Предикторы эпителиальных опухолей яичников, их роль в патогенезе, диагностике, тактике выбора объема оперативного лечения и прогнозе

К первой категории были отнесены хронические соматические заболевания в стадии ремиссии, не влияющие на возможность применения у больных пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Данная категория заболеваний отмечена у 187 (53,6%) больных первой группы. Ко второй категории отнесли соматические заболевания, ограничивающие длительное использование пневмоперитонеума и/или пребывание больной в положении Тренделенбурга (у 54 (15,%) больных 1-й группы и у 37 (38,5%) 2-й группы).

Проведение лапароскопического вмешательства у данной категории больных проводили в положении Тренделенбурга, не превышавшем 15^о с давлением пневмоперитонеума не более 10 мм.рт.ст.

Соответственно, тяжелая соматическая патология, являющаяся абсолютным противопоказанием к наложению пневмоперитонеума и/или применению положения Тренделенбурга, составила третью категорию (у 13 /13,5% больных 2-й группы).

По некоторым литературным данным выраженное ожирение рассматривается как противопоказание к использованию лапароскопического доступа (Fauvet R. et. al., 2005). Среди наблюдаемых нами женщин минимальная масса тела равнялась 44 кг, максимальная 121 кг, средняя масса тела составила 66,9+1,2 кг. Избыточная масса тела наблюдалась у 79 (17,8%) женщин, при этом ожирение 3-4 степени отмечено у 11 (2,5%). Ни в одном наблюдение ожирение самостоятельно не рассматривалось как фактор, ограничивающий возможность проведения лапароскопии. К заболеваниям второй категории был отнесен метаболический синдром, при котором ожирение сочеталось с инсулинорезестентностью и гиперинсулинемией, артериальной гипертензией, нарушениями гемостаза.

Следующим критерием в выборе хирургического доступа явилось количество и характер ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Следует уточнить, что данный критерий рассматривался только в аспекте предполагаемого увеличения продолжительности операции вследствие возможного наличия выраженного спаечного процесса брюшной полости и/или малого таза. Так, количество и характер ранее перенесенных чревосечений в анамнезе не рассматривались как противопоказание у больных с отсутствием сопутствующей экстрагенитальной патологии или соматическими заболеваниями, отнесенными к 1 категории, что согласуется с мнением большинства авторов У пациенток с сопутствующими соматическими заболеваниями 2 категории, при наличии двух и более чревосечений в анамнезе, лапароскопический доступ имел ограниченное применение.

Всего оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза в анамнезе были отмечены у 156 (35,1%) из 445 обследованных больных. Из них у 122 пациенток ЭОЯ были оперированы лапароскопическим доступом и у 34 - путем лапаротомии. Одно оперативное вмешательство в анамнезе отмечено у 83 (23,3%) из 356 больных, которым был выбран лапароскопический доступ и у 19 (21,3%) из 89, оперированных лапаротомически. Соответственно у 39 (10,9%) пациенток с ЭОЯ 1 группы и у 15 (16,9%) больных, 2 группы в анамнезе имели место от двух до 3 полостных операций.

Еще одним критерием в выборе хирургического доступа является размер яичникового образования, определяемый при проведении ультразвукового исследования органов малого таза. По мнению Mettler З et. аl. (2002), использование лапароскопического доступа затруднительно, а порой и невозможно, при размере яичникового образования более 12 см в диаметре.

В исследовании ряда авторов (Н.Г.Суханова и соавт., 2007) было достоверно установлено, что нарушение целостности злокачественной опухоли, неиспользование контейнеров при извлечении макропрепаратов из брюшной полости, оказывают неблагоприятное влияние на течение заболевания. Учитывая тот факт, что максимальный диаметр пластикового контейнера («Еndobag») для абластичной эвакуации макропрепарата из брюшной полости составляет 15 см, величина овариального образования свыше 15 см рассматривалась нами как относительные противопоказания к использованию лапароскопического доступа. У 3 пациенток с размерами овариального образования 12-15 см (по данным УЗИ предположительно муцинозная цистаденома яичника) и нормальными показателями СА-125 дополнительно проведено исследование ИЛ-6 и VEGF. У одной из этих пациенток в возрасте 47 лет значения сывороточных маркеров свидетельствовали о вероятном злокачественном характере опухоли яичника.

Учитывая технические трудности на этапе погружения удаленных придатков матки в пластиковый контейнер (диаметр яичникового образования 12 см) и возможное нарушение целостности капсулы образования с целью абсолютного исключения контакта содержимого новообразования с брюшной полостью в качестве хирургического доступа была выбрана лапаротомия. При срочном гистологическом исследовании удаленных придатков матки была диагностирована пограничная муцинозная цистаденома правого яичника. Дополнительно произведена экстирпация матки со вторыми придатками и оментэктомия. Пограничный характер опухоли яичника был подтвержден при проведении планового гистологического исследования.

В целом, величина яичниковых новообразований варьировала в широких пределах. У 394 (88,5%) пациенток она не превышала 11 см в диаметре, из них у 80 (17,9%) размеры опухоли были не более 3 см. У 27 (6,1%) больных размеры опухоли яичника от 16 до 31 см в диаметре явились основной причиной выбора лапаротомического доступа для проведения оперативного лечения.

На начальных этапах работы, при наличии сомнений в доброкачественности процесса в придатках матки в качестве оперативного доступа выбиралась лапаротомия. Такой подход нередко оказывался неоправданным. В качестве примера можно привести клиническое наблюдение выбора лапаротомии для проведения оперативного вмешательства у пациентки 29 лет, заинтересованной в последующем наступлении беременности.

На диагностическом этапе у этой больной в области левых придатков матки было выявлено многокамерное жидкостное образование диаметром до 11 см с пристеночными компонентами, повышенный до 75 Ед/мл уровень СА-125. Интраоперационно диагностирована эндометриоидная киста левого яичника, произведена ее энуклеация и резекция яичника. Диагноз эндометриоидной кисты был подтвержден при проведении гистологического исследования.

В последние годы мы изменили тактический подход и у больных с односторонним процессом, ограниченным придатками матки, стали использовать лапароскопию. Однако предположительный характер новообразования яичника, безусловно, является одним из важных критериев для выбора доступа оперативного вмешательства.

Следует особо подчеркнуть, что до настоящего времени не существует диагностических исследований, позволяющих со стопроцентной уверенностью определить доброкачественный или злокачественный характер опухоли яичника на этапе обследования больных. Тем не менее, комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования позволяет провести дифференциальную предоперационную диагностику, при необходимости запланировать проведение срочного гистологического исследования и согласовать возможно радикальный объем операции с пациенткой.

Как известно, к обязательным диагностическим методам у всех пациенток с новообразованиями яичников относиться ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и определение классического онкомаркера СА-125 в сыворотке крови больных. Нами проведен сравнительный анализ эффективности методов дифференциальной диагностики новообразований яичников.

Согласно полученным результатам, у 72 (17,4%) больных с доброкачественными ЭОЯ, подтвержденными данными гистологического исследования, при проведении УЗИ был заподозрен злокачественный характер опухоли яичника. В то время как у 5(16,1%) женщин злокачественный процесс (по данным гистологии) при выполнении УЗИ не был предположен.

Нормальные значения СА-125 были установлены у 374 (90,3%) из 414 пациенток с доброкачественными ЭОЯ. Соответственно у 40 (9,7%) больных ДНЯ уровень маркера превышал норму.

Наиболее часто повышенные значения СА-125 отмечались у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (у 27 из 40). Полученные в исследовании результаты согласуются с литературными данными (А.Н.Стрижаков и соавт., 2008; Т.Ю.Иванец и соавт., 2008) У больных с пограничными опухолями яичников (ПОЯ) и РЯ повышенные значения СА-125 отмечены только в 12 (38,7%) из 31 наблюдения. Аналогичные данные получены в исследовании Е.В.Прохоренко (2009), установившей повышение уровня СА-125 только у трети больных с ПОЯ. Соответственно, у 19 (61,3%) пациенток с ЗНЯ в настоящем исследовании показатели СА-125 были в пределах нормы.

Исследование ИЛ-6 и VEGF в сыворотке крови проведено у 83 обследованных пациенток. Нормальные значения обоих сывороточных маркеров отмечены у 73 (98,6%) больных с подтвержденным доброкачественным характером овариального образования. Только у 1 (1,4%) больной с ДНЯ уровень маркеров был повышен. Важно подчеркнуть, что у всех 9 пациенток с ЗНЯ имели место повышенные значения обоих сывороточных маркеров.

Таким образом, включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ИЛ-6 и VEGF в сложных клинических ситуациях позволяет повысить точность дифференциальной диагностики опухолей яичников и способствует выбору оптимального хирургического доступа.

На сегодняшний день данные об эффективности применения лапароскопического доступа в онкогинекологии весьма противоречивы (А.А.Цыпурдеева и соавт., 2000; Н.Г.Сухина, 2002; Bensaid С. et.al., 2003).

В ряде работ было убедительно продемонстрировано, что современные достижения лапароскопической техники, высокий уровень специалистов позволяют выполнять необходимый объем оперативного вмешательства у больных с пограничными опухолями яичников и провести хирургическое стадирование процесса (Г.Ю.Баталова, 2007; О.В.Азиев и соавт., 2009). В настоящем исследовании у 20 (71,4%) из 28 пациенток с ПОЯ в качестве хирургического доступа был выбран лапароскопический.

Среди них были все пациентки с ПОЯ репродуктивного возраста. Лапаротомическим доступом преимущественно были оперированы пациентки с ПОЯ в постменопаузе, имеющие сочетанную экстрагенитальную патологию, ограничивающую возможность длительного пневмоперитонеума и использования положения Тренделенбурга. У 3 из них данное обстоятельство послужило причиной конверсии. У всех пациенток с ПОЯ вне зависимости от хирургического доступа был выполнен адекватный объем операции, в том числе оментэктомия. Об эффективности проведенного хирургического лечения больных с ПОЯ свидетельствует анализ отдаленных результатов. Так, через 3-5 лет после оперативного лечения признаков рецидива или прогрессирования заболевания не было отмечено ни в одном наблюдении.

До настоящего времени основным критерием в выборе объема оперативного лечения у пациенток с доброкачественными новообразованиями яичников является возраст и заинтересованность женщины в сохранении репродуктивной функции.

Общепризнанной является тактика проведения органосохраняющих операций при наличии ДНЯ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в последующем наступлении беременности. В настоящем исследовании у всех пациенток данной категории запланировано и после интраоперационного подтверждения диагноза произведена лапароскопическая резекция яичников. Ни в одном наблюдении при проведении планового гистологического исследования признаков злокачественности опухоли яичника не было выявлено.

Частота рецидива опухоли в оставшемся яичнике после проведения органосохраняющих операций по поводу доброкачественных овариальных образований согласно литературным данным варьирует в широких пределах: от 2,5% до 11% (И.Д.Нечаева1987; Е.Г.Новикова, Г.Ю.Баталова 2005). При этом риск рецидива повышен при наличии серозной цистаденомы яичника и эндометриомы.

В нашем исследовании из 154 пациенток, оперированных лапароскопическим доступом в объеме односторонней или двусторонней резекции яичников, рецидив заболевания через 3-7 лет после операции отмечен в 5 (3,2%) наблюдениях (3 - эндометриомы, 2 - простой серозной цистаденомы яичников).

Все пациентки с возникшим рецидивом ЭОЯ подверглись повторному хирургическому лечению лапароскопическим доступом в объеме односторонней аднексэктомии. Следует отметить, что все наблюдения рецидивов опухолей яичников отмечались до введения в практику исследования сывороточных маркеров ЭОЯ.

Наибольшую сложность в выборе объема оперативного лечения представляют пациентки позднего репродуктивного возраста, реализовавшие генеративную функцию.

Высокая частота рецидивов опухолей яичников, полученная в некоторых исследованиях, является аргументом для обоснования проведения аднексэктомии у женщин данной возрастной категории. В тоже время, еще в ранних работах ряда исследователей (Randall C.Z. et al., 1970; M.F.Fathalia, 1971) был доказан повышенный риск развития рака в оставшемся яичнике, что нашло отражение в гипотезе непрерывной овуляции в репродуктивном возрасте, а также представленных данных о гипертрофии оставшегося яичника и увеличения числа растущих фолликулов.

Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что хирургическое лечение доброкачественных новообразований яичников в репродуктивном возрасте требует разумного консерватизма, исходя из принципов онкологической настороженности и первичной профилактики рака путем снижения влияния факторов риска (С.К.Пучков и соавт., 2002) .

В связи с этим, мы предприняли попытку оценить возможность прогнозирования рецидива ЭОЯ у больных репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией в зависимости от содержания VEGF в сыворотке крови.

У 21 пациентки в возрасте от 35 до 43 лет с реализованной генеративной функцией и предположительно доброкачественным характером ЭОЯ (эндометриома или серозная цистаденома яичника) при определении объема операции учитывался уровень сывороточного маркера. Из них у 9 пациенток со значениями VEGF до 300 пг/мл произведена резекция яичников. Соответственно, у 12 больных с отмеченным повышенным значением сывороточного маркера более 300 пг/мл (до 500 пг/мл) произведена односторонняя аднексэктомия. Несмотря на то, что количество пациенток и недостаточный период наблюдения не позволяет делать окончательных выводов, отметим отсутствие рецидива ЭОЯ через 1-3 года после органосохраняющего лечения во всех наблюдениях.

Другим критерием в выборе объема операции у больных доброкачественными ЭОЯ, особенно в пре- и менопаузальном возрасте, могут служить сопутствующие гинекологические заболевания. Всего сочетанные заболевания гениталий, в том числе в анамнезе отмечены у 392 (88,1%)больных. На момент диагностики овариальных образований у трети из них имели место два и более различных сопутствующих гинекологических заболеваний.

Наличие симптомной миомы матки и/или аденомиоза у 30 (7,2%) больных ДНЯ явилось основанием для проведения гистерэктомии с удалением придатков матки. У 7 больных с субсерозной локализацией миоматозных узлов при проведении лапароскопической резекции яичников выполнена консервативная миомэктомия.

Ретроцервикальный эндометриоз на этапе обследования диагностирован у 27 (6,1%) больных с эндометриоидными кистами яичников. Всем им произведено сочетанное иссечение очагов эндометриоза лапароскопическим доступом (у 10 при проведении тотальной гистерэктомии).

Выбор объема операции также как и хирургического доступа актуален и для больных ЭОЯ низкой степени злокачественности. За последние годы отмечается тенденция к проведению органосохраняющих операций у больных с ПОЯ в репродуктивном возрасте, заинтересованных в сохранении генеративной функции (Н.Г.Новикова и соавт., 2000; Л.В.Адамян и соавт., 2004). В нашем исследовании у 5 больных с пограничной серозной цистаденомой яичника репродуктивного возраста, крайне заинтересованных в последующем наступлении беременности, лапароскопическим доступом произведена односторонняя аднексэктомия, биопсия контрлатерального яичника и оментэктомия.

Следует отметить, что у всех 5 женщин была установлена Iа стадия заболевания. При анализе отдаленных результатов проведенного лечения, было выявлено, что у всех 5 женщин через 2-5 лет после проведенного лечения наступила спонтанная беременность, при этом у одной пациентки дважды. Родами с благоприятным исходом завершились беременности у 3 больных (2 - самопроизвольные, 1 - оперативные). У 1 из них впоследствии наступила повторная беременность, завершившаяся искусственным абортом в сроке 6-7 недель.

Самопроизвольный аборт в сроке 5-6 недель беременности констатирован у 1 женщины. Неразвивающаяся беременность сроком 7-8 недель была диагностирована еще у 1 пациентки. Ни у одной больной во время беременности и послеродовом периоде не выявлено признаков рецидива заболевания.

У остальных 23 пациенток с ПОЯ выполнена гистерэктомия с двусторонним удалением придатков матки и оментэктомия. Кроме того, у всех больных с пограничными цистаденомами яичников была выполнена множественная биопсия визуально неизмененной брюшины малого таза, в том числе Дугласова и переднематочного пространств, яичниковых ямок, а также латеральных каналов. При гистологическом исследовании биопсий опухолевых элементов не обнаружено ни в одном наблюдении.

Свободная жидкость серозного характера в брюшной полости была выявлена у 7 больных с пограничными цистаденомами яичников в количестве 30-100 мл. Интраоперационно была произведена аспирация жидкости в положении Тренделенбурга с помощью иглы Вереша через латеральный лапаропорт или трансвагинально (через задний свод влагалища). В последующем перитонеальная жидкость подвергалась цитологическому исследованию, ни в одном наблюдении не было выявлено злокачественных клеток.

При оценке отдаленных результатов проведенного хирургического лечения, наиболее частой жалобой среди пациенток с ПОЯ, оперированных в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрастах, явились приливы жара, потливость, приступы сердцебиения и лабильность настроения. У одной больной в возрасте 39 лет после радикального объема хирургического лечения выраженные проявления постовариэктомического синдрома потребовали назначения заместительной гормональной терапии через 1 год после оперативного вмешательства. У остальных женщин после радикального лечения использовали симптоматическую корригирующую терапию с положительным эффектом.

Независимо от хирургического доступа и объема оперативного лечения на момент исследования ни у одной женщины с ПОЯ и аденокарциномой яичника не выявлено признаков рецидива или прогрессирования заболевания (в том числе «port-sites» метастазов). Ни у одной пациентки после проведенного лечения не зафиксировано повышения уровня онкомаркеров при динамическом исследовании, не выявлено опухолевой патологии по результатам комплексного клинико-инструментального обследования.

Таким образом, полученные данные еще раз подтверждают мнение многих отечественных и зарубежных исследователей о целесообразности использования лапароскопического доступа у больных с ЭОЯ. Лапароскопия является доступом выбора у пациенток с новообразованиями яичников всех возрастных категорий при предполагаемом доброкачественном характере образования размерами до 15 см и отсутствием абсолютных противопоказаний для наложения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга.

Максимально повысить точность определения характера опухоли яичника до операции позволяет включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (ИЛ-6 и VEGF). Наличие сомнений в доброкачественном характере овариального образования позволяет запланировать проведение срочного гистологического исследования, согласовать возможно радикальный объем операции с пациенткой, а также сформировать операционную бригаду из специалистов высокого квалификационного уровня. У больных без сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих длительное применение пневмоперитонеума и положения

Тренделенбурга, использование лапароскопического доступа возможно при подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии при соблюдении принципов абластики и наличии технической возможности после проведения срочного гистологического исследования выполнить радикальный объем операции - пангистерэктомию с резекцией большого сальника.

ВЫВОДЫ

1. Исходные показатели sFas, VEGF, ИЛ-6, ИФР-1 достоверно выше в сыворотке крови больных раком яичников по сравнению с практически здоровыми женщинам, больными доброкачественными эпителиальными новообразованиями яичников и тесно связаны с распространенностью опухолевого процесса.

2. Концентрация ИФРСБ-3 достоверно выше в сыворотке крови здоровых женщин (3207,4144,7 пг/мл), чем больных раком (2212,193,4 пг/мл) и доброкачественных (2169,7128,4 пг/мл) эпителиальными опухолями яичников (р=0,0001), но не различалась между двумя группами пациенток (p>0,05).

3.При распознавании характера новообразования яичников пороговыми значениями сывороточных маркеров являются для VEGF - 500 пг/мл и ИЛ-6 - 8,1 пг/мл. У пациенток без асцита наличие повышенного значения одного из этих маркеров указывает на злокачественный характер опухоли: чувствительность теста по 2-м маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%.

4.Исходный уровень sFas в сыворотке крови тесно связан с безрецидивной выживаемостью больных раком яичников I-II стадии, при этом показатели 3-летней безрецидивной выживаемости с благоприятными (<4,2 нг/мл) и неблагоприятными (?4,2 нг/мл) уровнями sFas составляют соответственно 48,87,8 и 23,39,1%.

5.У больных раком яичников при значениях ИФР-1 в сыворотке крови <135 пг/мл 3-летняя безрецидивная выживаемость достоверно выше (53,18,8%), чем у пациенток с более высокими уровнями маркера (24,05,4%; р=0,001). При значениях ИФР-2 в сыворотке крови <200 пг/мл 3-летняя безрецидивная выживаемость составляет 65,010,7%, что достоверно выше, чем у пациенток с уровнями ИФР-2 >200 пг/мл (25,55,0%; р=0,0001).

6. Стадия заболевания (р=0,0001), размер опухоли (р=0,0001) и содержание ИФР-1 (р=0,003) обладают наибольшей прогностической значимостью в определении раннего рецидива, для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания (р=0,0001) и размер первичной опухоли (р=0,0001).

7. Лапароскопия является доступом выбора у пациенток с новообразованиями яичников всех возрастных категорий при предполагаемом доброкачественном характере образования и при подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии размерами до 15 см при отсутствии абсолютных противопоказаний для наложения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. Повысить точность определения характера опухоли яичника до операции позволяет включение в диагностический алгоритм исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (ИЛ-6 и VEGF).

Практические рекомендации:

· Более раннее хирургическое лечение, а не длительное динамическое наблюдение следует считать основной тактикой ведения больных эпителиальными опухолями яичников всех возрастных категорий.

· У пациенток в постменопаузе выявление новообразования в яичниках по данным УЗИ не зависимо от его размера является абсолютным показанием к операции, так как по результатам настоящего исследования у большинства больных данной возрастной категории новообразования были представлены опухолями с высоким потенциалом малигнизации.

· У больных с эпителиальными опухолями яичников лапароскопический доступ позволяет выполнить адекватную ревизию органов брюшной полости и малого таза, провести радикальное хирургическое удаление опухоли.

· При проведении органосберегающих операций у пациенток с односторонними овариальными образованиями в репродуктивном возрасте необходимо выполнение биопсии противоположного яичника.

· Распознать характер новообразования яичников до морфологической его верификации позволяют исходные пороговые значения следующих сывороточных маркеров: VEGF - >500 пг/мл и ИЛ-6 - >8,1 пг/мл. У пациенток с подозрением на опухоль яичника без асцита наличие повышенного значения одного из двух выше указанных маркеров (VEGF, ИЛ-6) в сыворотке крови указывает на злокачественный характер опухоли, при этом чувствительность теста по 2-м маркерам составила 75,0%, специфичность 91,5%.

· С диагностической целью исследование сывороточных маркеров ЭОЯ (VEGF и ИЛ-6) целесообразно проводить у больных с новообразованиями яичников при выявлении повышенных значений СА-125 и/или подозрение на злокачественный характер новообразования по данным УЗИ и допплерометрии, у всех пациенток с овариальными образованиями в постменопаузе, а также при размере овариального образования 12-15 см.

· С целью выбора оптимального объема операции определение VEGF показано пациенткам позднего репродуктивного возраста с реализованной генеративной функцией. При этом уровень VEGF от 300 пг/мл до 500 пг/мл свидетельствует о высоком потенциальном риске развития рецидива опухоли яичника и целесообразности выполнения аднексэктомии.

· Перспективным серологическим маркером в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований яичников следует считать определение сывороточного уровня ММП-7.

· Исходный уровень sFas в сыворотке крови ?4,2 нг/мл, ИФР-1 - >135 пг/мл, а ИФР-2 - >200 пг/мл свидетельствует о неблагоприятном прогнозе безрецидивной выживаемости у больных раком яичников и требует более тщательного обследования пациентов в процессе проводимой неоадъювантной полихимиотерапии.

· Наибольшей прогностической способностью в определении раннего рецидива рака яичников обладает стадия заболевания (р=0,0001), размер опухоли (р=0,0001) и содержание ИФР-1 (р=0,003), для прогноза общей выживаемости значение имеет только стадия заболевания (р=0,0001) и размер первичной опухоли (р=0,0001).

· При подозрении на злокачественный характер опухоли яичника ранней стадии у больных без сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, ограничивающих длительное применение пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга, использование лапароскопического доступа возможно при соблюдении принципов абластики и наличии технической возможности после проведения срочного гистологического исследования выполнить гистерэктомию с придатками матки и резекцию большого сальника.

· У пациенток с пограничными опухолями яичников в репродуктивном возрасте возможно выполнение односторонней аднексэктомии с биопсией контрлатерального яичника и оментэктомией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Аббасова Г.С., Лякина Л.Т., Дигаева М.А., Ермилова В.Д., Манухин И.Б. Растворимый Fas-антиген в сыворотке крови больных с новообразованиями яичников // В материалах XII Российского онкологического конгресса (Москва, 18-20 ноября 2008г.).-М.-2008.-с.198-199.

2. Высоцкий М.М., Матвеев Н.Л., Манухин И.Б., Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Эффективность профилактики послеоперационного спаечного процесса малого таза с помощью препарата Adept у пациенток репродуктивного возраста// XXII международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва 8-11 июня 2009.- с.-59-60.

3. Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Аббасова С.Г., Манухин И.Б., Тулеуова А.А., Липкин В.М. Сравнительный анализ уровней растворимого Fas у больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников //В материалах XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 6-10 апреля 2009г.).-2009.-с.86.

4. Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Высоцкий М.М., Аббасов С.Г., Кузнецов В.В. Фактор роста эндотелия сосудов и растворимый Fas в сыворотке крови больных новообразованиями яичников // В материалах VI Международной конференции « Молекулярная медицина и безопасность» Москва 10-11 ноября 2009.- с. 81-82.

5. Герштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Кушлинский Н.Е., Лактионов К.П. Сравнительное исследование уровнея матриксных металлопротеиназ и компонентов VEGF - сигнального пути в опухолях и сыворотке крови больных опухолями яичников // В материалах VI Международной конференции «Молекулярная медицина и безопасность» Москва 10-11 ноября 2009.- с.62-64.

6. Gershtein E.S., Levkina N.V., Digaeva M.A., Kushlinsky D.N., Laktionov K.P. Comparative ELISA study of matrix metalloproteinase (MMPs) and VEGF/VEGF receptors levels in tumors and peripheral blood of patients with ovarian tumors // ISOBM-2009.

7. Гернштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Н.Н. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы 1 и 2 типа в опухолях и сыворотке крови больных неовообразовниями яичников // Труды научно-практической конференции « Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020года» Москва, 28-30 сентября 2009г. М.-« Лабора».-2009.-с.31-32.

8. Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Сравнительная оценка эффективности инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной диагностике новообразований яичников// В материалах XXIV международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 6-9 июня 2011г.- с.61-62.

9. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Еще раз к вопросу о выборе доступа для гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2008. №2. - с. 61-64

10. Матвеев Н.Л., Арутунян Д.Ю., Дигаева М.А. Результаты применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия. - 2008. № 3. - с. 45-54.

11. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А. Молекулярные маркеры опухолей // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-2009.- том 148, № 8.-С.199-208.

12. Герштейн Е.С., Левкина Н.В., Дигаева М.А., Лактионов К.П., Терешкина И.В., Кушлинский Н.Е. Матрексные металлопротеиназы 2,7,9 и тканевой ингибитор металлопротеиназ 1-го типа в опухолях и сыворотке крови больных новообразованиями яичников //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.-.- 2009 том 149, №11. -с 564-565.

13. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Осложнения при выполнении радикальных операций у гинекологических пациенток лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. - 2009. № 2. - с. 59-62.

14. Высоцкий М.М., Манухин И.Б., Дигаева М.А. Анализ причин осложнений операций лапароскопическим доступом у гинекологических пациенток // Эндоскопическая хирургия. - 2009. №4. - с. 33-36.

15. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Лактионов К.П., Ермилова В.Д., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. sFas, лептини VEGF в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. -2009.- том 148, №11.-с.564-568.

16. Костылев О.И., Герштейн Е.С., Дигаева М.А., Овчинникова Л.К., БакирхановС.К. Инсулиноподобные факторы роста, их рецепторы и связывающие белки как патогенетические факторы и потенциальные мишени терапии в онкологии // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2009. № 6.-с.3-8.

17. Аббасова С.Г., Высоцкий М.М., Овчинникова Л.К., Обушева М.Н., Дигаева М.А., Бритвин Т.А., Бахоева К.А., Карабекова З.К., Казанцева И.А., Мамедов, У.Р., Манухин И.Б., Давыдов М.И., Онкологические заболевания и растворимый Fas // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины - 2009. - том 148 , №10.- с.442-446.

18. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Аббасова С.Г., Кузнецов В.В., Лактионов К.П. Маркеры ангиогенеза, Fas-зависимого апоптоза и лептин в сыворотке крови больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2009. № 6.- с. 25-29.

19. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А., Воротников И.К., Давыдов М.И. Биологические маркеры опухолей в клинике достижения, проблемы, перспективы // Российский Биотерапевтический журнал -2009. № 3 - с. 95-102.

20. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Терешкина И.В., Крюк Ю.В., Кушлинский Д.Н., Кузнецов В.В., Лактионов К.П., Манухин И.Б. Сывороточные молекулярно-биологические маркеры у больных новообразованиями яичников // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010. № 4 с. 20-26.

21. Аббасова С.Г., Обушева М.Н., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А., Мамедов У.Р., Кушлинский Д.Н., Бритвин Т.А., Кузнецова О.В., Катунина А.М., Бахоева К.А., Грицкевич М.В., Липкин В.М., Березов Т.Т., Давыдов М. И. Растворимый Fas в сыворотке крови онкологических больных // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 2010. № с.22 -27.

22. Герштейн Е.С., Овчинникова И.В., Терешкина И.В., Дигаева М.А., Тулеуова А.А. Лабораторные и клинические перспективы исследования молекулярных маркеров опухолей // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии.-2010. № 4 с. 3-10.

23. Зуева Е.В., Каирбаева М.Ж., Никогосян С.О., Моженкова А.В., Дигаева М.А., Терешкина И.В., Тупицын Н.Н. Иммунобиологические особенности СD-позитивной серозной аденокарциномы яичников // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2010. № 5.- с. 538-563.

24. Высоцкий М.М., Сазонова Е.О., Дигаева М.А., Гараева Л.Р. Лапароскопическая миомэктомия во время беременности (клиническое наблюдение) // Эндоскопическая хирургия. - 2010. № 2 - с. 61-63.

25. Высоцкий М.М., Дигаева М.А. Факторы риска развития спорадического рака яичников // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010. № 1 с. 46-50.

26. Дигаева М.А., Высоцкий М.М., Бахоева К.А., Крюк Ю.В., Манухин И.Б. Цитокины в сыворотке крови здоровых женщин, больных раком и доброкачественными новообразованиями яичников // Эндоскопическая хирургия. - 2010. № 4- с. 17-22.

27. Высоцкий М.М., Дигаева М.А., Манухин И.Б. Новые тенденции в эпидемиологии и факторах риска спорадического рака яичников // Эндоскопическая хирургия. - 2010. № 6- с. 56-59.

28. Сазонова Е.О., Дигаева М.А. Выбор доступа хирургического лечения у больных эпителиальными опухолями яичников. //Эндоскопическая хирургия. - 2011. № 2- с. 19-23.

Размещено на Allbest.ru