Аутоиммунные проявления у больных вирусными гепатитами
Анализ уровня процитокинов воспаления в сыворотке крови, субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и характера клеточной популяции в печеночной ткани для определения их роли в реализации аутоиммунных проявлений в патогенезе гепатитов.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | автореферат |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 29.12.2017 |
| Размер файла | 452,0 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
АУТОИММУННЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ
14.01.09 - инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Умбетова Карина Туракбаевна
Москва-2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова
Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нина Михайловна Грачёва
доктор медицинских наук, профессор Галина Михайловна Кожевникова
доктор медицинских наук Татьяна Никифоровна Ермак
Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Защита диссертации состоится «___» 2010г. в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава (119992, Москва, ул. Трубецкая, д.8, строение 2)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49)
Автореферат разослан «____» ________________2010г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В патогенезе вирусных поражений печени особое место отводится аутоиммунным нарушениям, т.к. высокая частота внепечёночных проявлений при хронических гепатитах В и С в сочетании с выявлением широкого спектра аутоантител позволяет предположить роль гепатотропных вирусов в этиологии некоторых аутоиммунных заболеваний. В тоже время остаётся открытым вопрос о значении и месте аутоиммунных нарушений в патогенезе вирусных поражений печени.
В настоящее время существует гипотеза, что прогрессирование вирусных инфекций ассоциируется со специфическими дефектами и дисбалансом в системе Th1 и Th2 типа (Царегородцева Т.М., Серова Т.И. 2003, Наследникова И.О., Белобородова Е.В. 2005, Hempel G. 2000, McClary H. 2000, Gramenzi A. 2005). Для Th1 типа характерен цитокиновый ответ, ассоциирующийся с продукцией ИФН-г и ИЛ-2 в результате антигенной или митогенной стимуляции мононуклеаров периферической крови, а для Th2 типа цитокиновый ответ ассоциируется с продукцией ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и ИЛ -10. Существует гипотеза, что у лиц, формирующих иммунный ответ по первому типу, хронизация вирусных инфекций маловероятна. В случае же формирования персистирующей вирусной инфекции иммунный ответ формируется по второму варианту, причём независимо от возбудителя обязательно присутствует аутоиммунный компонент (Walker B.D., 1996). Предполагается, что основой развития аутоиммунных реакций может быть нарушение баланса цитокинов (ИЛ-1в и ФНО-б) за счет активации аутореактивных Т-клеток антигенпредставляющими клетками, в том числе мононуклеарами периферической крови (МНПК). Следствием этого является развитие иммунодефицитного состояния при котором снижается толерантность организма к собственным антигенам (Чепель Э., 2008), но когда происходит присоединение аутоиммунного компонента, в острый или хронический период заболевания, остаётся неустановленным. На этом фоне нарушение дифференцировки Т-клеточного звена приводит к дисбалансу синтеза провоспалительных цитокинов, что способствует реактивации пула аутореактивных лимфоцитов и развитию аутоиммунного процесса.
Известно, что высокий уровень ФНО- характеризуется иммунологическими реакциями, опосредованными ИФН_, и в конечном итоге активацией Т-клеточного звена иммунитета, усилением активности натуральных киллеров (NK), росту и дифференцировке В-клеток (Рязанцева Н. В. с соавт. 2005, Сепиашвили Р.И. с соавт. 2000, Ohta A., Sekimoto M., Sato M. 2000). В настоящее время установлено, что ассоциированный с макрофагами выброс ФНО- и экспрессируемые Тх1-лимфоцитами ИЛ-2, ИФН-г связан с активацией и прогрессированием аутоиммунных процессов в паренхиме печени (Лейшнер У. 2005).
В настоящее время рядом авторов при онкологических заболеваниях выявлена особая субпопуляция Т-клеток - комплекс T-регуляторных клеток CD4+/CD25+ (T рег.), которые проявляют гипопролиферативную активность, обладают способностью угнетать активацию и ингибировать секрецию цитокинов CD4+/CD25+ T-хелперами и CD8+ и таким образом препятствуют развитию реакций, направленных на элиминацию чужеродного антигена (Boettler T, Spangenberg HC, 2005, Fu JL, Xu DP, Shi M, 2006, Xu D, Fu J, Jin L., 2006),в тоже время комплекс CD4+/CD25+ (T рег.) сдерживают активацию аутореактивных Т и В лимфоцитов, тем самым препятствуют развитию аутоиммунных реакций (Рабсон А., Ройт А., Делвз П., 2006). Но все эти исследования были проведены при изучении пула регуляторных Т лимфоцитов в сыворотке крови. Данных по изучению роли комплекса Т рег. лимфоцитов (CD4+/CD25+) в паренхиме печени при хронических вирусных гепатитах в инициации иммунного ответа в доступной нам литературе отсутствуют.
В связи с выше изложенным представляло интерес установить наличие аутоиммунных проявлений (ASMA, ANA, AMA, РФ, КГ) у больных острыми и хроническим вирусными гепатитами в сопоставлении с показателями цитокинового профиля (ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-6). Так как при хронических вирусных гепатитах аутоиммунные нарушения достигают максимальной выраженности, необходимо было изучить в органе-мишени (печени) морфологическую основу формирования этих реакций. С этой целью необходимо проанализировать популяционный состав лимфоцитов в гепатобиоптате и в сыворотке крови. Особое место следует уделить выявлению комплекса T-регуляторных клеток (CD4+CD25+) в биоптате на фоне изучения гистологической активности и фиброза в сопоставлении со спонтанной и индуцированной продукцией цитокинов МНПК в сыворотке крови. На основании полученных данных попытаться определить роль этих показателей в развитии аутоиммунных проявлений при хронических вирусных гепатитах и возможные пути коррекции этих нарушений.
Цель исследования - сопоставить уровень процитокинов воспаления в сыворотке крови, субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови и характер клеточной популяции в печеночной ткани для определения их роли в реализации аутоиммунных проявлений в патогенезе вирусных гепатитов. гепатит кровь аутоиммунный патогенез
Задачи исследования:
1. Изучить у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами наличие ASMA, AMA, ANA, a-LKM-1, криоглобулинов и ревматоидного фактора в сыворотке крови при различной степени тяжести болезни и активности процесса в ткани печени.
2. Исследовать в динамике заболевания уровни цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б) в сыворотке крови при ОВГ различной этиологии.
3. Исследовать уровни цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-6, ФНО-б) в сыворотке крови при ХВГВ и С.
4. Сопоставить изменения цитокинового профиля в сыворотке крови у больных острым и хроническими ВГ с наличием у них аутоиммунных нарушений и без них.
5. Изучить концентрацию цитокинов ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б,ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в сопоставлении с показателями гистологической активности и фиброза в печеночной ткани.
6. Изучить спонтанную и индуцированную NDV и ФГА продукцию цитокинов ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6 МНПК у больных ХГВ и С с различными показателями гистологической активности и фиброза в печеночной ткани.
7. Определить субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови в сопоставлении с уровнем гистологической активности и фиброза в печеночной ткани у больных хроническими вирусными гепатитами В и С.
8. Исследовать особенности лейкоцитарной инфильтрации печени у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в сопоставлении с активностью гепатита и выраженностью фиброза.
9. Определить фенотип печень-ассоциированных лимфоцитов иммуногистохимическим и иммуноцитохимическим методом у больных ХГВ и ХГС.
Научная новизна исследования.
Впервые у больных острыми вирусными гепатитами в динамике заболевания и у больных ХВГВ и ХВГС различной степени активности проведено комплексное определение маркеров аутоиммунных проявлений (аутоанител, криоглобулинемии и ревматоидного фактора).
Показана динамика аутоантител, ревматоидного фактора и криоглобулинов у больных с острыми вирусными гепатитами на ранних этапах инфекционного процесса. У больных хроническими вирусными гепатитами В и С выявлены аутоантитела, криоглобулины и ревматоидный фактор в высоких титрах.
Установлено, что наличие аутоиммунных проявлений у больных ОВГ не зависят от выраженности цитолитического синдрома.
Изучена динамика цитокинов у больных ОВГ и ХВГ в сопоставлении с наличием аутоантител и показано, что у больных ОВГА и ОВГВ с аутоантителами концентрации ИЛ-1в и ФНО-б значительно выше, чем у больных без аутоантител, а у больных ОВГС легкого течения с аутоантителами уровень ИЛ-1в умеренно превышает контрольные значения на фоне нулевых значений ФНО-б и ИЛ-6. У больных ХВГС с умеренной степенью активности и у больных с ХВГС с исходом в цирроз без аутоиммунных проявлений уровни ИЛ-6 и ФНО-б были достоверно выше, чем у больных с аутоиммунными нарушениями.
Выявлена прямая связь между уровнем ИЛ-1, ФНО- и наличием аутоиммунных проявлений, что связано с дисбалансом провоспалительных цитокинов, активацией В_лимфоцитов, их клональной пролиферацией и продукцией широкого спектра аутоантител с образованием иммунных комплексов.
Впервые установлено, что у больных хроническими вирусными гепатитами отсутствуют резервные возможности МНПК вырабатывать ИФН-б, следовательно, развивается иммунодефицитное состояние при котором снижается толерантность организма к собственным антигенам.
Впервые расшифрован фенотип иммунных клеток лейкоцитарных инфильтратов паренхимы печени у больных ХГВ и ХГС, выявлены популяции Т- лимфоцитов CD3+, цитоксических лимфоцитов CD8+, Т регуляторных. лимфоцитов CD4+CD25+, NK- клеток CD16+CD56+, NKT- клеток CD3+CD16+CD56+.
Впервые в гепатобиобтатах у больных ХВГС умеренной и высокой степени активности обнаружен комплекс Т регуляторных лимфоцитов (CD4+CD25+), что свидетельствует о возможности развития персистирующей вирусной инфекции с аутоиммунным компонентом.
Практическая значимость работы.
Выявленное наличие аутоиммунных проявлений у больных вирусными гепатитами на ранних этапах заболевания позволяет рекомендовать исследование сыворотки крови больных ОВГ на наличие маркеров аутоиммунных нарушений (неорганоспецифические аутоантитела, ревматоидный фактор, криоглобулины) для решения вопроса о необходимости дальнейшего наблюдения и прогнозирования течения заболевания.
Для адекватной оценки активности и прогноза инфекционного процесса необходимо проводить комплексное обследование больных хроническими вирусными гепатитами В и С, включающее в себя выявление аутоиммунных проявлений, концентрации цитокинов не только в сыворотке крови, но и изучение стимулированной NDV и ФГА продукции цитокинов МНПК, а также определение субпопуляции лимфоцитов периферической крови для подбора адекватного противовирусного лечения
Снижение стимулированной NDV продукции ИФН-б МНПК может рассматриваться в качестве диагностического критерия состояния иммунодефицита, а также применяться для определения лечебной тактики.
При оценке морфофункционального состояния гепатобиобтатов у больных хроническими вирусными гепатитами В и С прогностическим критерием является не только гистологическая активность и выраженность фиброза, но и субпопуляционный состав лейкоцитарных инфильтратов в паренхиме печени.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На ранних этапах острых вирусных гепатитов выявляются клинико-лабораторные признаки формирования аутоиммунных проявлений.
2. Характер изменений провоспалительных цитокинов находится в соответствии с выявленными нами аутоиммунными проявлениями у больных ОВГ.
3. У больных хроническими вирусными гепатитами выявляются клинико-лабораторные признаки формирования аутоиммунных проявлений не зависимо от степени гистологической активности .
4. Характер изменений баланса цитокиновой продукции Th1/Th2 находится в соответствии с выявленными нами аутоиммунными проявлениями у больных ХВГ.
5. Отражением аутоиммунных процессов у больных ХВГ, не зависимо от этиологии, по мере нарастания выраженности перипортальных некрозов и портального воспаления, внутридольковой дегенерации и фиброза, является нарушение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови.
6. Характер лимфоидной инфильтрации в ткани печени у больных хроническими вирусными гепатитами В и С является основой для реализации аутоиммунных реакций в клинике данных нозологических форм.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты проведенного исследования и практические рекомендации используются в процессе преподавания на кафедре инфекционных болезней ММА имени И.М. Сеченова и в практике работы 2-й клинической инфекционной больницы г.Москвы.
Апробация работы.
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (зав. кафедрой, член-корр. РАМН, профессор С.Г. Пак).
Тема диссертационной работы является фрагментом комплексной темы кафедры «Интоксикация при бактериальных и вирусных инфекциях: патогенез и механизмы адаптации», № 01.200.110439.
Материалы диссертационной работы были доложены на научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (24-26 мая 2000г.), на Шестой Российской конференции «Гепатология сегодня» (20-23 марта 2001г., Москва), на научно-практической конференции «Инфекционные и паразитарные болезни в современном обществе. Клинико-лабораторное обеспечение инфектологии» (22_23 мая 2003 г., Москва), на научно-практической конференции КИБ №2 (5июня 2003 г.), на VI Российском съезде врачей-инфекционистов С.Петербург 2003 г., на Пятой научно-практической конференции «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (4-5 ноября 2007г., Москва), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (14 декабря, 2007 г., Москва), на Евроазиатском конгрессе инфекционистов (4-6 июня 2008 г., г. Витебск, Беларусь).
Отдельные фрагменты работы опубликованы в журналах «Терапевтический архив», «Военно-медицинский журнал», «Эпидемиология и инфекционные болезни», «Врач», «Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии».
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры инфекционных болезней МПФ и лаборатории по изучению токсических и септических состояний при кафедре ММА имени И.М. Сеченова 4 марта 2010г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 научные работы.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных наблюдений, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 343 страницах машинописного текста, иллюстрирована 84 таблицами, 98 рисунками и 8 фотографиями. Библиографический указатель содержит 412 источников литературы (отечественных 67, зарубежных 345).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Проведено клиническое обследование 606 больных вирусными гепатитами различной этиологии, из них 447 больных острыми вирусными гепатитами (167 больных ОВГА, 125 ОВГВ, 137 ОВГС, 18 ОВГД) и 159 больных хроническими вирусными гепатитами (15 больных ХВГВ и 144 ХВГС) на базе ИКБ №2 г. Москвы с 1997-2008 г.
Больные были разделены на группы по степени тяжести в соответствии с инструкцией Министерства Здравоохранения СССР № 408 от 12.07.88г и приказу Комитета Здравоохранения г. Москвы №283 от 06.07.2000г «О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами» (таблицы 1,2).
Больные острыми вирусными гепатитами обследовались двухкратно: в разгар клинических проявлений, на высоте выраженности интоксикационного синдрома (1 период) и в периоде ранней реконвалесценции, т.е. в момент клинического выздоровления, но на фоне отсутствия полной нормализации биохимических показателей функции печени (2 период). Больные хроническими вирусными гепатитами обследовались однократно.
В целях верификации этиологии вирусного поражения печени определялись серологические маркеры в сыворотке крови методом ИФА: HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV IgM, anti-HCV IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV IgG. Для дополнительного подтверждения диагноза ОВГС в сыворотке крови этой группы больных определяли белки core, NS3, NS4, NS5.
Активная репликация вируса у больных хроническим вирусным гепатитом С подтверждена полуколичественным методом ПЦР на HCV-РНК в сыворотке крови с определением генотипа вируса. Всем больным с хроническим вирусным гепатитом В был выполнен полуколичественный анализ для выявления HBV-ДНК методом ПЦР в сыворотке крови.
Методом непрямой иммунофлуоресценции установлены ASMA, AMA, ANA (набор реагентов ATS COMVI-I IMMCО Diagnоstic СШA). Anti-LKM-1 были определены методом иммуноферментного анализа (набор реагентов ImmuLisa Anti-Liver-Kindey Microcomal (аnti-LKM-1) Antibody ELAISA IMMCO Diagnostic СШA). Криоглобулины исследованы качественным визуализационным методом. Ревматоидный фактор (РФ) определялся в сыворотке полуколичественным методом латекс_агглютинации на слайде производства фирмы HUMAN (Германия) в соответствии с рекомендациями фирм производителей.
Для оценки цитокинового профиля у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами изучена концентрация цитокинов (ИФН-б, ИФН-г, ФНО-б, ИЛ-1в, ИЛ-4, ИЛ-6) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Протеиновый контур» С-Петербург), а у больных с ХВГ также спонтанная и стимулированная NDV и ФГА продукции данных цитокинов МНПК. Иммунный статус у больных ХВГ изучен с помощью определения CD3, CD4, CD8, CD16, CD25, HLADR, CD20, CD38 антигенов методом иммунофлюоресценции. Данные исследования проведены в лаборатории клеточного иммунитета ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (зав. лабораторией д.м.н., проф. М.В. Киселевский).
Больным с ХВГ проводилась аспирационная пункционная биопсия печени по Менгини с последующим гистологическим и морфологическим исследованием полученных биоптатов печени. Полученные гистологические препараты окрашивали гематоксилин-эозином для выявления лимфоидной инфильтрации печени и пикрофуксином по Ван-Гизону для выявления соединительной ткани. В лаборатории клеточного иммунитета ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН методом иммуногистохимии на криосрезах и иммуноцитохимии на мононуклеарных клетках, выделенных из биоптатов, определяли иммунофенотип клеток печени. Из мононуклеарных лейкоцитов гепатобиоптатов были приготовлены мазки, которые окрашивались эозин-азуром по Романовскому-Гимза и по Браше с контрольной обработкой РНК-азой. Световую микроскопию и фотографирование иммунных клеток печени в окрашенных мазках проводили с помощью фотовидеосистемы Axioplan 2 (фирмы Carl Zeiss, Германия).
Проводили традиционные общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, а также по показаниям проводилось ультразвуковое исследование печени.
Таблица 1. Распределение больных острыми вирусными гепатитами А, В, С и Д по тяжести течения заболевания, полу и возрасту
|
Этиология и степень тяжести |
кол-во больных |
пол |
Возраст больных (в годах) |
средний возраст |
||||||
|
муж |
жен |
15-20 |
21-30 |
31-40 |
41 и выше |
|||||
|
А |
л/т |
48 |
46 |
2 |
17 |
17 |
11 |
3 |
27,19±1,35 |
|
|
с/т |
119 |
90 |
29 |
48 |
47 |
18 |
6 |
24,72±0,79 |
||
|
В |
л/т |
21 |
19 |
2 |
5 |
13 |
2 |
1 |
25,33±1,42 |
|
|
с/т |
104 |
89 |
15 |
39 |
45 |
16 |
4 |
24,80±0,72 |
||
|
С |
л/т |
44 |
39 |
5 |
20 |
19 |
3 |
2 |
23,70±1,11 |
|
|
с/т |
93 |
85 |
8 |
34 |
38 |
14 |
7 |
25,76±0,97 |
||
|
Д |
л/т |
0 |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
с/т |
18 |
17 |
1 |
8 |
9 |
- |
1 |
23,17±1,73 |
||
|
Итого |
447 |
385 |
62 |
171 |
188 |
64 |
24 |
25,09±0,40 |
Таблица 2. Распределение больных хроническими вирусными гепатитами В и С по возрасту и полу
|
Этиология и степень тяжести |
кол-во бол-х |
пол |
Возраст больных (в годах) |
средний возраст |
||||||
|
м |
ж |
15-20 |
21-30 |
31-40 |
41 и > |
|||||
|
В |
минимал. |
6 |
5 |
1 |
1 |
4 |
- |
1 |
27,0±4,34 |
|
|
Низкая |
4 |
3 |
1 |
1 |
2 |
1 |
- |
24,5±3,66 |
||
|
Умеренная |
1 |
1 |
0 |
- |
- |
1 |
- |
31 |
||
|
С |
минимал. |
46 |
37 |
9 |
9 |
13 |
7 |
17 |
36,2±2,25 |
|
|
Низкая |
35 |
26 |
9 |
5 |
11 |
5 |
14 |
37,9±2,85 |
||
|
Умеренная |
35 |
28 |
7 |
4 |
18 |
4 |
9 |
32,94±2,62 |
||
|
Цирроз |
28 |
14 |
14 |
- |
2 |
2 |
24 |
54,36±2,70 |
||
|
Д |
Низкая |
1 |
1 |
- |
- |
1 |
- |
- |
21 |
|
|
умеренная |
2 |
2 |
- |
- |
1 |
1 |
- |
32,0±2,82 |
||
|
цирроз |
1 |
1 |
- |
- |
1 |
- |
- |
24 |
||
|
Итого |
159 |
118 |
41 |
20 |
53 |
21 |
65 |
38,10±1,34 |
Результаты клинических и лабораторных исследований внесены в карты индивидуального обследования. При статистической обработке результатов исследования количественные признаки выражались как M ± s (среднее ± стандартное отклонение). Частотные признаки (число лиц с наличием или отсутствием признака) выражались в процентах. Для выявления межгрупповых различий при условии нормального распределения количественного признака использовался критерий Стьюдента, в других случаях применялись методы непараметрической статистики: критерий І, коэффициент корреляции Пирсона (r) и Спирмена (rS) Все различия считались достоверными при значении p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с использованием стандартного пакета программ Statistica for Windows (2000, версия 6.0) фирмы Statsoft Inc. и пакета программ Microsoft Exсel (2003) корпорации Microsoft.
Результаты исследований и их обсуждение.
В результате проведённого исследования, у больных ОВГА, ОВГВ, ОВГС и ОВГД нами установлено наличие аутоантител на раннем этапе клинических проявлений, в разгар интоксикации (в 1-ом периоде) и в периоде ранней реконвалесценции (во 2-ом периоде).
Среди больных ОВГА в разгар клинических проявлений АSMA определялись в диагностических тирах у 50% больных легкого и 70,8% больных ОВГА среднетяжелого течения, в периоде ранней реконвалесценции у 42,9% и 63% соответственно; АМА диагностировали у 25% больных легкого течения и у 17% больных среднетяжелого течения в 1-ом периоде, а во 2-ом периоде у 14,3% и 6,2% больных соответственно. ANA обнаружили у больных ОВГА легкого течения в 1-ом периоде у 7,2% и во 2-ом периоде у 3,6% больных, у больных среднетяжелого течения у 4,6% больных в 1-ом периоде и у 6,2% больных во 2-ом периоде (таблица 3). По сравнению с АSMA и АМА ANA определялись реже (до 4 больных). Однако, ANA диагностировали как среди больных ОВГА легкого, так и среднетяжелого течения в разгар клинических проявлений и в периоде ранней реконвалесценции в тирах от 1:5 до 1:80. Следует отметить, что среди больных ОВГА легкого течения ANA в 1 периоде выявляли в титре 1:40 и 1:80, во 2-м периоде в титре 1:40, а среди больных среднетяжелого течения от 1:5 до 1:40, причем титр 1:40 диагностировали только во 2 периоде заболевания. ANA - антитела против основных компонентов ядра клетки (нуклеопротеида и белка хроматина) и появляются они при более глубокой деструкции гепатоцитов. Невысокая частота выявления ANA от 3,6% до 6% среди больных ОВГА свидетельствует об отсутствии длительного течения цитолитического синдрома с выраженной деструкцией гепатоцитов до ядерного материала, что подтверждает патогенез ВГА, для которого характерна кратковременная вирусемия, сопровождающаяся непродолжительным цитолизом без глубоких деструктивных поражений паренхимы печени (Шейлок Ш. 1999), сменяющаяся быстрой элиминацией вируса.
Существуют различные точки зрения на патогенетическое значение аутоантител, причем часть авторов считает, что они не имеют клинического значения (Fried M.W,et al. 1993, Meyer zum Buschenfelde K.H. et al. 1995.), другие же указывают на развитие аутоиммунного гепатита 1 типа после перенесенного ВГА как у взрослых (Vento S. et al. 1991, Clifford BD. .et al.1995, Tagle Arrospide M., leon Barua R. 2003), так и у детей (Huppertz H.I. et al. 1995), причём вирус гепатита А выполняет роль триггера в развитии АИГ.
Таблица 3. Частота выявления аутоантител у больных ОВГА
|
Ауто-антитела |
титр |
легкое течение (n=28) |
среднетяжелое течение (n=65) |
|||||||
|
1 период |
2 период |
1 период |
2 период |
|||||||
|
ASMА |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
отр. |
14 |
50 |
16 |
57,1 |
19 |
29,2 |
24 |
37 |
||
|
1:10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1,5 |
2 |
3 |
||
|
1:20 |
4 |
14,3 |
3 |
10,7 |
12 |
18,5 |
15 |
23 |
||
|
1:40 |
1 |
3,6 |
5 |
17,9 |
22 |
33,8 |
18 |
27,7 |
||
|
1:80 |
4 |
14,3 |
4 |
14,3 |
9 |
13,8 |
5 |
7,7 |
||
|
1:160 |
5 |
17,9 |
0 |
0 |
2 |
3,1 |
1 |
1,5 |
||
|
АNA |
отр. |
26 |
92,8 |
27 |
96,4 |
62 |
95,4 |
61 |
93,8 |
|
|
1:5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
3,1 |
||
|
1:10 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
3,1 |
0 |
0 |
||
|
1:20 |
1 |
3,6 |
0 |
0 |
1 |
1,5 |
0 |
0 |
||
|
1:40 |
1 |
3,6 |
1 |
3,6 |
0 |
0 |
2 |
3,1 |
||
|
1:80 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
АМА |
отр. |
21 |
75 |
24 |
85,7 |
54 |
83 |
61 |
93,8 |
|
|
1:20 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
3,1 |
1 |
1,5 |
||
|
1:40 |
7 |
25 |
4 |
14,3 |
6 |
9,2 |
1 |
1,5 |
||
|
1:80 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
4,6 |
2 |
3,1 |
Таблица 4. Сравнительная характеристика биохимических показателей больныхОВГА легкого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Б\х Показ. |
Билирубин прямой (мкмоль/мл) |
Билирубин непрямой (мкмоль/мл) |
АЛТ (ед/л) |
АСТ (ед/л) |
|||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
Л/т с АТ n=14 |
116,2 ±15,0 |
21,7 ±4,5 * |
70,9 ±12,5 |
23,0 ±4,2 * |
1534,4 ±207,8 |
300,1 ±37,4 * |
975,2 ±184,8 |
197,7 ±32,3 * |
|
|
Л/т без АТ n=14 |
100,4 ±25,2 |
18,7 ±5,2 * |
54,1 ±6,4 |
20,5 ±3,1 * |
1554,3±254,6 |
267,2 ±39,4 * |
1271,6 ±343,4 |
147,3 ±25,8 * |
|
|
Норма |
0-5 |
До 24,4 |
До 40 |
До 40 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Таблица 5. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГА легкого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Показатель |
Общий белок (г\л) |
ЩФ (ед\л) |
ГГТ (ед\л) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
Л/т с АТ n=14 |
67,2 ± 2,0 |
72,4 ±2,3 |
589,4 ±60,8** |
433,2 ±28,0** |
239,9 ±73,9 |
142,0 ±18,4 |
|
|
Л/т без АТ n=14 |
73,9 ± 2,5 |
72,6 ± 1,6 |
479,5 ±37,0 |
333,7 ±30,4 |
214,8 ±44,1 |
134,0 ±31,5 |
|
|
Норма |
60-80 |
До 170 |
До 70 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Таблица 6. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГА среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител.
|
Б\х Показ. |
Билирубин прямой (мкмоль/мл) |
Билирубин непрямой (мкмоль/мл) |
АЛТ (ед/л) |
АСТ (ед/л) |
|||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
С/т с АТ n=46 |
121,3 ±7,9** |
17,0 ±2,3* |
55,9 ±3,9 |
25,8 ±1,7* |
1547,7 ±84,4 |
317,3 ±20,9* |
979,3 ±90,0 |
201,9 ±15,3* |
|
|
С/т без АТ n=19 |
79,4 ±7,7 |
10,7 ±2,9* |
44,8 ±4,9 |
26,6 ±1,9* |
1404,6±104,3 |
350,7 ±29,4* |
742,2 ±93,8 |
215,0 ±25,0* |
|
|
Норма |
0-5 |
До 24,4 |
До 40 |
До 40 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Таблица 7. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГА среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Показатель |
Общий белок (г\л) |
ЩФ (ед\л) |
ГГТ (ед\л) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
С/т с АТ n=46 |
78,9 ± 2,0 |
90,4 ±11,0 |
528,7± 91,7 |
369,6± 35,2 |
216,9 ±53,7 |
225,5 ±44,7 |
|
|
С/т без АТ n=19 |
73,6 ± 2,6 |
81,7 ± 2,9 |
489,6 ±34,4 |
365,1 ±28,6 |
229,5 ±57,2 |
108,1 ±18,3 |
|
|
Норма |
60-80 |
До 170 |
До 70 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Рисунок 1. Распределение криоглобулинов у больных ОВГА в зависимости от тяжести течения заболевания.
Рисунок 2. Распределение ревматоидного фактора у больных ОВГА в зависимости от тяжести течения заболевания
Таблица 8. Частота выявления аутоантител у больных ОВГВ среднетяжелого течения (n=42)
|
Аутоантитела |
Титр |
1 период |
2 период |
|||
|
Количество больных |
||||||
|
абс |
% |
абс |
% |
|||
|
ASMA |
отр. |
13 |
31 |
16 |
38,1 |
|
|
1:10 |
2 |
4,8 |
0 |
0 |
||
|
1:20 |
12 |
28,5 |
9 |
21,4 |
||
|
1:40 |
12 |
28,5 |
15 |
35,7 |
||
|
1:80 |
3 |
7,2 |
2 |
4,8 |
||
|
1:160 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
ANA |
отр |
40 |
95,2 |
42 |
100 |
|
|
1:5 |
1 |
2,4 |
0 |
0 |
||
|
1:10 |
1 |
2,4 |
0 |
0 |
||
|
1:20 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
1:40 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
1:80 |
0 |
0 |
0 |
0 |
Таблица 9. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГВ среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител.
|
Б\х Показ. |
Билирубин прямой (мкмоль/мл) |
Билирубин непрямой (мкмоль/мл) |
АЛТ (ед/л) |
АСТ(ед/л) |
|||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
С/т с АТ n=29 |
139,2 ±12,9 |
14,3 ±1,9 * |
64,2 ±6,6 |
25,5 ±1,3 * |
1466,6 ±52,5 |
304,1 ±13,3 * |
834,7 ±42,3 |
288,6 ±17,6 * |
|
|
С/т без АТ n=13 |
140,6 ±16,4 |
17,3 ±4,4* |
82,5 ±8,9 |
28,8 ±2,7* |
1503,8±63,4 |
295,8 ±17,9* |
815,4 ±35,8 |
280,3 ±26,6* |
|
|
Норма |
0-5 |
до 24,4 |
до 40 |
до 40 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Рисунок 3. Частота выявления аутоантител у больных ОВГД тяжелого течения
В связи с этим представляло интерес изучить динамику биохимических показателей цитолиза гепатоцитов у больных с наличием иммунных нарушений и при их отсутствии в сопоставлении с тяжестью заболевания (таблицы 4-7).У больных ОВГА легкого течения с наличием аутоиммунных нарушений и без аутоиммунных проявлений показатели цитолиза (АЛТ, АСТ), уровень ГГТ достоверно не отличались. Также не было достоверных различий в показателях уровнях билирубина и общего белка. Уровень ЩФ у больных с аутоиммунными нарушениями был выше по сравнению с группой больных без аутоантител в 1 и 2-ом периоде. Известно, что образование АМА связано с перекрестными реакциями антигена клеток желчных протоков и микроорганизмов (Шерлок Ш. 1999, Чепель Э. 2008) и сопровождается нарушением оттока желчи и накоплением её в канальцах, возможно, из-за разрушения желчных протоков среднего калибра. АМА перекрестно реагируют с субклеточным компонентом грамотрицательных и грамположительных бактерий, белки чувствительные для АМА выявляются в некоторых видах энтеробактерий и вероятно эти аутоантитела изначально направлены против антигенов энетробактерий (Шерлок Ш. 2002), возможно с этим и связан большой процент встречаемости синдрома холестаза у взрослых. Следовательно, у больных с аутоиммунными нарушениями риск развития холестаза выше
У больных ОВГА среднетяжелого течения с наличием аутоиммунных нарушений уровень билирубина был достоверно выше в 1 периоде заболевания (p<0,05) по сравнению с группой больных среднетяжелого течения без аутоиммунных нарушений. Достоверных различий в показателях цитолиза (АЛТ, АСТ), уровнях ГГТ, ЩФ и общего белка между больными ОВГА с аутоантителами и без них не было (таблицы 6-7).
При ОВГА описаны системные иммунные нарушения в виде криоглобулинемии (КГ), появление ревматоидного фактора (РФ), развитие васкулитов, нефрита.
Поэтому представляло интерес изучить динамику уровня КГ и РФ у 20 больных ОВГА легкого течения и у 25 больных ОВГА среднетяжелого течения в сыворотке крови в 1-ом и 2-ом периоде заболевания. Было установлено наличие КГ у 45% больных ОВГА легкого течения в 1-ом периоде и у 15% во 2-ом периоде, у больных ОВГА среднетяжелого течения КГ были определены у 64% больных в 1-ом периоде и у 36% больных во 2-ом периоде (рисунок 1). У 45% больных ОВГА легкого течения и 64% больных среднетяжелого течения было установлено наличие КГ в 1-ом периоде и выявлен мочевой синдром ("мочевой синдром" входит протеинурия, гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия), который сохранялся к моменту реконвалесценции у 15% больных ОВГА легкого течения и 36% больных среднетяжелого течения. Полученные нами данные свидетельствуют, что у больных ОВГА развитие мочевого синдрома, вероятно, связано со смешанной криоглобулинемией, так как первый тип мембранопролиферативного гломерулонефрита в настоящее время ассоциируется с вирусной инфекцией (Crovatto M. et al. 2002).
РФ установлен у 6 (30%) больных ОВГА легкого течения в 1-ом периоде наблюдения и у 4 (20%) во 2-м периоде. В группе больных ОВГА среднетяжелого течения РФ выявлен у 11(44%) больных в 1-ом периоде наблюдения и у 7 (28%) во 2-ом периоде (рисунок 2). Частота выявления РФ в диагностических титрах как в 1-ом, так и во 2-ом периоде заболевания достоверно выше у пациентов группы среднетяжелого течения. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что подобные аутоиммунные проявления возникают уже на ранних стадиях ОВГА, что совпадает с единичными сообщениями, имеющимися в доступной нам литературе.
Среди больных ОВГВ аутоантитела определялись у больных среднетяжелого течения. При обследовании 42 больных ОВГВ среднетяжелого течения мы обнаружили АSMA у 69% из них в 1-ом периоде и у 62% во 2-ом периоде, ANA у 4,7% больных только в 1-ом периоде и ни у одного больного во 2-ом периоде, AMA мы не установили ни в 1-ом ни во 2-ом периоде (таблица 8).
Наличие аутоантител при острых вирусных гепатитах в разгар клинических проявлений объясняется массивным распадом гепатоцитов и обнаружение этих аутоантител отражает выраженность цитолитического синдрома. Следовательно, отсутствие аутоантител при ОВГВ легкого течения можно объяснить тем, что время обследования этих больных совпало с периодом стихания интоксикационного синдрома и купированием синдрома цитолиза.
У больных ОВГВ среднетяжелого течения с наличием аутоиммунных нарушений и без аутоиммунных проявлений показатели цитолиза (АЛТ, АСТ) достоверно не отличались, также не было достоверных различий в показателях уровня билирубина (таблица 9). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии прямой зависимости аутоиммунных нарушений от распада гепатоцитов. Появление аутоантител, вероятно, связано с активацией аутореактивных Т-клеток путем молекулярной мимикрии собственных антигенов высоким уровнем вирусемии.
При обследовании 18 больных ОВГД тяжелого течения на наличие АМА, ASMA и anti-LKM-1 были обнаружены АМА в титре 1:160 у 11% больных, ASMA в титре 1:160 и anti-LKM-1у 1 5,5% больных как в 1-ом, так и во 2-ом периоде (рисунок 3). Обнаружение АМА и ASMA в высоких титрах у больных ОВГД подтверждает общепринятое мнение о выраженной деструкции гепатоцитов при ОВГД.
У больных ОВГС аутоантитела определялись как у больных легкого, так и среднетяжелого течения. Среди 43 больных ОВГС легкого течения мы обнаружили АSMA у 23,3% из них в 1-ом периоде и у 9,3% во 2-ом периоде, ANA у 4,7% больных в 1-ом периоде и у 3 7% больных во 2-ом периоде, AMA выявили у 16,2% больных в 1-ом периоде и не обнаружили ни у одного больного во 2-ом периоде, анти-LKM-1 мы не выявили в разгар клинических проявлений и только в периоде реконвалесценции обнаружили у 2,3% больного. При обследовании 92 больных ОВГС среднетяжелого течения мы установили АSMA у 29,3% больных в 1-ом периоде и у 15,2%во 2-ом периоде, ANA в 1-ом и во 2-ом периоде определялся у 4,3% больных, AMA выявили у 15,2% больных в 1-ом периоде и у 4,3% больных во 2-ом периоде, аnti-LKM-1 были установлены у 3,3% больных в разгар клинических проявлений и сохранялись к периоду реконвалесценции (таблица 10).
Обнаруженные АSMA, АМА и ANA в разгар клинических проявлений у больных ОВГС легкого течения отражают выраженность цитолитического синдрома в результате деструкции гепатоцитов, что косвенно подтверждается отсутствием ANA и исчезновением у основного числа пациентов АSMA и АМА к периоду реконвалесценции в результате раннего купирования синдрома цитолиза.
Выявление у больных ОВГС среднетяжелого течения АSMA, АМА и ANA как в 1-ом, так и во 2-ом периоде - это следствие продолжающейся персистенции HСV, в результате которой происходит активация аутореактивных Т-клеток путем молекулярной мимикрии собственных антигенов с антигенами вируса. АМА, как правило, выявляются редко и в низких титрах.
Таблица 10. Частота выявления аутоантител у больных ОВГС
|
Ауто-антитела |
титр |
легкое течение (n=43) |
среднетяжелое течение (n=92) |
|||||||
|
1 период |
2 период |
1 период |
2 период |
|||||||
|
ASMА |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
абс. |
% |
||
|
отр. |
33 |
76,7 |
39 |
90,6 |
65 |
70,6 |
78 |
84,8 |
||
|
1:20 |
1 |
2,3 |
0 |
0 |
1 |
1,1 |
1 |
1,1 |
||
|
1:40 |
3 |
7 |
2 |
4,7 |
10 |
10,9 |
9 |
9,8 |
||
|
1:80 |
5 |
11,7 |
2 |
4,7 |
10 |
10,9 |
3 |
3,2 |
||
|
1:160 |
1 |
2,3 |
0 |
0 |
6 |
6,5 |
1 |
1,1 |
||
|
АNA |
отр. |
41 |
95,3 |
40 |
93 |
88 |
95,7 |
88 |
95,7 |
|
|
1:20 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
||
|
1:40 |
2 |
4,7 |
3 |
7 |
3 |
3,3 |
4 |
4,3 |
||
|
1:80 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1 |
1 |
0 |
0 |
||
|
АМА |
отр. |
36 |
83,7 |
43 |
100 |
78 |
84,8 |
88 |
95,6 |
|
|
1:20 |
2 |
4,7 |
0 |
0 |
5 |
5,4 |
1 |
1,1 |
||
|
1:40 |
4 |
9,3 |
0 |
0 |
7 |
7,6 |
2 |
2,2 |
||
|
1:80 |
1 |
2,3 |
0 |
0 |
2 |
2,2 |
1 |
1,1 |
||
|
аnti-LKM-1 |
есть |
0 |
0 |
1 |
2,3 |
3 |
3,3 |
3 |
3,3 |
Таблица 11. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГС легкого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Б\х Показ. |
Билирубин прямой (мкмоль/мл) |
Билирубин непрямой (мкмоль/мл) |
АЛТ (ед/л) |
АСТ (ед/л) |
|||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
Л/т с АТ n=10 |
3,7 ±0,9 |
1,9 ±0,5 |
25,8 ±4,1 |
22,9 ±4,6 |
171,5 ±19,5 |
195,1 ±31,4 |
138,1 ±20,3 |
109,4 ±14,2 |
|
|
Л/т без АТn=33 |
13,7 ±8,5 |
3,5 ±0,7* |
22,2 ±3,1 |
17,1 ±1,5 |
192,7 ±25,2 |
150,3 ±21,2 |
182,5 ±37,9 |
95,6 ±15,0* |
|
|
Норма |
0-5 |
до 24,4 |
до 40 |
до 40 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Таблица12. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГС легкого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Показатель |
Общий белок (г\л) |
ЩФ (ед\л) |
ГГТ (ед\л) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
Л/т с АТ n=10 |
74,7 ± 2,5 |
77,4 ±2,5 |
172,4±47,3 |
193,2± 34,8 |
90,0 ±39,6 |
89,3 ±38,8 |
|
|
Л/т без АТ n=33 |
84,7 ± 25,5 |
76,8 ±1,1 |
242,8 ±23,7 |
244,1 ±20,2 |
92,7 ±23,8 |
97,0 ±12,5 |
|
|
Норма |
60-80 |
до 170 |
до 70 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
В нашем исследовании АМА диагностировались только в 1-ом периоде заболевания. Известно, что у млекопитающих и бактерий есть общность митохондрий, особенно у грамотрицательных энтеробактерий, что может обусловливать перекрестные реакции АМА с субклеточными компонентами грамотрицательных бактерий, в избытке циркулирующих у больных ОВГ при недостаточной дезинтоксикационной функции печени в разгар инфекционного процесса (Шерлок Ш. 2002). Возможно, что АМА с самого начала направлены против антигенов энтеробактерий, и таким образом поддерживают аутоиммунный процесс. Следовательно, появление АМА объясняется перекрестными реакциями с субклеточными компонентами грамотрицательных бактерий, которые активируются в толстом кишечнике в разгар интоксикации. Обнаружение aнти-LKM-1 напрямую связывают с молекулярной мимикрией между антигенными структурами квазивидов вируса и эпитопами клеток хозяина. У обследованных нами больных ОВГС легкого течения aнти-LKM-1 определялись только во 2-ом периоде, т.е. при длительной персистенции HCV вируса и достаточном уровне вирусемии, обеспечивающем в результате сходства антигенов HCV с эпитопами клеток хозяина аутореактивность цитолитических лимфоцитов на эпитопы цитохрома Р450 2Д (Kammer A.R, Van der Burg S.H.1999).
У больных ОВГС легкого и среднетяжелого течения с наличием аутоиммунных нарушений и без аутоиммунных проявлений показатели цитолиза (АЛТ, АСТ), уровень ГГТ достоверно не отличались. Также не было достоверных различий в показателях уровня билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка (таблица 11-14). Появление аутоантител, вероятно, связано с активацией аутореактивных Т-клеток путем молекулярной мимикрии собственных антигенов на фоне высокого уровня вирусемии. Ряд авторов считают, что выявление криоглобулинов и ревматоидного фактора резко нарастает с длительностью инфицирования, т.е. эти аутоиммунные нарушения появляются только на стадиях хронической HCV-инфекции. Поэтому необходимо было изучить динамику уровня КГ и РФ у больных ОВГС в связи с доказанным влиянием криоглобулинов на тяжесть и прогноз патогенетического процесса при ХВГС.
Нами было установлено наличие КГ у 25 (56,8%) больных ОВГС легкого течения в 1-ом периоде и у 12 больных (27,2%) во 2-ом периоде, у больных ОВГС среднетяжелого течения КГ были выявлены у 59 больных (64%) в 1-ом периоде и у 35 больных (38%) во 2-ом периоде (рисунок 4).
В группе больных ОВГС легкого течения РФ установлен у 14 (31,8%) больных в 1-ом периоде наблюдения и у 10 (22,7%) во 2-м периоде. В группе больных ОВГС среднетяжелого течения РФ установлен у 28 (30,4%) больных в 1-ом периоде наблюдения и у 25 (27,2%) во 2-ом периоде (рисунок 5).
Достоверных отличий в частоте выявления РФ у больных ОВГС легкого и среднетяжелого течения в динамике заболевания не было. Обнаруженные КГ и РФ на ранних этапах инфекционного процесса свидетельствуют, что подобные аутоиммунные проявления возникают уже на ранних стадиях инфекционного процесса, в то время, когда большинство исследователей считает, что развитие криоглобулинемии является итогом длительной персистенции вируса (Игнатова Т.М. 2000, Hwang S.J. et al. 1997,Okuda K. et al. 1998, Sim R.B. et al. 1998).
Таблица 13. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГС среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Б\х Показ. |
Билирубин прямой (мкмоль/мл) |
Билирубин непрямой (мкмоль/мл) |
АЛТ (ед/л) |
АСТ (ед/л) |
|||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
С/т с АТ n=31 |
39,2 ±8,4 |
8,7 ±3,0* |
38,3 ±5,1 |
22,2 ±2,4 |
1162,7 ±150,6 |
281,1 ±35,9* |
565,9 ±89,9 |
140,8 ±24,5* |
|
|
С/т без АТ n=61 |
50,8 ±5,3 |
12,6 ±1,8* |
48,3 ±5,4 |
20,8 ±1,7* |
1264,1±102,5 |
398,8 ±47,7* |
780,7 ±82,3 |
180,2 ±23,5* |
|
|
Норма |
0-5 |
до 24,4 |
до 40 |
до 40 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных
Таблица 14. Сравнительная характеристика биохимических показателей больных ОВГС среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Показатель |
Общий белок (г\л) |
ЩФ (ед\л) |
ГГТ (ед\л) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
С/т с АТ n=31 |
77,0 ± 3,5 |
79,8 ±1,9 |
342,0±33,5 |
270,3± 12,8 |
143,9 ±26,0 |
100,4 ±16,6 |
|
|
С/т без АТ n=61 |
72,9 ± 1,6 |
73,1 ±1,8 |
395,0 ±31,5 |
280,3 ±21,8 |
177,7 ±18,8 |
125,3 ±13,7 |
|
|
Норма |
60-80 |
до 170 |
до 70 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных.
Рисунок4.Распределение криоглобулинов у больных ОВГС в зависимости от тяжести течения заболевания
Рисунок 5. Распределение ревматоидного фактора у больных ОВГС в зависимости от тяжести течения заболевания.
Таблица 15. Динамика уровней ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- у больных ОВГА, ОВГВ, ОВГС различной степени тяжести.
|
Показ. |
ИЛ-1 (пг\мл) |
ИЛ-6 (пг\мл) |
ФНО- (пг\мл) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
ОВГА л\т n=48 |
119,15 ± 37,75 ** |
91,29 ± 26,89 ** |
5,32 ± 3,57 ** |
1,0 ± 0,52 ** |
46,08± 16,71 ** |
19,54 ± 10,25 ** |
|
|
ОВГА с\т n=68 |
394,44± 74,79** |
296,54± 78,3** |
22,16± 9,20** |
8,71± 3,42** |
220,45 ± 61,24 ** |
88,06 ± 18,42 ** |
|
|
ОВГВ л\т n=21 |
132,1 ± 72,52 ** |
147,95 ± 89,91 |
2,67± 1,72** |
5,02± 2,80 |
72,95 ± 40,74 |
49,62 ± 24,39 |
|
|
ОВГВ с\т n=63 |
295,27 ± 63,05 ** |
189,87 ± 53,62 |
26,34± 8,25** |
46,93± 18,53 |
62,7 ± 18,85 |
43,59 ± 18,08 |
|
|
ОВГС л\т n=35 |
249,91 ± 105,78 |
35,63 ± 13,13 *** |
12,83 8,83 |
5,74 6,33 |
105,97 ± 61,48 |
22,27 ± 9,75 * |
|
|
ОВГС с\т n=59 |
342,07 ± 80,93 |
202,89 ± 49,53 ** |
1,91 ± 0,77 |
6,33 ± 4,17 |
107,05± 25,08 |
56,59± 16,02 ** |
|
|
ОВГД т\т n=18 |
534,35± 234,96 |
313,07± 197,37 |
13,94 11,01 |
0,35 0,25 |
231,83± 129,67 |
65,0± 42,63* |
|
|
Контроль n=20 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,0 0,25 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных.
- достоверное отличие от контроля.
Таблица 16. Сравнительная характеристика цитокинов у больных ОВГА, ОВГВ, ОВГС легкого и среднетяжелого течения заболевания в зависимости от наличия аутоантител
|
Цитокины |
ИЛ-1в (пкг/мл) |
ФНО-б (пкг/мл) |
ИЛ-6 (пкг/мл) |
||||
|
Период |
1 |
2 |
1 |
2 |
1 |
2 |
|
|
ОВГА л/т с АТ (n=14) |
47,7±13,4 |
43,3±18,1 |
29,7±9,4 |
3,8 ± 1,5 * |
0 |
0 |
|
|
ОВГА л/т без АТ (n=14) |
117,4±27,7 ** |
63,9±17,4 * |
22,6±6,7 |
3,3 ± 1,6 * |
0 |
0 |
|
|
ОВГА с/т с АТ (n=46) |
642,0±81,7 ** |
532,9±61,3 ** |
251,3±44,4 ** |
88,7± 42,9 * |
0 |
5,2±0,5 * |
|
|
ОВГА с/т без АТ (n=19) |
423,9±68,0 ** |
391,6±51,3 ** |
130,3±26,7 ** |
83,1± 38,5 |
0,5±0,1 |
0 ** |
|
|
ОВГВ с/т с АТ (n=29) |
734,0± 130,4 |
90,0±28,1 * |
42,0±5,4 |
3,8 ± 1,5 * |
27,0± 11,5 |
6,3±0,9 * |
|
|
ОВГВ с/т без АТ (n=13) |
170,3± 98,5** |
87,2±30,2 * |
35,2±6,7 |
5,6±0,9 * |
12,8± 2,9 |
5,2±1,8 * |
|
|
ОВГС л/т с АТ (n=10) |
60,0±13,4 |
34,3±9,6 * |
0,5±0,2 |
12,0 ±1,4 * |
0 |
0 |
|
|
ОВГС л/т без АТ (n=33) |
317,7±40,2** |
38,3±15,1 * |
138,5±29,7** |
27,5 ± 2,0* |
17,3±1,9** |
8,6±3,1 * ** |
|
|
ОВГС с/т с АТ (n=10) |
358,9±45,8 |
313,8±58,6 |
119,1±20,1 |
88,9 ± 24,5 |
1,2±0,4 |
2,3±0,8 |
|
|
ОВГС с/т без АТ (n=33) |
342,2±50,5 |
144,4±37,8 * ** |
102,2±33,2 |
37,5± 11,4 *** |
1,9±0,9 |
7,8±1,6 * ** |
|
|
Контр. группа n=20 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,00,25 |
5,0 0,25 |
*- достоверные различия показателей в динамике заболевания.
**- достоверные различия между группами больных.
- достоверное отличие от контроля
Развитие инфекционного процесса сопровождается усилением синтеза провоспалительных цитокинов, стимуляцией экспрессии молекул адгезии и других факторов, способствующих реактивации аутореактивных лимфоцитов и нарастанию аутоиммунного процесса. Учитывая, что в реализации патогенетических механизмов поражения печени основную роль играют провоспалительные цитокины, в частности ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, которые вырабатываются в результате взаимодействия Т-хелперов с антигенпредставляющими клетками в ответ на внедрение вирусов гепатитов, была изучена динамика уровней этих провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных с острыми вирусными гепатитами различной этиологии. Уровень ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО- в контрольной группе, представленной 20-ю здоровыми донорами, не превышал 5 пг/мл
У больных ОВГА легкого и среднетяжелого течения концентрация ИЛ-1 превышала контрольные значения (таблица 15) как в 1-ом, так и во 2-ом периоде заболевания, причём у больных ОВГА среднетяжелого течения концентрация ИЛ-1 была достоверно выше как в 1-ом, так и во 2-ом периоде заболевания (р<0,05). Содержание ФНО- в группе ОВГА легкого течения не значительно превышало контрольные значения на высоте интоксикации, и снижалось к периоду ранней реконвалесценции не достигая контрольных значений. Показатели уровней ФНО- при ОВГА средней тяжести были высокими в 1-м периоде заболевания (p<0,01), достоверно снижаясь в периоде ранней реконвалесценции (p<0,05), но не достигая контрольных значений. При сопоставлении значений ФНО- у больных ОВГА легкого и среднетяжелого течения было установлено, что концентрация ФНО- была достоверно выше у больных ОВГА среднетяжелого течения как в 1-ом, так и во 2-ом периоде заболевания. Уровень ИЛ-6 в группе больных ОВГА легкого течения был в пределах нормальных значений, как в 1-м периоде, так и в периоде ранней реконвалесценции, а у больных ОВГА среднетяжелого течения концентрация ИЛ-6 превышала контрольные значения на высоте интоксикации и снижалась к периоду ранней реконвалесценции до контрольных значений.
Высокие значения ИЛ-1в, ФНО-б и низкий уровень ИЛ-6 у больных ОВГА свидетельствуют о превалировании ответа Тх1типа над Тх2 типа, и подтверждают патогенетическую роль цитотоксических Т-лимфоцитов при ОВГА. В группе больных гепатитом А легкого течения нормальные значения ИЛ-6 сочетаются с повышенным уровнем ИЛ-1 и с умеренно повышенным ФНО-, что вероятно соответствует снижению активности клеточного звена иммунитета на фоне сформированного антительного ответа, поскольку при ОВГА элиминация вируса у основной части больных наступает до развития желтухи.
У больных ОВГА среднетяжелого течения концентрация ИЛ-1в и ФНО-б была достоверно выше, чем у больных ОВГА легкого течения, что соответствует более выраженному синдрому цитолиза в данной группе больных. У больных ОВГА среднетяжелого течения максимально повышенный уровень ИЛ-1, повышенный уровень ФНО- и незначительно повышенный уровень ИЛ-6 с максимально повышенным АЛТ по-видимому свидетельствуют о сбалансированном антителоопосредованном и клеточном иммунном ответе, что приводит к быстрому стиханию инфекционного процесса и цитолитического синдрома.
Учитывая господствующее представление о развитии аутоиммунных реакций в результате дисбаланса выработки цитокинов, была изучена динамика цитокинов как у больных ОВГА с наличием иммунных нарушений, так и при их отсутствии в сопоставлении с тяжестью заболевания (таблицы 16).
У больных ОВГА легкого течения без аутоиммунных реакций уровень ИЛ-1в в разгар клинических проявлений был достоверно выше, чем у больных с аутоантителами, что по-видимому свидетельствует об активном клеточном иммунном ответе, но значения ФНО-б и ИЛ-6 достоверно не отличались как в 1-ом, так и 2-ом периодах у больных с аутоиммунными реакциями и без них. У больных ОВГА среднетяжелого течения с аутоантителами и без них в разгар клинических проявлений концентрации ИЛ-1в и ФНО-б превышала контрольные значения, однако у больных с аутоиммунными реакциями уровень этих цитокинов был достоверно значительно выше. К периоду реконвалесценции уровень ИЛ-1в и ФНО-б снизился, но не достиг контрольных значений.
Высокий уровень ИЛ-1в и ФНО-б у больных ОВГА с аутоантителами в разгар клинических проявлений свидетельствует о более выраженной деструкции гепатоцитов с вовлечением желчных протоков и с возможным развитием холестаза. Вероятно, присутствие ASMA отражает повреждение клеток печени (Шерлок Ш. 1999), так как ASMA относятся к классу IgM к S-актину гладких и скелетных мышц, который присутствует в клеточной мембране и цитоскелете печеночных клеток. Таким образом, разрушение гепатоцитов подтверждается высокой частотой встречаемости ASMA у больных ОВГА среднетяжелого течения (у 70,8% больных в разгар клинических проявлений и сохранение ASMA у 63% к периоду ранней реконвалесценции). Образование АМА, по-видимому, связано с перекрестными реакциями антигена клеток желчных протоков и микроорганизмов (Чепель Э. 2008.) и сопровождается нарушением оттока желчи и накоплением её в канальцах, возможно, из-за разрушения желчных протоков среднего калибра, что и приводит к развитию синдрома холестаза. Полученные нами результаты подтверждают большую вероятность развития холестаза у больных с аутоантителами, поскольку у больных ОВГА среднетяжелого течения с аутоантителами уровень ЩФ превышал контрольные значения как 1-ом, так и во 2-ом периоде и был выше, чем у больных без аутоантител.
У больных ОВГВ легкого течения и средней тяжести уровень ИЛ-1 был достоверно высокий как в 1-м, так и во 2-м периоде заболевания (p<0,05) (таблица 15). Концентрация ФНО- у больных ОВГВ легкого и среднетяжелого течения превышала контрольные значения в 1-м периоде заболевания и имела тенденцию к снижению ко 2 периоду. Уровень ИЛ-6 у больных ОВГВ легкого течения не превышал контрольных значений как в 1-м, так и во 2-м периоде заболевания, а у больных ОВГВ средней степени тяжести концентрация ИЛ-6 как на высоте интоксикации, так и в периоде ранней реконвалесценции превышала контрольные значения.
Общеизвестен факт, что при HBV-инфекции цитолиз гепатоцитов носит антителоопосредованный характер (Шейлок Ш. 1999, Волчкова Е.В. 2004). Это нашло отражение в цитокиновом профиле у больных ОВГВ легкого течения, у которых нормальный уровень ИЛ-6 сочетался с незначительным повышением ИЛ-1 и ФНО-, что, по-видимому, объясняется временем первичного обследования этих больных, совпадающим со стиханием воспалительного процесса. Высокий уровень ИЛ-1 в группе больных ОВГВ средней тяжести на фоне умеренно повышенных значений ИЛ-6 и ФНО-, косвенно свидетельствует о несбалансированном, незавершенном иммунном ответе в этой группе больных. Подобный вывод основывается на представлениях о ведущей роли ИЛ-6 и ФНО- в дифференцировке В-лимфоцитов. Сопоставляя динамику интерлейкинов у больных ОВГВ с динамикой интерлейкинов при ОВГА мы установили, что при ОВГА ведущее значение играет Т-клеточное звено иммунитета, а при ОВГВ преобладает гуморальное, что соответствует общепринятой точке зрения.
Изучена динамика цитокинов у больных ОВГВ средней тяжести с наличием иммунных нарушений и при их отсутствии (таблица 16). В разгар клинических проявлений у больных ОВГВ среднетяжелого течения с аутоиммунными проявлениями выявлена высокая концентрация ИЛ-1в, умеренное повышение ФНО-б и достоверно превышающий контрольные значения уровень ИЛ-6. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании клеточного звена иммунитета при адекватном гуморальном ответе в разгар заболевания у больных ОВГВ среднетяжелого течения на фоне аутоиммунных реакций.
В группе больных ОВГС легкого течения уровень ИЛ-1 был достоверно повышен на высоте интоксикации и снижался к периоду ранней реконвалесценции (таблица 15). Значения ИЛ-1 в группе больных ОВГС средней тяжести достоверно превышали норму на всем протяжении наблюдения (p<0,001), с тенденцией к снижению к периоду ранней реконвалесценции. У больных ОВГС среднетяжелого течения в 1-ом и 2-ом периоде заболевания концентрация ИЛ-1 была выше, чем у больных легкого течения. Уровень ИЛ-6 у больных ОВГС легкого и среднетяжелого течения достоверно не превышал контрольных значений как на высоте интоксикации, так и в периоде ранней реконвалесценции. Концентрация ФНО- в группе больных ОВГС как легкого, так и среднетяжелого течения, превышала контрольные значения в разгар клинических проявлений и достоверно снижалась к периоду реконвалесценции, но не достигала контрольных значений, хотя достоверных отличий в концентрации ФНО-б между данными группами не было (p>0,05).
Подобные документы
Исследование роли свободнорадикальных процессов в патогенезе ряда бактериальных инфекционных болезней. Определение содержания церулоплазмина в сыворотке крови у больных рожей в зависимости от периода заболевания и степени тяжести патологического процесса.
статья [15,4 K], добавлен 01.09.2013Изучение различий в составе периферической крови до и после физических нагрузок. Оценка влияния интенсивности нагрузки и стажа тренировок на показатели периферической крови и адаптивные резервы организма человека. Техника проведения общего анализа крови.
курсовая работа [1,3 M], добавлен 23.09.2016Причины дефицита железа в организме. Исследования крови при анемии. Клинические проявления железодефицитной анемии. Определение содержания креатинина в сыворотке крови. Общий белок и белковые фракции. Определение содержания мочевины в сыворотке крови.
дипломная работа [226,6 K], добавлен 10.11.2015Поджелудочная железа и ее роль в обмене веществ. Механизмы нарушения функциональной деятельности поджелудочной железы при панкреатите. Определение билирубина в сыворотке крови у больных панкреатитом. Показатели активности альфа-амилазы в сыворотке крови.
дипломная работа [72,7 K], добавлен 20.02.2016Хронический и острый панкреатит. Активность амилазы, липазы, трипсина. Глюкоза крови при остром и хроническом панкреатитах. Маркеры печеночной недостаточности. Определение активности альфа-амилазы, билирубина в сыворотке крови, гаммаглутаминтрансферазы.
курсовая работа [338,7 K], добавлен 01.12.2014Периферическая кровь и ее элементы. Средняя продолжительность жизни тромбоцита в крови. Моноциты и макрофаги. Ключевая роль Т-лимфоцитов в клеточном иммунитете. Механизм поддержания постоянства состава крови. Органы кроветворения и кроверазрушения.
курсовая работа [305,9 K], добавлен 16.06.2012Применение дисперсионного анализа по проверки равенства нескольких средних и непараметрических раскладов согласно критериям Краскала-Уоллиса и Джонкхиера с целью определения зависимости уровня комплемента в крови больных системной красной волчанкой.
курсовая работа [74,2 K], добавлен 09.08.2010Особенности распределения глюкозы в крови. Краткая характеристика сути основных современных методов определения глюкозы в крови. Методики усовершенствования процесса измерения уровня глюкозы в крови. Оценка гликемии при диагностике сахарного диабета.
статья [24,8 K], добавлен 08.03.2011Лабораторное исследование периферической крови у детей. Функции эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Качественные изменения нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов. Белковый состав плазмы крови. Нормальные показатели у детей различного возраста.
презентация [3,2 M], добавлен 22.09.2016Виды и методы реинфузии, преимущества и недостатки. Правила заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов. Устройство для сбора крови, инструменты и приспособления. Оборудование для определения времени свертывания крови по Ли-Уайту.
презентация [969,5 K], добавлен 19.05.2014
