Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов

Причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде служили тактические ошибки: недооценка состояния периферического русла, технические погрешности в виде излишнего натяжения трансплантата и не полного разрушения клапана алловены.

В большинстве случаев при развитии ранних тромбозов сразу выполнялась тромбэктомия и/или повторная реконструкция с восстановлением кровотока.

При подтверждении отсутствии адекватного воспринимающего русла повторные вмешательства не выполнялись.

При возникновении тромбозов уровень поражения артериального русла и зона дистального анастомоза при повторной реконструкции, смещались на сегмент ниже.

Эта гемодинамически неблагоприятная ситуация, на фоне скомпрометированного «оттока» на голени, при повторных вмешательствах являлась показанием к использованию артериальных аллографтов «сложной» архитектоники, в том числе и при осложнениях после использования других артериозаменителей (синтетические протезы, аутовена).

Определяется тенденция к более частой ампутации нижней конечности у больных II группы при прогрессировании трофических расстройств и неадекватном восстановлении артериального кровотока, чем у больных I группы: в 1,1% и 4,1% случаев на уровне бедра с аллографтами и комбинированными трансплантатами; в 3,2% и

3,8% на уровне голени у пациентов после аллоартериального и алловенозного шунтирования; в 1,3% и 5,1% на уровне стопы при использовании комбинированных трансплантатов, аутовены и синтетических протезов (p>0,1-0,25).

Осложнения, не связанные напрямую с оперативным вмешательством (инфаркт, инсульт, сердечно-легочная недостаточность, кровотечение их ЖКТ и т.д.) произошли в 1,7 и 4,5% случаев у больных I и II групп, соответственно (p>0,1).

Отдаленные результаты реконструктивных операций прослежены в интервале от 1 года до 7,5 лет у 286 пациентов атеросклерозом (I группа), из них у 167 после реконструкции с артериальными (84) и венозными (37) аллографтами, комбинированными (46) трансплантатами и у 149 больных после применения аутовен (104) и синтетических протезов (45).

У пациентов с комбинированным поражением (II группа) - 110 человек, из них у 62 использовались артериальные (26) и венозные (15) аллографты, комбинированные (21) трансплантаты и у 48 больных применялись аутовена (40) и синтетические (8) протезы.

Отдаленная проходимость исследуемых артериозаменителей после реконструктивных операций у больных I и II групп оценена в течении 36 месяцев построением графиков распределения признаков генеральной совокупности (рис. 8 и 9).

Через 8 месяцев проходимость сосудистых трансплантатов сохранялась у 91-95% больных I группы и у 86-100% пациентов II группы.

Достоверно более низкий процент проходимости наблюдали у больных II группы с синтетическими протезами по сравнению с алло- и аутовенами (ч²=13,3; p<0,001) и недостоверно ниже при использовании других трансплантатов у больных обеих групп (p>0,1-0,5).

Через 16 месяцев достоверно более низкий процент проходимости выявлен при использовании синтетических протезов по сравнению с другими видами артериозаменителей у больных обеих групп, кроме алловен у больных I группы (p>0,1).

Необходимо подчеркнуть, что у больных II группы этот показатель был достоверно ниже, чем у пациентов I группы (ч²=11,3; p<0,001).

Через 24, 32 и 36 месяцев у больных обеих групп процент проходимости синтетических протезов был существенно более низким, чем у больных с другими артериозаменителями (p<0,001).

У пациентов I группы разница проходимости других видов шунтов на всех этапах наблюдения была недостоверной (p>0,1-0,5). Однако у больных I группы процент проходимости всех видов артериозаменителей уменьшился на 1/3 через 32 и 36 месяцев.

Аналогичная динамика нарушений проходимости разных видов трансплантатов на всех этапах наблюдения имела место и у больных II группы. Исключение составляли больные с аутовенами, у 84% которых сохранялась проходимость через 32 и 36 месяцев.

Летальность в отдаленные сроки после использования аллографтов и комбинированных трансплантатов у больных I группы составила 3,3%, у больных II группы - 9,6% по причинам, связанным с прогрессированием основного заболевания и его осложнениями.

В отдаленном послеоперационном периоде исследовались показатели изменения качества жизни на основании данных опросника SF-36 у пациентов с атеросклерозом и комбинированным поражением, перенесших реконструктивные операций с разными видами артериозаменителей.

У больных обеих групп по данным SF-36 до оперативного лечения отмечались низкие значения оценки физического, ролевого функционирования, жизненной активности, психического здоровья и, напротив, высокие значения оценки интенсивности болевых ощущений и общего состояния здоровья, что свидетельствовало о значительном снижении качества жизни.

Через год после реконструктивных операций у больных обеих групп, которым использовались различные артериозаменители, наблюдалась существенная положительная динамика всех показателей качества жизни (p<0,05).

Все параметры оценки качества жизни в I и II группах с использованием артериальных и венозных аллографтов достоверно улучшились по сравнению аналогичными показателями при использовании других артериозаменителей, за исключением значений SF(социальное функционирование в зависимости от состояния здоровья) и GH (оценки общего состояния здоровья) у пациентов I группы (p<0,05).

Улучшение качества жизни больных подтверждено существенным улучшением кровоснабжения нижних конечностей на основании данных клинического и допплерографического исследований.

ВЫВОДЫ

1. Аллографты «влажного» хранения сохраняют свою структуру и жизнеспособность до 15 суток. Тканевой матрикс не нарушается в течение 75 суток, что подтверждено данными морфологического, гистологического и радионуклидных исследований «in vitro».

2. Сравнительные гистологические исследования эксплантатов показали, что причиной дисфункции и поздних тромбозов аутовены являются фиброз со стенозом анастомозов и атеросклеротические поражения стенки, синтетических протезов - в большинстве случаев формирование гиперплазированной неоинтимы, аллографтов - хронические воспалительные изменения стенки преимущественно в зоне анастомозов на фоне перифокального фиброза.

3. Аллографты не вызывают специфических иммунологических реакций и связанных с ними нарушений гемостаза на протяжении всего срока наблюдения и являются биологически совместимым материалом для реконструктивной сосудистой хирургии.

4. Аллографты обладают неоспоримыми хирургическими преимуществами, такими как удобства в работе, доступность различных типов трансплантатов (артерия, вена) и их размеров, биомеханическая и биологическая совместимость. Аллографты сохраняют конфузорность нативных артерий и вен, соответствуют анатомической архитектонике, что позволяет максимально адаптировать трансплантат с сосудами реципиента.

5. Целесообразная востребованность аллографтов при инфраингвинальных артериальных реконструкциях включая повторные операции, особенно при множественных, многоэтажных и периферических окклюзиях, а так же при диабетической ангиопатии с некробиотическими изменениями мягких тканей или в инфицированных ранах, может возникнуть у 32% больных атеросклерозом, и у 66% - с комбинированным поражением (атеросклероз+диабет).

6. Восстановление кровотока, регресс трофических изменений, уменьшение степени ХАН и результаты доплерографии после применения аллографтов «влажного» хранения в изучаемых особых клинических ситуациях (в том числе при отсутствии аутовен) свидетельствует о их лучшей клинической эффективности в сравнении с результатами использования синтетических протезов.

7. Сравнительное изучение результатов применения (аутовен, аллографтов и синтетических протезов) у больных атеросклерозом и больных с комбинированным поражением (атеросклероз плюс сахарный диабет) показало, что при диабетической ангиопатии на фоне восстановленного кровотока медленнее течет регресс трофических расстройств и хронической артериальной недостаточности, а также достоверно более высокий процент ранних и поздних тромбозов при использовании синтетических протезов.

8. Суммируя эффективность использования применяемых нами сосудистых трансплантатов в разных клинических ситуациях, показана лучшая результативность функционирования аутовен, в особых клинических ситуациях - аллографтов, что даёт право считать их «трансплантатами - выбора».

Практические рекомендации:

1. При заготовке и хранении «влажных» аллографтов предпочтительно использовать вышеописанную методику, которая обеспечивает жизнеспособность трансплантата в течение 15 суток.

2. При реконструктивных операциях на сосудах в особых клинических ситуациях необходимо отдавать предпочтение аллографтам, обладающим неоспоримыми преимуществами, такими как: биомеханическая и биологическая совместимость, доступность различных типов трансплантатов (артерия, вена) и их размеров, соответствие анатомической архитектонике шунтируемых сосудов и сохранение конфузорности нативных артерий и вен, что позволяет максимально адаптировать трансплантат с сосудами реципиента.

3. Показаниями к применению артериальных и венозных аллографтов являются:

повторные реконструктивные операции у больных с хронической ишемией III-IV степени при угрозе ампутации;

инфраингвинальные реконструкции у больных с хронической критической ишемией конечностей при отсутствии или непригодности аутовены;

первичные реконструкции с целью сохранения венозного оттока по большой подкожной вене у пациентов с гнойно-некротическими процессами, сопровождающимися тромбофлебитом глубоких вен стопы и голени;

«экстраанатомическое» шунтирование у больных с инфицированием трансплантата и области предшествующей артериальной реконструкции с угрозой эрозивного кровотечения;

травма магистральных сосудов (артерия+вена), захватывающая большие сегменты конечностей;

опухоли с инвазивным поражением магистральных сосудов на большом протяжении в различных анатомо-функциональных сосудистых бассейнах, с целью радикального удаления очагас соблюдением абластики и антибластики, а также адекватного восстановления артериального и венозного кровотока.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вагнер Е.А. Повторные реконструктивные операции у больных мультифокальным атеросклерозом после резекции аневризмы брюшной аорты/ Е.А. Вагнер, С.Г. Суханов, И.С. Мухамадеев// Тезисы науч. конф. - Санкт-Петербург. -1997. - С. 5-7.

2. Мухамадеев И.С. Влияние плазмафереза на липидный обмен, гемостаз и коронарный резерв у больных с критической ишемией нижних конечностей/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов// Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 11-й (XY) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.-2000. - С. 122.

3. Черкасов В.А. Хирургическая тактика при хронической критической ишемии конечностей, обусловленной поражением периферического русла/В.А. Черкасов, И.С. Мухамадеев, С.А. Красильников [и др.]// Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 11-й (XY) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. -2000. - С. 180.

4. Черкасов В.А. Реконструкция дистального артериального русла у больных атеросклерозом и синдромом диабетической стопы/ В.А. Черкасов, С.А. Красильников, И.С. Мухамадеев [и др.]// Сборник тезисов: Хирургия 2000. - 2000. - С. 607.

5. Мухамадеев И.С. Результаты реконструктивных операций при дистальных окклюзиях у больных критической хронической ишемии конечностей/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов, С.А. Красильников [и др.]// Ангиология и сосудистая хирургия: материалы 12-й (XYI) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. - 2001. - С. 99-101.

6. Мухамадеев И.С. Неизбежна ли ампутация конечности при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов, А.Ю. Гуськова [и др.]// Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Восьмой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2002. - Т. 3. - №11. - С. 158.

7. Мухамадеев И.С. Артериальные реконструкции при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов// Второй Российский диабетологический конгресс. - 2002. - С. 180-181.

8. Черкасов В.А. Хирургические аспекты в лечении нейропатической формы синдром диабетической стопы/ В.А. Черкасов, И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов [и др.]// Третий Всероссийский диабетологический конгресс. - 2004. - С. 421-422.

9. Черкасов В.А. Хирургические тактика у больных нейроишемической формой синдрома диабетической стопы/ В.А. Черкасов, И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов [и др.]// Третий Всероссийский диабетологический конгресс. - 2004. - С. 423 - 424.

10. Мухамадеев И.С. Хирургическая тактика при нейропатической форме синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов, И.А. Березина// Материалы симпозиума - Международный симпозиум «Диабетическая стопа». - 2005. - С. 99.

11. Суханов С.Г. Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов конечностей при гнойно-некротических процессах стопы/ С.Г. Суханов, И.С. Мухамадеев// Бюллетень НЦ ССХ им. Бакулева РАМН. Материалы докладов 11 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2005. - Т. 6. - №5. - С. 123.

12. Мухамадеев И.С. Сосудистые аллотрансплантаты в онкологии/ И.С. Мухамадеев// Пермский медицинский журнал. - 2005. - № 4. - Т. 23. - С. 62 - 64.

13. Мухамадеев И.С. Перспективы сохранения конечностей у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы в сочетании с критической хронической артериальной недостаточностью/ И.С. Мухамадеев// Пермский медицинский журнал. - 2005. - №3 Т. 22. - С. 26-28.

14. Харитонов В.С. Применение аллографтов при травме сосудов/ В.С. Харитонов, И.С. Мухамадеев// Пермский медицинский журнал. - 2005. - Т. 22. - № 4. - С. 88-92.

15. Мухамадеев И.С. Гомотрансплантаты в реконструктивной хирургии артерий у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов, И.А. Березина// Материалы симпозиума - Международный симпозиум «Диабетическая стопа». - 2005. - С. 99.

16. Мухамадеев И.С. Качество жизни у больных с критической ишемией нижних конечностей через 6 месяцев после инфраингвинального восстановления кровотока/ И.С. Мухамадеев, А.В. Попов, И.А. Березина// Пермский медицинский журнал. - 2006. - Т. 23. - № 6. - С. 177-181.

17. Мухамадеев И.С. Аллотрансплантаты в реконструктивной хирургии сосудов при инвазии магистральных сосудов опухолью/ И.С. Мухамадеев// YI ежегодная межрегиональная конференция - «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний». Челябинск. - 2006. - С. 73-76.

18. Мухамадеев И.С. Первый опыт пластики магистральных сосудов при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства/ И.С. Мухамадеев, В.А. Черкасов, Л.П. Котельникова// YI ежегодная межрегиональная конференция - «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний». Челябинск. - 2006. - С. 70-73.

19. Мухамадеев И.С. Перспективы лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, И.А. Берзина // Анналы хирургии НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2006. - №3. - С. 51-58.

20. Суханов С.Г. Хирургия сосудов, вовлеченных в опухолевый процесс/ С.Г. Суханов, И.М. Мухамадеев, А.В. Ронзин [и др.]// YI ежегодная межрегиональная конференция - «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний» Челябинск. - 2006. - С. 103-105.

21. Харитонов В.С. Результаты реваскуляризации нижних конечностей с использованием аллографтов у больных синдромом диабетической стопы/ В.С. Харитонов, И.С. Мухамадеев, А.В. Попов, С.Г. Суханов// Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8. - №1. - С. 67-71.

22. Суханов С.Г. Непосредственные результаты использования аллотрансплантатов в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей/ С.Г. Суханов, И.С. Мухамадеев, В.С. Харитонов, А.В. Попов// Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8. - №1. - С. 71-76.

23. Суханов С.Г. Реконструктивно-восстановительные операции при злокачественных опухолях забрюшинного пространства и новообразования нижних конечностей/ С.Г. Суханов, И.С. Мухамадеев, А.В. Попов// Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. Бакулева РАМН. - 2007. - Т. 8. - №1. - С. 15-20.

24. Мухамадеев И.С. Оценка жизнеспособности артериальных и венозных аллографтов in vitro в зависимости от сроков консервации/ И.С. Мухамадеев, Г.Г. Фрейд, И.А. Березина// Морфологические ведомости. - 2007. - №1-2. - С. 197-201.

25. Суханов С.Г. Влияние среды и сроков консервации на жизнеспособность аорты крысы в эксперименте in vitro/ С.Г. Суханов, В.А. Черкасов, И.С. Мухамадеев [и др.]// Морфологические ведомости. - 2007. - №3-4. - С. 148-150.

26. Мухамадеев И.С. Лечение гнойно-некротических язв после реваскуляризации нижних конечностей у больных сахарным диабетом/ И.С. Мухамадеев, И.А. Березина// Сборник материалов Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. - 2008. - С. 41.

27. Мухамадеев И.С. Влияние перевязочного материала на течение раневого процесса у пациентов с нейропатической формой синдрома диабетическая стопы/ И.С. Мухамадеев, И.А. Березина// Сборник материалов Международный симпозиум «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация. - 2008. - С. 43.

28. Мухамадеев И.С. Использование аллографтов при травме сосудов/ И.С. Мухамадеев, С.Г. Суханов, В.М. Щербенев// Международный конгресс, неотложная хирургия. Медицинский вестник. ЭРЕБУНИ. Ереван. - 2008. - № 3.(35) - С. 220-221.

29. Мухамадеев И.С. Использование высокотехнологичного перевязочного материала для лечения синдрома диабетической стопы/ И.С. Мухамадеев, И.А. Березина.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. - 2008. - С. 24-25.

30. Котельникова Л.П. Очаговые заболевания печени в Пермском крае/ Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, Г.Ю. Мокина [и др.]// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. - 2008. - С. 13-15.

31. Котельникова Л.П. С. Эффективность дистального спленоренального анастомоза и операции Сигиура при кровотечениях из варикозных вен пищевода/ Л.П. Котельникова, И.С. Мухамадеев, И.Г. Бурнышев, А.Н. Федачук// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175-летию Пермской краевой клинической больницы. - 2008. - С. 30-31.

32. Мухамадеев И.С. Комплексный подход к лечению пациентов с гнойно-некротическими осложнениями на фоне критической артериальной недостаточности и сахарного диабета/ И.С. Мухамадеев, И.А. Березина// Материалы научно-практической конференции, посвященной 175 - летию Пермской краевой клинической больницы. - 2008. - С. 32-33.

33. Косачева Н.Б. Артериальное давление при атеросклерозе брахиоцефальных артерий в различных возрастных группах до и после оперативного лечения/ Н.Б. Косачева, А.В. Туев, А.В. Агафонов, И.С. Мухамадеев// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 2008. - С. 190 - 191.

34. Данилова М.А. С-реактивный протеин как маркер нестабильности атеросклеротической бляшки и неблагоприятного течения атеросклероза сонных артерий/ М.А. Данилова, И.С. Мухамадеев// Сборник трудов Х Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии». - 2009. - С. 149-150.

Размещено на Allbest.ru