Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации

Диссоциативные (конверсионные) расстройства (ДЦР) (F44) - 4 (1,5%) человека.

В эту группу входили женщины возрастной группы 18-30 лет, незамужние, студентки (в трех случаях). Одна пациентк пережила психическую травму в связи со смертью близкого родственника (а при более глубоком анализе - проблема неустроенной личной жизни), у остальных пациенток имелся кризис личных отношений с лицами противоположного пола. Все четверо относились к демонстративному типу личности. В поведении больных доминировали театральность, манерность. Диссоциативные расстройства были представлены состояниями овладения «джиннами» и расстройствами движений и ощущений в нижних и верхних конечностях. Длительность расстройств составляла от двух до трех месяцев. До обращения в кабинет психотерапии все они получали помощь у религиозных деятелей и народных целителей. В кабинет психотерапии обратились по рекомендации других пациентов для «лечения гипнозом».

Психологические проблемы (ПП) - 18 (6,5%) человек.

В настоящую группу вошли пациенты, в основном женщины (80%), предъявлявшие различные жалобы психоэмоционального характера: нарушение сна, раздражительность, снижение инициативы и деятельности которые вызывали чувство дискомфорта и неудовлетворенности, однако ни по длительности, ни по интенсивности этих жалоб, их состояние не укладывалось в рамки какого-либо расстройства, и не вызывало нарушении функционирования. Только 33% пациентов из этой группы пережили психотравмирующие события. Большинство пациентов имели нерешенные личные проблемы, сложности в семейных или профессиональных отношениях и хотели бы, чтобы психотерапевт помог им разрешить эти проблемы.

Анализ полученных данных показал значительную полиморфность психических расстройств, ставших причиной обращения в кабинет психотерапии при территориальной поликлинике. В кабинет психотерапии обращались не только больные с НПР, но и с психотическими состояниями, наркологическими расстройствами, психологическими проблемами и различными эмоциональными и вегето-сосудистыми нарушениями, часто сопровождающими соматические заболевания. В связи с этим врачу-психотерапевту приходилось выполнять не только собственно лечебно-диагностические функции, но и распределительные, занимаясь сортировкой больных и направлением их к профильным специалистам.

У половины пациентов (52%) НПР развивались под влиянием психотравмирующих событий военного характера, произошедших три и более года назад, это относилось не только к собственно стрессовым расстройствам (ПТСР), где психотравмирующее событие является обязательным условием, но и к ДР, СФР, РА и ХИЛ (p<0,001). В случаях ТР, ДЦР и ПП хотя психотравмирующие события военного времени имелись более чем в трети случаев, их влияние на формирование расстройств не было столь очевидным и оценивалось на уровне вероятности.

Анализ гендерных различий показал, что в случаях ДР, РА, ДЦР и ПП значительно больше доля женщин, а при СФР и ХИЛ больше доля мужчин (ч² =85,28; p<0,001). В случаях ПТСР и ТР статистически достоверных различий по полу не установлено.

ДР наиболее часто встречались в возрастных группах 31-40 и 41-50 лет. На эти две возрастные группы приходится 70,8% всех больных с ДР.

СФР наиболее чаще встречались в возрастных группах 31-40 лет - 37% и 18-30 лет - 27,8%. На эти две возрастные группы пришлось 64,8% всех больных с СФР.

ТР чаще встречались в возрастной группе 31-40 лет, на эту группу пришлось 48,5% всех больных с ТР, на возрастную группу 18-30 лет пришлось 30,3% больных с ТР, а всего на эти две возрастные группы пришлось 78,8% больных с ТР.

Основная группа больных с ПТСР пришлась на возрастную группу 41-50 лет - 48,9%, почти в два раза меньше больных с ПТСР оказалось в возрастной группе 18-30 лет - 26,7%.

Более половины всех случаев РА - 56,7%, пришлось на возрастную группу 18-30 лет, на возрастную группу 31-40 лет - 23,3%. Эти две возрастные группы включили 80% всех случаев с РА.

Почти все больные ХИЛ (8 случаев) относились к возрастной группе 41-50 лет. В то время как все случаи с ДЦР относились к возрастной группе 18-30 лет.

Преморбидные особенности больных также оказали существенное влияние на формирование и течение психических расстройств. Достоверность межгрупповых различий составила - t=6,53;p<0,001, сила взаимного влияния между этими переменными составила - r_s=0,822 при p<0,05.

Для каждого психического расстройства, за исключением ДЦР, где все четверо больных имели демонстративный тип преморбида личности, было характерно наличие нескольких типов преморбида, поэтому речь должна идти о преимущественном участии определенного преморбида личности в развитии того или иного психического расстройства.

Существенным фактором в процессе выявления больных с НПР явилось вовлечение в эту работу врачей поликлиники. Ими было направлено 53,1% больных. Хотя на начальном этапе организации кабинета у врачей поликлиники и были определенные трудности взаимодействия, осознания важности ранней диагностики НПР и их своевременной терапии, в процессе взаимодействия эти барьеры постепенно преодолевались. С врачами регулярно проводились занятия в виде семинаров, врачебных совещаний, клинических разборов, главной задачей которых было повышение их информированности о клинических проявлениях и диагностических критериях НПР, наиболее часто встречающихся в первичной медицинской сети. Это было тем более важно, что большинство пролеченных больных, не собирались обращаться к специалистам в области психического здоровья, и решающей для них стала рекомендация своего лечащего врача.

Другой важной особенностью изучаемой выборки был высокий процент (44%) обращения больных к народным целителям и религиозным авторитетам, как до обращения к врачам, так и в процессе лечения. Столь высокую заинтересованность больных с НПР в народных методах лечения можно объяснить несколькими составляющими: высоким уровнем религиозности населения и «суеверным» мышлением, отсутствием навыков обращения к специалистам в области психического здоровья, если нет выраженного психического расстройства, отсутствием необходимого числа специалистов в области психического здоровья.

Организация взаимодействиями между специалистами различных профилей способна в значительной мере сгладить эти проблемы и повысить качество лечебно-диагностической помощи больным с НПР.

Лица, находившиеся длительно время в зоне ЧС, требуют осмотрительного и неспешного подхода к решению своих проблем, так как предполагается анализ большого числа факторов, взаимодействующих между собой. При лечении острых психических расстройств некоторые из этих факторов, возможно, не имеют большого значения (например, культуральный и религиозный факторы), но их роль становится гораздо весомее в процессе длительной терапии НПР.

Изучение особенностей типологии реагирования на психотравмирующие события, собственный практический опыт терапии НПР у лиц, длительное время находившихся в условиях ЧС, утвержденные модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (В.Н. Краснов, И.Я. Гурович, 2000) позволили сформулировать ряд дополнений к лечебно-реабилитационным принципам оказания помощи пострадавшим в длительной чрезвычайной ситуации:

1. Принцип раннего выявления психических расстройств;

2. Принцип доступности психолого-психиатрической помощи;

3. Принцип комплексности в оказании психолого-психиатрической помощи;

4. Принцип полипрофессионального подхода в оказании;

5. Принцип мобилизации собственных копинг-стратегий;

6. Принцип динамического сопровождения;

7. Поддержка сообщества.

Использованные психотерапевтические методы можно, условно, разделить на методы терапии, использовавшиеся для коррекции отдельных психопатологических симптомов, таких как «идея мести», и терапевтические подходы к группам больных с учетом актуального психического расстройства.

Для проведения релаксационного тренинга был использован метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Общий принцип использования этих методов заключался в постепенном переходе от психофармакологического (для нормализации общего психического состояния и коррекции поведенческих нарушений) к индивидуальному и групповому методам психотерапии.

Симптом «идея мести» был выявлен у 51 (18,5%) пациента, из которых у 29 (56,8%) идея мести была выражена слабо, а у 22(43,2%) сильно. Выделение симптома «идея мести» было важно в связи с его распространенностью и высокой степенью влияния на характер разрешения НПР и уровень социальной адаптации больных.

Во всех выявленных нами случаях идея мести имелась у лиц, переживших значительные психотравмирующие события, связанные с воздействием других людей. В данном случае рассматриваемый нами фактор «идея мести» отличается от этнокультурального обычая кровной мести, имеющегося у многих народов Северного Кавказа. Отличительной особенностью «идеи мести» является его близость к сверхценной идее и характеризуется следующими признаками: наличие в основе значительной психической травмы, понятность по содержанию и возникновению, отсутствие чуждости и «насильственной навязанности», тесная зависимость от аффективного состояния в периоды возникновения и угасания, субъективная значимость, возможность разубеждения, отсутствие тенденции к расширению и гиперболизации [Ахмедова Х.Б., 2004].

В большинстве случаев состояние таких пациентов определялось тремя важными составляющими:

1) невозможностью идентификации агрессора и, как следствие, отсутствие реального объекта для реализации идеи мести;

2) «жизнью в мечте», когда постоянно строятся планы о том, как находят своего агрессора и мстят ему, а в реальной жизни происходит перенос связанных с «идеей мести» аффективных переживаний, на ближайшее окружение;

3) позицией «жертвы», которая характеризуется снятием с себя ответственности за свое дезадаптивное поведение и наделением окружающих этой ответственностью.

Коррекция «идеи мести» проводилась в форме индивидуальной работы с использованием принципов рационально-эмоциональной психотерапии по методу A.Ellis. Выбор данного метода был обусловлен следующими принципами: для того, чтобы избавить пациента от идеи мести, нужно избавить его от чувств, которые вызвали эту идею; для того, чтобы избавить от негативных чувств, лежащих в основе идеи мести, нужно помочь пациенту переоценить психотравмирующие события, которые вызвали эти чувства.

Далеко не все больные соглашались с тем, что идея мести деструктивна, и нужно от нее избавиться, мотивируя это тем, что желание мести - естественное состояние и нет необходимости от нее избавляться. Поэтому приходилось прилагать немало усилий для того, чтобы разъяснить пациентам то, что в основе многих их социальных и межличностных проблем лежат негативные эмоциональные переживания, связанные с идеей мести.

Наибольшие трудности в проведении терапии имелись на начальном этапе из-за значительных коммуникативных затруднений, которые испытывали многие пациенты, рассказывая о своих переживаниях. Только по мере того, как пациенты убеждались в том, что их переживания воспринимаются адекватно и не являются уникальными, они соглашались сотрудничать. Частота проведения индивидуальных сеансов составляла - один-два в неделю. Коррекция идеи мести проводилась параллельно с терапией основного психического расстройства, тактика которой описана ниже.

Все 51 пациент, у которых была выявлена идея мести, прошли курс индивидуальной и групповой терапии сроком от 2-х до 4-х месяцев. Для 37(72,5%) больных была назначена психофармакотерапия, преимущественно на ранних этапах лечения (первые 1-2 месяца). Одной из причин назначения психофармакотерапии была агрессивность, которая провоцировала у больных частое конфликтное поведение. Назначение медикаментов значительно снижало уровень агрессивности, что способствовало улучшению межличностных отношений больного, улучшению сна, снижению внутреннего напряжения. Основными препаратами, использованными для этих целей, были: сонапакс (тиоридазин) 150-200мг/сут., эглонил (сульпирид) 150-250мг/сут., карбамазепин - 150-300 мг/сут. Результаты проведенной терапии показали значительное снижение актуальности переживаний, связанных с идеей мести или трансформацию представлений о насильственных действиях при реализации идей мести, в социально приемлемые формы (обращение в суд, в совет старейшин, углубление в религию, публикации в газету и т.д.).

В результате проведенного лечения у 14 (27,5%) человек полностью изменилось отношение к идее мести, появилась критика к своему состоянию и к своим переживаниям, что привело к отказу от идей мщения. У 24 (47,1%) человек отношение к идее мести существенно изменилось, сформировалось критическое отношение к своим переживаниям, начала формироваться устойчивая трансформация болезненных переживаний идеи мести в социально приемлемые формы, хотя и осталось ощущение несправедливости по отношению к себе. У 13(25.5%) человек отношение к идее мести не изменилось. В целом, и в ходе групповой работы больные, пережившие сильные психические травмы, особенно связанные с физическими воздействиями, лучше взаимодействовали друг с другом. Ощущение общности пережитого и взаимопонимание способствовало продолжению их контактов за пределами терапевтической группы и сохранению этих отношений после окончания терапии.

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с депрессивными расстройствами (ДР).

Терапевтическая тактика для больных этой группы зависела от тяжести и длительной депрессивной симптоматики, опыта предыдущего лечения и комплайенса больного к определенному методу терапии. Для 11(13,4%) человек в качестве основного метода лечения использовалась только психотерапия, для 7(8,5%) использовалась только психофармакотерапия, однако для основной группы больных, 64(78%) человека, использовались комбинированное лечение психофармакотерапией и психотерапией.

При выборе антидепрессивного препарата предпочтение отдавалось средствам, вызывающим наименьшее число побочных эффектов: Золофт (сертралин) 100 мг/сут., Прозак (флуоксетин) 20-40 мг/сут., Паксил (пароксетин) 20-40 мг/сут., которые назначались с учетом клинического течения депрессии. В случаях умеренного депрессивного расстройства, сопровождающегося признаками тревоги и беспокойства, хорошо зарекомендовал себя доксепин (синекван) 75-100 мг/сут., который, благодаря седативным и анксиолитическим свойствам, вызывал снижение тревоги и улучшение сна. Снижение уровня тревоги и внутреннего напряжения, улучшение сна стимулировало больных к дальнейшему продолжению лечения, так как терапевтический эффект большинства антидепрессантов обычно наступает через две-три недели после начала приема. Длительность лечения антидепрессантами составляла два-три месяца. Дополнительно к психофармакотерапии использовались методы психотерапии. Психотерапевтическая работа проводилась как в индивидуальной форме, так и групповой. Индивидуальная работа проводилась частотой 1-2 раза в неделю, длительность каждого сеанса до 40 минут. Групповая работа проводилась 2 раза в неделю в виде открытой группы. Количество участников группы составляло 6-7 человек, состав группы был гетерогенный. Длительность сеанса групповой терапии составляла 90-100 мин.

Состав группы был гетерогенный, т.е. в группе были больные с различными психическими расстройствами, что помимо специфических подходов требовало использование универсального для всех больных метода. Таким методом был релаксационный тренинг, который с удовольствием воспринимался почти всеми больными. Но если больной категорически отказывался от групповой терапии, то с ним проводилась индивидуальная терапия. Из 82 больных, входящих в группу депрессивных больных, 68(83%) человек приняли участие в групповой работе, остальные 14(17%) человек согласились только на индивидуальное обсуждение собственных проблем.

Комплекс проведенных терапевтических мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 54(65,9%) больных, улучшения состояния у 23(28%) человек и состояние не изменилось у 5(6,1%) человек. Средние показатели шкалы депрессии Гамильтона после окончания лечения составили: m=8,98±4,26.

Наблюдение за пролеченными пациентами в течение одного года после проведенного лечения зафиксировало у 15(18,2%) из них повторные приступы депрессии, но только у восьми пациентов состояние было столь выраженным, что потребовало повторного курса лечения.

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с соматоформным расстройствами (СФР).

До обращения в кабинет психотерапии в 48% случаев больные неоднократно лечились у врачей общей практики, 17% случаев - лечились у психиатра и получали психофаракотерапию, а для 12% из них использовались и методы психотерапии. В 35% случаев больные ранее не обращались за медицинской помощью, считая, что их состояние нельзя вылечить обычными медицинскими средствами, а в 49% случаев больные ранее обращались за помощью к народным целителям и религиозным авторитетам.

Для больных этой группы использовались индивидуальная и групповая психотерапия и психофармакотерапия. Только психотерапия использовалась для 19(35,2%) больных, только психофармакотерапия применялась для 4(7,1%) больных, однако для большинства больных 31(57,4%) использовалась сочетание психотерапии и психофармакотерапии.

У большинства больных СФР сопровождались нарушением сна, вегетативными кризами, сенестопатиями, страхом смерти, астеническими симптомами. Без устранения или значительного снижения остроты этой симптоматики трудно было заинтересовать больного к продолжительному взаимодействию в виде психотерапии. Для купирования симптомов, имеющих мягкое течение, назначались фитопрепараты (Ново-пассит, персен). Для снижения чувства страха, эмоционального напряжения, вегетативных нарушений, расстройства сна использовались транквилизаторы (феназепам, ксанакс, грандаксин). Для купирования чувства тревоги применялись, атаркас, афобазол, для снижения депрессивной симптоматики применялись коаксил, паксил. При наличии выраженных сенесто-ипохондрических жалоб, выраженной тревоге с ажитацией и дезорганизации мышления назначались мягкие нейролептики: эглонил - 100-300 мг/сут., сонапакс - 50-75 мг/сут. Но основной упор в коррекции этого состояния делался на психотерапию. Среди основных психотерапевтических методов воздействия при лечении СФР наиболее эффективными оказались методы индивидуальной и групповой, рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии. Их главной целью было научить больных навыкам управления своим физическим состоянием, формированию адекватной самооценки, изменению отношения к осознаваемым и неосознаваемым психотравмирующим факторам, провоцирующим проявления соматизации, пониманию внутрипсихической динамики заболевания, раскрытию символического значения симптомов. Групповая психотерапия оказывала социальную поддержку и социальное общение, в которых нуждались пациенты с СФР. Более того, групповые сеансы помогали переориентировать внимание пациентов со льгот, получаемых при наличии того или иного заболевания на другие ценности. В силу склонности большинства больных этой группы к фиксации на «роли больного» психотерапевтическое воздействие было крайне важно и в целях предотвращения явлений ипохондрического развития. Несмотря на то, что такие больные были достаточно ригидными в отстаивании своих «рентных» установок, в процессе психотерапии не допускалась конфронтация с пациентами, утверждая, что «они все выдумали». Другим важным методом терапии СФР оказались релаксационные методы. Овладение методами расслабления и саморегуляции помогало больным снимать мышечное напряжение, улучшить сон и настроения, повышению уверенности в себе. Наряду с улучшением социального функционирования у больных с СФР улучшилось настроение и снизился уровень тревоги. Показатель шкалы депрессии - m=9,74±2.52 (t=9.33; p<0.001), показатель шкалы тревоги - m=8,81±1.93 (t=11.54; p<0.001).

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с посттравматическими стрессовыми расстройствами (ПТСР).

Многие больные из этой группы ранее уже обращались за помощью к различным специалистам. Так, у врачей общей практики лечились 26,7% больных, 71,1% обращались за помощью к специалистам в области психического здоровья, преимущественно к психологам из различных неправительственных организаций, а 49% больных обращались за помощью к народным целителям и религиозным авторитетам. 40% больных, в разные периоды своего заболевания, получали психофармакотерапию (в основном транквилизаторы), а 35% психотерапию.

Для большинства больных из этой группы, 33(73,3%), использован комбинированный подход, т.е. сочетание методов психотерапии и фармакотерапии, для 10(22,2%) человек использована только психотерапия, а для 2(4,4%) человек назначалась только фармакотерапия. Основными препаратами, использованными для лечения больных с ПТСР, явились: ксанакс, коаксил, паксил, карбамазепин.

Целью психотерапии при оказании помощи больным с ПТСР было восстановление нормального функционирования больных, снижение эмоциональных последствий и разрушительного влияния психической травмы, поддержка морального духа, купирование чувства вины. Кроме того, комплекс терапевтических мероприятий для больных с ПТСР строился с учетом признаков социальной дезадаптации, что потребовало дополнительно к уже описанным методам лечения (психотерапия и психофармакотерапия) использовать методы социальной реабилитации, и в первую очередь широкое использование психообразования.

Нередко пациенты выражали желание стать «такими, как до травмы», не желая принять произошедшее с ними. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось в рамках групповой когнитивно-поведенческой и семейной терапии, которые оказались наиболее эффективными в работе с данной группой пациентов. Улучшение психологического климата в семье благоприятно сказывалось на состоянии больного, помогая ему при помощи близких людей преодолевать психотравмирующие переживания. Кроме того, в доступной форме больным разъяснялась природа основных синдромов ПТСР, особенности соматического реагирования на психическую травму, возможности и способы контроля этих симптомов.

Очень эффективным в работе с симптомами повторения, кошмарными сновидениями о психотравмирующих событиях оказался релаксационный тренинг. Релаксационные сеансы помогли значительно снизить депрессивные симптомы, такие как замкнутость, подавленность, хроническая усталость, слезливость. Симптомы повышенной возбудимости, такие как раздражительность, нарушения памяти и внимания снизились у многих пациентов, посетивших релаксационные сеансы. Агрессивность, которая у многих пациентов проявлялась в том, что они постоянно вступали в конфликты в микросоциальном окружении, снизилась после релаксационных сеансов. Наиболее резистентными к данной терапии оказались повышенная сензитивность и неуверенность. Пациенты с такими симптомами отмечали, что стали чрезмерно восприимчивыми к любым негативным событиям и это доставляет им страдания.

Повторное обследование шкалами для выявления уровня тревоги и депрессии показали значительное снижение среднего балла тревоги - m=8,81±1,83 (t=11,54; p<0,001) и депрессии - m=9,74±2,52 (t=9,33; p<0,001).

Анализ результатов проведенной терапии показал значительное улучшение состояния у 55,6% пролеченных пациентов, улучшение состояния у 37,8% пациентов, и не удалось добиться изменения состояния у 6,7% пациентов.

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с тревожными расстройствами (ТР).

Только для 4 (12,1%) человек из этой группы оказалось возможным ограничиться психотерапией, для 3 (9,1%) человек была использована только психофармакотерапия, но для большинства пациентов из этой группы, 26 (78,8%) человек, оказалось необходимым комбинирование методов фармакотерапии и психотерапии. Целью терапии было стремление полного или значительного обратного развития клинических симптомов тревожного расстройства. Для фармакотерапии тревожных расстройств использовались: гидроксизин (атаракс), транквилизаторы (алпразолам, феназепам), небензодиазепиновый анксиолитик афобазол, нейролептики (эглонил, сонапакс), антидепрессанты (паксил, доксепин, имипрамин), карбамазепин, ноотропы (пантогам, фенибут). Наряду с фармакотерапией значительное место в терапии тревожных расстройств отводилось когнитивно-поведенческой психотерапии и релаксационным тренингам. Занятия психотерапией начинались в индивидуальной форме и только по мере готовности, пациент включался в открытую терапевтическую группу. Наряду с коррекцией когнитивных искажений, пациенты обучались контролю своего состояния в случаях усиления тревоги, умению снять напряжение и сосредоточиться на моментах снижающих предполагаемую опасность. Длительность проведения терапии была различна и продолжалась 3-4 месяца с частотой сеансов 1-2 раза в неделю с последующим наблюдением и предоставлением пациенту возможности обратиться за консультацией в любой момент.

Комплекс проведенных мероприятий позволил добиться значительного улучшения состояния у 63,6% больных, улучшения состояния у 21,2% и не удалось существенно изменить состояние больных в 15,2% случаев. Изменение состояния контролировалось повторным проведением психометрических шкал после окончания курса лечения. Усредненный уровень тревоги составил - m=10,83±3,75 (t=13,62; p<0,01), уровень депрессии - m=8,17±2,48 (t=9,87; p<0,01). У 12(36,3%) человек в течение года после окончания лечения произошло обострение тревожной симптоматики, что потребовало дополнительных терапевтических мероприятий.

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с расстройством адаптации (РА).

Характер и выраженность психопатологической симптоматики позволил для 12(40%) человек с РА ограничиться проведением психотерапии, а для 18(60%) человек пришлось использовать сочетание психо- и фармакотерапии. Целью фармакотерапии было уменьшение эмоционального напряжения и улучшение сна. В случаях легких депрессивных состояний использовались Ново-пассит, Персен, в некоторых случаях Коаксил,

Однако основной акцент при оказании помощи этой группе пациентов делался на психотерапии. Работа с больными начиналась в индивидуальной форме. После установления доверительного контакта и создания атмосферы безопасности с пациентами начиналось обсуждение и проработка их актуальной проблемы, при возможности к терапии привлекались и члены семьи, что значительно повышало эффективность терапии. Параллельно с индивидуальной работой больные вовлекались в групповые занятия релаксационными упражнениями.

В результате проведенных мероприятий у 80% пролеченных удалось добиться значительного улучшения состояния.

Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года после проведенного лечения. Значительно снизились уровень депрессии - m=7,92±2,35 (t=16,51; p<0,01) и тревоги - m=6.50±4,27 (t=32,49; p<0,01). Только у 4 человек периодически происходило ситуационное ухудшение состояния, в связи с чем, пациенты сами обращались за поддержкой, как правило, проведение релаксационных тренингов.

Терапевтические подходы и эффективность проведенных мероприятий у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы (ХИЛ).

Сложность терапии этих расстройств состояла в том, что больные, как правило, были убеждены в том, что их поведение нормально и является следствием пережитой психической травмы. Большинству больных из этой группы было трудно представить, что их состояние можно изменить, и они не высказывали намерений что-либо менять в своей жизни.

Довольно трудно было сформировать у пациентов мотивацию к лечению. В этой группе был и наибольший процент больных, употребляющих психоактивные вещества. Поэтому приходилось находить к каждому больному индивидуальный подход, с учетом его возраста, семейного положения, образования, круга интересов. Однако, решающим в их согласии на лечение было установление доверительных взаимоотношений с лечащим врачом и демонстрация со стороны лечащего врача, что их проблемы полностью понимаются, более того, они не одиноки в своих переживаниях и есть другие люди со схожими проблемами.

Для всех больных из этой группы требовалось сочетание психо- и фармакотерапии. Использование препаратов сонапакс, эглонил, ксанакс в терапевтических дозировках помогло «смягчить» этих больных, уменьшить агрессивность и раздражительность, улучшить сон, что делало их более доступными для проведения психотерапевтических мероприятий. Акцент делался на индивидуальную терапию, поскольку воспоминания о пережитых страданиях вызывало проявления эмоциональной лабильности (трудности сдерживать слезы), чего пациенты не хотели допускать в групповой обстановке. Для групповой работы пациенты привлекались, если они сами выражали согласие или для проведения релаксационных тренингов, которые больные из этой группы выполняли с большим желанием.

Положительный эффект для данных больных имела и поддерживающая терапия, которая длилась 5-6 месяцев, частотой 1 раз в две недели.

В результате проведенных мероприятий у троих человек (33,3%) удалось добиться значительного улучшения состояния, у шести человек отмечалось улучшение состояния. Уже в процессе терапии больные отмечали изменение качества отношений с окружающими. Они стали спокойней, уверенней в себе. В дальнейшем, пятеро человек из этой группы поддерживали контакт с лечащим врачом и друг с другом.

Все больные получали поддерживающее лечение и психотерапевтическое сопровождение и после окончания основного курса лечения, что позволило большинству пролеченных сохранять стойкое улучшение состояния в течение года после проведенного лечения. Только у 3 человек периодически происходило ухудшение состояния, в связи с чем, их приходилось приглашать в поликлинику и проводить дополнительное лечение.

Иногда больных из этой группы удавалось вовлечь в сферу оказания социальной помощи другим людям, пережившим угрозу для жизни. Несмотря на то, что у них не было материального поощрения, они выполняли свои обязанности с большой ответственностью. Осознание того, что они «спасают» других повышало их самооценку и усиливало позитивные изменения.

Для группы больных с ЛП в основном использовалась психотерапия. Только в некоторых случаях (стойкое нарушение сна, высокая раздражительность и агрессивность) использовались транквилизаторы и фитопрепараты (Ново-пассит, персен). Все пациенты из этой группы имели высокую мотивацию для преодоления своих проблем и добросовестно выполняли все рекомендации врача. Когнитивная проработка собственных проблем и овладение релаксационными упражнениями привело к значительному улучшению состояния у всех больных из этой группы.

Группа с конверсионными расстройствами подробно не описывается в связи с ее крайней малочисленностью (4 человека). Необходимо отметить, что все эти больные обращались к психотерапевту по рекомендации других больных, с ожиданием «чудесного исцеления», без установки на длительную работу по проработке собственных проблем. Отношение к фармакотерапии было крайне настороженным «это не наркотики?», «а вдруг у меня будет привыкание?» и т.д. Во время релаксационных сеансов часто давали приступы, что затрудняло проведение сеансов и вызывало беспокойство у других пациентов. Активно начав лечение, все они быстро разочаровывались и начинали пропускать сеансы или требовать «индивидуальной» работы с ними. В целом в этой группе не удалось провести полноценный курс лечения, улучшения состояния носили временный характер и имели тенденцию к возобновлению психопатологической симптоматики после очередных конфликтов.

Выводы

1. Низкий уровень материально-технической базы, слабая обеспеченность населения врачами-психиатрами и психиатрическими койками существенно снижают возможности психиатрической службы Чеченской республики оказывать помощь населению. Общие показатели деятельности психиатрической службы Чеченской республики значительно уступают не только средним показателям по России, но и показателям деятельности психиатрических служб соседних регионов. Основной акцент в оказании помощи делается на больных с тяжелыми формами психической патологии, в то время как больные с непсихотическими психическими расстройствами остаются без необходимой помощи.

2. По данным Опросника GHQ-28 в 2002г. распространенность непсихотических психических расстройств составила 86,3%, через шесть лет после окончания активных военных действий частота психических расстройств уменьшилась до 56,9%, однако оставалась достоверно выше, чем у населения, проживающего в районах Чеченской республики, где не было военных действий - 43,1%.

3. Установлено, что на выраженность и частоту выявленных психических расстройств значительное влияние оказывает ситуационный фактор, что отражается и в тенденции к обратному развитию по мере улучшения социально-политической и экономической ситуации. Структура расстройств зависит от фазы военных действий. В период активных военных действий доминируют симптомы тревоги/инсомнии, однако по мере улучшения ситуации начинают преобладать симптомы соматизации. На этапе социально-экономического восстановления в республике происходит снижение уровня выраженности тревоги/инсомнии, соматизации и депрессии, а наряду с этим происходит улучшение и социального функционирования обследуемых.

4. Биологические и социальные факторы оказали существенное влияние на развитие и динамику психических расстройств. У женщин непсихотические психические расстройства формируются чаще и быстрее купируются, в то время как у мужчин возникают реже, но имеют затяжной характер. Частота развития непсихотических психических расстройства увеличивается с возрастом обследуемых. У лиц с начальным и средним образованием чаще развиваются непсихотические психические расстройства, по сравнению с группой, имеющей более высокое образование. Частота развития непсихотических психических расстройств зависела от проживания на территории с более интенсивными военными действиями.

5. В период активных военных действий частота ПТСР составляла 31,2%, что значительно превышало показатели контрольной группы - 3,9%. Вероятность развития ПТСР увеличивается с ростом числа пережитых психотравмирующих событий. У женщин вероятность развития ПТСР выше, чем у мужчин. Частота развития ПТСР нарастает по мере увеличения возраста обследуемых, особенно уязвимы лица старше 45 лет. Наиболее активно симптомы ПТСР редуцируются в первые два года после формирования (в 50% случаев), однако в последующем процесс выздоровления значительно замедляется и через шесть лет после формирования в 1/3 случаев ПТСР сохраняют свою актуальность, что свидетельствует о переходе ПТСР в затяжную, хроническую форму.

6. В период активных военных действий у пациентов территориальных поликлиник отмечается высокий уровень психопатологической симптоматики. Наиболее выражены симптомы соматизации, межличностных нарушений, тревоги, депрессии, подозрительность и недоверие к окружающим, что сопровождается нарушением адаптивных возможностей личности. После окончания военных действий отмечается снижение выраженности аффективных симптомов и симптомов дезадаптации, что, вероятно, связано с улучшением ситуации, однако выраженность соматизации, обсессивно-компульсивных симптомов, проявления враждебности и подозрительности продолжают превышать нормальные показатели.

7. В структуре непсихотических психических расстройств, выявленных среди пациентов поликлиники, доминируют невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства - 60,4%, затем аффективные расстройства - 29,8% и в меньшей степени другие расстройства. Соматические жалобы больных с непсихотическими психическими расстройствами представлены: сердечно-сосудистой системой - 30,5%, желудочно-кишечным трактом - 17,1%, дыхательной системой - 5,8%, мочеполовой системой - 5,8%. Большинство больных не связывали свое неудовлетворительное состояние с ранее перенесенными психическими травмами, что особенно очевидно проявлялось у больных с ПТСР, расстройством адаптации, хроническим изменением личности после переживания катастрофы, в основе развития которых как раз предполагаются психотравмирующие факторы.

8. Установлено, что трехуровневая терапевтическая модель на базе территориальной поликлиники способствует приближению психолого-психиатрической помощи к месту жительства и существенно повышает число выявленных больных с непсихотическими психическими расстройствами. Факт направления в кабинет психотерапевта своим лечащим врачом, и возможность получения помощи непосредственно в поликлинике, явились для 53,1% больных решающими факторами в их согласии на лечение. Раннее выявление больных с непсихотическими психическими расстройствами и использование полипрофессионального подхода способствуют повышению эффективности комплекса проводимых терапевтических мероприятий, профилактике усложнения и хронификации имеющихся психических расстройств.

9. Кабинет психотерапии на базе территориальной поликлиники служит центральным звеном в системе оказания помощи больным с непсихотическими психическими расстройствами. Комбинированное использование психотерапии и психофармакотерапии позволяет добиться значительного улучшения состояния больных в 44,6% случаев, улучшения состояния в 43,6%. Значительный терапевтический результат оказывается достижимым у больных с депрессивными расстройствами, расстройством адаптации, ПТСР. Несколько хуже эффективность лечения у больных с хроническим изменением личности после переживания катастрофы, тревожными и соматоформными расстройствами; слабая терапевтическая динамика отмечена у больных с конверсионными расстройствами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выявляемость аффективной патологии среди населения Чеченской республики в условиях локальной войны // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» 1-3 октября, Москва, 2003.С. 46. (в соавт. с В.Н. Красновым).

2. Распространенность ПТСР среди населения Чеченской республики в условиях локальной войны // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы психического здоровья населения». 22 декабря 2003, Краснодар. - С.445-449.

3. Влияние биологических факторов на развитие ПТСР у населения Чеченской республики в условиях длительной локальной войны // Материалы научно-практической конференции «Чечня на рубеже веков: состояние и перспективы развития», 27 марта 2004, Грозный. - С.35-39.

4. Особенности динамики ПТСР у лиц, переживших пытки в зоне локального военного конфликта // Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО, 17-18 июнь, 2004, Ростов-на-Дону, С.-222-226.

5. Оценка психического здоровья населения Чеченской республики, находящегося под воздействием длительной чрезвычайной ситуации // Материалы первой научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО, 17-18 июнь, 2004, Ростов-на-Дону, С.-226-230. (в соавт. с В.Н. Красновым).

6. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Социальная и клиническая психиатрия, - 2004. - Т. , №2. - С.5-10. (в соавт. с В.Н. Красновым).

7. Выраженность психопатологической симптоматики у пациентов территориальных поликлиник в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Сборник тезисов научной конференции с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» С-Пб, 26-27 мая 2005 г. С.118-119.

8. Опыт оказания психосоциальной помощи беженцам и вынужденным переселенцам в зоне локального военного конфликта // Материалы Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» 5-7 октября 2004, Москва, С.-394-395. (в соавт. с В.Н. Красновым).

9. Состояние психического здоровья населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение II: Сравнение двух этапов популяционного исследования с интервалом 2 года // Социальная и клиническая психиатрия, - 2005. Т. , №3, С.5-11. (в соавт. с В.Н. Красновым).

10. Динамическая оценка состояния психического здоровья и организация психолого-психиатрической помощи среди населения Чеченской республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации // XIV съезд психиатров России. (Материалы съезда). 15-18 ноября 2005г. Москва. С. 163. (в соавт. с В.Н. Красновым).

11. Опыт психотерапевтической коррекции идеи мести у лиц, переживших пытки в зоне локального военного конфликта // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием: Материалы конференции (21-23июня 2006 г., Ростов-на-Дону). - Ростов н/Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. - С. 217-219.

12. Динамическая оценка распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди населения Чеченской республики (Популяционное обследование с интервалом в два года) // Вторая научно-практическая конференция психиатров и наркологов Южного федерального округа с международным и всероссийским участием: Материалы конференции (21-23июня 2006 г., Ростов-на-Дону). - Ростов н/Дону: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2006. - С. 254-256. (в соавт. с В.Н. Красновым).

13. Организационная модель оказания комплексной медико-социальной помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами на территории, повергшейся воздействию длительной чрезвычайной ситуации // Материалы Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» (11-13 октября 2006 г., Москва): ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2006, С. 158.

14. Влияние религии на социальную адаптацию лиц, переживших угрозу жизни в зоне локального военного конфликта // Психиатрия и религия на стыке тысячелетий: Сборник научных работ Харьковской медицинской академии последипломного образования и Харьковской областной клинической психиатрической больницы №3 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. П.Т. Петрюка, Р.Б. Брагина. - Т.4. - Харьков: Б. и., 2006. - С.36-38.

15. Структура и выраженность психопатологической симптоматики у пациентов территориальных поликлиник Чеченской Республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Социальная и клиническая психиатрия, - 2006. Т. , №4, С.26-29.

16. Структурно-динамические показатели психических и поведенческих расстройств среди населения Чеченской Республики // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.78-80. (в соавт. с А.У. Джамурзаевым).

17. Диагностика и лечение депрессивных расстройств в условиях территориальной поликлиники после окончания острой фазы чрезвычайной ситуации // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.88-90.

18. Клинико-организационный аспект оказания психотерапевтической помощи населению в условиях территориальной поликлиники // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.90-93.

19. Психиатрическая помощь населению Чеченской республики: состояние и перспективы // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.93-95. (в соавт. с А.У. Джамурзаевым).

20. Проблемы организации социально-психологической помощи детям и подросткам в Чеченской Республике // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С. 154-155. (в соавт. с Т.Х. Хадуевой).

21. Медико-психологическая реабилитация детей и подростков в лагерях беженцев // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.100-102. (в соавт. с И.Ю. Килаевым).

22. Организация медико-психологической реабилитации населения Чеченской Республики в послевоенный период // Региональная научно-практическая конференция ЮФО «Психическое здоровье населения в условиях длительной чрезвычайной ситуации»: Материалы конференции (27-28 апреля 2007, Грозный). - Владикавказ, типография ООО «Принт», 2007. - С.31-33. (в соавт. с Ш.С. Ахмадовым).

23. Соотношение уровней тревожности и соматизации среди населения на различных этапах военных действий в Чеченской Республике // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» (9-11 октября 2007 г., Москва): ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007, С. 53.

24. Модель организации психолого-психиатрической помощи населению Чеченской Республики в послевоенный период // Личность и здоровье в эпоху новых ценностей: материалы межд. науч. конф., посвящ. 20-летию Респ. психотер. центра Чувашии. Чебоксары, 16 ноября 2007 г. / Вестник психиатрии и психологии Чувашии. - 2007 г. - Прил.1. - С.309-312.

25. Состояние психического здоровья населения Чеченской Республики в условиях длительной чрезвычайной ситуации. Сообщение III: Сравнение трех этапов популяционного исследования - 2002, 2004, 2006 гг. // Социальная и клиническая психиатрия, - 2008,Т. , №1, С.18-22. (в соавт. с В.Н. Красновым).

26. Эпидемиологическое исследование заболеваемости психическими расстройствами среди гражданского населения Чеченской Республики под воздействием стрессовых факторов военного времени // Журнал «Психическое здоровье» 2008 г., №6 (25), С.57-64.

27. Феноменология психических расстройств у пациентов территориальной поликлиники после окончания военных действий в Чеченской Республике // Журнал «Психические расстройства в общей медицине» №3, 2008 г., С.17-22.

28. Структурно-динамическая характеристика непсихотических психических расстройств у пациентов территориальной поликлиники после окончания чрезвычайной ситуации // Материалы общероссийской конференции реализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Москва, 28-30 октября 2008 г.

29. Эпидемиологическое исследование распространенности посттравматических стрессовых расстройств среди взрослого населения Чеченской республики на различных этапах военной ситуации // Российский психиатрический журнал №1, 2009

30. Статистические показатели учтенной распространенности психических заболеваний в Чеченской Республике в период длительной чрезвычайной ситуации // Журнал «Психическое здоровье» 2009 г., №5 (36), С.25-31.

31. Психическое здоровье населения Чеченской республики: динамическое популяционное исследование 2002-2008 гг. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Том 109, №7, 2009. С.76-81. (в соавт. с В.Н. Красновым).

32. Особенности диагностики и лечения тревожных расстройств на уровне первичной медицинской сети в условиях длительной чрезвычайной ситуации // Материалы конференции «Цереброваскулярные заболевания в условиях длительной чрезвычайной ситуации» г. Грозный, 2-3 октября 2009. С.139-146.

33. Распространенность непсихотической психической патологии среди гражданского населения Чеченской республики в отдаленный период после окончания военных действий // Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» Москва, 27-30 октября, 2009. С.78 (в соавт. с В.Н. Красновым).

Размещено на Allbest.ru