Патогенетическое обоснование комплексного лечения острого панкреатита

Рисунок 11

Рисунок 12

Содержание МДА (рис. 12) при поступлении во всех группах почти не различается и превышает норму в 3,2-3,8 раз (р0,01). На протяжении всех сроков наблюдения во всех группах отмечается достоверное превышение нормы как ДК, так и МДА. Это подтверждает общеизвестный факт активации свободно-радикального окисления при ОП.

Начиная с 3 суток, как и в предыдущем случае, проявляются «ножницы» в виде роста уровня данного метаболита с превышением нормальных значений в 3,5-6 раз в 1 группе и постепенного снижения содержания МДА в остальных группах. Во 2 группе, несмотря на имеющееся практически на всех сроках достоверное снижение по сравнению с 1 группой, значения, начиная с 3-х суток, в течение всего исследования были в 1,5-2 раза выше соответствующих показателей в 3 и 4 группах. В 3 и 4 группах содержание МДА в течение всего периода наблюдения было практически одинаковым. В отличие от 1 и 2 групп, где тренд показателей имел вид перевёрнутой параболы, в 3 и 4 группах имело место прогрессирующее снижение уровня данного метаболита. По сравнению с 1 группой пациентов в 3 и 4 группах разница значений составляла 2-3 раза.

Общеизвестно, что молочная кислота - маркер кислородной недостаточности, и ее накопление в сыворотке крови убедительно свидетельствует о недостаточной оксигенации тканей и органов (Waxman К. et all., 1982; Kruse J.A. et all., 1987). Содержание лактата (рис. 13) при поступлении во всех группах превышает норму в 2,4-2,9 раза (р0,01 к норме). Это свидетельствует о дефиците кислорода в тканях, отражающем нарушения микроциркуляции. В 1 группе больных на всех сроках наблюдения отмечается достоверное превышение нормы в 1,5-2,4 раза. Обращает на себя внимание, что, несмотря на общую тенденцию к снижению, с 3 по 15 сутки содержание молочной кислоты меняется незначительно, практически представляя плато.

Рисунок 13

Динамика уровня молочной кислоты во 2-4 группах практически идентична с прогрессирующей депрессией лактата на всех сроках, причём достоверное превышение нормы во 2 группе имеет место до 5 суток включительно, в 3 - до 7 суток, а в 4 группе - только при поступлении пациентов. При этом с 5-7 суток значения становятся достоверно более низкими по сравнению с 1 группой больных. На 10 день превышение нормы составляет 3-6%, а на 15 сутки в 3 и 4 группах содержание молочной кислоты на 7 % и 6% ниже нормы.

Изучение уровня молочной кислоты при поступлении у пациентов с различной тяжестью ОП позволило выявить у них существенные различия в содержании данного метаболита. Произведено ретроспективное сопоставление уровня лактата у 80 больных с верифицированной формой ОП при оперативном вмешательстве и (или) секционном исследовании. Отёчный панкреатит выявлен у 20 пациентов (I группа), очаговый панкреонекроз - у 27 человек (II группа), субтотальный и тотальный - у 25 больных (III группа). 8 пациентов погибли в течение суток с момента госпитализации на фоне фульминантного течения заболевания (IV группа), диагноз верифицирован во время секции - тотальный панкреонекроз с массивным ретроперитонеонекрозом. Анализ результатов свидетельствует о достоверном прогрессирующем повышении уровня молочной кислоты (рис. 14) в сыворотке крови от отёчного панкреатита до тотального панкреонекроза с фульминантным течением. При отёчном панкреатите норма превышена в 1,32 раза (р<0,05), при очаговом панкреонекрозе - в 2,1 раза (р<0,01), при субтотальном - в 3,1 раза (р<0,01). Фульминантный тотальный панкреонекроз сопровождается повышением уровня лактата в 13 раз выше нормы (р<0,01). Выявлена сильная прямая связь между изменением уровня лактата в группах и показателями шкал Glasgow (r=0,94) и SAPS II (r=0,99).

На основании полученных данных нами предложен способ диагностики формы ОП, отличающийся тем, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень лактата, и при показателях его до 1,960,19 ммоль/л диагностируют отёчный панкреатит, до 3,170,25 ммоль/л диагностируют развитие очагового, до 4,590,46 ммоль/л - тотально-субтотального панкреонекроза, выше этого показателя - тотального панкреонекроза с фульминантным течением (Патент РФ на изобретение № 2339042 от 20.11.2008 г. «Способ диагностики формы острого панкреатита»).

Рисунок 14:

I группа - отёчный панкреатит

II группа - очаговый панкреонекроз

III группа - тотально-субтотальный панкреонекроз

IV группа - тотальный панкреонекроз с фульминантным течением

Изучение уровня аскорбиновой кислоты при ОП представляет значительный интерес. Это обусловлено биологической ролью данного антиоксиданта, играющего важную роль в регуляции процессов свободно-радикального окисления как напрямую, так и опосредованно за счёт воздействия на ряд других антиоксидантов. Концентрация аскорбата (рис. 15) при поступлении практически одинакова во всех группах и более чем в 2 раза ниже нормы (р0,01), что свидетельствует об истощении содержания данного антиоксиданта у больных с ОП. Следует отметить, что в 1-3 группах на всех сроках снижение было достоверно по отношению к норме, в том числе и во 2 группе больных, получавших высокие дозы аскорбиновой кислоты, в то время как в 4 группе снижение достоверно ниже нормального значения только на 1 и 3 сутки. На 3 сутки в 1 группе, несмотря на парентеральное введение аскорбиновой кислоты (500 мг/сут.), её содержание снижается в 3,4 раза по отношению к норме (р0,01) и остаётся примерно на одном уровне до 10 суток (незначительное повышение) с последующим ещё большим снижением на 15 сутки, когда дефицит становится практически пятикратным. Во 2 группе начиная с 3 суток содержание аскорбиновой кислоты достоверно (р0,01) превышает в 2-2,5 раза соответствующие показатели I группы, оставаясь, однако, на 30-40% ниже нормы (р0,01, р0,05).

В 3 группе динамика уровня данного вещества идентична 2 группе: на 3 сутки содержание аскорбата остаётся ниже нормы в 1,23 раза (р0,05), однако оно превышает соответствующий показатель в I группе в 2,76 раз (р0,01), на 5-10 сутки отмечается снижение до 62% от нормы с дальнейшим ростом на 15 сутки. На 10 и 15 день наблюдения уровни аскорбиновой кислоты во 2 и 3 группах одинаковы. В 4 группе больных при изначально одинаковом с остальными группами уровне аскорбата отмечается прогрессивный рост его содержания. Достоверность депрессии по отношению к норме имеет место только на 1 и 3 сутки. Уровень данного вещества, начиная с 3 суток достоверно выше значений 1 группы в 3-4 раза (р0,01) на всех сроках. Начиная с 5 суток, имеют место более высокие значения 4 группы и по отношению к 2 и 3 группам, причём в половине случаев разница достоверна. Это свидетельствует о кумулятивном эффекте совместного применения перфторана и высоких доз аскорбиновой кислоты. Следует отметить, что с 3 суток содержание аскорбата во 2-4 группах больных на всех сроках достоверно (р0,01) выше соответствующих значений 1 группы.

Рисунок 15

При сопоставлении содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови при поступлении пациентов с различными исходами ОП выявлена существенная разница в концентрации данного вещества, что заставило нас предположить прогностическую роль уровня данного антиоксиданта. С этой целью проведено сопоставление содержания аскорбиновой кислоты при поступлении до начала лечения у 73 больных ОП, которые ретроспективно разделены на две сопоставимые по основным параметрам группы: I группа - выжившие (45 пациентов), II группа - пациенты с летальным исходом (28 больных). Все пациенты получали одинаковое лечение. Анализ результатов (рис. 16) свидетельствует о достоверном снижении уровня аскорбиновой кислоты в сыворотке крови в обеих группах по сравнению с нормой в I группе в 3,6 раз, а во II группе в 7,6 раз и разнице в 2 раза между группами (p0,01).

У 18 пациентов концентрации аскорбата имели промежуточные значения, 8 из них выжили, перенеся тяжелые формы инфицированного панкреонекроза, 10 больных погибли. Выявлена сильная прямая связь между изменением уровня аскорбата в группах и показателями шкал Glasgow (r=0,92) и SAPS II (r=0,91). В связи с этим нами предложен способ прогнозирования исхода ОП путём биохимических исследований, отличающийся тем, что при поступлении в стационар у больного определяют уровень аскорбата в сыворотке крови, и при показателях его выше 0,940,09 ммоль/л оценивают прогноз как благоприятный, ниже 0,450,06 ммоль/л - как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнителен (Патент РФ на изобретение № 2338195 от 10.11.2008 г. «Способ прогнозирования исхода острого панкреатита»).

Рисунок 16:

I группа - выжившие пациенты,

II группа - пациенты с летальным исходом.

Рисунок 17

Рисунок 18

Для мониторинга динамики иммунного статуса при лечении пациентов в каждой группе методом случайной выборки (в 1 и 2 группах по 14 пациентов, в 3 и 4 группах - по 16 пациентов) определяли содержание некоторых Th1-цитокинов (ФНОб, ИНФг) и Th2-цитокинов (Ил-4, Ил-10), а также иммуноглобулинов M, A, G.

Уровень ИФНг при поступлении (рис. 17) во всех группах практически одинаково превышает норму более, чем в 3,5 раза (р<0,01). На 5 сутки в 1 группе происходит дальнейший рост (6,25 раз, р<0,01), а в остальных группах - снижение в 2,5-3 раза по отношению к 1 группе, но показатели остаются в 2-2,6 раз выше нормы (р<0,05). На 10-15 сутки в 1 группе отмечается снижение, во 2-4 группах постепенное увеличение уровня данного цитокина, причём к 15 суткам его содержание во всех группах становится практически одинаковым, превышая норму в 2,8-3,2 раза (р<0,01). Обращает на себя внимание практически идентичная динамика содержания данного цитокина в 3 и 4 группах.

Уровень ФНОб в сыворотке крови (рис. 18) при поступлении достоверно выше нормы во всех группах в 2-2,7 раз (между группами р>0,05). К 5 суткам его содержание снижается во всех группах, в 1 и 2 группах показатели выше нормы в 1,46 и 2,1 раза (р<0,05), а в 3 и 4 - в 1,57 и 1,15 раз (р>0,05). В дальнейшем во всех группах уровень данного цитокина растёт, особенно в 1 и 2 группах, где на 15 сутки он в 2-2,4 раза превышает норму (р<0,01), а в 3 и 4 группах - в 1,7 раз (р>0,05), разница между группами недостоверна. При изучении уровня ФНОб ни в одной группе не получено значительного всплеска его содержания. Сходным для всех групп моментом является параболический тип тренда с минимальным уровнем на 5 сутки с последующим ростом вплоть до 15 дня.

Анализ содержания Ил-4 (рис. 19) выявил, что при поступлении во всех группах имеется 54-68-кратное превышение нормы (р<0,01) и значительность этого превышения (не менее, чем в 10 раз) сохраняется в течение всего времени наблюдения. На 5 сутки в 1 и 2 группах отмечается дальнейший рост (262 и 172 раза по отношению к норме), а в 3 и 4 группах - многократное снижение уровня Ил-4, что соответственно в 10 и почти в 20 раз ниже, чем в 1 и 2 группах (р<0,01). На 10 сутки в первых двух группах также отмечается значительное снижение содержания данного цитокина, превышающее, однако, в 4-5,5 раз (р<0,01) показатели 3 и 4 групп, которые с 5 по 15 сутки остаются практически без динамики. В 1 группе на 15 сутки продолжается рост, а во 2 группе уровень Ил-4 значительно снижается, приближаясь к показателям 3 и 4 групп. Показательно выраженное превышение нормы во всех группах при поступлении пациентов и схожесть динамики Ил-4 в 1-2 и 3-4 группах. Многократно более низкое содержание Ил-4 в группах больных, получавших перфторан, свидетельствует о подавлении гиперпродукции этого цитокина.

При изучении динамики уровня Ил-10 получены схожие с Ил-4 результаты (рис. 20). При поступлении отмечается превышение нормы во всех группах более, чем в 3 раза (р<0,05). На 5 сутки в 1 и 2 группах рост продолжается (р<0,01) с превышением значений 3 и 4 групп в 5-7 раз (р<0,01), которые снижены и составляют 60% и 86% от нормы (р>0,05). В дальнейшем в 3 и 4 группах уровни Ил-10 незначительно варьируют, оставаясь ниже показателя нормы.

Рисунок 19

Рисунок 20

В 1 и 2 группах на 10 и 15 сутки содержание данного цитокина уменьшается, однако оно в 2-4 раза выше значений 3 и 4 групп. Несмотря на менее выраженный всплеск при поступлении, имеют место «ножницы» в виде дальнейшего роста содержания этого цитокина в первых двух группах к 5 суткам с последующим снижением и угнетения гиперпродукции Ил-10 в 3 и 4 группах.

Уровень IgM (рис. 21) при поступлении был практически одинаков во всех группах и слабо изменялся на протяжении всего периода наблюдения, за исключением 5 суток в первой группе, где он составлял 64,6% от нормы (р<0,01), а также 5 и 10 суток во II группе, где имело место превышение нормы в 1,2 раза (р<0,05).

Рисунок 21

Рисунок 22

В динамике содержания IgA (рис. 22) наблюдались более выраженные изменения. При поступлении во всех группах отмечено достоверное повышение уровня данного иммуноглобулина почти в 1,5 раза с последующим снижением на 5 и 10 сутки в I группе и ростом в остальных группах.

Изменения содержания IgG были наиболее яркими (рис. 23). Отмечалась изначальная депрессия его количества во всех группах (63,75% - 68%, р<0,01), усугублявшаяся на 5 сутки во всех группах, кроме IV, где на всех сроках имел место рост. Начиная с 10 суток, отмечается нарастание уровня IgG во всех группах, наиболее выраженное в группах III и IV. Однако с 1 по 10 сутки показатели во всех группах значительно ниже нормы, но в III группе они достоверно выше I группы, а в IV выше I-II групп (р<0,05). К 15 дню в III и IV группах уровень IgG почти достигает нормы (92% и 90%), во II группе составляет 82%, а в I - 53% (р<0,01 ко всем группам и к норме).

Рисунок 23

Рисунок 24

Исходя из полученных результатов, можно заключить, что при поступлении уровни изучаемых сывороточных иммуноглобулинов и цитокинов во всех группах практически одинаковы, что свидетельствует о сопоставимости исследуемых групп. Значительное повышение уровня цитокинов обоих оппозитных пулов говорит о наличии «цитокиновой бури», свидетельствующей о разбалансировке цитокиновой сети в частности и иммунной системы в целом, что согласуется с данными других исследователей (Салиенко С.В. с соавт., 2006; Козлов В.К., 2006; Жидовинов А.А. с соавт., 2007). В 1 и 2 группах явления «цитокинового пожара» усиливаются на 5 сутки с постепенным затуханием к 15 дню. В 3 и 4 группах, получавших дополнительно перфторан, с 5 суток имеется снижение обоих пулов, особенно Th2.

Согласно современным данным Th1-цитокины - важнейшие индукторы иммунного ответа, обусловливающие примат активации клеточного иммунитета, гемопоэза и репаративных процессов. Их недостаток в совокупности с высоким уровнем Th2-цитокинов является признаком иммуносупрессии и анергии иммунного ответа (Козлов В.К., 2006; Пичугина Л.В., Пинегин Б.В., 2008). Ряд авторов в данной связи называют «ведущий» Th2-цитокин Ил-10 «интерлейкином смерти». Известно, что именно дисбаланс цитокинов оппозитных пулов, а не уровень гиперцитокинемии отдельно взятого медиатора является критерием дизрегуляции иммунной системы (Козлов В.К., 2006), для оценки которой важное значение имеет соотношение Th1/Th2, прежде всего ИФНг/Ил-10, ведущих цитокинов в своих группах (Кузнецов В.П. с соавт., 2001; Железникова Г.Ф., 2008). Высокие цифры данного индекса и его нарастание говорят о положительной иммунологической динамике в виде восстановления приоритета клеточных реакций защиты. При поступлении этот индекс (рис. 24) примерно одинаков во всех группах, причём в 3 и 4 группах показатели ниже, чем в 1 и 2. Начиная с 5 суток, в течение всего времени наблюдения отмечаются значительно более высокие значения с отчётливой возрастающей динамикой в 3-4 группах, получавших перфторан, а в 1 и 2 группах значения этого индекса ниже в 3-6 раз с более слабой положительной динамикой.

Таким образом, ОП характеризуется значительным снижением содержания IgG и нарушением цитокиновой регуляции, сопровождающимся многократным увеличением уровня как про-, так и противовоспалительных цитокинов, что является одним из критериев иммунодефицита и гнойно-септических осложнений. Дополнительное применение аскорбиновой кислоты способствует повышению уровней IgA и IgG и снижению содержания Th1-цитокинов, но не оказывает значительного влияния на Th2-пул, что говорит о недостаточном иммуномодулирующем эффекте аскорбиновой кислоты в течение представленных сроков наблюдения. Это подтверждается и отсутствием разницы в динамике изучаемых показателей в III и IV группах. Перфторан и его комбинация с аскорбиновой кислотой значительно повышают содержание IgA и IgG и достоверно уменьшает уровень как Th1-, так и Th2-цитокинов, что свидетельствует о подавлении чрезмерной цитокинпродуцирующей функции макрофагов. При этом соотношение ИФНг/Ил-10 в 3-6 раз выше по отношению к I и II группам и имеет явную возрастающую динамику. Это характеризует перфторан как препарат, обладающий положительными иммуномодулирующими свойствами при лечении ОП.

Среди обследованных больных ретроспективно выделены 34 пациента с тяжёлым ОП с развившимся впоследствии распространённым панкреонекрозом, потребовавшим хирургического вмешательства, которые в зависимости от исхода ретроспективно были разделены на выживших (I группа) - 20 больных и с летальным исходом (II группа) - 14 больных.

В обеих группах содержание ИФНг (рис. 25) превышает на всех сроках норму в 2,5-4 раза (р<0,01), однако при поступлении его уровень в I группе выше, чем во II в 1,58 раз (р<0,05). В дальнейшем разница между группами незначительна.

Уровень ФНОб достоверно выше нормы (рис. 26) в обеих группах на всех сроках наблюдения, за исключением 5 суток у II группы. При этом в 1 сутки в I группе отмечается превышение соответствующего уровня данного цитокина во II гр. в 1,55 раза (р<0,01) и данная тенденция сохраняется на всех сроках с разницей между группами в 18-26% (р>0,05).

Рисунок 25

Рисунок 26

В динамике содержания Ил-4 (рис. 27) отмечается многократное (в десятки и сотни раз) превышение нормы в обеих группах, максимальное в 1 сутки со снижением к 15 дню.

Рисунок 27

Рисунок 28

При поступлении во II группе уровень Ил-4 в 6 раз выше, чем в I гр. (р<0,01), на 5 сутки разница составляет 50% (р>0,05), на 10 день - 4% (р>0,05) с превалированием значений II группы. Количество Ил-10 (рис. 28) на всех сроках в обеих группах превышает норму и максимально выражено в 1 и 5 сутки (в I группе соответственно в 7 и 2,9 раз, во II - в 27 и 6 раз, р<0,01) с последующим снижением к 15 дню наблюдения, когда превышение нормы незначительно.

В то же время, имеют место более высокие значения Ил-10 во II группе на 1 и 5 сутки соответственно в 3,85 и 2 раза (р<0,05) по отношению к I группе, на 10 и 15 сутки уровни данного цитокина превалируют в I группе на 5% и 43% (р>0,05).Известно, что тяжёлая дисфункция иммунной системы при хирургической патологии является не просто ранним признаком развивающейся полиорганной недостаточности с последующим присоединением гнойно-септических осложнений, а во многом обеспечивает её возникновение и прогрессирование, то есть является одним из ведущих патогенетических звеньев (Козлов В.К., 2006). В обеих группах отмечается значительное повышение уровня цитокинов обоих оппозитных пулов. Однако при поступлении у больных I группы (исход - выздоровление) отмечаются более высокие уровни Th1 пула с более низкими значениями Th2-цитокинов по сравнению со II группой (летальный исход). Это имеет важное значение в связи с тем, что все пациенты поступили до суток от появления симптоматики ОП, а некроз формируется не ранее, чем через 24 часа от начала заболевания, то есть выявленный при поступлении пациентов цитокиновый дисбаланс предшествовал формированию некроза.

Расчёт соотношения ИФНг/Ил-10 в изучаемых группах (рис. 29) показал, что при поступлении данный индекс ниже нормы в I группе в 1,77 раз, а во II - почти в 11 раз с сохранением этой тенденции на 5 сутки (1,13 и 2,42 раза соответственно).

Рисунок 29

Рисунок 30

Сопоставление значения ИФНг/Ил-10 между группами выявило, что в I группе при поступлении имеется 6-кратное, а на 5 сутки более чем 2-кратное превышение данного показателя II группы. У выживших пациентов при поступлении (до сформировавшегося панкреонекроза) имеет место достоверное преобладание пула Th1-цитокинов над Th2 пулом, в то время как в группе больных с последующим летальным исходом картина обратная, что может являться критерием прогноза течения и исхода ОП.

Изучена динамика ЛИИ в обследованных группах для сопоставления этого общеизвестного маркера эндогенной интоксикации с изучаемыми биохимическими и иммунологическими показателями (рис. 30). При поступлении во всех группах уровень данного показателя превышает норму в 4,4-6,36 раз (р0,01 к норме). Далее в I группе отмечается прогрессирующий рост ЛИИ с превышением нормы в 7-11 раз с максимальным содержанием на 7 сутки. Во II-III группах картина обратная - постепенное снижение, начиная с 3 суток, по отношению к I группе с возрастающей разницей значений в 2-3 раза, однако норма превышена в 5-2,5 раза. В IV группе на 3 сутки отмечается рост данного индекса с последующим снижением, более выраженным, чем во II-III группах (с достоверной разницей на 7 и 10 сутки).

Корреляционный анализ выявил прямую связь в динамике продуктов липопероксидации между собой и с динамикой лактата практически во всех случаях (в основном r=0,7-0,9). Соотношение продуктов свободнорадикального окисления и аскорбата обратное (в основном r=-0,3--0,5), что обусловлено в естественных условиях реципрокностью системы оксидант-антиоксидант с прогрессией окислительных процессов и истощением уровня аскорбата. Связь между динамикой аскорбата и лактата также обратная (в основном r=-0,3--0,5), что логично и объясняется усилением потребления антиоксиданта в очаге ишемии. Между динамикой цитокинов, в том числе оппозитных пулов, в большинстве случаев отмечается прямая значительная и сильная связь. Это обусловлено, по нашему мнению, разбалансировкой цитокиновой сети. Связь между сывороточными иммуноглобулинами в основном сильная прямая. Сопоставление динамики иммуноглобулинов с Th1-цитокинами выявляет в основном прямую связь, а с Th2-цитокинами - обратную, что соответствует современным представлениям об иммуносупрессивных свойствах последних. Связь между ЛИИ и цитокинами обоих пулов в большинстве случаев значительная прямая, а между ЛИИ и иммуноглобулинами - значительная обратная. Динамика уровня продуктов липопероксидации и ЛИИ выраженная прямая, что объясняется весомым вкладом окислительного стресса в общий «котёл» эндотоксикоза. Обратная связь динамики аскорбата с ЛИИ во всех группах обусловлена прогрессирующим истощением антиоксидантной защиты по мере нарастания явлений эндотоксикоза. Связь между динамикой лактата и ЛИИ во всех группах выраженная прямая, что также вполне логично. Выявлено, что связь между динамикой продуктов перекисного окисления липидов и цитокинами обоих пулов в большинстве случаев прямая, что объясняется важной ролью активированных моноцитов и нейтрофилов в генерации «дыхательного взрыва». Однако с другой стороны можно предположить участие оксидативных процессов в стимуляции цитокиногенеза. В таком случае неконтролируемая взаимоактивация обоих процессов приводит к формированию порочного круга с развитием цитокинового и окислительного «пожаров». Аналогичная ситуация выявлена при сопоставлении трендов изучаемых цитокинов и молочной кислоты. А взаимоотношение аскорбата и изучаемых цитокинов, имеющее обратную зависимость, по нашему мнению, свидетельствует в пользу данного предположения. Связь между динамикой метаболитов пероксидации и иммуноглобулинов в большинстве случаев обратная, что объясняется иммуносупрессивным действием оксидативных процессов (по крайней мере, на гуморальное звено), связь между лактатом и иммуноглобулинами аналогична. Соответственно динамика уровня аскорбиновой кислоты и иммуноглобулинов синхронна, что свидетельствует об иммуномодулирующем эффекте аскорбата.

Из 186 больных всех групп, включенных в исследование, подвергнуто оперативным вмешательствам 155 человек. Из них 22 пациентам были изначально выполнены открытые вмешательства в связи прогрессирующим течением стерильного некротического панкреатита либо в связи с инфицированием некроза. Объём операции - лапаротомия, в ряде случаев люмботомия, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинного постранства.

У 133 больных в качестве стартового метода хирургической агрессии применены малоинвазивные вмешательства (таблица 8). Из них у 112 человек произведены лапароскопические операции (санация, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости), у 21 пациента дренированы парапанкреатические жидкостные скопления под ультразвуковым контролем. Эти пациенты разделены на 3 группы (таблицы 8 и 9): с выявленным при лапароскопии отёчным панкреатитом у 21 пациента (I группа), с панкреонекрозом у 91 человека (II группа). Больные II группы были дополнительно разделены на подгруппы IIА (выжившие и перенесшие только лапароскопию), IIБ (выжившие и перенесшие лапароскопию и открытые вмешательства), IIС (пациенты, перенесшие оперативные вмешательства, с последующим летальным исходом). Пациенты, перенесшие пункционные вмешательства, составили III группу.

В I группе тяжесть заболевания составила 1,86±0,08, тяжёлых ОП не было. Индекс SAPS II составил 31,5±2,23 (прогноз летальности - 12%). Прогрессирования процесса и осложнений не было, все больные выздоровели. Средний койко-день составил 16,0±1,22.

Таблица 8. Сравнительная характеристика групп больных острым панкреатитом, перенесших малоинвазивные вмешательства

Мнение ряда авторов, что отёчный панкреатит есть, как минимум, мелкоочаговый панкреонекроз (Савельев В.С. с соавт., 1983; Пермяков Н.К., 1985), на опыте наших наблюдений в ряде случаев подтвердилось. У всех пациентов I группы выявили при лапароскопии только признаки отёчного панкреатита, в том числе у 12 диагностировано наличие распространённого серозного выпота. Послеоперационное течение у всех пациентов было гладким с полным выздоровлением. Однако 4 пациента в последующем были госпитализированы в сроки от 2 месяцев до года после лапароскопии с постнекротическими кистами ПЖ, которые были санированы пункционно под ультразвуковым контролем. То есть, отсутствие в момент лапароскопии бляшек стеатонекрозов и (или) геморрагического выпота ещё не говорит об отсутствии панкреонекроза. Вероятно, наличие серозного выпота есть признак мелкоочагового панкреонекроза с абортивным течением.

Во II группе тяжесть ОП составила 2,67±0,07, в том числе у 50 больных (54,9%) - тяжёлый панкреатит. Средний индекс SAPS II - 39,2±1,1 (прогнозируемая летальность - 23%). При лапароскопии во всех случаях были выявлены бляшки стеатонекрозов, либо выпот с геморрагическим компонентом, либо их комбинация. При оментобурсоскопии визуализировалась инфильтрированная багровая с бляшками стеатонекрозов передняя поверхность поджелудочной железы на всём протяжении, что создавало впечатление об её тотальном поражении. У 70 пациентов (76,2%, IIА гр.) лапароскопия явилась окончательным методом хирургического лечения. Исходно индекс Glasgow-Imrie - 2,54±0,07; SAPS II - 34,93±1,23 с прогнозируемой летальностью 17%; количество больных с тяжёлым ОП - 30 (42,8%). Все пациенты выздоровели, что говорит о сомнительности наличия у них тотального панкреонекроза, визуализированного лапароскопически.

Таблица 9. Сравнительная характеристика подгрупп больных некротическим панкреатитом, перенесших лапароскопические вмешательства

Открытые операции выполнены у 19 больных (20,88%), у всех при поступлении был диагностирован тяжёлый ОП. Срок вмешательства - 5-23 суток с момента лапароскопии. При лапаротомии у всех пациентов выявлено тотальное поражение ПЖ с массивным ретроперитонеонекрозом с признаками инфицирования. По-видимому, в изучаемой группе больных это и были пациенты с истинным тотальным панкреонекрозом. Из них 10 пациентов (10,99%) выжили, составив IIБ группу, 9 больных погибли и вошли в IIС группу.

Во IIБ группе при поступлении индекс Glasgow-Imrie составил 3,0±0,14; SAPS II - 37,1±2,59 с прогнозируемой летальностью 20%; количество больных с тяжёлым ОП - 9 (90%).

Летальный исход у 11 (12,1%) пациентов (IIС группа) с исходным индексом Glasgow-Imrie - 3,33±0,15, SAPS II - 43,7±4,19 с прогнозируемой летальностью 31% и тяжёлым ОП у всех больных. Из них 2 пациента (2,2%) погибли в ферментативную фазу от прогрессирующей панкреатогенной токсемии, а 9 пациентов (9,9%) умерли в фазу гнойных осложнений, перенеся открытые операции. Причина смерти у 1 больного (1,1%) - массивная тромбоэмболия легочной артерии, у 8 (8,8%) - абдоминальный сепсис с полиорганной недостаточностью. Секционное исследование во всех 11 случаях подтвердило диагноз тотального поражения ПЖ.

Обращает на себя внимание существенная разница в тяжести ОП, проценте больных с тяжёлым панкреатитом и индексе SAPS2 с прогнозом летальности во IIA-C группах. Так, во IIА группе все эти показатели значительно ниже по сравнению с пациентами IIB-C групп. Во IIA группе вероятность летального исхода составляет 17%, во IIB - 20%, а в IIC группе - 31% и индекс тяжести состояния в этой группе на 25% выше, чем во IIA группе пациентов (р<0,05). Различие в исходном индексе тяжести ОП достоверно, и наблюдается максимальное значение его в группе пациентов с последующим летальным исходом. Существенным является количество пациентов с тяжёлым панкреатитом в этих подгруппах: если в IIA подгруппе их меньше половины, то в IIB подгруппе их 90%, а в IIC - 100%. То есть пациенты, у которых в последующем развились инфицированные формы панкреонекроза, а тем более, неблагоприятные исходы, поступали с изначально клинически более тяжёлыми формами ОП. При этом разница в возрасте между подгруппами пациентов была недостоверной.

Средний койко-день у выживших составил 28,7±2,7, в том числе, у пациентов без лапаротомии - 21,7±1,35, у перенесших лапаротомию - 71,8±9,26. Общая летальность (все больные перенесшие лапароскопические вмешательства) составила 9,8%, летальность среди больных с панкреонекрозом (II группа) - 12,1%, летальность среди больных с тяжёлым ОП - 22%.

Известно, что инфицирование панкреатического некроза является решающим фактором, определяющим дальнейшее течение деструктивного панкреатита. Даже при наличии распространённого некроза летальность низка до тех пор, пока некроз остаётся стерильным (Bradley E.L., Allen K., 1991). В данном ракурсе положительным эффектом лапароскопии является значительно меньшее количество развившегося в последующем инфицированного панкреонекроза, что, исходя из необходимости проведения деструктивного панкреатита по асептическому пути, резко повышает шансы больного на выздоровление. Лапаротомия в ферментативную фазу открывает «ворота смерти» и приводит практически в 100% случаев к экзогенному инфицированию панкреатического некроза, значительно ухудшая прогноз для пациента, даже при ограниченных формах некротического панкреатита.

Обращает на себя внимание, что из 91 больного панкреонекрозом у 32 пациентов не проводилась оментобурсоскопия и дренирование сальниковой сумки по техническим причинам (невозможность данной манипуляции в ночное время, спаечный процесс, инфильтрат). Мы не выявили никакой разницы в послеоперационном течении у пациентов ни по осложнениям, ни по летальности. Учитывая данный момент, а также тот факт, что оментобурсоскопия не даёт полноценного представления об объёме панкреатического некроза, можно сделать заключение, что при наличии косвенных признаков панкреонекроза осмотр сальниковой сумки и её дренирование не должны являться обязательным компонентом лапароскопического вмешательства при ОП, а ведущее значение имеет санация и дренирование брюшной полости для удаления токсичного выпота.

У 21 пациента, получавших консервативное лечение, в связи с выявлением при ультрасонографии парапанкреатических жидкостных скоплений (признак переносимого панкреонекроза), не купирующихся консервативными мероприятиями, выполнено их пункционное дренирование под ультразвуковым контролем, в том числе у четверых больных (19,1%) - с признаками инфицирования. У 17 пациентов (80,9%) пункционное вмешательство явилось окончательным методом лечения с полной санацией полостных образований. У одного больного (4,8%) в момент пункции возникло подтекание содержимого кисты в свободную брюшную полость, выполнено её лапароскопическое дренирование с последующей облитерацией жидкостного образования. У двух пациентов (9,5%) в связи с наличием в полости кисты секвестра, поддерживающего, несмотря на проводимое лечение, гнойный процесс, выполнено открытое оперативное вмешательство. Двум пациентам (9,5%) в связи с выявлением сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы в последующем выполнены цистодигестивные соустья (в одном случае произведена эндоскопическая цистогастростомия, в другом - наложен цистоеюноанастомоз). Летальных исходов в данной группе не было.

Обобщая результаты хирургического лечения, можно сделать заключение, что летальность у всех пациентов с панкреонекрозом (112 человек), включивших в себя вторую (91 человек) и третью (21 человек) группы наблюдения, составила 9,8%, что не может не внушать оптимизма и свидетельствует о бесспорной эффективности малоинвазивной хирургии у данных больных. Однако «ложкой дёгтя» остаётся тотальный панкреонекроз, который, как известно, составляет 5% всего ОП и 10-20% от всех форм деструктивного панкреатита (Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., 2008). Результаты лечения больных с данным объёмом поражения наименее утешительны (Яицкий Н.А. с соавт., 2003), что подтверждают и наши данные. К сожалению, следует констатировать, что малоинвазивные технологии при этой форме панкреонекроза в большинстве случаев малоэффективны как окончательный способ хирургического лечения и могут являться лишь первым этапом сложного лечебного процесса. Однако для ограниченных форм панкреонекроза малоинвазивная хирургия - метод выбора, и этому хирургическому направлению принадлежит одна из ведущих ролей в снижении летальности в общей популяции больных с деструктивным панкреатитом. Следует подчеркнуть, что открытые операции, несомненно, имеют право на жизнь при наличии строгих показаний (массивный инфекционный процесс, неэффективность проводимого комплексного лечения), но в качестве стартового метода хирургической агрессии по умолчанию должна быть применена малоинвазивная хирургия.

Подводя итог выполненной работе, можно заключить следующее. Экспериментальный острый панкреатит у морских свинок характеризуется нарастающим ишемическим поражением панкреатической ткани, что морфологически подтверждается прогрессирующими микроциркуляторными нарушениями и деструкцией клеточных и стромальных элементов. Повышение уровня лактата с развитием ацидоза в панкреатической ткани может являться одним из факторов активации протеолитических ферментов поджелудочной железы. Прогрессирующая гипоксия приводит к активации свободнорадикальных процессов как на локальном, так и на системном уровнях, вследствие чего возникает массивное потребление аскорбиновой кислоты, что сопровождается выраженным снижением её уровня в сыворотке крови и панкреатической ткани. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты позволяет снизить проявления ишемического поражения ткани поджелудочной железы и выраженность свободнорадикальных процессов при экспериментальном остром панкреатите, что говорит об эффективности данного метода лечения. Применение перфторана позволяет значительно снизить проявления ишемического поражения ткани поджелудочной железы и выраженность свободнорадикальных процессов, что свидетельствует о противоишемическом эффекте данного кровезаменителя в лечении экспериментального острого панкреатита. Комбинация перфторана и высоких доз аскорбиновой кислоты обладает кумулирующим эффектом. В целом данные морфологических и биохимических исследований, проведенных в эксперименте с использованием высоких доз аскорбиновой кислоты, перфторана и их комбинации, обосновывают целесообразность включения данной схемы в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите.

Результаты выполненных клинических исследований свидетельствуют, что острый панкреатит характеризуется активацией анаэробного гликолиза, что отражает нарастание ишемических процессов. Прогрессирующая гипоксия приводит к развитию синдрома липидной пероксидации, вследствие чего возникает массивное потребление аскорбиновой кислоты, что сопровождается выраженным снижением её уровня в сыворотке крови. Развивается выраженный иммунный дисбаланс. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты (2000 мг в сутки) позволяет снизить проявления С-витаминного дефицита, ишемических процессов и выраженность оксидантного взрыва при остром панкреатите. Иммуномодулирующий эффект выражен недостаточно. Применение перфторана, а особенно его комбинации с аскорбиновой кислотой, позволяет значительно снизить проявления ишемического поражения ткани поджелудочной железы и выраженность свободнорадикальных процессов, что свидетельствует о противоишемическом эффекте данного кровезаменителя в лечении острого панкреатита. Кроме того, перфторан обладает эффективным иммуномодулирующим действием. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты, перфторана, а особенно их комбинации на досуточном сроке острого панкреатита сопровождается уменьшением вероятности развития панкреонекроза и значительным снижением вероятности его инфицирования.

Малоинвазивные технологии значительно улучшают результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, однако данное улучшение достигается за счёт успеха при ограниченных формах панкреонекроза. При тотальном панкреонекрозе результаты малоутешительны, что говорит о сохраняющейся актуальности проблемы и требует продолжения поиска новых путей её решения.

Выводы

1. Первые 24 часа течения острого панкреатита (до формирования панкреонекроза) являются важнейшей стадией заболевания, «терапевтическим окном», когда патологические изменения могут быть обратимы. Комплексная, своевременно начатая терапия позволяет улучшить результаты лечения острого панкреатита путём достижения в ряде случаев локализации процесса и проведения его по асептическому пути.

2. Острый панкреатит характеризуется значительной активацией анаэробного гликолиза вследствие нарушения микроциркуляторных процессов, что сопровождается прогрессирующей генерацией молочной кислоты. Развивающийся лактат-ацидоз может являться одним из факторов интрапанкреатической активации протеолитических ферментов поджелудочной железы. Уровень молочной кислоты в сыворотке крови является маркером тяжести острого панкреатита.

3. Острый панкреатит характеризуется прогрессирующим дефицитом неферментного антиоксиданта - аскорбиновой кислоты, вследствие массивного ее потребления в связи с выраженной активацией процессов липопероксидации. Снижение уровня аскорбиновой кислоты коррелирует с тяжестью патологического процесса и является прогностическим фактором исхода острого панкреатита.

4. У больных острым панкреатитом развивается цитокиновый дисбаланс с массивной генерацией обоих пулов цитокинов с преобладанием противовоспалительного звена, что является одним из критериев иммунодефицита и гнойно-септических осложнений. Интенсивность разбалансировки цитокиновой сети является предиктором течения и исхода острого панкреатита.

5. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты (2000 мг в сутки) снижает проявления аскорбатного дефицита, ишемических процессов и выраженность оксидантного взрыва при остром панкреатите.

6. Включение перфторана в комплексную терапию на досуточном сроке острого панкреатита позволяет значительно снизить проявления ишемического поражения ткани поджелудочной железы и выраженность свободнорадикальных процессов, что свидетельствует о противоишемическом и антиоксидантном эффектах этого кровезаменителя в лечении данного заболевания.

7. Перфторан обладает эффективным иммуномодулирующим действием при лечении острого панкреатита за счет купирования явлений цитокинового дисбаланса.

8. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты, перфторана, а особенно их комбинации в комплексном лечении на досуточном сроке острого панкреатита сопровождается уменьшением вероятности развития панкреонекроза и значительным снижением вероятности его инфицирования.

9. Малоинвазивная хирургия - метод выбора при необходимости хирургического лечения стерильного панкреонекроза. Малоинвазивные технологии значительно улучшают результаты лечения больных деструктивным панкреатитом, однако данное улучшение достигается за счёт успеха при ограниченных формах панкреонекроза.

Практические рекомендации

1. Лечебная тактика у больных с острым панкреатитом должна исходить из того, что на досуточном сроке заболевания (до сформировавшегося некроза) патологические изменения обратимы. Ведущее значение в судьбе пациента имеет не только объём поражения, но и время и полноценность начатого комплексного лечения, которое должно проводиться с акцентом на ведущие патогенетические звенья (гипоксия, активация липопероксидации, цитокиновый дисбаланс) данного заболевания.

2. У больных острым панкреатитом с учетом развивающихся патофизиологических процессов необходимо включение в базисную схему лечения перфторана и высоких доз аскорбиновой кислоты с целью эффективного воздействия на вышеуказанные звенья патогенеза.

3. В оценке тяжести состояния больных острым панкреатитом следует принимать во внимание интенсивность анаэробного гликолиза.. Определение уровня молочной кислоты в сыворотке крови больных при их поступлении является диагностическим маркером формы острого панкреатита.

4. У больных острым панкреатитом необходимо учитывать наличие прогрессирующего дефицита аскорбиновой кислоты вследствие ее массивного потребления в результате активации оксидативных процессов. Исследование содержания аскорбиновой кислоты в сыворотке крови больных позволяет прогнозировать исход заболевания.

5. Уровень малонового диальдегида в интраоперационных биоптатах поджелудочной железы у оперированных больных является предиктором исхода заболевания. Определение содержания малонового диальдегида в сыворотке крови позволяет диагностировать развитие инфицированного панкреонекроза.

6. Следует учитывать, что у больных острым панкреатитом развивается разбалансировка цитокиновой сети, отражающая формирование иммунологического дефицита. Соотношение ИФНг/Ил-10 в сыворотке крови - прогностический критерий исхода заболевания.

7. При возникновении показаний к хирургическому вмешательству при панкреонекрозе стартовым методом выбора должны быть малоинвазивные способы хирургической агрессии (эндовидеохирургия, навигационная УЗИ-контролируемая хирургия), что позволяет добиться успеха в большинстве случаев при ограниченных формах деструктивного панкреатита. При неэффективности малоинвазивных технологий показаны открытые оперативные вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Волков Д.В. Прогнозирование исхода деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы военной и практической медицины. (Сборник трудов I научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа). Оренбург, 2000. - С. 65-68;

2. Фадеев С.Б., Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Волков Д.В., Стрельцов Ю.П., Белоклоков С.В., Шеина Е.А. Микробиологические особенности в течение деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы военной и практической медицины. (Сборник трудов II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа). Оренбург, 2001. - С. 92-96;

3. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Волков Д.В. Роль липопероксидации в патогенезе гепатопривного синдрома при панкреонекрозе // Актуальные проблемы хирургического лечения онкопатологии. (Тезисы докладов II межобластной конференции хирургов). Бугуруслан, 2001. - С. 124- 129;

4. Дёмин Д.Б., Волков Д.В. Роль липопероксидации в патогенезе панкреонекроза // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых. Оренбург, 2002. - С. 83-89;

5. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Перепелицин В.Л., Волков Д.В., Стрельцов Ю.П., Фадеев С.Б., Белоклоков С.В. Малоинвазивная хирургия деструктивного панкреатита // Актуальные вопросы военной и практической медицины. (Сборник трудов III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа). Оренбург, 2002. - С. 172-174;

6. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Волков Д.В., Перепелицин В.Л., Золотухин С.В., Стальмаков С.Ю. Лечебная тактика у больных острым деструктивным панкреатитом // Материалы III межобластной конференции хирургов «Современная тактика и новые технологии в экстренной и плановой хирургии», Бугуруслан, 2002. - С. 137 - 141;

7. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Волков Д.В., Твердохлиб В.П., Соломатова Т.В. Прогностическое значение содержания продуктов липопероксидации в тканях при панкреонекрозе // Вестник хирургии имени И.И.Грекова, 2003. - Т. 162. - № 5. - С. 47 - 50;

8. Дёмин Д.Б., Иванова Т.Е., Корнилов С.А., Фадеев С.Б. Анализ результатов оперативного лечения больных острым панкреатитом // Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии (Материалы конференции хирургов, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. С.П.Вилесова). Оренбург, 2005. - С. 33 - 34;

9. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Волков Д.В., Фадеев С.Б. Диагностика гнойных осложнений панкреонекроза // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов. Тезисы докладов. Москва, 19-21 мая 2005 г.- М.: ГЕОС, 2005.- С. 114-115;

10. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Волков Д.В., Корнилов С.А. О совершенствовании лечения больных острым деструктивным панкреатитом // Актуальные вопросы военной и практической медицины. (Сборник трудов VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа). Оренбург, 2005. - С. 325 - 328;

11. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Волков Д.В. Диагностические критерии гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. - С. 62-63;

12. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Фадеев С.Б., Волков Д.В. Эндохирургическое лечение панкреонекроза // Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. - С. 198-199;

13. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Применение высоких доз аскорбиновой кислоты при остром панкреатите // Актуальные вопросы военной и практической медицины. (Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа). Оренбург, 2006. - Том 2, С. 480 - 484;

14. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. С-витаминный статус у больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 2007, том 12, №3. - С. 182 - 183;

15. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Малоинвазивные технологии в лечении панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2007, том 12, №3. - С. 231;

16. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Современные аспекты диагностики тяжести деструктивного процесса и лечебной тактики при остром панкреатите // Информационный архив. 2007, том 1, №1. - С. 61-62;

17. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В. С-витаминный статус - прогностический фактор исхода острого панкреатита // Материалы VII межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии», Бугуруслан, 2007. - С. 96 - 99;

18. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Современные аспекты лечения острого панкреатита // Материалы VII межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Бугуруслан, 2007. - С. 105 - 107;

19. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Современные подходы к диагностике и лечению острого деструктивного панкреатита // Хирург. 2008, № 2. - С.19 - 21;

20. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Острый деструктивный панкреатит: прогноз и лечение // Материалы II международной научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие технологии в медицине» Медицинский альманах. 2008, май. Спецвыпуск. С. 103 - 104;

21. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. С-витаминный дефицит при остром деструктивном панкреатите - прогностический фактор исхода заболевания // Хирург. 2008, № 5. - С.12 - 14;

22. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Корнилов С.А., Басов Ф.В., Щетинин Н.А. Некоторые аспекты малоинвазивной хирургии панкреонекроза // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. (Сборник тезисов). Москва, 2008. - С. 93;

23. Басов Ф.В., Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Валов С.Д., Щетинин Н.А. Влияние перфторана на течение экспериментального острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2008, том 13, №3. - С. 39 - 40;

24. Дёмин Д.Б., Тарасенко В.С., Басов Ф.В., Щетинин Н.А., Корнилов С.А. Применение перфторана при лечении острого панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2008, том 13, №3. - С. 48 - 49;

25. Тарасенко В.С., Дёмин Д.Б., Басов Ф.В., Щетинин Н.А., Корнилов С.А. Современные подходы к лечению панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. 2008, том 13, №3. - С. 264 - 265;

26. Басов Ф.В., Дёмин Д.Б., Валов С.Д. Изучение влияния перфторана на репаративную регенерацию поджелудочной железы в условиях экспериментального острого панкреатита // Морфология. 2008, том 134, №5. - С. 55. (Материалы Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации»);