Лечение синусита у взрослых

КТ околоносовых пазух следует проводить в случае рассмотрения или планирования эндоскопической синусотомии у пациентов с ХРС или рецидивирующим

ОРС [173]. В дополнение к визуализации патологических изменений слизистой оболочки и затемнений пазух исследование предоставит подробные данные об анатомическом строении, необходимые в проведении хирургического вмешательства [76, 174]. Визуализация околоносовых пазух при помощи КТ обычно включает прямую аксиальную и фронтальную проекции, для того чтобы в полной мере визуализировать остиомеа- тальный комплекс. Более новой технологией, имеющей преимущества перед односпиральной КТ околоносовых пазух за счет того, что сканирование пациента проводится однократно, а все остальные проекции (например, фронтальная, сагиттальная) воссоздаются из первичного объема данных, является мультиспи- ральная КТ Использование мультиспиральной КТ может снизить общую дозу ионизирующего излучения, а в случае оценки неопухолевого процесса допустимо проводить данное исследование не только для диагностики, но и для хирургического вмешательства.

Рекомендация 8. Факторы, влияющие на лечение: следует оценить пациента с ХРС или рецидивирующим ОРС на предмет хронических заболеваний, таких как астма, муковисцидоз, иммунодефицитные состояния, а также цилиарная дискинезия, которые могут влиять на лечение. Рекомендация основана на одном систематическом обзоре и нескольких наблюдательных исследованиях с преобладанием пользы над возможным вредом.

Обоснование

Цель данной рекомендации заключается в осведомлении практикующих врачей о пользе диагностирования и лечения основного заболевания, связанного с ХРС, для улучшения клинических исходов. В отличие от ОБРС, при ХРС и рецидивирующем ОРС наблюдаются потенциальные предрасполагающие факторы, способствующие персистированию заболевания и/или его рецидивам [60]. Астма [175, 176], муковисцидоз [177], иммунодефицитные состояния [178], цилиарная дискинезия [179] и разные варианты анатомического строения [180] являются некоторыми из тех факторов, которые были изучены в рамках данного вопроса. В идеальном случае раннее распознание факторов, способных привести к рецидивированию или персистированию риносинусита, может иметь ключевое значение в выборе наиболее оптимальной тактики лечения для отдельных пациентов.

Обследование пациента на предмет наличия астмы, муковисцидоза, иммунодефицитного состояния, а также цилиарной дискинезии заключается во внесении в медицинскую документацию информации о том, что данные состояния были рассмотрены в процессе дифференциальной диагностики ХРС или рецидивирующего ОРС. Дальнейшая оценка может включать анамнез, физикальное обследование или диагностические исследования на усмотрение врача. Группа по разработке рекомендаций отмечает, что данные состояния, за исключением астмы, являются редкими, и не рекомендует тщательные неизбирательные обследования всех пациентов подряд. Дополнительное обследование должно осуществляться в индивидуальном порядке, исходя из анамнеза пациента и результатов физикального обследования.

Астмаи риносинусит

Связь между риносинуситом и астмой подтверждается высокой распространенностью ХРС и рецидивирующего ОРС среди пациентов, страдающих астмой [181, 182], и является особо заметной в случае тяжелой степени астмы [176, 183]. Степень тяжести астмы напрямую коррелирует с тяжестью рентгенологической картины заболевания пазух [183], а у 84--100 % пациентов с астмой тяжелой степени определяются патологические изменения пазух при КТ [175]. Более того, при лечении ХРС (консервативно или хирургически) симптомы астмы регрессируют и потребность в противо- астматических препаратах снижается [184--186].

В ходе систематического обзора [187] было установлено, что проведение эндоскопической синусотомии улучшает контроль астмы, снижая при этом частоту ее обострений, госпитализации пациентов и применения системных и ингаляционных кортикостероидов; однако при этом функция легких остается неизменной [187]. Приведенные данные говорят в пользу лечения ХРС у пациентов, страдающих астмой, в случае, если риносинусит рассматривается в качестве возможной причины неудовлетворительного контроля астмы. Таким же образом пациентов с неудовлетворительным контролем заболевания рекомендуется обследовать на предмет незаподозренного риносинусита с помощью КТ или назальной эндоскопии, поскольку признаки и симптомы ХРС могут быть слабовыраженными и их можно пропустить, если не искать целенаправленно.

Муковисцидоз и риносинусит

Уже давно была установлена связь между муковис- цидозом и ХРС, при этом ХРС наблюдается у 30--67 % пациентов с муковисцидозом всех возрастных групп [188--191]. Симптомы ХРС наблюдаются у 36 % облигатных носителей генетической мутации, обусловливающей муковисцидоз [157], в сравнении с предварительной фоновой распространенностью ХРС, составляющей от 13 до 14 % [192, 193].

Связь мутации, обусловливающей муковисцидоз, и ХРС была исследована разными методами и среди разных популяций, при этом результаты исследований порой являлись противоречивыми. В Финляндии, где зарегистрированная частота носительства мутации составляет около 1 : 80, только у 1 из 127 пациентов с ХРС, обследованных на наличие мутаций F508 и 394delTT, была обнаружена мутация, связанная с муковисцидозом [194]. Хорошо установлено соответствие между микроорганизмами верхних и нижних дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом и ХРС, а колонизация микроорганизмами верхних дыхательных путей может предшествовать распространению данных бактерий в нижние дыхательные пути [195--198].

Многочисленные обсервационные исследования демонстрируют, что применение более агрессивной схемы лечения пациентов с муковисцидозом и ХРС (это касается как максимального увеличения объема хирургического вмешательства, так и постоперационного медикаментозного лечения) может иметь положительный эффект на течение заболевания пазух [199--202]. Поскольку ХРС или рецидивирующий ОРС, в особенности в сочетании с назальными полипами, могут быть первыми проявлениями муковис- цидоза, пациентов с полипозом, проявившимся до 18-летнего возраста, или с рефрактерным к лечению риносинуситом следует обследовать на предмет скрытого муковисцидоза.

14. Иммунодефицитные состояния и риносинусит

Среди пациентов с ХРС или рецидивирующим острым риносинуситом наблюдаются определенные иммунодефицитные состояния [203--205], что говорит в пользу иммунологического исследования при оценке пациентов с рефрактерным к лечению или рецидивирующим течением заболевания [203]. Установленные распространенные иммунодефицитные состояния включают снижение уровня сывороточных IgA и IgG, а также патологический функциональный ответ IgG на полисахаридные вакцины [203--206]. Для получения более подробной информации относительно надлежащих исследований для оценки данной небольшой, однако важной группы пациентов, обратитесь к ключевой рекомендации 9 данного руководства.

Цилиарная дискинезия и риносинусит

Цилиарная дискинезия наблюдается у небольшого процента пациентов с ХРС и сниженным мукоцилиарным клиренсом [207--210]. Даже у пациентов без фонового генетического нарушения, обусловливающего цилиарную дискинезию, нормальное время мукоцилиарного клиренса (ВМК), составляющее от 10 до 14 минут, значительно увеличивается при наличии ХРС [209]. Повышение ВМК определяется у все возрастающего числа пациентов с вирусом иммунодефицита человека, а также подразумевает повышенный риск рецидивирования риносинусита у данной популяции пациентов [210].

Однако не все исследования выступают в поддержку роли сниженной мукоцилиарной функции в патогенезе ХРС. Частота движений ресничек слизистой оболочки придаточных пазух и полости носа у пациентов с ХРС не отличалась от таковой у здоровых пациентов контрольной группы, повышенная частота движений наблюдалась у пациентов с назальным полипозом [208]. Аналогично муковисцидозу и иммунологическому исследованию, исследование цилиарной дискинезии может быть показано пациентам с устойчивым к лечению риносинуситом, особенно если он сопровождается частыми или длительными инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей. Пациенты с муковисцидозом и ХРС могут извлечь пользу из эндоскопической синусотомии, в особенности при наличии назальных полипов, которые создают обструкцию, однако случаются рецидивы и часто требуется ревизионное хирургическое вмешательство.

Другие заключения

В раннем исследовании патогенеза ХРС и рецидивирующего ОРС акцентировалось внимание на различных патологических вариантах анатомического строения [211--214], которые могут привести к обструкции придаточных пазух носа и спровоцировать развитие инфекции [215, 216]. Основываясь на данных предположениях, описания анатомических взаимосвязей, разные варианты анатомического строения, связи с граничащими анатомическими областями, а также важность точных рентгенографических данных для планирования и проведения хирургических вмешательств успешно наполняли раннюю литературу по эндоскопии [174, 217--221]. Тем не менее в отношении причинно-следственной связи между разными патологическими вариантами анатомического строения и хроническими заболеваниями доказательных данных недостаточно. В одном исследовании [180] была установлена корреляция между рецидивирующим ОРС и патологическими вариантами анатомического строения передних ячеек решетчатого лабиринта.

Взаимосвязь между гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ринусинуситом остается неясной, несмотря на постоянное увеличение количества данных, указывающих на прямую или непрямую связь. Однако при этом достоверные доказательные данные, подтверждающие эту взаимосвязь, отсутствуют. Большинство исследований, поддерживающих данную связь, являются исследованиями небольших серий случаев [222--224]. Например, в одном небольшом исследовании [225] у 95 % пациентов с рино- синуситом, рефрактерным к медикаментозному и хирургическому лечению, наблюдались позитивные результаты pH-метрии глотки, однако значение рН в носоглотке не коррелировало со значением рН в глотке. Единственным механизмом, посредством которого ГЭРБ может привести к развитию синоназальных симптомов, является назоэзофагеальный рефлюкс. Wong с коллегами [226] вводили соляную кислоту и солевой раствор в гастроэзофагеальное соединение и описали вагальный рефлюкс, приводящий к увеличению выработки назальной слизи и баллов оценки симптомов.

Vaezi с коллегами [227] установили, что применение ингибиторов протонной помпы значительно снижает проявления симптомов постназального затека у пациентов с ринитом в сравнении в плацебо. Несмотря на то, что плацебо-контролируемые исследования, которые бы демонстрировали пользу лечения ГЭРБ при риносинусите, отсутствуют, данные состояния часто сосуществуют и имеют аналогичные симптомы. Пациентам с клинически значимой ГЭРБ следует проводить соответствующее лечение, однако влияет ли лечение легкой или субклинической ГЭРБ на риносинусит, остается неизвестным.

Рекомендация 9. Аллергологические и иммунологические исследования: пациентам с ХРС или рецидивирующим ОРС можно назначить аллергологические и иммунологические исследования.

Возможный вариант основан на результатах наблюдательных исследований с сомнительным балансом пользы и возможного вреда.

Аллергологические исследования

Распространенность аллергических ринитов (АР) составляет от 40 до 84 % среди взрослых пациентов с ХРС [228--230] и от 25 до 31 % среди пациентов молодого возраста с острым гайморитом [231, 232]. По сравнению со здоровыми лицами патологические находки на КТ у пациентов с аллергическим ринитом определяются в два раза чаще [233]. Значимые заболевания пазух, установленные посредством КТ, связаны с аллергией у 78 % пациентов и с астмой -- у 71 % [234, 235]. У пациентов с аллергией и ХРС симптоматика более выражена в сравнении с пациентами без аллергии при сопоставимых результатах КТ [236, 237]. В одном исследовании 200 пациентов с ХРС более чем у половины имел место аллергический ринит, который расценивался как основная причина развития синусита [238].

Отек, обусловленный аллергическим ринитом, может привести к обструкции придаточных пазух носа [212], подтверждением данной теории является более высокая распространенность заболеваний мукопериостального слоя, определяемых с помощью КТ, у пациентов с аллергией в сравнении с пациентами без аллергии [235, 236]. Кроме того, состояние гиперчувствительности, связанное с аллергическим ринитом, может повысить восприимчивость придаточных пазух и полости носа к воспалению, таким образом, предрасполагая к развитию риносинусита [239]. В недавнем ретроспективном когортном исследовании ХРС было установлено, что АР является преморбидным фактором в случае свежедиагностированного ХРС [240]. Необходимо отметить, что большинство вышеприведенных исследований являются исследованиями серий случаев с гетерогенными критериями включения, результаты которых предполагают наличие связи между аллергией и риносинуситом, однако они не подразумевают непосредственно причинно-следственную связь.

В систематическом обзоре, проведенном Wilson и коллегами [241], было установлено, что аллергологическое исследование может применяться у пациентов с ХРС или рецидивирующим ОРС. Предпочтительным методом для определения чувствительности, обусловленной IgE, является аллергологическая кожная проба. Для большинства аллергенов в ходе аллерген- специфического иммунологического анализа in vitro в сыворотке крови большинства, однако не всех пациентов, клинически реагирующих на данные аллергены, определяются специфические антитела к IgE. Чувствительность иммунологического анализа в сравнении со скарификационной пробой и прик-тестом составляет от 50 до 90 % со средним значением 70--75 % в большинстве исследований [242]. Установить прямую связь клинического проявления болезни на основе данных, полученных при помощи аллергологических кожных проб или аллерген-специфического иммунологического анализа in vitro, возможно только в том случае, если результаты интерпретируются квалифицированным специалистом с учетом анамнеза и данных физи- кального обследования, полученных в ходе непосредственного контакта с пациентом.

В случае, если аллергологические исследования демонстрируют положительный результат и являются клинически значимыми, исходя из индивидуальной оценки, лечение может включать меры по контролю воздействия факторов окружающей среды, медикаментозную терапию, а также иммунотерапию в качестве иммуномодулирующего подхода. Несмотря на это, данные, поддерживающие предположение о том, что предотвращение воздействия аллергенов и/или иммунотерапия улучшают течение ХРС или рецидивирующего ОРС [19, 47], ограниченны, а уровень доказательности существующих исследований низок [241]. Несмотря на то, что аллергический ринит может продлить течение ОБРС, клиническое значение его невелико (повышение риска на 6--8 %) и не влияет на выбор лечения у пациентов с ОБРС с аллергией или без нее [117].

Иммунологические исследования

Возможность наличия иммунодефицитного состояния следует рассматривать у пациентов с ХРС или рецидивирующим ОРС в случае неэффективности агрессивной терапии или в случае, если синусит ассоциирован с отитом среднего уха, бронхоэктазами или пневмонией [203, 205]. Синусит являлся одним из самых распространенных инфекционных заболеваний во французском национальном исследовании первичной гипогаммаглобулинемии, и у 36 % пациентов с вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом (ВНИ) присутствовал синусит [243]. В другом исследовании среди пациентов с диагностированным с помощью рентгенографии синуситом, рефрактерным к консервативному и хирургическому лечению, было продемонстрировано, что у 10 % пациентов имел место ВНИ, а у 6 % -- дефицит IgA [203]. У пациентов с неэффективным консервативным лечением и показанной синусотомией было отмечено (11 %) наличие дефицита специфических антител [206]. ХРС или рецидивирующий ОРС могут поражать от 30 до 68 % пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [244].

Наиболее распространенными первичными иммунодефицитами, связанными с ХРС или рецидивирующим ОРС, являются гуморальные иммунодефицитные состояния, такие как селективная недостаточность IgA, вариабельный неклассифицируемый иммунодефицит, а также недостаточность специфических антител, для которой характерными являются нормальные уровни IgG, однако при этом наблюдается патологическая реакция на полисахаридные вакцины [245]. Лабораторные исследования у пациентов с ХРС или рецидивирующим ОРС могут включать количественные иммунологические исследования (IgG, IgA и IgM), оценку реакции специфических антител на противостолбнячную и пневмококковую полисахаридные вакцины до и после иммунизации, CH50, а также измерения количества Т-лим- фоцитов и оценку их функции (кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа и проточная цитометрия Т-лимфоцитов). При стандартной оценке иммунодефицитного состояния не следует проводить исследование подклассов IgG, так как связь между недостаточностью подклассов IgG и рецидивирующим ОРС или ХРС является спорной, а клиническая значимость патологических изменений подклассов IgG у пациентов с рецидивирующими инфекционными заболеваниями является недостоверной [246].

Рекомендация 10. Полипозный хронический риноси- нусит (ХРС): у пациентов с ХРС следует подтвердить или исключить наличие носовых полипов.

Рекомендация основана на обсервационных исследованиях с преобладанием пользы над возможным вредом.

Обоснование

Цель данной рекомендации заключается в поощрении проведения обследований пациентов на предмет наличия назальных полипов, поскольку полипы с большой вероятностью влияют на практическую ценность дополнительных диагностических исследований и тактику лечения.

Точная распространенность назальных полипов при риносинусите на данный момент неизвестна, однако примерно у 4 % пациентов с ХРС имеется сопутствующий полипоз [247]. Связь между астмой, назальными полипами и чувствительностью к аспирину была установлена давно [248, 249], однако назальный полипоз, похоже, не связан с аллергическим ринитом [250--252]. Распространенность назального полипоза колеблется в зависимости от географического региона и окружающей среды, однако обширные исследования распространенности полипоза в разных географических регионах не проводились.

Определение назального полипоза требует тщательного обследования носовых дыхательных путей. Увидеть большие полипы, способствующие обструкции носовой полости, при помощи расширителя для полости носа или карманного отоскопа не составляет труда. Однако небольшие полипы в среднем носовом ходе или на задней стенке носовой полости можно увидеть только с помощью назальной эндоскопии [253]. Специалисту, заподозрившему назальный полипоз у пациента с ХРС и не имеющему возможности провести назальную эндоскопию, следует направить пациента к специалисту, который сможет полноценно обследовать носовую полость.

Визуализация пазух с помощью КТ зачастую полезна в оценке ХРС с назальным полипозом, особенно в случае односторонних полипов, распространения полипов за пределы носовой полости или других атипичных проявлений [256]. КТ позволяет определить распространенность назальных полипов в носовой полости, состояние костных ориентиров (например, орбитальной пластинки решетчатой кости), а также целостность орбит и свода черепа. У пациентов с длительным анамнезом назальных полипов и предыдущими хирургическими вмешательствами, скорее всего, будут присутствовать значительные изменения анатомического строения придаточных пазух носа.

Односторонние полипы могут являться признаком ХРС, однако они менее распространены, чем двусторонние полипы, и их наличие должно натолкнуть врача на мысль о других возможных состояниях, имитирующих ХРС, в том числе о карциноме, инвертированной папилломе, антрохоанальном полипе или аллергическом грибковом синусите. Данные заболевания требуют более тщательной диагностической оценки и лечения, чем при двусторонних полипах, связанных с ХРС. Для постановки диагноза назального полипоза и исключения других патологий необходима биопсия; выскабливание назальных полипов не рекомендовано. В случае ХРС возможно проведение аллергологических или иммунологических исследований, результаты которых не зависят от наличия или отсутствия полипов; дополнительную информацию можно найти в предшествующей ключевой рекомендации (ключевая рекомендация 9).

Длительная местная или парентеральная антибактериальная терапия полипозного ХРС не рекомендуется, однако прием определенных пероральных антибиотиков, в особенности класса макролидов, может быть полезным в связи с их противовоспалительным действием [19, 255]. В отличие от антибиотиков, местное применение назальных стероидных спреев показано в качестве долгосрочной терапии назального полипоза при ХРС [256--258].

В случае отсутствия ответа на лечение в течение 3 месяцев целесообразно попробовать короткий курс пероральных кортикостероидов [254, 259--261]. Местные кортикостероиды по незарегистрированным показаниям для заболеваний носовой полости, в том числе бу- десонид, также могут иметь положительный эффект [262, 263].

Рекомендация 11. Местная интраназальная терапия при хроническом риносинусите (ХРС): для облегчения симптомов ОБРС следует рекомендовать орошения носовой полости солевыми растворами, местное применение интраназальных стероидов или и то и другое.

Рекомендация основана на преобладании пользы над возможным вредом.

Инструкции для пациентов по оптимальному использованию местных назальных стероидов [272]

1. Хорошо встряхните флакон.

2. Посмотрите вниз, наклонив голову и опустив взгляд в пол.

3. Поместите насадку в нос, используя правую руку для левой ноздри и левую руку для правой ноздри.

4. Направив отверстие насадки на внешнюю стенку ноздри, сделайте одно или два нажатия на поршень; не направляйте насадку в сторону перегородки носа (перегородка расположена посередине носа и разделяет носовую полость на две части) -- это позволит избежать излишнего раздражения и кровотечения.

5. Смените руку и повторите действие для другой ноздри.

6. Не делайте слишком сильный вдох.

15. Орошение полости носа солевым раствором при ХРС

Благоприятные эффекты применения солевого раствора в улучшении симптоматики и качества жизни опосредованы улучшением мукоцилиарного клиренса, увеличением активности ресничек, разрушением и элиминацией антигенов, биопленки и медиаторов воспаления, а также прямым защитным эффектом на слизистую оболочку придаточных пазух и полости носа. Назальные орошения солевым раствором рекомендуются практикующими врачами как в качестве дополнительной терапии хронических синоназальных симптомов, так и в постоперационном периоде для увлажнения и очищения придаточных пазух и полости носа от сгустков и слущенного эпителия, а также для стимуляции заживления слизистой оболочки.

Благоприятный эффект орошения назальной полости в рамках симптоматического лечения ХРС был продемонстрирован в кохрановском обзоре [264], а также в других систематических обзорах [258, 265]. Орошение носовой полости солевым раствором является эффективным в качестве монотерапии при ХРС или в качестве дополнительной терапии к местным назальным стероидам, однако в сравнении непосредственно с местными назальными стероидами эффекты орошения носовой полости менее выражены [264]. Тем не менее безопасность и минимальные побочные эффекты орошения делают его привлекательным в качестве монотерапии ХРС. Распространенным побочным эффектом орошения носовой полости является вытекание жидкости из носа.

Ставить знак равенства между опрыскиванием и орошением солевым раствором не стоит, поскольку орошение является более эффективным в удалении выделений и улучшении качества жизни [265, 266].

Орошение можно проводить с помощью изотонического или гипертонического солевого раствора, однако доказательные данные, подтверждающие преимущества одного раствора перед другим, отсутствуют [265]. В дополнение к этому отметим, что оптимальная частота и метод орошения на сегодня не установлены [264]. Данная неопределенность в сочетании с затратами времени, необходимыми для регулярного орошения солевым раствором, могут служить причиной нежелания и/или нерегулярного соблюдения данной процедуры, имеющей, однако, достоверно установленную эффективность в облегчении симптомов.

Имеющиеся приспособления для орошения, а также приготовленные, не требующие рецепта растворы облегчают данную процедуру. Однако коммерческие растворы дороже приготовленного самостоятельно. Затраты на орошение носовой полости варьируют, но в основном являются низкими, особенно в случае самостоятельного приготовления растворов по предоставленным врачом инструкциям [267]. Варианты самостоятельного приготовления растворов и методы орошения достаточно разнообразны (различные сосуды для орошения, метод пульсирующего орошения, аэрозольный ингалятор, груша/шприц, мягкий флакон-пульверизатор, орошение под низким давлением [сосуд «Нети-пот»]).

Местные интраназальные кортикостероиды

Воспаление считается патологической основой ХРС, в связи с чем широко рекомендуется использование кортикостероидов [268]. Кортикостероиды являются эффективным противовоспалительным средством благодаря угнетению транскрипции про- воспалительных и активации транскрипции противовоспалительных генов, снижению инфильтрации дыхательных путей воспалительными клетками, а также угнетению медиаторов воспаления, хемотаксических факторов и молекул адгезии [269].

Эффективность местного стероидного лечения в купировании симптомов ХРС подтверждена систематическими кохрановскими [270], а также другими [256--258, 271] обзорами рандомизированных контролируемых исследований, которые демонстрируют пользу при отличной безопасности и наличии минимальных нежелательных явлений. Несмотря на это, в некоторых обзорах подгрупповой анализ демонстрирует пользу местных стероидов в случае полипозного ХРС, однако в случае неполипозного ХРС эффективность отсутствует либо не установлена [256, 258]. Классы местных стероидов включают интраназальные стероиды первого поколения, такие как беклометазона дипропионат, триамцинолона ацетонид, флунисолид и будесонид, а также более новые препараты, такие как флутиказона пропионат, мометазона фуроат, циклесо- нид и флутиказона фуроат.

Местные назальные кортикостероиды наиболее эффективны при условии их надлежащего применения. Учитывая то, что пациенты, скорее всего, не будут иметь представления об оптимальном методе применения препарата, мы рекомендуем врачам инструктировать их и/или демонстрировать методику применения назальных стероидов.

Нежелательные явления местных назальных стероидов в целом незначительны (носовое кровотечение, головная боль, носовой зуд), однако в случае долгосрочного применения для контроля ХРС появляются дополнительные проблемы, связанные с системной абсорбцией и офтальмологическими проявлениями. Несмотря на это, долгосрочное использование стероидов не оказывает влияния на общий уровень кортизола [273], а также не повышает риск помутнения хрусталика, повышения внутриглазного давления или появления других офтальмологических симптомов [274].

У пациентов, получающих/планирующих получать долгосрочное лечение местными назальными стероидами, следует определить необходимость регулярного офтальмологического наблюдения.

ГОР пришла к соглашению, основанному на консенсусе экспертов, что местные назальные стероиды следует использовать не менее 8--12 недель в связи со временем, необходимым для купирования симптомов и оценки пользы для пациента.

Более того, группа также пришла к однозначному соглашению о том, что пациенты, скорее всего, не будут иметь представления об оптимальном методе введения препарата в носовую полость, поэтому им следует предоставить простые и понятные инструкции. ГОР также пришла к выводу о невозможности рекомендовать конкретную длительность лечения, и о том, что решение о длительности терапии следует принимать в индивидуальном порядке на основе степени уменьшения симптомов, предпочтений пациента и клинического опыта.

Рекомендация 12. Противогрибковая терапия при хроническом риносинусите (ХРС): не следует назначать местную или системную противогрибковую терапию пациентам с ХРС. Рекомендация (против лечения) основана на систематическом обзоре РКИ с преобладанием пользы над возможным вредом (при неназначении лечения).

Обоснование

Цель данной рекомендации заключается в акцентировании внимания на том, что назначать системное или местное противогрибковое лечение пациентам с ХРС не следует ввиду возможных нежелательных явлений, которые не компенсируются устойчивой значительной пользой, по данным систематических кохра- новских обзоров [275] или других исследований [255, 258, 271, 276].

Несмотря на недостаточную эффективность, противогрибковая терапия при ХРС широко используется некоторыми врачами в зависимости от региона. По этой причине нашим главным намерением в данной ключевой рекомендации является информирование пациентов и врачей, а также попытка предотвратить возможную противогрибковую терапию при ХРС. Данная рекомендация, однако, не применима к противогрибковым препаратам, используемым в лечении инвазивного грибкового синусита или аллергического грибкового синусита, в случае которых необходимо больше доказательных данных для каких-либо окончательных выводов.

Роль грибов при ХРС

Ponikau с коллегами [277] были первыми, кто описал эозинофильные инфильтраты в слизистой оболочке пациентов с ХРС, предположив возможную роль грибов при данном заболевании. Данное предположение подтверждалось предыдущими исследованиями, в которых демонстрировалось наличие грибов в операционных образцах пациентов с ХРС [278--280], что привело к гипотезе о том, что у пациентов с ХРС существует специфический иммунный ответ на широко распространенные виды грибов (в сравнении с пациентами контрольной группы), связанный с неинвазивным, неаллергическим, опосредованным интерлейкином-5 ответом, а также эозинофильным воспалением [281, 282]. Это послужило началом продолжительной дискуссии относительно применимости данной теории к общей популяции пациентов с ХРС и влияния противогрибковой терапии на данную популяцию.

В каждом систематическом обзоре, ограниченном РКИ [255, 258, 275], было сделано заключение об отсутствии благоприятного эффекта как при пероральной, так и при местной противогрибковой терапии при ХРС. Единственный случай наличия благоприятных эффектов при пероральной противогрибковой терапии был обнаружен в систематическом обзоре обсервационных исследований с несогласующимися критериями эффективности [283], что подразумевает риск системной ошибки, который лишает возможности сделать однозначное заключение.

В кохрановском обзоре [275], который включал использование как пероральных, так и местных противогрибковых препаратов, а также предусматривал строгие критерии включения, доказательные данные о наличии пользы местного применения противогрибковых препаратов отсутствовали. Лишь в 1 из 5 исследований было установлено наличие пользы по рентгенологической и эндоскопической шкалам оценки (но не по шкале симптомов) и отсутствие превосходства системной противогрибковой терапии над плацебо по аналогичным исходам.

Были зарегистрированы побочные эффекты данных методов лечения, включавшие повышенные показатели печеночных проб при приеме пероральных противогрибковых препаратов, зуд в носу, снижение качества жизни, связанное с заболеванием придаточных пазух и полости носа, снижение активности ресничек при более высоких дозировках, а также значительные затраты на местные противогрибковые препараты [275, 283, 284].

Также существует риск индуцирования грибковой резистентности ввиду низких концентраций, используемых в составах для местного применения. Во многих исследованиях используемая концентрация амфотерицина В составила 100 мкг/мл; согласно данным, эта концентрация не подавляет рост грибов in vitro в сравнении с концентрациями 200 и 300 мкг/мл, обеспечивающими истинное подавление роста грибов [285]. Помимо этого, пациент, который может позволить себе данное лечение, может понести определенные потери, связанные с неназначением других, альтернативных методов лечения с установленной эффективностью.

Размещено на Allbest.ru