифом, вызванным возбудителем со сниженной чувствительностью к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам), является цефтриаксон.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления брюшного тифа сохранили все основные признаки, свойственные «классической» инфекции. При спорадической заболеваемости у большинства больных развивались среднетяжелая (75,9%) и тяжелая (21,0%) формы болезни, легкое течение было только у 3,1% больных. Уменьшение ежегодного количества заболевших привело к более поздним выявлению и госпитализации: во второй половине 1970-х гг. госпитализация происходила в среднем на 13,0 день болезни, а в 2000-2006 гг. - на 16,2 сут. (p < 0,001). Болезнь характеризовалась продолжительным стационарным лечением (38,7 сут. в среднем, а при тяжелом течении и при развитии осложнений - 61,5 сут.) и развитием летальных исходов у 1,7% больных.

2. Во время эпидемической вспышки в организованном коллективе раннее активное выявление больных (поступали в инфекционный стационар в среднем на 5,5 сут. от начала болезни) и этиотропная терапия эффективными в отношении конкретного серовара возбудителя антимикробными препаратами обусловили более легкое течение заболевания. Чаще наблюдалась легкая форма (у 37,4%). Основной клинической формой была среднетяжелая (61,5%), тяжелая форма брюшного тифа была установлена у немногих (1,1%) больных.

3. У больных брюшным тифом при спорадическом характере заболеваемости в структуре осложнений чаще других наблюдались пневмония (13,2%), инфекционно-токсический шок (3,5%) и миокардит (2,4%). Внутрибрюшные осложнения - перфорация брюшнотифозных язв (1,9%) и кишечное кровотечение (6,4%) - развились у больных при их поздней госпитализации. Другие гнойно-воспалительные осложнения регистрировались нечасто: 3,1% при спорадической заболеваемости и 2,2% во время эпидемической вспышки. При массовом заболевании в организованном коллективе количество осложнений было минимальным: пневмонии у 2,8% и миокардит у 2,4%, а кишечных осложнений брюшного тифа не было.

4. Путем клинико-морфологических сопоставлений уточнена структура осложнений при наступлении летальных исходов брюшного тифа (в среднем 2,9 осложнения на каждого умершего). Наиболее частыми осложнениями были пневмония (69,0%), инфекционно-токсический шок (31,7%), перфоративный перитонит (28,6%), кишечное кровотечение (11,1%), плеврит (10,3%) и сепсис (8,7%). Применение антимикробных препаратов изменило структуру осложнений: произошло уменьшение частоты пневмонии (с 74,2% в период без этиотропной терапии до 51,8% после начала применения антибиотиков, p < 0,05) и увеличение частоты инфекционно-токсического шока (с 25,8 до 51,8%, p < 0,05). В целом структура осложнений, выявленная при наступлении летальных исходов без этиотропной терапии, достоверно не отличалась от структуры осложнений при проведении лечения различными антибиотиками (ч² = 18,55; p > 0,05).

5. Ведущими непосредственными причинами смерти были инфекционно-токсический шок (31,7%), пневмония (28,6%) и перфоративный перитонит (26,2%). Достаточно часто был установлен сепсис (8,7%). Редкими причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии, менингоэнцефалит или кровоизлияние в надпочечники. Летальные исходы чаще наступали на третьей (23,0%) и четвертой (23,8%) неделях болезни. Терапия антимикробными препаратами оказала влияние на изменение структуры непосредственных причин смерти: достоверно уменьшилась доля погибших от пневмонии (с 35,1% в период без лечения антибиотиками до 6,9% после начала этиотропной терапии, p < 0,001). При этом доли умерших от инфекционно-токсического шока (27,8% и 44,8%), перфоративного перитонита (24,7% и 31,0%), сепсиса (8,3% и 10,3% соответственно) и некоторых других причин достоверно не изменились (p > 0,05 во всех случаях).

6. Характер структурных изменений в лимфоидном аппарате кишечника умерших от брюшного тифа больных соответствует классическим описаниям, но стадийные морфологические изменения закономерно прослеживаются только в отношении каждой пейеровой бляшки. На протяжении терминального участка подвздошной кишки выявлены изменения лимфатического аппарата, находящиеся одновременно на разных стадиях морфогенеза (в 95,2% аутопсий). При этом в 36,5% наблюдений одномоментно присутствовали все морфологические стадии поражения лимфатического аппарата кишечника. Выявленные изменения не были строго связаны со сроками заболевания. Так, некроз пейеровых бляшек установлен со второй по шестую недели брюшного тифа, а стадия «чистых» язв - с первой по десятую неделю. Некротические изменения лимфоидного аппарата кишечника привели к развитию прободения язв, отмеченных преимущественно на третьей-пятой неделях болезни (63,9% перфораций). Прободение брюшнотифозных язв было как на второй неделе заболевания, так и в более поздние сроки болезни (на шестой неделе и позже - 30,5% перфораций).

7. Клеточная основа гранулем лимфатического аппарата кишечника (лимфоидных фолликулов и мезентериальных лимфатических узлов), а также других органов (печени, селезенки) представлена преимущественно клетками CD68+ (макрофагами), количество лимфоцитов (CD3+, CD8+, CD20+, CD57+) существенно снижено. Количество дендритных клеток (CD23+) небольшое, большая их часть разрушена. Установлена картина подавления В- и Т-зависимого иммунного ответа (мелкие фолликулы без центров размножения, единичные крупные клетки в паракортексе, низкая пролиферативная активность в В- и Т-зонах, CD23+ положительные клетки - единичные).

8. Антимикробная терапии больных брюшным тифом, вызванным возбудителем со сниженной чувствительностью к налидиксовой кислоте (следовательно, к фторхинолонам), цефалоспорином III поколения (цефтриаксон) привела к быстрому прекращению лихорадки (в среднем 3,9 сут.), уменьшению частоты осложнений, рецидивирующего течения заболевания, острого бактериовыделения возбудителя у реконвалесцентов и значительно сократила продолжительность стационарного лечения больных брюшным тифом (до 25,5 сут. в среднем).

Практические рекомендации

1. Дифференциальную диагностику брюшного тифа в современных условиях необходимо проводить с учетом поздней госпитализации и применения антимикробных препаратов на догоспитальном этапе. При оценке клинической картины заболевания следует учитывать высокую частоту острого начала, преимущественно среднетяжелое течение с ярким проявлением всех присущих инфекции симптомов, сохранение свойственных брюшному тифу гематологических сдвигов.

2. При планировании лечебно-диагностических мероприятий развитие основных осложнений следует ожидать в следующие сроки: инфекционно-токсический шок - на второй-третьей неделях, перфорация брюшнотифозных язв и кишечное язвенное кровотечение - со второй по четвертую недели, миокардит - с конца второй недели, пневмония - начиная с конца первой недели брюшного тифа.

3. При проведении этиотропной терапии необходимо учитывать меняющуюся чувствительность S. Typhi к антимикробным препаратам. Этиотропную терапию следует проводить антимикробными препаратами из группы цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон 4 г/сут) или, только при сохранении чувствительности микроорганизма, фторхинолонами (резистентность к фторхинолонам должна определяться по устойчивости к налидиксовой кислоте).

4. В патологоанатомической практике при оценке возможных сроков болезни в первую очередь следует опираться на клинические данные. При использовании для определения длительности брюшного тифа поражения лимфатических образований кишечника необходимо учитывать и изменения других органов и систем (легкие, миокард, печень и др.). При танатологическом анализе необходимо учитывать характер распределения непосредственных причин смерти в зависимости от давности брюшного тифа. В начале заболевания (первые две недели) причиной летального исхода обычно является инфекционно-токсический шок, на третьей-четвертой неделях - перфоративный перитонит. В более поздние сроки больные чаще погибают от развития сепсиса, пневмонии и менингоэнцефалита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко, А.Н. Применение препаратов фторхинолонового ряда для терапии брюшного тифа у детей / А.Н. Коваленко // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 71.

2. Коваленко, А.Н. Сочетанные инфекции у больных брюшным тифом / А.Н. Коваленко // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 71-72.

3. Лобзин, Ю.В. Факторы риска и их значимость в развитии критических состояний у больных брюшным тифом / Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2001. - С. 86-87.

4. Коваленко, А.Н. Применение препаратов фторхинолонового ряда для терапии брюшного тифа / А.Н. Коваленко // Материалы VII Республиканской научно-практической конференции «Брюшной тиф: актуальные вопросы в клинике». - Махачкала, 2001. - С. 140-142.

5. Коваленко, А.Н. Поражение миокарда при брюшном тифе / А.Н. Коваленко // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней ВМедА «Клинические перспективы в инфектологии». - СПб, 2001. - С. 97-98.

6. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф в Санкт-Петербурге за период 1990-2001 гг. / А.Н. Коваленко, В.В. Русальчук, М.И. Рахманов и соавт. // Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века». - СПб, 2002. - С. 62-64.

7. Шестакова, Т.И. Этиологическая структура сальмонеллезной инфекции в больнице им. С.П. Боткина / Т.И. Шестакова, А.Н. Коваленко, Л.Ю Петрова, И.И. Волков // Материалы конференции, посвященной 120-летию инфекционной больницы им. С.П. Боткина «Актуальные инфекции XXI века». - СПб, 2002. - С. 105-106.

8. Коваленко, А.Н. Терапия поражения сердца у инфекционных больных препаратом неотон / А.Н. Коваленко, А.М. Алексеев, А.В. Шупинский // Материалы IX Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М., 2002. - С. 212-213.

9. Ахмедов, Д.Р. Антибиотикорезистентность S. typhi и Sh. Flexneri / Д.Р. Ахмедов, З.Г. Тагирова, А.Н. Коваленко и соавт. // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 26-27.

10. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф в Санкт-Петербурге за период 1987-2002 гг. / А.Н. Коваленко, О.В. Савчук, К.В. Фисун // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 160-161.

11. Рахманов, М.И. Применение препарата «Ронколейкин» при брюшном тифе / М.И. Рахманов, А.Н. Коваленко // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 285-286.

12. Шестакова, Т.И. Этиологическая структура сальмонелл в инфекционном стационаре // Т.И. Шестакова, Л.Ю. Петрова, А.Н. Коваленко // «Проблема инфекции в клинической медицине». Научная конференция и VIII съезд Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб., 2002. - С. 418.

13. Лобзин, Ю.В. Сочетанная инфекция брюшного тифа и вирусных гепатитов А и Е / Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко // Воен-мед. журн. - 2002. - Т. 324, №2. - С. 52-53.

14. Коваленко, А.Н. Эффективность различных фторхинолонов в терапии брюшного тифа: результаты 8-летнего мониторинга / А.Н. Коваленко, М.А. Абдуллаева, М.И. Рахманов // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. - С. 219.

15. Коваленко, А.Н. Эффективность применения Ронколейкина в терапии тяжелых форм сальмонеллеза / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // VI Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2003. - С. 214.

16. Волжанин, В.М. Брюшной тиф (Typhus abdominalis), паратифы А и В (Paratyphi A et B) / В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. 3-е изд., доп. и перераб. - СПб., 2003. - С. 21-38.

17. Коваленко, А.Н Применение Ронколейкина в терапии брюшного тифа / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 174-175.

18. Коваленко, А.Н Антибактериальная терапия брюшного тифа: анализ 8-летнего опыта / А.Н. Коваленко, М.А. Абдуллаева, М.И. Рахманов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 175.

19. Цинзерлинг, В.А. Непосредственные причины смерти при брюшном тифе и паратифах А и В / В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, Б.Б. Фурсов // Материалы VI Российского Съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С. 423.

20. Коваленко, А.Н Кишечные осложнения у умерших при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.Е. Карев // Российская научно-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб., 2004 - С. 268.

21. Коваленко, А.Н Непосредственные причины смерти при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.Е. Карев // Российская научно-практ. конф. «Узловые вопросы борьбы с инфекцией». - СПб., 2004 - С. 268-269.

22. Волжанин, В.М. Брюшной тиф, паратифы А и В и другие сальмонеллезы / В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Руководство для врачей. Под ред. Ю.В. Лобзина. - СПб., 2005. - С. 335-358.

23. Лобзин, Ю.В. Брюшной тиф: современное состояние проблемы / Ю.В. Лобзин, В.М. Волжанин, А.Н. Коваленко // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. - 2005. - Т.7, №1. - С. 47-67.

24. Коваленко, А.Н Брюшной тиф у ВИЧ-инфицированных / А.Н. Коваленко, Ю.И. Буланьков, М.Д. Сорокина и соавт. // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб., 2006. - С.151.

25. Коваленко, А.Н Брюшной тиф в Санкт-Петербурге в 2005 г. / А.Н. Коваленко, М.Д. Сорокина, С.С. Першин, В.В. Ващенков // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб., 2006. - С.152.

26. Коваленко, А.Н Патоморфология брюшного тифа / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.В. Байков // Российская научно-практ. конф. «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины». - СПб., 2006. - С.152-153.

27. Лобзин, Ю.В. Узловые вопросы патогенеза брюшного тифа / Ю.В. Лобзин, В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2006. - №1. - С. 55-59.

28. Цинзерлинг, В.А. Анализ летальных исходов брюшного тифа / В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, В.В. Байков // Труды II Съезда Российского общества патологоанатомов. - М., 2006. - С. 418-419.

29. Коваленко, А.Н. Патоморфология брюшного тифа / А.Н. Коваленко, А.В. Цинзерлинг, В.В. Байков // Материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 88.

30. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф у больных ВИЧ-инфекцией / А.Н. Коваленко, Ю.И. Буланьков // Материалы VII Российского съезда инфекционистов. - Нижний Новгород, 2006. - С. 252.

31. Цинзерлинг, В.А. Анализ летальных исходов брюшного тифа / В.А. Цинзерлинг, А.Н. Коваленко, В.В. Байков // Арх. патологии. - 2007. - №1 - С. 36-40.

32. Коваленко, А.Н. Осложнения и исходы брюшного тифа / А.Н. Коваленко, В.А. Цинзерлинг, В.В. Байков // Современные проблемы патологии. Сборник научных трудов под ред. член-корр. РАМН Н.М. Аничкова. - СПб, 2007. - С. 165-173.

33. Коваленко, А.Н. Современный брюшной тиф / А.Н. Коваленко, В.А. Кондратёнок, М.К. Шишкин // VIII Всероссийская науч.-практ. конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2007. - С.55.

34. Коваленко, А.Н. Особенности современного брюшного тифа / А.Н. Коваленко // Медлайн Экспресс. - 2007 - №6 (194). - С. 15-18.

35. Колкутин, В.В. Клинико-морфологическая трактовка разрыва полостного образования селезёнки как редкого осложнения брюшного тифа / В.В. Колкутин, Г.Е. Труфанов, А.Н. Коваленко, А.В. Ковалев // Воен.-мед. журн. - 2007. ? Т. 328, №11. - С. 20-24.

36. Коваленко, А.Н. Лечение брюшного тифа / А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов, В.М. Волжанин // Сиб. мед. журн. (Иркутск) - 2008. - №7. - С. 125-128.

37. Коваленко, А.Н. Патогенез брюшного тифа: взгляд с современных позиций // А.Н. Коваленко, Ю.В. Лобзин, В.А. Цинзерлинг // Вестн. Санкт-Петербургского университета (серия 11: Медицина). - 2008. - Вып. 3. - С. 86-94.

38. Яковлев, А.А. Клинические проявления брюшного тифа в Санкт-Петербурге / А.А. Яковлев, А.Н. Коваленко, И.П. Федуняк и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2009. - №1. - С. 37-41.

39. Лобзин, Ю.В. Эпидемиологическая характеристика, диагностика и профилактика брюшного тифа в организованных коллективах / Ю.В. Лобзин, П.И. Мельниченко, П.И. Огарков и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2009. - №1. - С. 41-45.

40. Волжанин, В.М. Брюшной тиф у военнослужащих / В.М. Волжанин, Ю.В. Лобзин, А.Н. Коваленко, М.И. Рахманов // Эпидемиология и инфекц. болезни. - 2009. - №1. - С. 45-49.

41. Кондратёнок, В.А. Опыт оказания медицинской помощи в инфекционном центре многопрофильного госпиталя во время вспышки брюшного тифа / В.А. Кондратёнок, В.В. Лютов, А.Н. Коваленко и соавт. // Воен.-мед. журн. - 2009. ? Т. 330, №4. - С. 67-68.

42. Коваленко, А.Н. Подклассы специфических IgG при брюшном тифе / А.Н. Коваленко, А.М. Иванов, М.Е. Мешкова и соавт. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3, Т. 2 (11). - С. 248.

43. Коваленко, А.Н. Брюшной тиф: опыт последнего десятилетия / А.Н. Коваленко, Иванов А.М., Одинаев Н.С. и др. // Журнал инфектологии. - 2009. - Т.1., №2-3. - С. 69-72.

44. Коваленко, А.Н. Абсцесс селезёнки при брюшном тифе: клинико-морфологическая трактовка осложнения / А.Н. Коваленко, В.В. Колкутин, А.В. Ковалев и др. // Журнал инфектологии. - 2009. - Т.1., №4. - С. 49-54.

Размещено на Allbest.ru