Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений

Выводы

На основании ретроспективного анализа результатов лечения выявлены факторы риска развития послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, наиболее значимыми из которых являются: печеночная, почечная, дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, септические осложнения, перитонит и панкреонекроз. К группе высокого риска развития желудочно-кишечных кровотечений следует относить пациентов с сочетанием двух и более значимых факторов риска.

На основании изучения эндоскопической картины и клинических особенностей течения послеоперационного периода следует выделять ранние и поздние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения, имеющие различные механизмы развития.

3. Ранние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения имевшие место у 83% больных, возникают в первую неделю после операции с наибольшей частотой на 2-3 послеоперационные сутки. Среди особенностей клинического течения этой группы - частое отсутствие признаков продолжающегося кровотечения на момент эндоскопического исследования, наличие единичных источников и значительная интенсивность кровотечения с большим объемом кровопотери, несоответствие степени кровопотери и выраженности эрозивно-язвенного поражения, признаки венозного полнокровия и расширение вен подслизистого слоя.

Поздние послеоперационные желудочно-кишечные кровотечения встречаются у 17% больных, возникают преимущественно на 3 неделю после операции на фоне осложненного течения послеоперационного периода в виде гнойных осложнений, перитонита, дыхательной, печеночной и сердечно-сосудистой недостаточности, являясь одним из проявлений полиорганной недостаточности и декомпенсации регенераторных процессов. Особенностями клинического течения поздних послеоперационных кровотечений из желудочно-кишечного тракта являются длительный характер кровотечения, который чаще всего носит неинтенсивный характер, наличие множественных источников, высокая контактная кровоточивость малой интенсивности, обширная распространенность эрозивно-язвенного поражения, склонность к увеличению объема поражения в динамике.

Для наибольшей эффективности выявления источника и характера кровотечения, первичного гемостаза и профилактики рецидива кровотечения необходимым является обязательный тотальный эндоскопический осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с полной санацией их от содержимого.

Комбинация различных эндоскопических методов гемостаза является наиболее эффективной в лечении и профилактике послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений, достигая 94% первичного гемостаза при выявленном источнике.

С учетом патогенетических особенностей приоритетными методами эндоскопического гемостаза при ранних кровотечениях являются инъекционный метод и эндоклипирование, где эффективность достигает 94,5%. При поздних кровотечениях наиболее эффективными следует считать аргоноплазменную коагуляцию и гидротермокоагуляцию наряду с инъекционными способами, где эффективность достигает 97%.

Эндоскопическими признаками высокого риска рецидива желудочно-кишечных кровотечений являются множественность источников кровотечения, обширность эрозивно-язвенного поражения, тромбированный сосуд в зоне эрозивно-язвенного дефекта слизистой, нарушение свертывающей системы крови и невыявленные источники кровотечения на момент исследования.

Всем пациентам с высоким риском рецидива желудочно-кишечных кровотечений необходимо проводить эндоскопическую профилактику кровотечения, используя различные способы и послеоперационный эндоскопический мониторинг.

Лечение больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями должно носить комплексный характер, включающий методы эндоскопической профилактики кровотечения, инфузионную, гемостатическую и антисекреторную терапию, динамический эндоскопический контроль и своевременное оперативное лечение при неэффективности эндоскопического гемостаза и консервативной терапии.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения результатов диагностики и лечения послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений целесообразно использовать новые тактические подходы, включая тотальный эндоскопический осмотр эзофагогастродуоденальной зоны с обязательной полной санацией от содержимого с помощью ширококанальных эндоскопов, полипозиционных обследований, фрагментации и удаления сгустков, повторные сеансы эндоскопического осмотра, гемостаза и профилактики при высоком риске рецидива кровотечения.

2. К группе высокого риска развития послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений следует отнести пациентов с осложнениями послеоперационного течения с сочетанием двух и более значимых факторов (печеночно-почечная, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность, септические осложнения, перитонит и панкреонекроз).

3. Следует выделять группу больных с высоким риском рецидива после первичного эндоскопического гемостаза (пациенты с невыявленным источником кровотечения, множественными источниками кровотечения, обширным эрозивно-язвенным поражением с тенденцией к прогрессированию, нарушением свертывающей системы крови) и проводить эндоскопические исследование на 2-3-е сутки послеоперационного периода с целью ранней диагностики и возможной профилактики кровотечений.

4. Предложенный алгоритм, основанный на эндоскопической характеристике послеоперационного желудочно-кишечного кровотечения и объективной оценке тяжести состояния хирургического больного, позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую и профилактическую тактику индивидуально для каждой группы больных.

5. Выбор способа гемостаза зависит от эндоскопической картины. К приоритетным методам эндоскопического гемостаза при ранних кровотечениях следует отнести инъекционный метод и эндоклипирование, а при поздних кровотечениях - инъекционный способ, аргоноплазменную коагуляцию и гидротермокоагуляцию.

6. Комбинированные способы эндоскопического гемостаза следует применять в группе высокого риска развития рецидива как для первичного гемостаза, так и с профилактической целью у больных, перенесших большие, травматичные операции на органах брюшной полости, у больных с термическими поражениями различных степеней и у пациентов с различными гнойными осложнениями.

7. Аргоноплазменная коагуляция имеет наилучший эффект гемостаза при венозных кровотечениях невысокой интенсивности из множественных острых эрозий и язв.

8. Наряду с эндоскопическими способами остановки желудочно-кишечных кровотечений следует применять зондовую декомпрессию желудка, заместительную терапию острой кровопотери, коррекцию нарушений системы гемокоагуляции и антисекреторную терапию с использованием парентеральной формы ингибиторов протонной помпы.

9. Наряду с эндоскопическими методами остановки послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений у оперированных больных с заболеваниями печени, желчного пузыря, желчных протоков и поджелудочной железы с целью снижения транзиторной портальной гипертензии целесообразно применение медикаментозной терапии, снижающей давление в воротной вене (сандостатин, октреотид и т.д.).

10. У больных с послеоперационными желудочно-кишечными кровотечениями хирургические методы остановки приводят к высокой послеоперационной летальности, поэтому к ним следует прибегать только в исключительных случаях при неэффективности эндоскопических способов. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эндоскопические способы гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. //Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. -2000. -№2. -С.186. (соавт. Азизов З. А., Ашуров Д. М.).

2. Лечебная эндоскопия при гастродуоденальных язвенных кровотечениях. / /Сборник статей VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний». - Душанбе. -2000. -С.113-114. (соавт. Ашуров Д. М., Азизов З. А.).

3. Тактика лечения кровотечения из острых гастродуоденальных язв. / / Актуальные вопросы реформы здравоохранения Таджикистана. - Душанбе - 2001. --С. 54-55. (соавт. Азизов З. А., Ашуров Д. М.).

4. Лечение острых гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением / / 49-я Научно -практическая конференция Таджикского Государственного медицинского университета «Адаптация, стресс, здоровье». -Душанбе - 2001. - С. 221-223. (соавт. Азизов З. А.).

5. Эндоскопическая диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. // Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. -2002.-№1.-С. 18-23.(соавт. Гульмурадов Т. Г.).

6. Современные методы гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях язвенного генеза. //Деп. в НПИЦентре 14.03 2002г. Выпуск 01. №27 (1461). Душанбе. -2002. -С.7.

7. Сборник научных статей 51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием « Вода и здоровье человека». // - Душанбе. -2003. -С.389. (соавт. Холматов П.К., Баротов Т.Б., Одинаев Р. С.).

8. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечении из варикозно- расширенных вен пищевода. - //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- Москва.-2004. -С. 147.(соавт. Холматов П. К., Шарипов В.Ш.).

9. Особенности лечения желудочно-кишечных кровотечений из острых гастродуоденальных язв // IX Научно-практическая конференция ТИППМК. - Душанбе. - 2004.- С. 9 - 11. (соавт. Азизов З. А., Абдужаббаров А. А., Абдуллоев Ш. М.

10. Эрозивно-язвенное поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Деп. в НПИЦентре 06.04. 2004г. Выпуск 04. №06 (1627) -Душанбе. -2004.-С.8. (соавт. Курбанов К. М., Старков Ю. Г., Холматов П. К.).

11. Эндоскопическая склеротерапия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка портального генеза. //Здравоохранение Таджикистана. -2004. -134-136. (соавт. Холматов П. К., Мирзоев А. Ф.).

12. Диагностика, лечение и профилактика при острых гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Деп. в НПИЦентре 09.08 2004г. Выпуск 04. №36 (1657) -Душанбе. -2004. -С.7. (соавт. Холматов П. К.)

13. Эндоскопические методы профилактики и лечения пищеводно-желудочных кровотечений портального генеза. //Анналы хирургической гепатологии. Москва -2005.-№2-С. 92. (соавт. Холматов П.К., Гулмурадов Т. Г.).

14. Комплексная профилактика рецидива кровотечения из острых гастродуоденальных язв / / Вестник Авиценны. -2005. - №3 - С. 31 - 35. (соавт. Азизов З. А., Абдужаббаров А. А., Гулахмадов Д. Ш.)

15. Новые эндоскопические подходы при гастродуоденальных кровотечениях после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. Материалы IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Москва, 2006. -№2. -С. 126. (соавт. Солодинина Е.Н., Старков Ю.Г., Шишин К.В.)

16. Желудочно-кишечные кровотечения после операции на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Материалы Х Юбилейного Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва, 2006. -№6. -С. 217-218. (соавт. Старков Ю.Г., Шишин К.В., Солодинина Е.Н.)

17. Гастродуоденальные кровотечения после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Анналы хирургической гепатологии. - М., - 2006. -№3. -С.159-160. (соавт. Ахмедов С. М., Гулахмадов Д. Ш.).

18. Эндоскопическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Десятый юбилейный Московский Международный Конгресс эндоскопической хирургии. Москва -2006. -С. 114. (соавт. Муминов Б. Г., Гулахмадов Д. Ш.).

19. Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Анналы хирургической гепатологии. - Москва. -2006. -№3-С. 166-167. (соавт. Курбанов К. М.).

20. Новые эндоскопические подходы при гастродуоденальных кровотечениях после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //Эндоскопическая хирургия. -2006. -№2 Москва -С.126. (соавт. Солодинина Е. Н., Старков Ю. Г., Шишин К. В.).

21. Роль портальной гипертензии в развитии желудочно-кишечных кровотечений после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. / / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -Москва. -2006. С.33-34. (соавт. Старков Ю. Г., Курбанов К. М., Шишин К. В., Солодинина Е. Н.).

22. Желудочно-кишечные кровотечения после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. / / Х Юбилейный Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2006. -С.217-218. (соавт. Старков Ю. Г., Шишин К. В., Солодинина Е. Н.).

23. Роль и место эндоскопии в остановке кровотечений из острых послеоперационных гастродуоденальных язв. //XI Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2007.-С. 211-213. (соавт. Курбанов К. М., Каримов З. К., Гулахмадов Д. Ш.).

24. Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта после операции на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. (Обзор литературы) //Хирургия.-№10 -2007. -С.73-77. (соавт. Старков Ю. Г.)

25. Эндоскопическая картина при гастродуоденальных кровотечениях после операций на органах гепатопанкреато-билиарной зоны. //XI Московский Международный Конгресс по эндоскопической хирургии. Москва -2007. -С.374-375. (соавт. Старков Ю. Г., Курбанов К. М., Каримов З. К., Солодинина Е. Н.).

26. Малоинвазивная хирургия варикозно-расширенных вен пищевода. // II Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». -Москва. -2007. -С.177. (соавт. Холматов П. К., Улаев Н. А.).

27. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы, осложненные кровотечением после операции на органах брюшной полости (этиология, клиника, патогенез). (Обзор литературы) //Клиническая хирургия (Украина). 2008г. -№ 8 -С.35-38. (соавт. Курбанов К. М., Старков Ю. Г., Шишин К. В.).

28. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений. Журнал «Хирургия» 2008. №7. С. 33-37. (соавт. Старков Ю. Г., Солодинина Е. Н.).

29. Особенности послеоперационных кровотечений верхнего пищеварительного тракта с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны. // Принято к печати «Здравоохранение Таджикистана» 2009г. (соавт. Одинаев Р. С., Каримов З. К., Мудинов С. М.).

30. Способ эндоскопической селективной медикаментозной ваготомии в комплексном лечении больных после операций на органах гепатопанкреатобилиарной зоны. //«Вестник Авиценны» Принято к печати 2009г. (соавт. Курбанов К. М., Гуломов М. Ш.).

31. Выбор тактики лечения при кровотечениях из острых гастродуоденальных язв. Принято к печати «Вестник Авиценны» 2009г. (соавт. Курбанов К. М., Гулахмадов Д. Ш., Азизов З. А., Одинаев Р. С.).

Размещено на Allbest.ru