Комплексное магнитно-резонансное исследование в диагностике образований молочных желез и контроле эффективности их лечения

При анализе данных комплексной МР-маммографии утолщение кожных покровов было выявлено у 47,6% женщин (p>0,05), деформация контура кожи над образованием была определена у 26,8% больных, у 30,4% обследованных определяли деформацию контура большой грудной мышцы на стороне поражения. Признаки лимфангита были выявлены у 84,0% женщин данной исследуемой группы (р<0,001). У каждой третьей пациентки наблюдали расширение и наличие жидкостного содержимого в протоках молочных желез (больные с инфильтрирующим протоковым раком и цистоаденокарциномой). У 76,0% женщин образования характеризовались инфильтрирующим характером роста (р<0,001). Наиболее часто такой тип роста был типичен для протокового рака. Образования с экспансивным типом роста были выявлены у больных с железистым и медуллярным раком. Важным критерием для дифференциальной диагностики считали ориентацию образования. У 74,0% женщин со злокачественными образованиями передне-задний размер образования превышал поперечный (р<0,001). У 6,4% женщин, преимущественно при инфильтрирующем внутрипротоковом распространении опухоли, определить ориентацию образования было достаточно сложно. У 66,4% женщин были выявлены образования неправильной формы, реже форма образований соответствовала округлой (26,4%). Контуры образований у большинства женщин были неровные и нечеткие (72,8%); реже - неровные, но достаточно четкие (17,6%). Полностью видимые границы новообразований выявлены лишь у 4,4% больных, у которых они были четкие и ровные, что характерно для медуллярного типа опухоли.

Внутренняя МР-структура образований у 86,0% больных была неоднородной и обусловлена наличием участков пониженного МР-сигнала, за счет кальцинатов или некроза (р<0,001). Наличие гипоинтенсивных участков в структуре образований у 30,8% женщин соответствовало выявленным при рентгеновской маммографии кальцинатам. У каждой седьмой женщины МР-структура образований была достаточно однородной (некоторые - слизеобразующие, медуллярные и протоковые типы опухолей). В этих случаях мы проводили анализ постконтрастных изображений и постпроцессорную обработку, оценивая васкуляризацию образований, что позволяло правильно определить природу образования.

По интенсивности МР-сигнала на преконтрастных Т1 ВИ образования характеризовались преимущественно изоинтенсивной (66,4%) и гипоинтенсивной (32,8%) структурой. Основная проблема заключалась в том, что при неоднородной структуре образования было трудно выделить приоритетный компонент интенсивности, создающий фоновую структуру образования. У 95,6% больных злокачественные образования после ДКУ интенсивно, преимущественно по периферии, и накапливали контрастное вещество. В каждом третьем случае мы отмечали гетерогенный характер контрастирования. У 13 пациенток (5,3%) интенсивность МР-сигнала от новообразований возрастала незначительно. При гистоморфологическом исследовании данная картина была характерна для некоторых небольших инфильтративно-протоковых и слизеобразующих карцином.

Среди больных данной исследуемой группы мы обследовали трех женщин с саркомой молочных желез, которые имели несколько отличную картину. В первую очередь их отличало наличие капсулы и достаточно крупные размеры опухоли, причем все женщины отмечали наличие образования уже более 3 лет. Кожные покровы пораженной железы были утолщены, образование было единичным, вытянутым в поперечном направлении, овальной формы, с четкими ровными контурами, неоднородной МР-структуры, преимущественно изоинтенсивные на преконтрастных Т1 ВИ, интенсивно и гетерогенно накапливали контрастное вещество.

Обобщив МР-признаки до проведения постпроцессорной обработки нами было доказано, что для злокачественных образований характерно: нарушение внутренней архитектоники железы; инфильтрирующий тип роста; единичный характер поражения; неправильная форма с преобладанием передне-заднего размера; неровные, нечеткие контуры; неоднородная внутренняя МР-структура; преимущественно изогипоинтенсивный МР-сигнал на преконтрастных Т1 и Т2 ВИ; интенсивное гетерогенное накопление контрастного вещества; кольцевидный характер контрастирования.

Однако, ни одно из них не является единственно возможным для злокачественных образований. Поэтому для оптимизации дифференциальной диагностики необходима дополнительная информация, которую мы получали при постпроцессорной обработки динамического контрастирования.

При построении MIP-реконструкций асимметрия сосудистой сети молочных желез определена у 70,8% женщин, и почти половина злокачественных опухолей (45,2%) имела собственный питающий сосуд. Нами доказано, что для всех злокачественных образований МР-сигнал быстро увеличивался, достигая максимума к 1-2-й минуте после введения контрастного вещества, преимущественно по периферии. В дальнейшем сигнал по периферии либо выходил на «плато» (у 35,2% женщин), либо быстро начинал снижаться (феномен вымывания) со 2-й по 6-ю минуту после контрастного усиления (61,2%), при этом у большинства образования наблюдался центростремительный характер накопления. У 2,8% больных мы отмечали незначительное увеличение МР-сигнала (менее 50%) после введения контрастного вещества в центральных и периферических отделах опухоли. Наоборот, высокие значения интенсивности (более 300%) были зарегистрированы у 7 пациенток с инфильтративно-протоковым раком и у 3 женщин с инфильтративно-дольковым.

При построении перфузионных карт злокачественные образования характеризовались интенсивным окрашиванием, более выраженным по периферии, наиболее информативными являлись карты MIPt и PEI, которые оценивали васкуляризацию образований, а также карты притока и TTP. А специфичными являлись карты оттока, по которым образования характеризовались более выраженными вымыванием контрастного вещества, по сравнению с окружающей тканью железы.

При построении графической зависимости изменения интенсивности сигнала за время динамического сканирования от центральных отделов образования у 42,2% женщин был выявлен II тип кривой, а более чем у половины (52,4%) - III тип. По периферии злокачественных узловых образований графическая зависимость характеризовались в большинстве наблюдений III типом кривой (63,1%), реже II и I типами накопления (34,5% и 2,4% соответственно) - рис. 3.

Рис. 3. Графическая зависимость изменения интенсивности сигнала по периферии злокачественных узловых образований молочных желез при ДКУ.

Таким образом, проведя постпроцессорный анализ, нами установлено, что для образований злокачественной природы при МРТ с ДКУ характерно: быстрое накопление контрастного вещества; высокая степень интенсивности МР-сигнала; центро-стремительный (первично на периферии) характер контрастирования; III тип графической зависимости «интенсивность сигнала - время»; асимметрия сосудистой сети; наличие питающего сосуда. Различие интенсивности МР-сигнала и типа кривой от периферических и центральных отделов опухоли является статистически достоверным дифференциально-диагностическим критерием, р<0,001.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике местной распространенности рака молочной железы

Злокачественные образования практически с одинаковой частотой встречались в левой (48,8%) и правой (43,2%) молочной железах, билатеральное поражение выявлено у 20 женщин (8,0%). Диффузно-отечная форма рака молочной железы с наличием множественных сливающихся между собой образований была выявлена у 12,4% больных, у 5 больных была выявлена оккультная форма (без наличия четкого узла).

89 женщинам (35,6%) преимущественно с отечно-инфильтративной формой заболевания, крупными размерами опухоли (Т3-Т4), а также при наличии отдаленных метастазов, после выполнения биопсии и получения гистологического заключения была назначена консервативная и/или комбинированная терапия.

После проведения комплексного МР-исследования 161 больной были выполнены различные оперативные вмешательства с гистологическим анализом макро- и микропрепаратов, с определением размеров опухоли, внутрипротоковой распространенности и характера роста. При статистическом анализе данных достоверных закономерностей между характером роста и гистологическим типом опухоли выявлено не было (р>0,05). Мультифокальный (в разных квадрантах) и мультицентричный (в одном квадранте) характер роста опухоли был выявлен у 49 женщин, монофокальное поражение - у 96 больных. При анализе монофокальных образований наибольшее количество пациенток в наших наблюдениях имели размеры опухоли менее 21 мм (65,6%), что соответствовало I стадии по системе TNM.

Нами была проведена оценка различий в определении размеров опухоли при клиническом обследовании и методами лучевой диагностики с использованием t-теста Стьюдента для связанных выборок. У 42,7% женщин размеры опухоли, измеренные при рентгеновской маммографии и УЗИ, превосходили максимальные размеры, определяемые морфогистологически, а у 13 больных при МРТ они были недооценены. При анализе причин ошибок основная из них была связана с наличием лимфангита и отека ткани железы вокруг опухолевого узла.

Наибольшая ошибка оценки максимального размера опухоли отмечается при маммографии и несколько меньше при УЗИ, что статистически достоверно больше, чем ошибка при МРТ (p<0,001). Таким образом, МРТ с ДКУ является наиболее точным методом в определении максимального размера опухоли и, соответственно, Т-стадии.

Нами была проведена оценка эффективности лучевых методов диагностики в выявлении образований в зависимости от типа строения молочной железы (степени выраженности железистой ткани и ее соотношений с жировой тканью) и на фоне диффузно-отечных изменений (табл. 2).

Таблица 2

Чувствительность различных методов лучевой диагностики в выявлении образований в зависимости от внутреннего строения молочных желез (%)

Как видно из таблицы 2, только МРТ с ДКУ обладает практически одинаковой чувствительностью при различных типах строения и при наличии отечно-инфильтративных изменений ткани железы, т. е. выявление образований не зависит от внутренней структуры (р>0,05). Чувствительность остальных методов и МРТ без контрастного усиления зависят от степени выраженности железистой ткани и наличия отечно-инфильтративных изменений, эти данные являются статистически достоверными (р<0,001).

Нами проведен сравнительный анализ информативности методов лучевой диагностики в выявлении мультицентричного и мультифокального характера роста у 49 женщин, который был подтвержден при гистологическом исследовании (табл. 3).

Таблица 3

Информативность лучевых методов в определении характера роста (%)

Как видно из таблицы 3, рентгеновская маммография и УЗИ обладают довольно низкой чувствительностью в выявлении мультифокальных и мультицентричных злокачественных образований. МРТ с ДКУ позволила правильно определить распространение опухолей по сравнению с традиционными методами диагностики на 28,6% (у 14 женщин), а точность комплексного исследования традиционными методами диагностики уступает в эффективности МРТ с ДКУ в выявление характера роста (67,8% против 86,2%). Различия всех показателей диагностической эффективности для маммографии, УЗИ и МРТ статистически достоверны (p<0,001).

Для более точной оценки распространенности процесса нами была разработана и усовершенствована методика определения Т-стадии, предложенная М. И. Давыдовым (2007), в которой мы использовали не абсолютные значения размеров опухоли, а относительные. Для оценки распространенности опухолевого процесса рассчитывали индекс соотношения объема опухоли к объему молочной железы и получали индекс «К». При наличии множественного, мультифокального и мультицентричного, поражения, мы суммировали объемы образований. При анализе полученных данных, учитывая полученный индекс, к I стадии были отнесены образования, занимающие не более 10% от объема железы, ко второй - от 11 до 20%, к III - от 21 до 30%. Если же опухоль занимала более 30% объема железы, то эти образования были отнесены к IV стадии. При сравнении определения стадии процесса по максимальным размерам опухоли и при вычислении индекса «К» изменения были отмечены у женщин с небольшими молочными железами в сторону увеличения на 19,2%, и, наоборот, у женщин с большим объемом желез в сторону уменьшения на 17,2%. Так как при увеличении размеров опухоли возрастает вероятность поражения регионарных лимфоузлов, мы провели сравнение определения Т-стадии по классической (т. е. по максимальному размеру) и усовершенствованной нами методикам. Полученные данные сравнили с гистологическими данными поражения лимфоузлов. Совпадение с данными гистологии в первом случае составило 76,0%, а по усовершенствованной методике расчета соотношения объема опухоли к объему железы - 96,0%. Усовершенствованная нами методика определения Т-стадии более точно позволяет предполагать регионарное и отдаленное метастазирование, так как опухоль, занимающая значительную часть железы, приближается к регионарным лимфатическим коллекторам, и быстрее попадает в более интенсивную зону их дренирующего влияния.

Таким образом, МРТ с ДКУ является более информативным и безошибочным методом в выявлении злокачественных образований, определении их размеров и оценке характера роста (Т-стадии), чувствительность метода не зависит от типа строения и развитости железистой ткани молочной железы, а также от локализации образования и наличия отека. МРТ с ДКУ позволяет получить дополнительные данные, когда традиционные методы лучевой диагностики недооценивают или переоценивают размеры образований.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике поражения регионарных лимфатических узлов у больных со злокачественными образованиями молочных желез (N-стадия)

При гистологическом исследовании у 134 женщин (53,6%) со злокачественными образованиями было выявлено поражение регионарных лимфоузлов, из них: подмышечных у 53,7%, подключичных у 9,7%, внутригрудных (парастернальных) - у 7,5% больных, у 29,1% женщин было выявлено поражение интра- и парамаммарных лимфатических узлов (узлы Бартельса и Зоргиуса). Поражение нескольких групп лимфатических узлов (подмышечных, подключичных или внутригрудных) - у 8,2% женщин. Двустороннее поражение лимфатических подмышечных узлов - у 16,4% больных.

Нами были определены МР-критерии поражения лимфатических узлов по данным МРТ с ДКУ у женщин со злокачественными образованиями. Достоверными признаками поражения лимфатических узлов являются увеличение размеров и изменение внутренней структуры (р<0,001). Множественность метастатического поражения лимфатических узлов выявлена у 48,5% больных. Контуры лимфатических узлов у больных со злокачественными опухолями могли быть достаточно четкими, но неровными у 59,7% обследуемых (р<0,05). У 78,4% больных определялось неравномерное утолщение кортикального слоя с потерей внутренней дифференцировки (р<0,001). При нативном исследовании пораженные лимфоузлы у большинства женщин имели изо-гипоинтенсивный сигнал на Т1 ВИ и изо-гиперинтенсивный на Т2 ВИ. Диаметр пораженных лимфатических узлов в наших наблюдениях составил от 8 мм до 6 см, средние размеры - 15,22±9,97 мм.

Таким образом, МР-критериями пораженного метастатически лимфатического узла являются: увеличение размеров, нарушение внутренней структуры с неравномерным утолщением кортикального слоя, округлая форма, наличие четких, но неровных контуров, неравномерного отёка клетчатки вокруг, неравномерного накопления контрастного вещества, преимущественно по периферии узла более 100%, III тип графической зависимости изменения интенсивности сигнала.

Сравнение информативности методов лучевой диагностики в выявлении поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы представлено в таблице 4.

Таблица 4

Сравнение информативности методов в выявлении поражения регионарных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (%)

Как видно из таблицы 4, наиболее информативной методикой определения пораженных лимфоузлов является ОФЭКТ с 99mTc-МИБИ, которая позволяет более правильно определить распространение опухолей по сравнению с МРТ (84,6% против 71,4%). Различия показателей диагностической эффективности для УЗИ, ОФЭКТ и МРТ между собой слабо достоверны (p<0,05). По данным МРТ более отдаленные группы (надключичные, шейные, внутригрудные) вследствие ограничения поля обзора при использовании поверхностной катушки для исследования молочных желез отчетливо не визуализировались. Наибольшую сложность для традиционных методов диагностики представляет выявление поражения внутригрудных лимфоузлов. Обычно их поражение по данным традиционных методов диагностики предполагается лишь при расположении опухоли во внутренних квадрантах. Поэтому для их выявления используют дополнительные методы, такие как КТ и радионуклидные.

Таким образом, на основании данных комплексного исследования по определению Т- и N-стадированию определяется дальнейшая программа обследования пациенток с акцентом на выявление возможных отдаленных метастазов путем выполнения УЗИ, компьютерной томографии, радионуклидных методик, которые были проведены всем женщинам со злокачественными образованиями молочных желез.

Результаты магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности химиотерапии у больных раком молочной железы

Мониторинг консервативного лечения проведен 58 пациенткам со злокачественными образованиями молочных желез в возрасте от 35 до 66 лет, средний возраст составил 51±7,8 года. По результатам проведенного исследования ответ опухоли на лечение после первых циклов химиотерапии был выявлен у 42 женщин (72,4%) - контуры узла становились четче, структура более однородная, интенсивность сигнала от опухоли несколько понижалась на Т1 и Т2 ВИ за счет фиброза, размеры опухоли, зона отека и воспаления вокруг уменьшались, а на постконтрастных изображениях определялось уменьшение кровоснабжения образований, которое проявлялось снижением пика накопления контрастного вещества до 54-75%, а графическая зависимость у 49% женщин сменялась с III на II тип, а у 15% обследованных - на I тип, что отражало снижение васкуляризации опухоли, восстановление проницаемости поврежденных капилляров и снижение уровня активности жизнедеятельности клеток опухоли. Непосредственным эффективным ответом на лечение нами считалось снижение захвата контрастного вещества более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными, что более наглядно отражалось при построении графических кривых и перфузионных цветовых карт. Аналогичными критериями оценивали и изменения в пораженных лимфоузлах, в которых значимый уровень захвата контрастного вещества и данные перфузии были значительно выше, чем у опухоли ответивших на терапию пациенток (р<0,001). У 27,6% пациенток не было выявлено заметных изменений показателей динамического контрастирования, что связано с неэффективностью воздействия химиопрепаратов на жизнедеятельность опухоли. Уменьшение размеров образования при повторном исследовании было отмечено у 43,1% больных, уплотнение внутренней структуры (фиброз) у 60,3% пациенток. При оценке параметров ДКУ у 19,0% женщин васкуляризация образований не изменилась, однако более чем у 70% пациенток уменьшилась, что характеризовалось уменьшением пика накопления контрастного вещества до 63,8-66,0% и изменением типа графической зависимости. И именно эти показатели являются наиболее достоверными критериями оценки проводимой химиотерапии и положительного ответа опухоли на лечение и, соответственно, могут служить критериями эффективности проводимого лечения (р<0,001).

В процессе лечения обязательно проводилось динамическое наблюдение за лимфатическими узлами. При положительном эффекте они уменьшались в размерах (20,7%), внутренняя структура их уплотнялась и становилась более гипоинтенсивной на Т1 и Т2 ВИ. У 8,6% больных контуры лимфатических узлов оставались нечеткими и размытыми и даже несколько увеличивались в размерах. Отчетливо уменьшилась васкуляризация пораженных лимфоузлов у 13 пациенток, что коррелировало с изменениями аналогичных параметров в опухоли. Однако признаки поражения лимфатических узлов сохранялись у 70,7% женщин, даже при уменьшении их размеров сохранялось повышенное накопление ими контрастного вещества (более 100%). У 69,7% женщин после окончания курса адъювантной химиотерапии сохранялись признаки поражения лимфатических узлов, даже при значительном уменьшении их размеров, которые определялись у 57,5% обследуемых, сохранялся отек клетчатки вокруг лимфатических узлов у 87,9% больных. При анализе результатов МР-исследования второй подгруппы, проведенных после окончания курса химиотерапии, изменение размеров опухоли и ее структуры определялось лишь у половины обследованных. Поэтому характер контуров, границы опухоли, изменение размеров, структуры не могут быть достоверными критериями оценки эффективности проведенного лечения (р<0,05). Достоверными критериями эффективности лечения (р<0,001) явилось уменьшения отека железы у 87,9% пациенток, уменьшение степени накопления контрастного вещества у 72,7% и изменение типа графической зависимости у 63,6% больных (р<0,001).

Нами проанализированы анамнестические данные клинико-лучевого исследования 44 женщин через год после завершения консервативного и комбинированного лечения. У 43,2% (19 женщин) признаков распространения, прогрессирования процесса выявлен пяти человек (11,4%), множественные метастазы в кости скелета - у семи (15,9%), метастазы в печень - у шести женщин (13,6%), метастазы в легкие - у двух пациенток (4,5%), множественное метастатическое поражение было выявлено у пяти пациенток (11,4%).

Таким образом, непосредственный эффект консервативного лечения оценивается по изменению степени накопления контрастного вещества при МРТ с ДКУ. Наиболее информативным параметром, определяющим качественные изменения метаболизма в опухоли и позволяющим оценить непосредственный эффект лечения (с вероятностью Хи-квадрат=4,86 df=3, р=0,007), является накопления контрастного вещества, которые более отчетливо визуализируются при построении MIP-реконструкции и PEI.

Результаты комплексного МР-исследования в диагностике послеоперационных осложнений и выявлении рецидивов рака молочной железы

Обследованы 206 пациенток после различных оперативных вмешательств на молочной железе, у которых были получены неоднозначные данные клинико-рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющие на фоне послеоперационной деформации провести дифференциальную диагностику осложнений и исключить на этом фоне наличие образований. Большую часть составили женщины, прооперированные по поводу злокачественных образований - 127 пациенток (61,6%), по поводу доброкачественных процессов - 27,2% обследуемых. После оперативного вмешательства на молочной железе формируются рубцы, которые характеризовались различной степенью выраженности фиброзно-атрофических изменений и в зависимости от степени выраженности затрудняли диагностику традиционными методами визуализации. молочная железа томография

Рубцы характеризовались следующими МР-признаками: деформацией формы и контуров молочной железы, нарушением внутренней архитектоники строения ткани железы, а также различной степенью выраженности фиброзных «наслоений». Данные изменения зависели от вида и характера оперативного вмешательства, а также объема удаленных тканей и наличия послеоперационных осложнений. Незначительно выраженные изменения формы и внутренней архитектоники молочной железы были выявлены у 35,9% женщин, прооперированных по поводу доброкачественных изменений, а выраженные рубцовые изменения были выявлены у 23,3% женщин, прооперированных по поводу злокачественных образований. При наличии небольшого отека и утолщения кожи с минимальным локальным фиброзом вокруг шовного материала, а также небольшие участки жирового некроза не затрудняли диагностику, как традиционными методами визуализации, так и при проведении МРТ с ДКУ, при которых накопления контрастного вещества при этих изменениях в наших наблюдениях выявлено не было. Слабые и умеренно выраженные рубцово-фиброзные изменения с наличием небольшого отека и участков жирового некроза были выявлены у 114 женщин (55,3% обследуемых). Эти изменения мы отнесли к неосложненными вариантам последствий хирургических вмешательств, хотя в зависимости от степени их выраженности они затрудняли проведение дифференциальной диагностики традиционными методами визуализации и нередко являлись причиной ложноотрицательных результатов.

Нами проанализированы данные комплексного МР-исследования после эндопротезирования 33 женщин, из которых 14 пациенткам была выполнена аугментационная маммопластика и 19 женщинам - пластика после мастэктомии. Все женщины были направлены на МРТ с подозрением на наличие различных осложнений. Разрыв имплантов был выявлен у 15 женщин - из них внутрикапсульные у восьми человек, экстракапсулярные у трёх женщин, у четырёх - сочетание интра-экстракапсулярных повреждений. В дальнейшем они были прооперированы - восьми пациенткам была выполнена открытая капсулотомия с одномоментной заменой имплантата, семи женщинам - удаление силикогранулем. МР-исследование без внутривенного контрастирования позволило выявить скопление жидкости (сером) по периферии и в складках капсулы протеза у 42,4% женщин, деформация протеза с нарушением его эластичности с формирование грыж имплантата - у 15,2% женщин.

Интракапсулярный разрыв на МР-изображениях имеет достаточно четкие критерии в виде наличия низкоинтенсивных извитых тонких линий внутри протеза (симптом «языков»), а скопление силиконового геля в тканях молочной железы за пределами оболочки протеза более отчетливо визуализируется при использовании жироподавления и подавления сигнала от силикона, что позволяет их дифференцировать от сером. Наличие таких участков за пределами капсулы протеза является МР-признаком экстракапсулярного разрыва. При фиброзировании капсулы отмечалось изменение формы протеза с полусферической на округлую - у 15,2% женщин. При развитии фиброзно-капсулярной контрактуры при МР-исследовании определялись низкоинтенсивные изогнутые линии в однородном содержимом эндопротезов. При МРТ с ДКУ рубцовые изменения и воспалительные гранулемы в области фиброзной капсулы давали незначительное усиление, что затрудняло их дифференциальную диагностику. При отсутствии этих изменений патологического накопления контрастного вещества после эндопротезирования не выявлялось.

Таким образом, при МРТ имеются четкие критерии диагностики осложнений эндопротезирования, и, соответственно, данный метод позволяет своевременно выявить и детально охарактеризовать изменения ткани молочных желез и самих эндопротезов в неосложненных случаях и при развитии различных видов осложнений. Чувствительность и специфичность комплексного МР-исследования в диагностике осложнений после эндопротезирования составляет 91% и 98%, соответственно.

После оперативных вмешательств на молочной железе возникают различные послеоперационные осложнения, которые зависят от вида хирургического вмешательства и различаются по срокам их возникновения. Все осложнения, развившиеся после оперативных вмешательств, мы разделили на ранние (развившиеся в течение первых трех месяцев после операции), промежуточные (от трёх месяцев до двух лет), поздние (более двух лет). Такое разделение связано с этапами формирования рубца и реакцией организма на проведение хирургического вмешательства, а также со сроками проведения консервативного и комбинированного лечения. Распределение обследованных женщин в зависимости от сроков выполнения МРТ после проведенного хирургического вмешательства и выявленные осложнения представлены в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных по срокам проведения МРТ после операции и выявленные осложнения

Нозологические формы послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их выявления после поведенного вмешательства представлены в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пациенток в зависимости от вида и частоты осложнений в разные сроки после оперативных вмешательств

* - сочетание нескольких видов осложнений

Как видно из таблицы 6, наиболее частым осложнением является рецидив образования в оперированной железе (32,6 и 59,4%), приблизительно одинаково встречаются проявления жирового некроза с дистрофическими обызвествлениями (17,4%; 25,0%). Гематомы и выпот четко выявляются при УЗИ, однако в ранний период данное исследование было затруднено из-за выраженного послеоперационного отека, наличия раны и болезненности при надавливании датчиком. Рентгенография также из-за необходимости компрессии у данных пациенток не выполнялась, а если выполнялась, то была малоинформативна. При наличии гематомы в зоне рубца формировался звездчатый рубец, который сочетался с наличием обызвествлений в 16 наблюдениях. При МРТ звездчатый рубец и осумкованные гематомы имели достаточно четкие МР-критерии и характеризовались неоднородной структурой на Т1 и Т2 ВИ с наличием в центральных отделах жидкостных участков, окруженных зоной рубцово-фиброзных изменений. Важным критерием дифференциальной диагностики рецидива в рубце и послеоперационных фиброзно-рубцовых изменений является отсутствие накопления контрастного вещества при ДКУ, что более наглядно визуализируется при построении перфузионных карт.

Другим осложнением, которое было выявлено в 15 наблюдениях в различные периоды обследования, являлось наличие воспаления, у четырех пациенток нами были выявлены гранулемы вокруг инородного тела, в дальнейшем подтвержденные при повторных оперативных вмешательствах.

Осложнения секторальных резекций по поводу доброкачественных образований в виде рецидива в области рубца встречались значительно реже, чем при злокачественных - 3,6% обследуемых против 32,0% (р<0,001). Рецидив доброкачественных образований был выявлен у двух пациенток, при этом по гистологическому типу в одном наблюдении была выявлена - цистоаденопапиллома, в другом - листовидная фиброаденома. Рецидивы злокачественных образований связаны с субтотальным удалением или недооценкой местной распространенности. Выявление рецидива образования в рубце в промежуточный период затруднялось терапевтическим лечебным воздействием химиотерапии, снижающей ангинеогенез опухоли и тем самым вызывающей определенные трудности в диагностике. После проведения органосохраняющих операций по поводу рака у 32 больных были выявлены образования в оперированной железе, при этом рецидив был выявлен у семи пациенток через 6-9 месяцев после окончания комплексного лечения и характеризовался наличием узла в области рубца с неравномерным накоплением контрастного вещества до 90-130%. У трех женщин были выявлены множественные образования в ткани оперированной молочной железы, располагавшиеся как в рубце, так и вне его, что являлось недооценкой мультифокального распространения образования перед операцией. У пяти женщин были выявлены рецидивы образований в области рубца после мастэктомии. В одном наблюдении рак молочной железы был выявлен у женщины 48 лет после двустороннего эндопротезирования более 10 лет назад.

Таким образом, МРТ с ДКУ является эффективным методом оценки состояния молочных желез после органосохраняющих операций, на фоне формирования рубца и рубцовой деформации, а также в диагностике различных послеоперационных осложнений, данные изменения крайне редко накапливают контрастное вещество, в 96% они являются аваскулярными (p<0,001). С применением данной методики возможно с высокой степенью вероятности диагностировать продолженный рост или рецидив рака молочной железы по сравнению с другими методами лучевой диагностики. Критерием МР-диагностики является любое накопление контрастного вещества независимо от параметров ДКУ и типа графической зависимости.

Построение математической модели дифференциально-диагностических критериев диагностики

Одной из задач исследования явилось выявление закономерностей результатов исследования методами лучевой диагностики, их сопоставление с морфологическими характеристиками опухолевых образований молочных желез. Для решения данной задачи использовали многомерную математическую модель, учитывающую сразу несколько наиболее информативных показателей для оценки вероятности наличия злокачественного образования молочной железы по данным МРТ с ДКУ. В целях отбора группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого в однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков. Признаки, включенные в нее, их градации и коэффициенты приведены в таблице 7.

Таблица 7

Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель МРТ с ДКУ

Получена статистически достоверная логистическая регрессионная модель (Хи-квадрат=203,9; df=3; p<0,00001). Окончательная модель вероятности злокачественного характера опухоли молочной железы имеет вид:

=exp (-7,586+Х12,929+Х22,359+Х34,755)/

(1+exp (-7,586+Х12,929+Х22,359+Х34,755)

Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретной обследуемой, рассчитывается «» - вероятность злокачественного характера опухоли молочной железы по данным МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Если рассчитанное значение вероятности «» равно или больше 0,5, то данную опухоль необходимо отнести к злокачественным. Если же рассчитанное значение «» меньше 0,5, опухоль целесообразно отнести к доброкачественным. Показатели диагностической точности модели говорят о ее высокой информативности (табл. 8).

Таблица 8

Показатели качества полученной модели МРТ с ДКУ, %

Диагностическая эффективность полученной модели составила 93,9%, что подтверждает возможность качественной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований по результатам МРТ с ДКУ. Высокая чувствительность (95,1%) в сочетании с приемлемой специфичностью (93,2%) модели свидетельствуют об эффективно проведенной МР-семиотике доброкачественных и злокачественных узловых образований молочных желез, а также о высокой информативности выделенных МР-симптомов.

Модель на основе комплексного применения методов лучевой диагностики

Для построения диагностической модели методом дискриминантного анализа использовали только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Для верификации модели использовалась имеющаяся матрица наблюдений в качестве обучающей информации: группирующим служил признак принадлежности опухоли к одному из трех типов инцинденталом: 1-й - злокачественное образование (рак); 2-й - доброкачественное образование (фиброаденома); 3-й - киста. Дисперсионный анализ показал, что информативными признаками являются: пальпируемость образования (выявляемое клинически и зависящее от многих факторов - размеров образования, расположения и фона (типа) внутреннего строения молочной железы); структура опухоли (кистозное или солидное образование, его однородная или неоднородная структура, регистрируемые при УЗИ); наличие микрокальцинатов на маммограммах; возраст пациентки; перфузия (васкуляризация) опухоли по данным МРТ с ДКУ.

Окончательная дискриминантная модель дифференциальной диагностики на основе традиционных методов визуализации содержит пять переменных, указанных в табл. 9. Полученная модель статистически достоверна (критерий F=68,02; p<0,001).

Таблица 9

Информативность признаков, вошедших в модель

Самым информативным для дифференциальной диагностики образований в полученной дискриминантной модели, оказался признак васкуляризация образований по данным МРТ с ДКУ (F=110,67; р<0,001), на втором месте - наличие микрокальцинатов при рентгенографии (F=80,17; р<0,001). Чувствительность полученной дискрименантной модели представлена в таблице 10.

Таблица 10

Оценка чувствительности полученной дискриминантной модели

Эффективность полученной модели составила 91,5%, что статистически достоверно выше (Хи-квадрат=29,1; df=1; p<0,001) по сравнению с аналогичной моделью, полученной по результатам традиционных методов исследования (72,3%). Сравнительный анализ качества дифференциальной диагностики групп, созданными моделями показал достоверно более высокую чувствительность модели с применением МРТ с ДКУ при диагностике злокачественных образований 91,3% против 73,9% (Хи-квадрат=12,1; df=1; p<0,01), и доброкачественных образований, соответственно, 98,0% против 77,8% (Хи-квадрат=19,0; df=1; p<0,001). Для диагностики кист достоверного различия между показателями нет (Хи-квадрат=2,4; df=1; p=0,123). Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность принадлежности к которой выше, чем к двум другим.

Таким образом, полученная дискриминантная модель позволяет на основании результатов обследования женщин с узловыми образованиями эффективно оценить их природу с чувствительностью 91,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По диагностической информативности МРТ с ДКУ в диагностике узловых образований желез является достаточно высокоинформативным методом исследования. Проведенный сравнительный анализ результатов МРТ с ДКУ у женщин с диффузными и узловыми образованиями молочной железы разной природы дал возможность выделить ряд магнитно-резонансных критериев, изменение комбинации которых позволяет с высокой долей вероятности верифицировать доброкачественную или злокачественную природу выявляемых образований. При разработке методики МРТ с ДКУ у женщин с подозрением на наличие образований молочной железы были учтены технические возможности высокопольного томографа. Основным преимуществом метода является практически высокая чувствительность для выявления васкуляризированных образований. Сравнение данных МРТ и других методов лучевой диагностики, применяемых в настоящее время в маммологии, предоставило возможность определить показания и преимущества метода в более точном установлении Т-стадии опухолевого процесса, тем самым обеспечивая обоснованный отбор пациентов для органосохраняющего хирургического лечения. Особенно важно, что МРТ с ДКУ позволяет выявлять образования на фоне хорошо развитой железистой ткани молочной железы, отёчно-инфильтративных и рубцово-атрофических изменений, а также на фоне различных послеоперационных осложнений. Высокие показатели диагностической эффективности МРТ с ДКУ по разработанной методике позволяют рассматривать данный метод в качестве одного из ведущих в диагностике рака молочной железы, особенно у молодых женщин, а также при выраженных отёчно-инфильтративных изменениях и на фоне рубцовых изменений. Созданная многомерная математическая модель, учитывающая сразу несколько наиболее информативных показателей на основе данных комплексного магнитно-резонансного исследования, позволяет с высокой долей вероятности (до 98%) определить наличие злокачественного образования молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное магнитно-резонансное исследование с динамическим конт-растным усилением является высокоинформативной методикой лучевого обследования женщин, позволяющей оценить внутреннее строение молочных желез, выявлять и эффективно проводить дифференциальную диагностику узловых образований молочных железу женщин независимо от их строения.

2. Комплексное МР-исследование позволяет оценить размеры, внутреннюю структуру, оценить симметричность молочных желез, а также диагностировать патологию при наличии аномалий и вариантов развития. Динамика накопления контрастного вещества зависит от возраста, гормонального статуса, что косвенным образом отражает пролиферативные процессы в молочных железах.

3. Дифференциально-диагностическими критериями образований молочных желез доброкачественной природы является следующая МР-семиотика: отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание поперечного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры и однородная МР-структура. Для образований злокачественной природы характерно: инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием передне-заднего размера, неровные, нечеткие контуры и неоднородная внутренняя МР-структура.

4. МР-маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой оценки сосудистой сети и васкуляризации образований молочных желез. Доброкачественные узловые образования минимально, центробежно и гомогенно накапливают контрастное вещество в течение всего времени исследования (I тип кривой «интенсивность сигнала - время»), у них отсутствует деформация сосудистой сети молочной железы на стороне поражения. Злокачественные опухоли интенсивно, центростремительно и кольцевидно накапливают контрастное вещество (III тип кривой «интенсивность сигнала - время»), имеют асимметрию сосудистой сети молочных желез и питающий опухоль сосуд.

5. Комплексная МР-маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой в оценке местной распространенности опухолевого процесса, определении характера роста, исключения мультифокальности, мультицентричности и билатеральности поражения. Анализ изменения сосудистой сети вокруг опухоли, наличие питающей опухоль артерии позволяют определить направление лимфооттока и оценить состояния регионарных лимфатических узлов. Чувствительность МРТ с ДКУ в выявлении метастатически пораженных лимфоузлов составляет 74,5%.

6. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением позволяет визуально и количественно оценить эффективность химиотерапии у больных раком молочной железы. При этом положительным ответом на лечение являются снижение пика накопления контрастного вещества более чем в 2 раза, по сравнению с исходными данными, а также изменения типа графической зависимости с III на II или I, что отражает снижение ангинеогенеза опухоли.

7. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой диагностики послеоперационных осложнений не зависимо от их сроков возникновения и их в распространенности, а также различных осложнений после пластических операций. Критерием рецидива на фоне послеоперационных изменений является любое очаговое накопление контрастного вещества в области оперативного вмешательства. Данные изменения наиболее наглядны при построении MIP-реконструкций и перфузионных карт.

8. Показаниями к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением являются: подозрение на наличие опухоли у молодых женщин с хорошо развитой железистой тканью молочных желез, определение мультицентричнос-ти, мультифокальности и билатеральности процесса, наличие признаков злокачественной природы образований, предполагаемая органосохраняющая тактика хирургического лечения, трудности дифференциальной диагностики по данным традиционных методов лучевой диагностики.

9. Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования диагностическая модель позволяет с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования при МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Общая чувствительность полученной модели составляет 95,1%, специфичность - 93,2%, безошибочность 93,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения МР-исследования целесообразно использовать специальную поверхностную катушку (Breast Coil), позволяющую выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез, что исключает двигательные артефакты от дыхания. Поле обзора должно составлять не менее 30-35 см и включать ткань молочных желез, ретромаммарную клетчатку и зоны регионарного лимфооттока.

2. Для первичной оценки структуры молочных желез должны быть использованы Т1 и Т2 ВИ в корональной и аксиальной плоскостях, при толщине срезов не более 3-4 мм и с максимально возможным разрешением (размерность матрицы - 512 пикселей), без и с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Использование импульсной последовательности TIRM (Tuned Inversion Recovery Magnetization) или FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) с коротким временем ТI позволяет более отчетливо отграничить и оценить кисты, жидкостное содержимое в протоках, дифференцировать кистозные и солидные образования от зоны отека окружающей ткани железы.

4. Для динамического сканирования необходимо выполнять пре- и постконтрастные Т1 ВИ FLASH 3D FS серии в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 1,5 мм строго соблюдая одинаковые параметры, что позволяет сравнить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного вещества, выполнить методику субтракции и оценивать степень накопления и динамику прохождения болюса контрастного вещества.

5. Контрастное усиление необходимо проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с, желательно одномолярными контрастными средствами. Катетеризация локтевой или кистевой вены должна быть произведена до начала исследования. Использование автоматического инъектора позволяет выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения молочной железы во время исследования.

6. Постпроцессорный анализ МР-изображений обязательно должен включать: выполнение субтракции для оценки МР-семиотики образования; использование программы Mean Curve с построением динамических кривых «интенсивность сигнала - время» для анализа изменения интенсивности МР-сигнала в выбранных областях интереса на всех сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества; построение MIP-реконструкций для оценки сосудистой сети молочных желез и вокруг образования; построение цветовых перфузионных карт при использовании программы Breast Perfusion, представляющей собой математический обсчет прохождения болюса контрастного вещества с последующим картированием полученных данных, анализ перфузионных карт позволяет оценить васкуляризацию образований и оценить параметры ангионеогенеза по пяти критериям: накопление и вымывание контрастного вещества, время пика контрастного вещества, проекция максимальной интенсивности изображений, интеграл положительного накопления.

7. МРТ молочных желез с контрастным усилением следует проводить в первую фазу менструального цикла. Проведение исследования во вторую (пролиферативную) фазу цикла может привести к диагностическим ошибкам, особенно у молодых женщин и у женщин с диффузными дисгормональными изменениями ткани молочных желез, в результате неспецифического диффузного или очагового усиления сигнала от железистой ткани молочной железы. Также нецелесообразно применять ДКУ на фоне проведения химиотерапии, после проведения лучевой терапии (до 3-6 месяцев) и в раннем послеоперационном периоде. Для анализа изменений эндопротезов и диагностики их разрывов достаточно нативного исследования без применения ДКУ, но обязательным является применение подавления сигнала от силикона, изменения параметры TI.

8. Проведение комплексного магнитно-резонансного исследования молочных желез показано для дифференциальной диагностики узловых образований при неоднозначных данных традиционных методов визуализации, при образованиях молочной железы больших размеров; при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы и дифференциальной диагностике с воспалительными изменениями (мастит); при предполагаемой органосохраняющей тактике хирургического лечения (для исключения мультицентричного, мультифокального характера роста или билатерального поражения); для выявления и диагностике образований на фоне предшествующих оперативных вмешательствах, в том числе после реконструктивных пластических операций для исключения наличия патологических изменений, как самих имплантатов, так и оставшейся ткани железы на фоне имплантатов), после лучевой терапии.