Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению

Среди пациентов, не имевших анемии по критериям ВОЗ, отмечался достоверно более низкий уровень гемоглобина у получавших эналаприл (132,2±14,5 г/л) по сравнению с получавшими другие ингибиторы АПФ (фозиноприл 144,3±9,81 г/л, р<0,001, периндоприл 144,0± 10,7 г/л, р<0,001).

Полученные данные о назначаемых ингибиторах АПФ и различном уровне гемоглобина на фоне применения эналаприла и фозиноприла дали основание для проведения проспективного исследования влияния данных препаратов на течение ХСН при наличии анемии.

В проспективное исследование влияния ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН и анемией было включено 70 пациентов. Пациенты были разделены на две группы по 35 человек: одной был назначен фозиноприл, другой - эналаприл.

В исследование включались амбулаторные пациенты в состоянии компенсации ХСН. Средний ФК ХСН составил в группе фозиноприла - 3,11±1,42, в группе эналаприла - 3,06±1,23 (р=0,875).

В течение наблюдения в группе фозиноприла снижение ФК ХСН наблюдалось у 10 пациентов (29,4%), нарастание ФК ХСН наблюдалось у 2 пациентов (5,9%), и 22 пациентов (64,7%) ФК не изменился.

В группе эналаприла снижение ФК ХСН было у 5 пациентов (16,1%), нарастание - у 3 пациентов (9,7%), отсутствие динамики ФК - у 24 пациентов (77,4%). Таким образом, количество пациентов, у которых ФК ХСН снизился за 6 месяцев наблюдения в группе фозиноприла было почти в 2 раза выше (29,4% против 16,1%, р=0,204). Достоверного снижения среднего функционального класса ХСН в группе фозинопила по сравнению с исходным не произошло, через шесть месяцев он составил 2,85±1,21 (р=0,432 по сравнению с исходным). В группе эналаприла также не наблюдалось достоверного изменения ФК ХСН, он составил 2,93±1,25 (р=0,674).

При оценке динамики ЭхоКГ-показателей в группе фозиноприла выявлено достоверное уменьшение размеров КСР и КДР (р=0,011 и р=0,027 соответственно) и повышение ФВ левого желудочка (р<0,001) через 6 месяцев лечения. В группе эналаприла наблюдалось уменьшение КДР (р=0,034) и увеличение ФВ левого желудочка (р=0,001). Однако увеличение сократительной способности миокарда на фоне терапии фозиноприлом было более выражено, так как через 6 месяцев между группами отмечена достоверная разница по показателю ФВ левого желудочка (р<0,001).

По лабораторным показателям группы были исходно сопоставимы (табл. 9).

Таблица 9. Лабораторные показатели пациентов в ходе наблюдения

Через 6 месяцев наблюдения в группе фозиноприла уровень гемоглобина достоверно не изменился по сравнению с исходным (исходно 110,4±12,3 г\л, стал 114,3±12,6 г\л, р=0,201), в то время как в группе эналаприла уровень гемоглобина через 6 месяцев достоверно снизился на 8,5% (со 111,9±12,5 до 102,4±13,1, р=0,004). У пациентов, получавших эналаприл, наблюдалось статистически достоверное увеличение креатинина (со 114,1±14,4 до 129,2±24,4, р=0,004) и снижение СКФ (с 57,6±12,9 до 50,6±12,3, р=0,028). В группе фозиноприла подобных достоверных изменений выявлено не было.

Таблица 10. Динамика показателей ФНО, ИЛ-6 и СРБ

Достоверность различий внутри группы через 6 месяцев наблюдения

* р<0,05

Уровень ФНО достоверно снизился по итогам наблюдения в обеих группах. Уменьшение показателей ИЛ-6 и СРБ на фоне лечения фозиноприлом было достоверным, на фоне лечения эналаприлом подобные результаты получены не были (табл.10).

При анализе динамики уровня про-МНП в группе фозиноприла наблюдалось достоверное снижение данного показателя (с 421,7±56,4 фпмоль/мл до 318,5±59,3 фпмоль/мл, р<0,001), в группе эналаприла также было снижение (с 433,6±52,7 фпмоль/мл до 398,4±77,8 фпмоль/мл, р=0,032). Если исходно группы по уровню про-МНП были сопоставимы (421,7±56,4 и 433,6±52,7 фпмоль/мл, р=0,365), то через 6 месяцев наблюдалась достоверная разница между группами (р<0,001) (рис. 8).

Динамика про-МНП.

В группе пациентов, получавших фозиноприл, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни (через 6 месяцев средний балл по Минессотскому опроснику снизился с 56,3±7,8 до 44,0±5,2,р <0,001), в группе эналаприла существенных изменений не было ( средний балл исходно 53,2±7,2, через 6 месяцев - 50,7±4,9, р=0,101). По показателям теста 6-минутной ходьбы в группе фозиноприла наблюдалось достоверное увеличение средней дистанции теста с 296,2±25,6 м до 368,3±24,2 м, р=0,045. В группе эналаприла статистически значимого увеличения среднего расстояния, пройденного пациентами не произошло (дистанция изменилась с 284,4±31,5 м до 302,7±26,1 м, р=0,656)

В проведенном сравнительном исследовании влияния фозиноприла и эналаприла на течение заболевания у больных хронической сердечной недостаточностью и анемией выявлено снижение уровня гемоглобина и увеличение уровня креатинина на фоне терапии эналаприлом. Фозиноприл не приводил к подобным изменениям в течение 6 месяцев лечения. Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни пациентов было более выраженным на фоне терапии фозиноприлом. У пациентов, получавших фозиноприл, было более значительное снижение уровней маркеров воспаления и про-МНП, а также увеличение сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ.

Влияние терапии бета-адреноблокаторами на течение заболевания у больных ХСН и анемией.

В исследование включались амбулаторные пациенты с ранее диагностированной ХСН II-IV ФК по NYHA и анемией. Пациенты были разделены на 3 группы. Первой группе был назначен карведилол, второй - метопролола сукцинат, третьей - небиволол.

Средний ФК ХСН составил в 1 группе 2,93±0,69, во 2 группе 2,90±0,66 и в 3 группе 2,97±0,67 (р1-2 =0,864, р2-3=0,821, р1-3=0,685). Более 50% пациентов во всех группах имели III ФК ХСН.

Через 6 месяцев наблюдения в двух первых группах средний ФК ХСН статистически значимо не изменился, в третьей группе наблюдалось достоверное снижение среднего ФК ХСН (рис. 9).

Динамика среднего ФК ХСН

При оценке динамики показателей ЭхоКГ во всех группах отмечалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка, в группах 1 и 3 также уменьшился КДР (табл. 11). После проведенной терапии фракция выброса левого желудочка во второй группе была достоверно ниже, чем в первой (р=0,02) и третьей (р=0,001) группах.

Таблица 11. Показатели ЭхоКГ

По основным лабораторным показателям до начала лечения между группами статистически значимых различий не выявлено (табл. 12).

Таблица 12. Исходные лабораторные показатели пациентов

В лабораторных показателях через 6 месяцев наблюдения между группами были выявлены следующие различия. Уровень гемоглобина в группе, получавшей небиволол (3 группа), был достоверно выше, чем в группах получавших другие бета-блокаторы, при этом уровень гемоглобина в группах 1 и 2 достоверно не различался (табл.13). Получены достоверные различия по уровню гематокрита на фоне приема небиволола и карведилола (гематокрит в группе карведилола был ниже). В первой группе наблюдалось достоверное по сравнению с группами 2 и 3 снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение уровня креатинина на фоне терапии.

Таблица 13. Лабораторные показатели через 6 мес. наблюдения

При изучении динамики лабораторных показателей в группах в группе метопролола по сравнению с исходными данными достоверных изменений не выявлено. В группе карведилола достоверно снизился уровень гематокрита (р=0,017) и наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации, которое было статистически недостоверным (р=0,06). В группе пациентов, получавших небиволол, по сравнению с исходным достоверно повысился уровень гемоглобина (р=0,028).

Примечание: *- р<0,005 через 6 месяцев по сравнению с исходным.

Динамика ФНО и СРБ.

По окончании исследования в группах 1 и 3 наблюдалось достоверное снижение уровня фактора некроза опухоли (рис.10). Уровни СРБ и про-МНП достоверно снизились на фоне терапии бета-блокаторами во всех группах.

При сравнении показателей маркеров воспаления между группами через 6 месяцев лечения выявлен достоверно более низкий уровень ФНО в группе, получавшей небиволол по сравнению с группой пациентов, получавших метопролол. В отношении ИЛ-6 данные по группам не отличались.

Уровень про-МНП, по окончании исследования отличался во всех группах: в третьей группе (небиволола) он был достоверно ниже групп 1 и 2 (р <0,001), в первой группе (карведилола) - ниже, чем во второй (метопролола), р<0,001 (рис. 11).

Примечание: *- р1-2<0,001, **р1-3<0,001, p2-3<0,001.

Динамика про-МНП

В динамике показателей теста шестиминутной ходьбы после проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (в группе 1 с 263,2±41,9 до 317,0±49,1 м, р<0,001, в группе 2 с 272,6±52,4 до 346,0±36,7 м, р<0,001, в группе 3 с 268,4±29,5 до 354,1±35,8 м, р<0,001). Наибольшее удлинение дистанции шестиминутного теста было получено в группе пациентов, получавших небиволол. В группе карведилола показатели были достоверно ниже, чем в группах 2 и 3 (р=0,014 и 0,002 соответственно). В группе пациентов, получавших небиволол, в динамике получено достоверное улучшение качества жизни по сравнению с другими группами.

У пациентов с ХСН и анемией в ходе наблюдения на фоне терапии различными бета-адреноблокаторами наблюдалось улучшение клинической симптоматики сердечной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, увеличение толерантности к физической нагрузке. При сравнительной оценке влияния бета-блокаторов на анемию в течение шести месяцев наблюдалось увеличение среднего уровня гемоглобина и гематокрита при применении небиволола, снижение данных показателей при лечении карведилолом, и отсутствие динамики на фоне метопролола.

В проведенной работе назначение пациентам с ХСН и анемией бета-адреноблокаторов привело к улучшению клинической симптоматики, уменьшению функционального класса сердечной недостаточности и достоверному увеличению фракции выброса левого желудочка во всех группах больных. Наибольшее снижение ФК ХСН было достигнуто в группе пациентов, получавших небиволол. Достоверное улучшение сократительной способности миокарда было получено на фоне приема пациентами карведилола и небиволола.

Пациентам в ходе наблюдения не проводилось специфической терапии анемии, однако в группе пациентов, получавших небиволол, средний уровень гемоглобина и гематокрита достоверно увеличился, в группе карведилола, напротив, наблюдалось снижение данных показателей. Вероятнее всего, это объясняется неселективными свойствами карведилола. Другим объяснением данного результата может служить снижение в группе карведилола почечной функции (уменьшение СКФ по сравнению с исходной, р=0,06) В группе пациентов, получавших метопролол, гематологические показатели по сравнению с исходными не изменились.

Снижение про-МНП на фоне терапии бета-адреноблокаторами наиболее выраженным было в группе пациентов, получавших небиволол, в этой же группе были достигнуты наилучшие показатели качества жизни и толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, при сравнении влияния карведилола, метопролола и небиволола на течение заболевания у пациентов с ХСН и анемией, небиволол показал ряд преимуществ перед другими бета-адреноблокаторами.

ВЫВОДЫ

1. Основными предрасполагающими факторами для развития анемии у больных с ХСН являются возраст (на каждые 10 лет риск развития анемии возрастает в 1,24раза, р<0,001), женский пол (риск развития анемии у женщин возрастает в 2,436 раза, р<0,001), длительность течения ХСН (на каждый год течения заболевания риск возрастает в 1,282 раза, р<0,001), наличие сахарного диабета и дислипидемии (возрастание риска в 1,619 раза и в 1,710 раза соответственно, р<0,001). Частота анемии у госпитализированных с ХСН пациентов составляет 28,3%.

2. Анемия является фактором неблагоприятного прогноза ХСН. Пациенты с анемией имеют более тяжелое течение ХСН по сравнению с больными без анемии (средний ФК ХСН у пациентов с анемией 3,34±0,64, без анемии- 2,98±0,33, р<0,001). Летальность и частота госпитализаций у пациентов с анемией достоверно превышает данные показатели у пациентов с ХСН и нормальным уровнем гемоглобина (летальность у пациентов с анемией составила 18,3%, без анемии - 13,4%, р=0,038, частота госпитализаций в течение года - 1,59±0,07 и 1,55±0,03 соответственно, р<0,001).

3. Концентрация гемоглобина менее 110 г/л у больных с ХСН является предиктором летального исхода (ОШ 1,42, 95%ДИ 1,002-2,193, р<0,043).

4. Основными причинами развития анемии у пациентов с ХСН являются: анемия хронических заболеваний -44,8%, железодефицит -32,8%, гемодилюция -12,6%, хроническая почечная недостаточность -8,5%, В12-дефицит - 1,3%.

5. Наиболее прогностически неблагоприятной является анемия вследствие гемодилюции и ХПН, что проявляется в более высоком уровне госпитальной летальности (32,5% и 25,9% соответственно). Данный показатель у пациентов с ХСН и анемией хронических заболеваний составляет 16,2%, при железодефицитной анемии - 13,5%.

6. Медикаментозная коррекция дефицита железа у пациентов с ХСН способствует снижению функционального класса ХСН, увеличению толерантности к физической нагрузке, улучшению качества жизни пациентов и позволяет снизить длительность госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. Внутривенное введение препаратов железа пациентам с ХСН и анемией позволяет увеличить уровень гемоглобина до нормального и скорректировать железодефицит. Позитивное влияние терапии железом на течение ХСН подтверждается достоверным снижением уровней про-МНП, провоспалительных цитокинов и высокочувствительного С-реактивного белка через 6 месяцев наблюдения.

7. У пациентов с ХСН и анемией назначение фозиноприла в сравнении с эналаприлом способствует улучшению клинического состояния, достоверному улучшению сократительной функции левого желудочка, снижению уровней ИЛ-6, СРБ и про-МНП. При этом на фоне лечения фозиноприлом не происходит снижения уровня гемоглобина.

8. Изучаемые бета-адреноблокаторы карведилол, метопролол и небиволол показали сопоставимую эффективность у пациентов с ХСН и анемией при небольшом преимуществе небиволола в отношении клинического течения ХСН и динамики маркеров воспаления. Применение карведилола в исследуемой группе показало неблагоприятное действие препарата на уровень гемоглобина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление у пациентов с ХСН анемии позволяет определить группу риска увеличения частоты повторных госпитализаций и летальных исходов.

2. У пациентов с ХСН при наличии в анамнезе сахарного диабета и дислипидемии необходимо проводить более тщательный контроль общего анализа крови для своевременного выявления снижения гемоглобина.

3. Пациентов с ХСН и снижением уровня гемоглобина ниже 110г/л следует относить к группе высокого риска неблагоприятного исхода.

4. С целью выявления функционального дефицита железа в стандарты обследования пациентов с ХСН и анемией следует включить определение уровня ферритина и сатурации трансферрина.

5. Использование внутривенного введения препаратов железа позволяет достичь значительного клинического улучшения ХСН и сокращения сроков госпитализации у пациентов с железодефицитом, в том числе и функциональным.

6. У пациентов с ХСН и анемией предпочтительнее использовать ингибитор АПФ фозиноприл, применение которого не приводит к снижению уровня гемоглобина.

7. Применение бета-адреноблокатора карведилола у пациентов с ХСН и анемией ассоциировано со снижением уровня гемоглобина по сравнению с использованием бета-адреноблокаторов метопролола и небиволола. Назначение бета-адреноблокатора небиволола имеет преимущество в отношении клинического течения ХСН в сочетании с анемией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Анемия и хроническая сердечная недостаточность. // Кардиология. - 2004. - № 7. -С.73-76.

2. Джаиани Н.А., Косицына И.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью. // Российская кардиология: от центра к регионам. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2004. -Т.3, -№4. - С. 141.

3. Мареев В.Ю., Скворцов А.А, Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Маланичев Р.В., Григорьева Е.А. Многоцентровое рандомизированное исследование безопасности и эффективности клексана для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий у больных с тяжелой ХСН. // Сердце. -2004. -Т.5. - №4. - С. 213-216.

4. Утешев Ю.А., Морозова М.Н., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Cравнение эффективности соталола и бисопролола для удержания синусового ритма при пароксизмах фибрилляции предсердий на фоне хронической сердечной недостаточности. Тезисы. Общероссийский съезд - V ежегодная конференция ОССН «сердечная недостаточность' 2004» 7-9 декабря 2004 г. - С.33.

5. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Тромбозы и тромбоэмболии при хронической сердечной недостаточности и их профилактика. Монография. М, «Анахарсис», 2004. - 86 с.

6. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Акимова О.С.,Кочетов А.Г. Хроническая сердечная недостаточность в реальной клинической практике. // Сердечная недостаточность. - 2004. - Т.5. - №1. - С 9-11.

7. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В., Джаиани Н.А. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечения у женщин. // Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 98-104.

8. Терещенко С.Н. Ускач Т.М., Востров В.М. Возможные эффекты статинов в профилактике пароксизмов мерцательной аритмии. // Кардиология. - 2005. - № 7. - С.87-91.

9. Джаиани Н.А., Кочетов А.Г., Косицына И.В., Голубев А.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Мозговой натрийуретический пептид у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Диагностическое и прогностическое значение. // Терапевтический архив. - 2006. - № 4. - С. 21-26.

10. Терещенко С.Н. Джаиани Н.А., Жиров И.В., Ускач Т.М. Хроническая сердечная недостаточность, вопросы диагностики и лечения. Монография. М.: «Анахарсис», 2006. - 72 с.

11. Ускач Т.М., Кочетов А.Г., Раков А.Л., Мишин А.В., Терещенко С.Н. Характеристика анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Материалы Российского Национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям», Москва, 10-12 октября 2006. - С. 384.

12. Терещенко С.Н., Жиров И.В., Ускач Т.М.. Анемия - независимый фактор риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у женщин. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - №8. - С. 117-120.

13. Терещенко С.Н., Белянко И.Э., Джаиани Н.А., Жиров И.В., Коротеев А.В., Косицына И.В., Кочетов А.Г., Ускач Т.М., Чуич Н.Г. Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности: монография / под ред. С.Н. Терещенко. - М.: Миклош, 2007. - 224 с.

14. Терещенко С.Н., Косицына И.В., Голубев А.В., Ускач Т.М. Место левосимендана в лечении острой сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т.9. - №1. - С 13-15.

15. Терещенко С.Н., Атрощенко Е.С., Ускач Т.М., Кудинова А.А., Рябинина М.Н. Анемия как осложнение хронической сердечной недостаточности: распространенность, прогноз и лечение. // Терапевтический архив. - 2008. - Т. 80. - №9. - С. 90-95.

16. Терещенко С.Н., Голубев А.В., Косицына И.В., Страхова Н.С., Ускач Т.М. Многократное применение левосимендана у пациентки с острой декомпенсацией ХСН. // Сердечная недостаточность. - 2008. - Т.9, - №3. - С. 144-146.

17. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Рябинина М.Н. Современные аспекты кардио-ренального синдрома. // Сердечная недостаточность. - 2008. - T. 9. - № 5. - С. 226-230.

18. Кочетов А.Г., Ускач Т.М., Карпова О.В., Терещенко С.Н. Взаимосвязь развития анемии и перенесенного инсульта у больных с хронической сердечной недостаточностью. Тезисы «Сердечная недостаточность 2009», 2009. - С. 48.

19. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Частота развития и причины анемии у больных с хронической сердечной недостаточностью. Тезисы «Сердечная недостаточность 2009». 2009, - С. 48.

20. Терещенко С.Н., Абдрахманов В.Р., Гапонова Н.И., Ускач Т.М., Косицына И.В. Открытое рандомизированное многоцентровое сравнительное исследование эффективности и безопасности препаратов Альбетор и Эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АЛЬБАТРОС). // Системные гипертензии. - 2010. - №4. - С. 48-52.

21. Ускач Т.М., Косицына И.В., Жиров И.В., Акимов А.Е., Явелов И.С., Джаиани Н.А., /под редакцией Терещенко С.Н. Тромбоэмболия легочной артерии. Руководство. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 96 с.

22. Ускач Т.М., Кочетов А.Г, Терещенко С.Н. Клинико-статистический анализ распространенности анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология. - 2011. - №1. - С. 11-17.

23. Ускач Т.М., Кочетов А.Г, Терещенко С.Н. Эффективность применения внутривенно вводимого железа при лечении анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиологический вестник. - 2011. - Т. 6. - №2. - С.54-60.

24. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Причины развития анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Кардиология. - 2011. - №5. - С. 20-26.

25. Косицына И.В., Ускач Т.М., Джаиани Н.А., Акимов А.Е., Голубев А.В., Явелов И.С., Терещенко С.Н., Жиров И.В., /под редакцией Терещенко С.Н. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: тактика ведения на догоспитальном этапе. Учебное пособие для врачей. Москва. - 2011, 68 с.

26. Косицына И.В., Голубев А.В., Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Возможности применения левосимендана для лечения декомпенсированной сердечной недостаточности. // Эффективная фармакотерапия. - 2011. - №3. - С. 32-34.

27. Ускач Т.М., Терещенко С.Н. Анемия при хронической сердечной недостаточности: прогностическое значение, причины, возможности лечения. // Эффективная фармакотерапия. - 2011. - №3. - С. 42-46.

28. Ускач Т.М., Кочетов А.Г. Терещенко С.Н. Дифференцированный подход к выбору в-адреноблокаторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и анемией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - 11(2). - С.62-69.

Размещено на Allbest.ru