Стенозирующие изменения в шунтах без признаков редукции наблюдались приблизительно с одинаковой частотой, как в артериальных, так и в венозных кондуитах: в 10 (45,5%) и 12 (54,5%) случаях, соответственно. Окклюзии без признаков редукции чаще всего - в венозных: в 11 (73,3%) из 15 случаев. Признаки гемодинамически значимой редукции (в том числе частичной или полной) имели 18 шунтов, из них 15 (83,3%) составили артерии (во всех случаях - ВГА in situ) и только 3 (16,7%) - вены (р < 0,05). Надо отметить, что редукция шунтов, как частичная, так и полная в подавляющем большинстве случаев наблюдалась при стенозах целевых венечных артерий < 70%.

Достоверной зависимости результатов вмешательств от клинико-анамнестических факторов, как в первой, так и во второй группах получено не было. Во 2 группе тенденция к увеличению частоты рестеноза наблюдалась лишь у больных в возрасте > 65 лет (в подгруппе с хорошим результатом вмешательств частота встречаемости этого признака составила 95 (28,7%), тогда как в подгруппе с рестенозом - 31 (39,2%) (p < 0,1)).

Неблагоприятными факторами в отношении состояния шунтов были: шунтирование бассейна ОВ ЛКА (в частности её маргинальных ветвей), дистального сегмента ПКА и стенозы целевых сегментов артерий < 70% по диаметру, тогда как в отношении состояния стентов - стентирование бифуркации ствола ЛКА, проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА, окклюзирующие, устьевые и бифуркационные поражения. К неблагоприятным факторам в отношении состояния, как шунтов, так и стентов, относились диффузные поражения и диаметр целевых сегментов артерий < 2,5 мм (таблица № 15).

Таблица № 15. Состояние шунтов и стентов в зависимости от локализации целевых сегментов артерий и характеристик исходного поражения.

В 1 группе чаще выявляли стенозы или окклюзии венозных шунтов, по сравнению с артериальными. Наиболее благоприятные ангиографические результаты в средне-отдалённые сроки наблюдали при использовании секвенциальных шунтов, по сравнению с простыми (с одним дистальным анастомозом) и У-образными. Во 2-й группе значимые изменения чаще всего выявляли в стентах диаметром < 2,5 мм. и длиной > 20 мм., а также в голометаллических стентах, по сравнению с покрытыми. Не смотря на то, что стенты с лекарственным покрытием использовались преимущественно у больных с поражениями типа В2 или С, частота рестеноза в них была достоверно меньше, чем в голометаллических (таблица № 16).

Таблица № 16. Состояние шунтов и стентов в группах в зависимости от технических особенностей вмешательств.

Сопоставляя данные контрольных коронароангиографий и шунтографий с клинической картиной, следует отметить, что клинически значимый неудовлетворительный результат вмешательств в средне-отдалённые сроки был отмечен у 20 (10,8%) больных в 1-й группе и у 44 (24,4%) - во 2-й (p = 0,001). Отсутствие клиники ИБС у остальных пациентов с неудовлетворительным ангиографическим результатом (у 31 (16,8%) - в 1 группе и у 17 (9,4%) - во 2-й) было обусловлено исходной окклюзией или, наоборот, пограничной степенью стеноза венечных артерий, на которых выполнялись вмешательства.

В структуре причин возобновления клиники ИБС в средне-отдалённые сроки доля неудовлетворительного ангиографического результата вмешательств составила около 45% в 1 группе и 65% - во 2-й, а в структуре причин повторной реваскуляризации миокарда - примерно 65% и 70%, соответственно. В остальных случаях причинами возобновления клиники стенокардии и повторных вмешательств были прогрессирование атеросклеротического поражения нативных венечных артерий и/или исходно неполное восстановление кровоснабжения миокарда. Следовательно, в средне-отдалённые сроки неудовлетворительный ангиографический результат вмешательств (т.е. стеноз или окклюзия в шунтах или стентах) был основным фактором, лимитирующим клиническую эффективность, как эндоваскулярного, так и хирургического лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла.

Сравнительный анализ результатов хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в средне-отдалённые сроки в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла по шкале SYNTAX (конечными точками сравнительного анализа были: выживаемость, серьёзные кардиальные осложнения (летальный исход, инфаркт миокарда), клиника ИБС и неудовлетворительный ангиографический результат вмешательств).

Во всех случаях выживаемость пациентов и вероятность развития у них серьёзных кардиальных осложнений были сопоставимыми. Частота возобновления клиники стенокардии, повторной реваскуляризации миокарда и неудовлетворительного ангиографического результата вмешательств при количестве баллов > 20 по шкале SYNTAX были достоверно ниже в группе хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным, тогда как при количестве баллов < 20 достоверных различий методов реваскуляризации миокарда по этим показателям получено не было (таблица № 17).

Таблица № 17. Результаты вмешательств в изученных группах больных в зависимости от количественной оценки исходного поражения венечного русла по шкале SYNTAX.

Это соотношение было подтверждено для больных с поражением, как двух, так и трёх коронарных артерий.

Таким образом, на основании полученных результатов и их анализа можно сделать следующие выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. При хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла неосложнённое течение ближайшего (госпитального) периода было отмечено в 57,5% случаев. Суммарная частота серьёзных кардиальных осложнений составила 1,05% (в том числе частота летального исхода и инфаркта миокарда - 0,35% и 0,7% соответственно), а общая частота серьёзных экстракардиальных осложнений (инсульта, отёка мозга, гемотампонады сердца, полиорганной и острой почечной недостаточности) - примерно 8%. Необходимость в реторакотомии возникала менее чем у 6% пациентов.

2. При эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла неосложнённое течение ближайшего (госпитального) периода отмечалось в подавляющем большинстве случаев - у 94,5% пациентов. Суммарная частота серьёзных кардиальных осложнений составила 2% (в том числе частота летального исхода и инфаркта миокарда - 0,4% и 1,2% соответственно). Серьёзные экстракардиальные осложнения (острая почечная недостаточность) наблюдались у 0,8% больных.

3. Сравнительный анализ ближайших (госпитальных) результатов показал, что в целом у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда являются сопоставимыми по эффективности и безопасности лечения. Между тем экстракардиальные осложнения наблюдаются значительно чаще после хирургических вмешательств, по сравнению с эндоваскулярными.

4. В средне-отдалённые сроки выживаемость пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда составила 100%. Инфаркт миокарда развился в 2,2% случаев. Клинические проявления ИБС отсутствовали у 76% пациентов, у подавляющего большинства из них данных за ишемию миокарда по результатам велоэргометрии получено не было (в среднем толерантность к физической нагрузке возросла на 31 + 27 Вт).

5. По данным контрольной шунтографии хорошее состояние шунтов было отмечено в 89,5% случаев. Частота стеноза и окклюзии шунтов составила 5,2% и 5,4% соответственно. Примерно у 9% больных по поводу неудовлетворительного состояния 3% шунтов на самих шунтах или шунтированных артериях были выполнены успешные эндоваскулярные процедуры (необходимости в повторной хирургической реваскуляризации миокарда не было). После выполнения лечебных эндоваскулярных вмешательств хорошее состояние исходно шунтированных сосудистых бассейнов наблюдалось в 92,5% случаев.

6. В средне-отдалённые сроки выживаемость пациентов после эндоваскулярных процедур была выше 98%. Частота серьёзных кардиальных осложнений составила 3,4% (в том числе частота летального исхода и инфаркта миокарда - по 1,7%). Свободными от тех или иных клинических проявлений ИБС были 63% пациентов, у подавляющего большинства из них отмечался отрицательный результат велоэргометрии (в среднем толерантность к физической нагрузке возросла на 17 + 33 Вт).

7. По данным контрольной коронароангиографии хороший результат процедур стентирования наблюдался в 81% случаев. Частота рестеноза составила около 17%, частота окклюзии (или реокклюзии) в стенте - 2,2%. Примерно у 26% больных по поводу неудовлетворительного состояния 15% стентов были успешно проведены повторные эндоваскулярные процедуры, тогда как хирургическое лечение рекомендовали лишь 4% пациентов. После выполнения повторных эндоваскулярных процедур хорошее состояние стентированных венечных артерий было отмечено в 96% случаев.

8. Сравнительный анализ средне-отдалённых результатов вмешательств показал, что по таким основным показателям, как выживаемость и частота развития серьёзных кардиальных осложнений (летального исхода и инфаркта миокарда) методы хирургической и эндоваскулярной реваскуляризации миокарда достоверно не различаются. Между тем, хороший ангиографический результат вмешательств и связанное с этим бессимптомное течение ИБС, также как и отсутствие необходимости в повторной реваскуляризации миокарда, значительно чаще отмечаются после хирургического лечения, по сравнению с эндоваскулярным. Это обусловлено более чем трёхкратным превышением в группе стентирования, по сравнению с группой шунтирования, частоты рестеноза. Между тем, как частота окклюзии в шунтах превышает таковую в стентах в 2,5 раза.

9. После выполнения в средне-отдалённые сроки эндоваскулярных вмешательств группы больных с исходно хирургической и эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда становятся сопоставимыми по состоянию целевых сосудистых бассейнов. Учитывая то, что исходно изменения в них носят лимитирующий характер, с высокой долей вероятности можно говорить о сопоставимости этих же групп по основным клиническим показателям после повторных процедур (в т.ч. выживаемости, частоте серьёзных кардиальных осложнений, стенокардии).

10. В группе эндоваскулярной реваскуляризации миокарда факторами риска серьёзных кардиальных осложнений в разные сроки являются: сахарный диабет, поражение бифуркации ствола ЛКА и диффузные поражения коронарных артерий. В группе хирургического лечения факторов, значимо влияющих на частоту развития кардиальных осложнений в этом исследовании получено не было, тогда как в ближайшем периоде факторами риска экстракардиальных осложнений были: возраст пациентов > 65 лет, наличие мультифокального атеросклероза и фибрилляция предсердий в анамнезе.

Практические рекомендации

1. Учитывая то, что достоверных различий методов реваскуляризации миокарда по выживаемости и частоте серьёзных кардиальных осложнений получено не было, возможность менее инвазивного эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла следует рассматривать в первую очередь.

2. У больных с высоким риском серьёзных кардиальных осложнений в случае эндоваскулярного вмешательства: с сопутствующим сахарным диабетом, поражением бифуркации ствола ЛКА и/или диффузным поражением коронарных артерий целесообразнее при всех прочих равных условиях рекомендовать хирургическую реваскуляризацию миокарда.

3. При отсутствии вышеперечисленных факторов у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла следует применять эндоваскулярное лечение.

4. У пациентов с высоким риском рестеноза предпочтительнее использовать стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием. Прежде всего, это касается больных с наличием: поражения проксимального сегмента ПМЖВ ЛКА; большинства поражений, относящихся к типам В2 или С по классификации АНА/АСС (в т.ч. протяжённостью < 20 мм., окклюзирующих, бифуркационных и устьевых), а также поражений сосудов диаметром < 2,5 мм.

5. С целью снижения вероятности неудовлетворительных результатов хирургической реваскуляризации миокарда можно рекомендовать более активное использование секвенциальных шунтов и артериальных кондуитов, тогда как предпочтение венозным трансплантатам следует отдавать в случае погранично стенозированных сосудов.

6. При любом из вмешательств с целью повышения их эффективности необходимо стремиться к полной реваскуляризации миокарда (т.е. к восстановлению бассейнов всех магистральных венечных артерий и доминирующих боковых ветвей).

7. С целью коррекции неудовлетворительного состояния, как шунтов, так и стентов в средне-отдалённые сроки после вмешательств следует активно использовать эндоваскулярное лечение.

8. Шкалу SYNTAX, первоначально разработанную применительно к стентам с лекарственным антипролиферативным покрытием, можно успешно использовать при выборе метода реваскуляризации миокарда и определении прогноза лечения больных ИБС, в том числе при положительном решении вопроса об использовании у них голометаллических протезов, ориентируясь на определённые в этом исследовании новые количественные интервалы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Д.Г. Иоселиани, А.В. Араблинский, И.Г. Пожаров, Д.Г. Громов. Стентирование коронарных сосудов малого калибра (менее 3 мм). Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 88.

2. Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани. Ангиопластика венечных артерий малого диаметра (менее 3,0 мм.). Материалы 1-ого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Москва, 2002 г.: стр. 62.

3. Д.Г. Иоселиани, А.В. Араблинский, И.Г. Пожаров, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, Д.Г. Громов. Стентирование у больных с различными формами ИБС. Тезисы докладов 7-ого съезда сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 159.

4. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Сравнение клинико-ангиографических результатов стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.). Объединённый медицинский журнал. Москва, 2003 г.; № 1: стр. 23-29.

5. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Стентирование коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.): непосредственные и отдалённые результаты. Объединённый медицинский журнал. Москва, 2003 г.; № 1: стр. 16-22.

6. Д.Г. Громов. Ангиопластика коронарных артерий малого диаметра. Нерешённые вопросы интервенционной кардиоангиологии. Том 1. 2004 г. Стр. 45-63.

7. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Клиническая эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением венечных артерий малого диаметра (результаты полугодового наблюдения). Объединённый медицинский журнал. Москва, 2004 г.; № 1: стр. 34-37.

8. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Т.Б. Черненко, Д.Г. Иоселиани. Коронарное стентирование по поводу бифуркационного поражения. Судьба боковых ветвей. Объединённый медицинский журнал. Москва, 2004 г.; № 1: стр. 37-39.

9. С.П. Семитко, Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани и соавт. Непосредственные и средне-отдалённые ангиографические результаты коронарного эндопротезирования стентами семейства Bx (Sonic и Velocity) (Cordis, Johnson & Johnson) у больных с различными формами ИБС. Результаты одноцентрового исследования. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. № 6. Стр. 28-32.

10. Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов, М.А. Клочко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Трансмуральный инфаркт миокарда у молодых больных с неизменёнными коронарными артериями, принимавших метадон. Кардиология. Том 44. № 10. 2004 г. Стр. 107-112.

11. Д.Г. Иоселиани, А.Г. Колединский, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, И.С. Топчян. Ограничение реперфузионного повреждения в остром периоде инфаркта миокарда при внутрикоронарном введении метаболических цитопротекторов. Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова. Том III. № 1. 2005 г. Стр. 26.

12. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Бифуркационное поражение венечных артерий: судьба нативных боковых ветвей при стентировании только магистральных сосудов в месте бифуркации. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 17.

13. Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, П.Ю. Лопотовский. Непосредственные и среднеотдалённые результаты коронарного протезирования стентами Bx Sonic и Bx velocity у больных с различными формами ИБС. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 52.

14. С.А. Ярков, С.П. Семитко, З.Р. Овесян, Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани. Сочетание эндоваскулярных процедур и операций прямой реваскуляризации сердца на разных этапах лечения больных с ИБС. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 69.

15. Д.Г. Иоселиани, С.П. Семитко, О.Е. Сухоруков, Д.Г. Громов. Ближайшие и средне-отдалённые результаты стентирования коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 11.

16. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Стентирование и баллонная ангиопластика венечных артерий малого калибра: сравнительная оценка отдалённых результатов. Тезисы 2-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 7. Стр. 75.

17. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, И.С. Топчян. Бифуркационное поражение венечного русла: судьба боковых ветвей при стентировании только магистральных артерий в месте бифуркации. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии. № 8. Стр. 17-20.

18. А.С. Вради, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани. Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдалённые результаты. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. № 10. 2006 г. Стр. 33-38.

19. Н.В. Кобешавидзе, С.П. Семитко, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский, И.С. Топчян, П.Ю. Лопотовский, Д.Г. Иоселиани. Результаты использования коронарных стентов Bx Sonic и Bx Velocity у больных с различными формами ИБС. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии № 10. 2006 г. Стр. 11-16.

20. Д.Г. Громов, З.Р. Овесян, С.А. Цыгельников. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительная оценка результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики. Актуальные вопросы кардиологии. Часть 3. Москва, 2006 г. Стр. 209-247.

21. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, И.Ю. Костянов, А.В. Кононов, М.В. Дягилева, Н.В. Кучкина. Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациентки с бифуркационным критическим поражением ствола ЛКА. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. № 12. 2007 г. Стр. 54-58.

22. Д.Г. Громов, А.В. Араблинский, З.Р. Овесян. Аортокоронарное шунтирование и эндоваскулярная ангиопластика у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительная оценка результатов. Клиническая медицина. № 3. 2007 г. Стр. 15-20.

23. И.И. Чукаева, Н.В. Орлова, В.А. Алешкин, Д.Г. Громов и соавт. Влияние факторов риска на течение воспалительных реакций и развитие атеросклероза. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии № 13. 2007 г. Стр. 45-51.

24. Д.Г. Иоселиани, И.А. Ковальчук, С.П. Семитко, Д.Г. Громов. Сравнительная оценка результатов эндоваскулярных процедур у больных ОИМ с предварительным догоспитальным тромболизисом и без него. Тезисы 3-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 41.

25. Д.Г. Громов, Д.Г. Иоселиани и соавт. Эндоваскулярное лечение бифуркационного поражения венечных артерий у больных ИБС: целесообразно ли рутинное использование второго стента? Тезисы 3-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 28.

26. Д.Г. Громов, С.П. Семитко, Д.Г. Иоселиани. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне-отдалённых результатов. Тезисы 3-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 27.

27. З.Р. Овесян, Д.Г. Громов и соавт. Эндоваскулярное лечение у пациентов с ИБС в средне-отдалённые сроки после операции прямой реваскуляризации миокарда. Тезисы 3-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 71.

28. О.Е. Сухоруков, С.П. Семитко, Д.Г. Громов. Сравнительная оценка стентирования коронарных артерий стентами «Cypher» и «Bx Sonic». Ближайшие и отдалённые результаты. Тезисы 3-ого российского съезда интервенционных кардиоангиологов № 14. 2008 г. Стр. 83.

29. Д.Г. Иоселиани, Д.Г. Громов, О.Е. Сухоруков и соавт. Хирургическая и эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением венечного русла: сравнительный анализ ближайших и средне-отдалённых результатов. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии № 15. 2008 г. Стр. 22-31.

30. Д.Г. Громов, З.А. Алигишиева, И.В. Исаева, Д.Г. Иоселиани. Сравнительный анализ результатов хирургического и эндоваскулярного лечения больных ИБС при множественном поражении коронарного русла. Медицина критических состояний № 2. 2009 г. Стр. 15-27.

Размещено на Allbest.ru