Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном лечении больных злокачественными новообразованиями различных локализаций

Необходимость проведения отдельного анализа результатов лечения больных данной категории обусловлена множеством причин, связанных как с онкологическими, так и хирургическими аспектами. Учитывая местную распространенность опухолевого процесса, лечение должно проводиться по комбинированной или комплексной программе, включающей хирургический компонент. Однако выраженные функциональные и косметические нарушения, неизбежно возникающие после радикальных вмешательств в этой области, зачастую служат поводом для отказа в оперативном лечении как со стороны онкохирургов, так и со стороны пациентов. С внедрением методик пластической реконструктивной хирургии, позволяющих одномоментно закрывать обширные дефекты после орбитофациальных резекций, нами была проведена достаточно успешная с хирургической точки зрения серия подобных вмешательств. Вместе с тем, в определенной группе больных был выявлен чрезвычайно высокий процент местных рецидивов, сводящий на нет все приложенные усилия. В связи со сказанным выше, мы провели исследование по изучению эффективности различных вариантов лечения в зависимости от органной принадлежности у 41 больного с местнораспространенными опухолями периобитальной локализацией с инвазией в орбиту и придаточный аппарат глаза.

В основную группу (№I) было включено 10 пациентов, которым в процессе комбинированного лечения выполнялись оперативные вмешательства с закрытием дефектов дистанционными лоскутами. Группа сравнения №II была сформирована из 11 больных, которым дефекты закрывали локальными лоскутами. Группа сравнения №III состояла из 20 пациентов, которым было отказано в оперативном лечении, вследствие чего они получали только паллиативную химиолучевую терапию. У 20 пациентов опухоли исходили из верхнечелюстной пазухи, распространяясь на такие анатомические образования как нижнеорбитальная стенка, передняя стенка пазухи, мягкие ткани и кожа щеки, полость носа. У 21 больного первичная опухоль располагалась на коже и прорастала такие структуры как веки, орбиту, кости лицевого скелета.

Прежде всего, нас интересовали результаты лечения больных без применения хирургического метода. В группе №III (n=20) все больные получали дистанционную гамма-терапию в традиционном режиме фракционирования в дозах 64-66 Гр. Положительная динамика была отмечена у 12 (60%) больных, из них у 9 с опухолями кожи и у 3 с опухолями верхнечелюстного синуса. Стабилизация процесса достигнута в 5 (25%) случаях, а у 3 (15%) пациентов на фоне лечения была отмечена отрицательная динамика. Таким образом, несмотря на проведенное лечение, добиться полной резорбции опухоли не удалось ни в одном случае, что объяснялось обширностью поражения.

Рис. 7. Общая трехлетняя выживаемость больных III группы в зависимости от органной принадлежности опухоли. *ВЧП - верхнечелюстная пазуха.

Общая трехлетняя выживаемость больных составила 30%, при этом для опухолей кожи этот показатель составил 60,0 ± 15,5%, а для опухолей верхнечелюстной пазухи - 0%. На рисунке 7 изображены кривые выживаемости больных в зависимости от органной принадлежности опухоли. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р=0,003).

Комбинированное лечение, включавшее хирургический компонент, проведено у 21 пациента (I и II группы) с местнораспространенными (T4N0-1M0) злокачественными новообразованиями периорбитальной области. Все пациенты получали комбинированное лечение, включавшее курс лучевой терапии в традиционном режиме фракционирования в дозах 44 Гр (n=10) и 64 Гр (n=11). У больных с опухолями кожи (n=10) добиться полной резорбции опухоли на фоне лучевого лечения ни в одном случае не удалось, однако у 6 (60%) пациентов отмечена положительная клиническая динамика. В группе больных с опухолями верхнечелюстной пазухи положительный клинический эффект был достигнут только в двух случаях (18,2%) после предоперационного курса ДГТ до СОД 38-44 Гр. и после предоперационного курса ДГТ 44 Гр. на фоне радиомодификации цисплатином. В большинстве же случаев (n=7; 63,6%) проведение неоадъювантного лучевого лечения не привело к уменьшению опухолевого процесса, а у двух больных (18,2%) на фоне проводимого лечения была отмечена отрицательная динамика.

На втором этапе выполнялись радикальные комбинированные операции с пластикой различными видами локальных и дистанционных лоскутов. Объем вмешательств зависел от степени местной распространенности опухоли. После радикального удаления опухоли возникали комбинированные дефекты, которые мы разделили на четыре типа:

I тип - дефекты кожи и мягких тканей без нарушения целостности костей лицевого скелета;

II тип - дефекты опорных структур лицевого скелета в сочетании с ограниченными дефектами кожи и мягких тканей;

III тип - дефекты опорных структур лицевого скелета в сочетании с обширными дефектами кожи и мягких тканей средней зоны лица с сохраненным содержимым орбиты;

IV тип - дефекты опорных структур лицевого скелета, кожи и мягких тканей средней зоны лица с удаленным содержимым орбиты.

Всем больным были выполнены одномоментные реконструктивные операции с использованием следующих методик: локальные лоскуты (n=11), свободный реваскуляризируемый TRAM-лоскут (n=8) и торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке (n=2). При необходимости выполнялось восстановление нижней стенки орбиты (n=6). Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены в 3 (14,3%) случаях, из них полный некроз TRAM-лоскута в 2 (25% по отношению к общему количеству TRAM-лоскутов) случаях и частичный некроз локального лоскута в 1 случае. Кроме этого, у 2 больных с дефектами III типа после пластики локальными лоскутами в отдаленном послеоперационном периоде отмечен неудовлетворительный косметический результат, обусловленный недостаточным объемным заполнением послеоперационного дефекта. Во всех указанных проблемных ситуациях нами был использован торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке.

Мы считаем оправданным разделение дефектов на отдельные типы, поскольку это облегчает выбор метода пластики. Использование локальных лоскутов оправдано только при наличии дефектов I и II типа. При более обширных дефектах локальные лоскуты могут применяться в качестве резервного варианта пластики, однако функциональный и косметический эффект операции будет невысоким. Наличие дефектов III и IV типа является показанием к использованию дистанционных многокомпонентных лоскутов. У больных, получавших неоадъювантную лучевую терапию на область шеи после расширенных вмешательств, включающих шейную лимфадеэктомию, в качестве метода выбора мы рекомендуем использовать торакодорзальный лоскут на питающей сосудистой ножке. Кроме этого, торакодорзальный лоскут может быть использован в качестве резервного метода при некрозе свободного лоскута.

Общая трехлетняя выживаемость у больных, которым помимо химиолучевой терапии выполнялось оперативное лечение, была выше и составила 47,6%. При этом трехлетняя выживаемость больных с опухолями кожи составила 80,8 ± 12,2%, с опухолями ВЧП - 10,0 ± 9,5%. На рисунке №8 изображены кривые выживаемости больных в зависимости от органной принадлежности опухоли. При сравнении указанных показателей выживаемости получены высоко значимые различия (р=0,002).

При анализе показателей локального контроля нами было установлено, что, несмотря на большой объем вмешательств, у 9 (81,8%) из 11 больных с раком верхнечелюстной пазухи в сроки от 2 месяцев до 1 года был выявлен местный рецидив заболевания, причем во всех случаях рецидивная опухоль локализовалась в области не удаленного содержимого орбиты. В связи с этим, мы считаем целесообразным при плоскоклеточном раке верхнечелюстной пазухи в объем операции включать экзентерацию орбиты, даже при отсутствии клинических признаков ее вовлечения в опухолевый процесс. У больных с опухолями кожи рецидивов в области операции выявлено не было.

Рис. 8. Общая трехлетняя выживаемость больных I и II группы в зависимости от органной принадлежности опухоли. *ВЧП - верхнечелюстная пазуха.

Реконструктивные операции при раке молочной железы

Как известно, двумя принципиально важными вопросами при принятии решения о выполнении реконструктивной маммопластики являются срок выполнения операции и выбор методики восполнения утраченного объема органа. Одномоментные вмешательства обладают такими преимуществами как возможность сохранения кожи и лучшими условиями работы с реципиентными сосудами при наложении микрососудистых анастомозов. Соответственно, при выполнении одномоментных операций можно достичь наилучших результатов в косметическом плане по сравнению с отсроченными. В то же время, дополнительное вмешательство потенциально опасно в плане возникновения осложнений, а необходимость проведения курса послеоперационной лучевой терапии на область грудной стенки может привести к неблагоприятным последствиям со стороны лоскутов.

Отсроченные вмешательства более безопасны в плане негативного влияния на осуществление лечебной программы, однако не всегда позволяют получить оптимальный косметический результат. В связи с этим, нами было проведено сравнение результатов одномоментных и отсроченных вмешательств, а также сравнение эффективности различных вариантов реконструкции молочной железы. Распределение использованных методов пластики в зависимости от срока выполнения реконструктивной операции представлено в таблице 7.

Как видно из таблицы, наиболее часто (в 81,6% случаев) для реконструкции молочной железы мы использовали TRAM-лоскут, что обусловлено его преимуществами в косметическом плане и достаточным объемом тканей. Торакодорзальный лоскут в самостоятельном варианте и в сочетании с имплантами применяли только в тех ситуациях, когда имелись противопоказания к перемещению TRAM-лоскута или пациентки отказывались от вмешательств на передней брюшной стенке. Поскольку основным фактором, влияющим на исход вмешательства, является объем перемещаемых тканей, то наиболее важным показателем эффективности реконструктивных операций на молочной железе можно считать частоту возникновения некротических осложнений. Именно этому вопросу мы уделили наибольшее внимание.

В период освоения различных методик восстановления молочной железы (1998-2002 год) мы использовали преимущественно лоскуты на питающей ножке. Перемещение тканей без пересечения сосудистых связей имеет преимущества по сравнению с реваскуляризируемыми лоскутами в виде технической простоты и минимального риска полных некрозов.

Таблица 7 Распределение одномоментных и отсроченных вмешательств в зависимости от использованного метода пластики.

* TRAM-лоскут (Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap) - поперечный кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота.

Вместе с тем, особенности кровоснабжения TRAM-лоскута на питающей ножке (верхние эпигастральные сосуды) ограничивают объем перемещаемых тканей до 2/3 от возможного. Кроме этого, перегиб и сдавление сосудов приводят к снижению артериальной перфузии в лоскуте и возникновению частичных некрозов. В нашем исследовании частичные некрозы TRAM-лоскута на питающей ножке были отмечены в 7 (20,0%) из 35 случаев. Возникновение данного осложнения хотя и не приводило к полной потере лоскута, однако сопровождалось присоединением раневой инфекции, необходимостью выполнения дополнительных вмешательств в виде некрэктомии и длительной санации раны. В конечном итоге объем лоскута уменьшался на 15-30% от первоначального, что пагубно сказывалось на косметическом результате вмешательств.

Снизить количество частичных некрозов нам удалось после внедрения в практику способа перемещения свободного реваскуляризируемого TRAM-лоскута на нижних эпигастральных сосудах, обеспечивающих лучший кровоток во всем объеме перемещаемых тканей. Благодаря этому нововведению, частичные некрозы развивались гораздо реже, чем при использовании лоскутов на ножке - в 5 (5,2%) из 97 случаев. Вместе с тем, в структуре осложнений появились полные некрозы, возникающие вследствие тромбоза микрососудистых анастомозов, которые были зарегистрированы в 9 (9,3%) из 97 случаев. При этом в группе больных, которым выполнялась одномоментная реконструкция, некроз свободных лоскутов зарегистрирован в 4 (5,6%) случаях из 71. В группе же пациенток, которым выполнялась отсроченная реконструкция, из 26 свободных лоскутов было потеряно 5 (19,2%). Более частое возникновение тромботических осложнений после отсроченных реконструкций мы объясняем повышенной травматизацией реципиентных торакодорзальных сосудов, которые приходилось с техническими сложностями выделять из рубцов в подмышечной области. Таким образом, общее количество некротических осложнений в группе лоскутов на ножке и свободных лоскутов практически не различалось (20,0% и 14,5% соответственно). В то же время, полные некрозы при свободной пластике влекут за собой более тяжелые последствия.

Для решения проблем, связанных с нарушением кровоснабжения свободных лоскутов при реконструкции молочной железы, нами было разработано два новых способа выполнения реконструктивных операций. В частности, нами предложен, освоен и запатентован способ анастомозирования реципиентных и донорских сосудов, позволяющий снизить риск тромбоза анастомозов и улучшить артериальную перфузию в реваскуляризируемых лоскутах. При одномоментной реконструкции молочной железы, независимо от состояния торакодорзальных сосудов, мы накладывали анастомозы с артерией огибающей лопатку с одновременной перевязкой сосудистого пучка дистальнее места отхождения вышеуказанной артерии.

Предлагаемая методика обладает двумя основными преимуществами. Во-первых, артерия огибающая лопатку не входит в зону онкологической операции и не травмируется при выполнении лимфаденэктомии, что значительно снижает риск спазмирования сосуда. Во-вторых, перевязка сосудистого пучка дистальнее места отхождения артерии огибающей лопатку позволяет значительно усилить поток крови в сосуде и перемещенном лоскуте, что приводит к уменьшению частоты некрозов.

Еще один из вариантов улучшения кровоснабжения лоскутов заключается в использовании двух независимых источников, в частности бассейна и верхней, и нижней эпигастральной артерии с одной стороны, либо верхних эпигастральных артерий с обеих сторон. Однако эти способы имеют ограниченные показания к применению с учетом значительной травматизации передней брюшной стенки. Для преодоления указанных выше препятствий нами предложен способ формирования TRAM-лоскута, который заключается в том, что кровоснабжение двух половин TRAM-лоскута осуществляется за счет правой и левой нижней эпигастральной артерии. То есть, формирование лоскута заключается в комбинации свободного лоскута с обеих сторон. Преимущества предлагаемого способа сводятся к значительному уменьшению травматизации передней брюшной стенки, уменьшению вероятности возникновения послеоперационных вентральных грыж и улучшению косметического результата операции за счет увеличения объема лоскута, особенно при наличии рубцов после нижнесрединной лапаротомии.

Предложенные усовершенствованные методики формирования и реваскуляризации TRAM-лоскута были использованы нами в 19 случаях, из них в 11 при одномоментной и в 8 при отсроченной реконструкции молочной железы. Некротических осложнений отмечено не было, что свидетельствует о достаточно высокой эффективности методик, несмотря на техническую сложность и длительность операций. У всех больных раны зажили первичным натяжением в сроки от 2 до 3 недель. Распределение частоты некротических осложнений в зависимости от способа формирования и перемещения TRAM-лоскута представлено на рисунке №9.

При использовании торакодорзального лоскута некротических осложнений отмечено не было. Однако, ограниченный объем тканей позволяет использовать данный пластический материал либо только после органосберегающих операциях, либо в сочетании с имплантами. Учитывая тот факт, что в процессе комплексного лечения осложнения со стороны имплантов в виде нагноения с последующим отторжением зарегистрированы нами в 2 (16,6%) случаях из 12, данный способ пластики мы расцениваем как резервный при невозможности использования TRAM-лоскута.

Рис. 9. Распределение частоты некротических осложнений в зависимости от способа формирования и перемещения TRAM-лоскута.

Значительно улучшить косметические результаты одномоментных вмешательств нам удалось благодаря внедрению в практику модифицированных кожносберегающих мастэктомий, которые были выполнены у 78 больных с начальными стадиями заболевания. В зависимости от антропометрических параметров оперируемой и противоположной молочной железы, использовали либо стандартный разрез в виде «теннисной ракетки», либо разрезы, применяющиеся при маммопластике. При более распространенных стадиях сохранение кожи противопоказано ввиду повышенного риска возникновения местного рецидива. Таким образом, у больных с распространенными формами рака молочной железы одномоментные вмешательства не имеют каких-либо преимуществ в косметическом плане и могут быть выполнены в отсроченном периоде после окончания комплексного лечения.

Реконструктивные операции при опухолях туловища и конечностей Обширные дефекты покровных тканей туловища и конечностей, требующие применения методик пластической хирургии, в процессе лечения злокачественных новообразований возникают относительно редко. Вместе с тем, проблема ведения больных в данной клинической ситуации не теряет своей остроты. Многообразие применяемых методик закрытия дефектов грудной и брюшной стенки побудило нас к анализу собственного опыта выполнения подобных операций.

Прежде всего, нами были оценены результаты вмешательств при обширных дефектах покровных тканей туловища без применения специальных методик пластической хирургии. У больных III группы с обширными кожными дефектами приемы пластической хирургии не применялись, что сопровождалось большим количеством разного рода осложнений, связанных с избыточным натяжением краев раны. Наиболее часто (в 11 из 50 случаев; 22%) сталкивались с краевыми некрозами кожи, приводящими к расхождению швов, инфицированию и заживлению раны вторичным натяжением. При этом наиболее часто данный вид осложнений встречался в области задней поверхности грудной клетки, что объясняется анатомическими особенностями строения кожи спины. Избыточное натяжение краев раны приводило также и к функциональным расстройствам. В частности, у 80% больных раком молочной железы отмечалось ограничение подвижности верхней конечности и/или лимфедема различной степени выраженности. Кроме этого, в таких анатомически сложных областях как подмышечная впадина и стопа прямое ушивание краев раны невозможно даже после их широкой отсепаровки.

Применение расщепленных и полнослойных кожных трансплантатов позволило решить проблему снятия избыточного натяжения краев раны, однако, особенности приживления некровоснабжаемой кожи накладывают ограничения на использование данного метода пластики. Так, в области туловища существуют определенные трудности с обеспечением плотного прилегания трансплантата к реципиентному ложу. Чаще всего мы сталкивались с этой проблемой в области спины, где даже наложение «якорных» швов не всегда способствует плотной и равномерной адаптации трансплантата. Невозможность полной иммобилизации грудной клетки приводит к постоянному смещению пересаженной кожи относительно дна раны, в результате чего возникают частичные или полные некрозы трансплантатов. По нашим данным, из 40 больных II группы, у которых для закрытия обширных дефектов туловища и конечностей использовались кожные трансплантаты, частота некротических осложнений достигла 17,5% (7 случаев из 40). При этом наиболее часто полные и частичные некрозы отмечались в лопаточной области (3 из 10), что составило 30%.

Внедрение в практику различного рода лоскутов позволило на более высоком уровне проводить реабилитацию больных с обширными дефектами туловища и конечностей не только за счет снижения количества некротических осложнений, но и за счет возможности закрытия сквозных дефектов грудной и брюшной стенки.

В основную группу было включено 46 больных, которым дефекты закрывали с применением васкуляризированных лоскутов. Площадь кожной части дефекта варьировала от 80 см² до 600 см², однако при планировании онкологического и пластического этапа операции принимали во внимание не только площадь, но и глубину раны. В процессе лечения больных с опухолями покровных тканей туловища мы сталкивались с тремя основными вариантами дефектов:

1.Дефекты кожи и подкожной клетчатки с обнажением поверхностных мышц - 19;

2.Дефекты кожи, подкожной клетчатки и мышц с обнажением опорных структур (костей, апоневроза) - 13;

3.Полнослойные (сквозные) дефекты с обнажением внутренних органов и нарушением опорной функции грудной или брюшной стенки - 14.

При наличии обширных дефектов в области надплечья с обнажением костных структур плечевого пояса (n=4) в качестве пластического материала использовали кожно-мышечный лоскут на питающей ножке на основе трапециевидной мышцы. При дефектах области передне-боковой поверхности грудной клетки (n=18) во всех случаях использовали лоскут на питающей ножке на основе широчайшей мышцы спины. У 9 больных из этой группы после удаления фрагмента грудной стенки образовывались сквозные дефекты. В подобных ситуациях для улучшения каркасной функции грудной стенки использовали сочетание полипропиленовой сетки с кожно-мышечным лоскутом.

При наличии обширных дефектов задней и задне-боковой поверхности грудной клетки (n=10), в пяти случаях использовали кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины, в одном случае - кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота, в четырех случаях закрывали дефекты по оригинальной методике, суть которой заключается в последовательном перемещении кожно-мышечного лоскута на основе широчайшей мышцы спины на область лопатки и надплечья с последующим закрытием остаточного дефекта в поясничной области ротационным кожно-фасциальным лоскутом из пояснично-фланковой области.

При расположении дефектов в подмышечной области (n=9), во всех случаях использовали кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины. При этом дизайн лоскута совпадал с методикой V-Y кожной пластики. Дефекты брюшной стенки (n=5) во всех случаях закрывали ротационными кожно-фасциальными лоскутами. При наличии сквозных дефектов (n=4) выполнялась пластика апоневроза полипропиленовой сеткой.

Таким образом, для закрытия дефектов области туловища нами были использованы следующие виды лоскутов: кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины - 32; транспозиционный кожно-фасциальный лоскут - 5; кожно-мышечный лоскут на основе трапециевидной мышцы - 4; комбинированная пластика по оригинальной методике - 4; кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота - 1. У 14 пациентов со сквозными дефектами грудной и брюшной стенки использовали комбинацию лоскута и полипропиленовой сетки.

У подавляющего большинства больных (43 - 93,5%) послеоперационный период протекал без осложнениий. Реципиентные и донорские раны зажили первичным натяжением, швы сняты в обычные сроки. В группе больных со сквозными дефектами, благодаря реконструктивным вмешательствам, удалось во всех случаях добиться полного восстановления опорной функции грудной и брюшной стенки. Осложнения в виде краевых некрозов отмечены в 2 случаях (4,3%). В послеоперационном периоде умерла одна больная 76 лет, оперированная по поводу обширной инфцированной раны передне-боковой поверхности грудной клетки, возникшей после радикальной мастэктомии. Смерть наступила через 2 недели после вмешательства по причине полиорганной недостаточности, вызванной скрытым сепсисом.

По поводу злокачественных новообразований нижних конечностей нами было оперировано 26 пациентов, большинство из которых подвергались оперативному лечению по поводу меланомы кожи, что объясняется необходимостью широкого иссечения опухоли и образованию обширных кожных дефектов. Особенно часто нам пришлось сталкиваться с меланомой кожи подошвенной поверхности стопы, где в силу функциональных и анатомических особенностей не могут быть использованы методики трансплантации кожи или перемещения кожно-фасциальных лоскутов.

При наличии дефектов в области верхней и средней трети бедра (n=6) использовали кожно-мышечный лоскут на основе прямой мышцы живота на нижних эпигастральных сосудах без пересечения питающей ножки (n=4) или ротационные кожно-фасциальные лоскуты. Дефекты в области коленного сустава и голени (n=5) также закрывали ротационными кожно-фасциальными лоскутами. При опухолях кожи подошвенной поверхности стопы (n=15) использовали свободный реваскуляризируемый лучевой лоскут.

Осложнения после использования кровоснабжаемых тканей были отмечены в 4 случаях, что составило 15,4%. В 3 случаях был отмечен некроз свободного лучевого лоскута, в 1 случае - краевой некроз кожно-мышечного лоскута с передней брюшной стенки. Без осложнений прошли 22 (84,6%) пациента, из которых у 17 выполнение реконструктивной операции позволило избежать инвалидизации.

Оценка эффективности применения различных методик пластической реконструктивной хирургии в онкологии в зависимости от локализации опухолевого процесса

По мере накопления опыта нами была отмечена интересная особенность, касающаяся различия эффективности применения методик реконструктивной пластической хирургии в зависимости от локализации опухолевого процесса. На наш взгляд, это было связано не столько с методикой формирования и перемещения лоскутов и трансплантатов, сколько с теми условиями, которые существуют в реципиентной ране и окружающих тканях. Для обоснования данного предположения нами был проведен сравнительный анализ эффективности различных методик пластической хирургии среди 712 больных I и II группы, у которых были выполнены реконструктивно-пластические операции с использованием 782 различных трансплантатов и лоскутов. В качестве критериев оценки служили частота и тяжесть некротических осложнений, являющихся наиболее значимыми показателями надежности различных методик.

Кожные трансплантаты были использованы нами в 154 (19,7%) случаях. При анализе частоты возникновения некротических осложнений нами было отмечено, что на приживаемость трансплантатов оказывает влияние особенности рельефа реципиентной раны. При общем количестве некротических осложнений равном 27 (17,5%), разброс данного показателя составил от 11,1% в области волосистой части головы до 20,0% в области туловища. Различия в частоте возникновения осложнений в зависимости от локализации объясняются особенностями рельефа и подвижности дна реципиентной раны. Невозможность полной адаптации пересаживаемой кожи по всей поверхности, а также наличие физиологических движений, приводящих к постоянному смещению трансплантата, как правило, приводят к его частичному или полному отторжению.

Как уже было отмечено выше, в процессе проведения исследования мы значительно сузили показания к аутодермопластике, заменив ее в большинстве случаев различными видами кровоснабжаемых лоскутов. Так, в период с 1998 по 2002 год кожные трансплантаты были использованы в 95 (61,7%) случаях при общем количестве некротических осложнений 20 (21,1%). В период с 2003 по 2007 год кожные трансплантаты применялись в 59 (38,3%) случаях, из которых некротические осложнения были зарегистрированы у 7 (11,9%) больных.

Различные виды локальных лоскутов были использованы нами в 225 случаях, что составило 32,6% от всех операций. Данный показатель свидетельствует о высокой востребованности этого способа пластики у онкологических больных. По количеству осложнений локальные лоскуты продемонстрировали явное преимущество по сравнению с кожными трансплантатами. Принципиально важным отличием явилось отсутствие полных некрозов и более низкая частота возникновения частичных некрозов, которые были отмечены в 11 (4,8%) случаях. Нами не было выявлено каких-либо значимых различий в частоте осложнений в зависимости от локализации реципиентной раны и временного периода проведения исследования, что говорит об универсальности данной методики закрытия дефектов. Таким образом, локальные лоскуты можно рекомендовать как метод выбора при поверхностных дефектах за исключением случаев, когда имеется дефицит тканей, окружающих реципиентную рану.

Дистанционные лоскуты на питающей ножке являются незаменимым пластическим материалом при закрытии обширных по площади или объемных дефектов и деформаций. К недостаткам способа перемещения комплексов тканей без пересечения сосудистых связей можно отнести ограниченную мобильность и большую травматизацию донорской зоны, чем при формировании тех же лоскутов в свободном варианте. В то же время, отсутствие риска полной потери несвободных лоскутов обуславливает их высокую значимость у пациентов, получавших химиолучевое лечение на предоперационном этапе. Это подтверждается и нашим опытом, поскольку дистанционные лоскуты на питающей ножке были использованы в 155 случаях, что составило 19,8% от общего количества выполненных операций.

Осложнения в виде частичных некрозов были зарегистрированы в 12 случаях, что составило 7,7%. При этом наиболее часто осложнения возникали в период с 1998 по 2002 год после использования традиционных способов формирования лоскутов (10%). После усовершенствования методик или замены их на более современные на втором этапе исследования, количество некротических осложнений значительно снизилось (3,6%).

Свободные реваскуляризируемые лоскуты позволяют решать наиболее сложные задачи, когда возможности всех остальных методов пластики не позволяют закрыть дефект. Помимо этого, существуют ситуации, когда применение свободных лоскутов имеет преимущества в косметическом и/или функциональном плане, а также сопровождается меньшей травматизацией донорской зоны.

В нашей работе свободные реваскуляризируемые лоскуты были использованы в 172 случаях, что составило 22,0% от общего количества выполненных операций. Специфической особенностью свободной пересадки комплексов тканей является риск возникновения полных некрозов, приводящих к значительно более тяжким последствиям, нежели некрозы частичные.

Общее количество полных некрозов свободных лоскутов в нашем исследовании составило 20 (11,6%) случаев. При этом в области головы и шеи этот показатель составил 17,5%, после реконструкции молочной железы - 9,3%, в области нижних конечностей - 20%. Различия в частоте возникновения некрозов прежде всего объясняется состоянием реципиентных сосудов. Высокая частота тромбозов микрососудистых анастомозов в области головы и шеи обусловлена такими неблагоприятными факторами как неоадъювантная лучевая терапия на область шеи, последствия предшествовавших вмешательств в виде перевязки наружной сонной артерии и/или шейной лимфаденэктомии.

При реконструкции молочной железы некрозы свободных лоскутов чаще отмечались после отсроченных вмешательств (19,2% случаев по сравнению с 5,6% при одномоментных), что было обусловлено вовлечением реципиентных сосудов в рубцовый процесс. В области нижних конечностей тромбозы возникали у пожилых пациентов, имеющих сопутствующую патологию в виде атеросклероза и сахарного диабета.

Попытки снизить частоту возникновения некрозов за счет усовершенствования техники выполнения вмешательств увенчались успехом только при реконструкции молочной железы. При остальных локализациях частота некротических осложнений со стороны свободных лоскутов оставалась стабильной на протяжении всего времени исследования. Учитывая тот факт, что основными задачами при выполнении реконструктивных операций в области головы и нижних конечностей является ускорение сроков заживления ран и восстановление утраченных функций, в настоящее время в качестве методов выбора мы рассматриваем локальные лоскуты и дистанционные лоскуты на питающей ножке.

Таким образом, в процессе работы мы значительно изменили тактические подходы к планированию реконструктивных операций, что отражено на рисунке №10. Как видно из рисунка, значительно сократилась частота использования трансплантатов в пользу кровоснабжаемых лоскутов, прежде всего локальных. Усовершенствование методик перемещения свободных лоскутов также привело к увеличению частоты их применения в нашей практике.

Рис. 10. Структура использованных методик пластической реконструктивной хирургии в различные периоды проведения исследования.

Изменение структуры выполненных вмешательств, а также внедрение новых и усовершенствованных методик закрытия дефектов после удаления злокачественных новообразований позволили повысить общую эффективность пластики за счет значительного снижения количества некротических осложнений. Отработка показаний к использованию кожных трансплантатов привела к снижению некрозов с 21,1% до 11,9%. Внедрение нового способа выделения и перемещения пекторального лоскута при закрытии дефектов области головы и шеи позволило снизить количество частичных некрозов с 8,6% до 0%. Внедрение новых способов формирования и реваскуляризации TRAM-лоскута при реконструкции молочной железы привело к снижению частоты некрозов с 9,3% до 0%. Внедрение нового способа закрытия обширных дефектов лопаточной области позволило без осложнений закрывать раны надежно кровоснабжаемыми комплексами тканей.

Несмотря на значительное разнообразие клинических ситуаций, в процессе работы мы использовали лишь 6 приемов кожной пластики и 9 разновидностей дистанционных лоскутов. Данное наблюдение является важным с точки зрения разработки методических подходов к обучению специалистов-онкологов и пластических реконструктивных хирургов, занимающихся восстановительным лечением онкологических больных.

Особенности организации службы пластической реконструктивной хирургии на базе областного онкологического диспансера

Не менее важным, чем отработка технических и тактических подходов к выполнению оперативных вмешательств является и вопрос организации службы пластической хирургии как компонента комбинированного и комплексного лечения онкологических больных. Традиционный подход, практикуемый в отечественном здравоохранении, предусматривает создание отделения с определенным коечным фондом и соответствующим штатным расписанием. Подобная практика вполне успешно применяется на базе научно-исследовательских онкологических институтов и обладает тем преимуществом, что квалифицированный персонал и необходимое оборудование сконцентрированы на территории одного отделения. Однако обсуждаемый подход имеет ряд существенных недостатков.

Во-первых, создание дополнительного отделения в уже сформированной структуре онкологической службы требует дополнительного государственного финансирования, что с учетом экономических трудностей, может стать неразрешимой проблемой. Во-вторых, создание специализированного отделения пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера нецелесообразно с производственной точки зрения. Мы считаем, что перевод больного в отделение пластической хирургии неизбежно отрывает его от профильного отделения, тем самым создавая дополнительные трудности реализации комплексной программы радикального лечения.

Отсутствие необходимости в создании обособленного отделения пластической хирургии на базе областного онкологического диспансера было подтверждено нами и при динамическом анализе распределения количества оперированных больных в зависимости от локализации опухолевого процесса (принадлежности к тому или иному профильному отделению) за исследуемый период времени (рис.11).

Рис. 11. Распределение оперированных больных в зависимости от локализации опухоли по годам.

Как видно из представленной диаграммы, потребность в реконструктивных операциях при опухолях различных локализаций отличается. Более того, каждая из этих групп разделяется на множество подгрупп в зависимости от гистологической и органной принадлежности опухоли, имеющие значительные различия в подходах к планированию и осуществлению программы комбинированного и комплексного лечения.

Общее количество оперированных больных возросло с 44 в 1998 году до 114 в 2007 году, что составляет 230% (p<0,001). Вместе с тем, общее количество больных недостаточно для создания самостоятельного отделения. Изучение структуры и динамики выполнения реконструктивных операций служит лишь одним из важных моментов при планировании нагрузки на оперирующих хирургов и распределении ресурсов операционного блока.

Таким образом, мы считаем, что выполнение реконструктивных операций на базе областного онкологического диспансера может быть организовано и без существования обособленного коечного фонда. Подобный подход помимо снижения материальных затрат позволяет сохранить преемственность в проведении комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций.

Выводы

1. Внедрение методик пластической реконструктивной и эстетической хирургии в онкологию позволяет значительно улучшить результаты комбинированного и комплексного лечения больных за счет повышения радикализма, восстановления функций и эстетического облика утраченных анатомических образований.

2. За период с 1998 по 2007 год отмечен прирост общего количества больных, которым выполнялись реконструктивно-восстановительные операции на 230% (с 44 до 114 человек; p<0,001), что свидетельствует о возрастающей потребности в данном компоненте лечения злокачественных новообразований различных локализаций. Изменение характера использованного пластического материала в пользу кровоснабжаемых тканей, отмеченное во втором периоде исследования, привело к улучшению качества реабилитации больных.

3. Разработка новых способов выделения и перемещения лоскутов при реконструкции молочной железы, закрытии обширных дефектов орофарингеальной зоны и лопаточной области позволила снизить количество осложнений, ускорить сроки реабилитации, улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.

4. Внедрение методик пластической хирургии в практику работы многопрофильных онкологических учреждений не требует выделения собственного коечного фонда. Подобный подход помимо снижения материальных затрат позволяет сохранить преемственность в проведении комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций за счет постоянного нахождения на базе профильных отделений.

5. Тактика планирования пластических операций при опухолевой патологии головы и шеи должна основываться на особенностях лечебной программы. Поскольку применение свободных лоскутов сопряжено с высоким риском полного некроза (17,5%), что может привести к задержке лечения, предпочтение следует отдавать локальным лоскутам или лоскутам на питающей ножке более надежным методикам.

6. Наилучшие косметические результаты при реконструкции молочной железы можно получить при выполнении кожносберегающей мастэктомии с одномоментной пластикой TRAM-лоскутом. Условия для выполнения подобных вмешательств существуют только при начальных I-IIа ст. опухолевого процесса и узловой форме роста. При более распространенных стадиях результаты одномоментных реконструктивных вмешательств сходны с результатами отсроченных, поэтому восстановительные операции можно выполнять после завершения комплексного лечения рака.

7. При планировании реконструктивных операций в области туловища и конечностей предпочтение следует отдавать кожно-мышечным лоскутам на питающей ножке или локальным лоскутам как наиболее надежным методикам. Кожные трансплантаты и свободные лоскуты следует рассматривать как резервные методики ввиду возможности их полного некроза.

Практические рекомендации

1. Для включения в комплекс оказания высокоспециализированной помощи онкологическим больным реконструктивно-восстановительного компонента, на базе многопрофильного онкологического диспансера целесообразно создать группу, состоящую из 1-2 хирургов, имеющих специальную подготовку по пластической реконструктивной и микрососудистой хирургии, а также 3-4 хирургов-онкологов, специализирующихся в области хирургического лечения опухолей головы и шеи, молочной железы, туловища и конечностей.

2. Хирурги, имеющие специальную подготовку по пластической реконструктивной хирургии, оказывают консультативную и организационно-методическую помощь во всех отделениях клиники и принимают участие в наиболее сложных восстановительных операциях.

3. Хирурги-онкологи, входящие в состав группы, должны владеть основными приемами кожной пластики (ротация, скольжение, транспозиция, трансплантация), а также навыками перемещения лоскутов на питающей ножке в стандартных ситуациях в зависимости от профиля работы: в отделении патологии головы и шеи - лоскутов на основе большой грудной и трапециевидной мышцы; в маммарном и общеонкологическом отделении - лоскутов на основе широчайшей мышцы спины и прямой мышцы живота.

4. При формировании пекторального лоскута рекомендуется сохранять ключичную порцию большой грудной мышцы, а выделенный лоскут на сосудистом пучке проводить через туннель между ключицей и верхним краем мышцы. Данная методика позволяет сохранить функциональную активность верхней конечности и предотвратить чрезмерное натяжение и перегиб сосудистой ножки.

5. Наличие рубцов после нижнесрединной лапаротомии не является ограничением к использованию TRAM-лоскута. В подобных ситуациях рекомендуется включать в состав лоскута оба нижних эпигастральных сосудистых пучка с последующим наложением четырех микрососудистых анастомозов. Данная методика позволяет сформировать максимально возможный по объему лоскут при минимальной травматизации брюшной стенки.

6. При выборе реципиентных сосудов для наложения микрососудистых анастомозов в подмышечной области при одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы свободными лоскутами предпочтение следует отдавать артерии и вене, огибающей лопатку. Эти сосуды не входят в зону лимфаденэктомии, а следовательно не подвержены травматизации и не вовлекаются в рубцовый процесс.

7. Для закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей лопаточной области и надплечья с обнажением костей плечевого пояса рекомендуется применять последовательное перемещение лоскута на основе широчайшей мышцы спины с последующим закрытием остаточного дефекта в поясничной области ротационным кожно-жировым лоскутом из фланковой области. Данная методика легко воспроизводима и надежна, поскольку не предполагает пересечения сосудистых связей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильев, С.А. Опыт реконструктивной ринопластики / С.А. Васильев С.А., М.А. Кученкова, И.А. Карпов, Ю.С. Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004 - №4. - С.51.

2. Васильев, С.А. Наш опыт выполнения реконструктивных операций на молочной железе. / С.А.Васильев, Ю.С.Васильев, О.Э.Фатуев, Л.П.Кукленко, А.В.Важенин // Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций: материалы III всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / под ред. В.П.Харченко. - М., 2005. - С.91-93.

3. Васильев, С.А. Алгоритм выбора метода реконструкции носа / С.А. Васильев, И.А. Карпов, М.А. Кученкова, Ю.С. Васильев // Рос. ринология. - 2005. - №3. - С. 39-42.

4. Васильев, С.А. Реконструктивная хирургия в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи. / С.А.Васильев, В.И.Сычев, Ю.С.Васильев // Сибирский онкологический журн. - 2006. - прил. №1. - С.24. - [Материалы всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Опухоли головы и шеи».]

5. Васильев, И.С. Мультицентрический рак молочной железы: клиника, диагностика, лечение. / И.С.Васильев, Ю.С.Васильев, В.С.Васильев, Т.В.Кукленко, Е.О.Манцырев, И.В.Пинин // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Уральского Федерального округа. - Челябинск, 2006. - Вып.2. - С.18.

6. Васильев, Ю.С. Раннее выявление и методика обследования больных со злокачественными новообразованиями органов головы и шеи. / Ю.С. Васильев, А.В. Важенин, С.В. Яйцев, В.И. Сычев // Справочник врача общей практики. - 2006. - №4. - С. 93-97.

7. Васильев, Ю.С. Результаты лечения больных с опухолями кожи ушной раковины. / Ю.С.Васильев, С.В.Яйцев, В.И.Сычев, В.С.Васильев // Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России: материалы II науч.-практ. конф. онкологов ФМБА России / под ред. И.В.Решетова. - М., 2006. - С.181.

8. Васильев, Ю.С. Злокачественные новообразования органов головы и шеи. Раннее выявление и методика обследования больных / Клиника и ранняя диагностика злокачественных новообразований // Учеб.-метод. пособие для врачей общей практики и участковых врачей. - Челябинск, 2006. - Гл.9. - С. 64-71.

9. Васильев, Ю.С. Возможности применения торакодорзального лоскута на питающей ножке при лечении больных со злокачественными новообразованиями различных локализаций. / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, И.А.Карпов, Т.В.Кукленко, И.С.Васильев, В.С.Васильев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2007. - №3. - С.44-53.

10. Васильев, Ю.С. Опыт применения биоматериала «Аллоплант» после орбитофасциальных резекций по поводу злокачественных новообразований верхнечелюстного синуса / Ю.С.Васильев, А.С.Захаров, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - прил.№2. - С.28-29.

11. Карпов, И.А. Иммунологическая характеристика послеоперационного периода у больных со злокачественными опухолями конечностей и гениталий после восстановительного хирургического лечения. / И.А.Карпов, Ю.С.Васильев // Медицинская иммунология. - 2007. - Т.9, №2-3. - С.321. - [Материалы XI Всерос. науч. Форума с междунар. участием имени академика В.И.Иоффе "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии".]

12. Булынский, Д.Н. Маммология: учеб. пособие / Д.Н.Булынский, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев; под ред. С.В.Яйцева. - Челябинск: изд-во «Челябинская гос. мед. акад.», 2008. - 76с.

13. Васильев, Ю.С. Возможности применения локальных лоскутов для восстановления наружного носа у онкологических больных / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, В.И.Сычев, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.83. - [Материалы международного конгресса по онкохирургии]

14. Васильев, Ю.С. Закрытие обширных дефектов лица после орбитофасциальных резекций по поводу злокачественных новообразований / Ю.С.Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, В.И.Сычев, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.83. - [Материалы междунар. конгр. по онкохирургии]

15. Васильев, Ю.С. Опухоль удалена… Что дальше? Современное состояние и перспективы развития реконструктивной хирургии в онкологии / Ю.С. Васильев, С.А.Васильев, А.В.Важенин, А.А.Лукин, Е.А.Надвикова, Л.П.Кукленко, В.И.Сычев // Челябинск: Иероглиф, - 2008 - С.28-30. - [Управление онкологической ситуацией в Уральском Федеральном округе: материалы межрегиональной научно-практической конференции под ред. А.В.Важенина]

16. Филимонова, О.И. Стоматологическая помощь пациентам после хирургического лечения злокачественных новообразований верхней челюсти / О.И.Филимонова, Е.О.Питель, Т.В.Гуманюк, Ю.С.Васильев, А.С.Захаров, В.С.Васильев, И.С.Васильев // Онкохирургия. - 2008. - №2. - С.87. - [Материалы междунар. конгр. по онкохирургии]

17. Васильев, В.С. Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований гортани в Челябинской области в 1997-2006 гг. / В.С.Васильев, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев, Е.К.Овчар // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - №1. - С.86-88.

18. Булынский, Д.Н. Современные технологии диагностики и лечения рака молочной железы: учеб. пособие / Д.Н.Булынский, Ю.С.Васильев; под ред. С.В.Яйцева. - Челябинск: изд-во «Челябинская гос. мед. акад.», 2009. - 84 с.

19. Васильев, В.С. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований гортани в Челябинской области / В.С.Васильев, С.В.Яйцев, Ю.С.Васильев // Рос. оториноларингология. - 2009. - №2(39). - С.13-18.

Размещено на Allbest.ru