Результаты ортодонтического лечения. В группе А1 при определении позиции резцов (по Steiner) была выявлена нормализация отношения режущих краев и продольных осей резцов верхней и нижней челюсти к линии NA и NВ, соответственно, а также уменьшение значений межрезцового угла до нормальных показателей. После завершения лечения значения индекса иррегулярности (по Little) и лонгитудинальной длины зубных рядов (по Nance) соответствовали правильному расположению резцов в зубном ряду (Таб. 2). Продолжительность активного периода ортодонтического лечения в группе А1 составила 0,94 ± 0,17 года (Рис. 22).

В группе А2 при определении позиции резцов (по Steiner) была отмечена нормализация положения режущих краев и продольных осей резцов верхней и нижней челюсти к линии NA и NВ, соответственно, и оптимизация значений межрезцового угла до нормальных показателей. После завершения лечения значения индекса иррегулярности (по Little) и лонгитудинальной длины зубных рядов (по Nance) свидетельствовали об устранении аномалийного положения резцов верхней и нижней челюсти. Продолжительность активного периода ортодонтического лечения составила 1,17 ± 0,28 года.

В группе А3 в 36,8% случаях (14 пациентов) в связи с потерей эластичности корпуса аппарата было проведено повторное изготовление стандартных позиционеров. При расчете телерентгенограмм (по Steiner) после завершения лечения была определена тенденция к нормализации положения резцов, при этом в 13 случаях (34,2%) изучаемые параметры не достигали нормальных значений. После завершения лечебных мероприятий по данным индексов Little и Nance дефицит места в пределах верхнего и нижнего зубного ряда при тенденции к сокращению сохранялся, свидетельствуя об остаточном аномалийном положении зубов. Продолжительность активного периода ортодонтического лечения в группе А3 составила 1,47 ± 0,30 года.

Таблица 2. Сравнительная характеристика клинико-рентгенологических параметров положения зубов в группах А1, А2, А3

При сравнительной оценке продолжительности активного периода лечения в группе А1 была выявленная ускоренная динамика завершения клинических случаев, которая на 20% опережала соответствующую динамику в группе А2 и на 36% превышала временнэю динамику, определенную в группе А3. Полученные данные указывают на эффективность совместного применения одночелюстных эластопозиционеров, имеющих нелинейную жесткость конструкции, и альфакальцидола - медикаментозного средства, ускоряющего процесс ремоделирования костной ткани пародонта.

Рис. 22. Сравнительная оценка продолжительности ортодонтического лечения в группах А1, А2, А3

В группе В1 при оценке положения подбородка (по Schwarz) в 15-ти случаях (65,2%) после завершения ортодонтического лечения было определено смещение подбородка в сагиттальной плоскости из дистальной позиции в нейтральную. Изменение типа профиля было зарегистрировано в 31,6% случаях: у 12-ти пациентов с диагностированным до начала ортодонтического лечения ретрогнатическим типом профиля после завершения лечения был определен нормогнатический тип профиля. При оценке положения верхней и нижней губы (по Ricketts) в 3 случаях (7,9%) было диагностировано смещение верхней губы по отношению к эстетической плоскости в ортопозицию, в 16 случаях (42,1%) была отмечена нормализация положения нижней губы.

Расчет телерентгенограмм и сравнительный анализ гнатометрических параметров выявил мезиальное смещение нижней челюсти, что подтверждалось достоверным увеличением значений угла SNB и уменьшением значений угла ANB и Wits-числа до нормальных величин (Таб. 3). При определении позиции резцов (по Steiner) после завершения ортодонтического лечения наблюдалось достоверное изменение параметров межрезцового угла, ориентации продольных осей и отклонения режущих краев верхних и нижних резцов по отношению к линии NА, NB, соответственно, которые принимали допустимые нормальные значения и оставались стабильными в ретенционной фазе лечения. После завершения ортодонтического вмешательства нулевые значения индексов Little и Nance соответствовали правильной позиции резцов в пределах верхнего и нижнего зубного ряда. Продолжительность активного периода ортодонтического лечения в группе В1 составила 1,38 ± 0,29 года (Рис. 23).

В ходе проведения в группе В2 профилометрии и диагностики положения подбородка в сагиттальной плоскости (по Schwarz) после окончания ортодонтического лечения в 13-ти случаях (35,1%) было определено смещение подбородка из дистального положения в нейтральное; у 11-ти пациентов (29,7%) с диагностированным при первичном обследовании ретрогнатическим типом профиля после завершения лечебных мероприятий был зарегистрирован нормогнатический тип профиля. При проведении исследования по Ricketts нормализация положения верхней губы была выявлена в 2 случаях (5,4%), нижней губы - в 16 случаях (43,2%).

Диагностическое исследование взаиморасположения челюстей (по Tweed) выявило нормализацию значений угла SNB, ANB и Wits-числа, что свидетельствовало о формировании нейтрального взаиморасположения верхней и нижней челюсти в сагиттальной плоскости. При расчете позиции резцов (по Steiner) в результате проведенного ортодонтического лечения параметры межрезцового угла, наклона продольных осей, отстояния режущих краев верхних и нижних резцов по отношению к линиям NА, NB принимали нормальные значения. В результате проведенного лечения величина индексов Little и Nance равнялась 0, что соответствовало правильной позиции резцов верхней и нижней челюсти. Продолжительность активного периода ортодонтического лечения в группе В2 составила 1,68 ± 0,33 года.

В группе В3 в 43,2% случаях (16 пациентов) в результате неупругой деформации корпуса аппарата, а также в связи с высокой ригидностью каркаса аппарата и необходимостью двухэтапного перемещения зубов, проводилось повторное изготовление позиционирующих аппаратов. При оценке профиля и определении положения подбородка (по Schwarz) в 12-ти случаях (32,4%) после завершения ортодонтического лечения было определено смещение подбородка из дистальной позиции в нейтральную. При контрольном наблюдении через 1 год данный показатель составил 27,0% (10 пациентов), что указывало на возвратное смещение нижней челюсти в дистальную позицию. Нормализация типа профиля в группе В3 была выявлена у 12-ти пациентов с ретрогнатическим типом профиля (32,4%), при контрольном обследовании через 1 год наблюдалась регрессивная динамика: у 2 пациентов (5,4%) был повторно диагностирован ретрогнатический тип профиля. Обследование по Ricketts в 11 случаях (29,7%) выявило смещение нижней губы по отношению к эстетической плоскости в ортопозицию, при этом через 1 год в 3 случаях (8,1%) была вновь определена дистальная позиция нижней губы.

При оценке данных рентгенологических исследований в группе В3 была определена тенденция к неполной нормализации значений угла SNB, ANB, Wits-числа, межрезцового угла и положения резцов после окончания ортодонтического вмешательства (сагиттальная щель 1,5 ± 0,5 мм), которая принимала обратную направленность в течение первого года ретенционного периода. Значение индексов Little и Nance после завершения лечебных мероприятий указывали на сокращение дефицита места в пределах верхнего и нижнего зубного ряда, однако, остаточная деформация зубных рядов сохранялась. Продолжительность активного периода ортодонтического лечения в группе В3 составила 2,06 ± 0,35 года.

Таблица 3. Сравнительная характеристика клинико-рентгенологических параметров окклюзии в группах В1, В2, В3

Рис. 23. Сравнительная оценка продолжительности ортодонтического лечения в группах В1, В2, В3

При сравнительной оценке продолжительности активного периода ортодонтического лечения в В-группах наиболее интенсивная динамика была зарегистрирована в группе В1, что в процентном соотношении на 18% и 33%, соответственно, превосходило временнэю динамику, определенную в группах В2 и В3. В группе В2 были достигнуты сопоставимые с группой В1 клинические результаты лечения, при этом разница в скорости реализации программы позиционирующего аппарата между группами В1 и В2, равнявшаяся 3,6 месяца, составляла эффективность применения активатора ремодуляции костной ткани пародонта - альфакальцидола.

Сравнительный анализ клинико-рентгенологических параметров и данных математического моделирования позволяет сделать вывод о целесообразности применения позиционеров с комбинированной жесткостью конструкции, которые в отличие от стандартных позиционеров, выполненных из материала Bioplast, развивают оптимальную силовую нагрузку на всей траектории перемещения зуба и обеспечивают успешное завершение клинического случая без повторного изготовления аппарата. Оценка продолжительности ортодонтического лечения подтвердила эффективность местного применения активной формы витамина D3 для стимуляции скорости перемещения зубов, что позволило сократить длительность ортодонтического вмешательства на 20% и существенно оптимизировать экономическую составляющую в схеме ортодонтического лечения.

Выводы

1. Одночелюстные и двучелюстные эластопозиционеры, разработанные с использованием принципа комбинированной жесткости конструкции, примененные в схеме ортодонтического лечения аномалий положения резцов и дистальной окклюзии зубных рядов, обусловленной нижней ретрогнатией 1-ой степени выраженности, позволяют сократить продолжительность ортодонтического вмешательства на 16% и 15%, соответственно, по сравнению с традиционной тактикой лечения, и обеспечивают по данным клинико-рентгенологического обследования достижение нейтральных параметров окклюзии и стабильность результатов ортодонтического вмешательства в ретенционной фазе лечения.

2. Эластопозиционеры, имеющие нелинейную жесткость конструкции, разработанные с применением конечно-элементных моделей и 3-D компьютерного моделирования, обладают расширенными показаниями к клиническому использованию, так как генерируют биологически толерантные силы в широком диапазоне деформаций зубной дуги (0,31 - 2,49 мм), исключая необходимость изготовления новых дополнительных лечебных аппаратов для превалирующего числа клинических случаев.

3. Активная форма витамина D₃ - альфакальцидол - при местном применении в условиях экспериментального ортодонтического вмешательства по данным сравнительных метрических измерений ускоряет процесс перемещения зубов в 1,6 раза, оптимизируя алгоритм использования активно действующей ортодонтической аппаратуры.

4. Гистологически подтверждено потенцирующее двунаправленное остеотропное действие альфакальцидола, выражающееся в стимулировании резорбции костной матрицы в направлении смещения корня зуба и интенсификации образования костной ткани в зоне его предыдущей локализации.

5. Активная форма витамина D₃ оказывает потенцирующее влияние на дифференцировку и пролиферацию пула остеокластов, обуславливая деструкцию костного матрикса в направлении смещения корня зуба, что подтверждается гистохимической детекцией остеорезорбтивной активности альфакальцидола, определяемой в эксперименте как повышение содержания в графте костной ткани маркера активности остеокластов - sRANKL.

6. Целесообразность клинического применения альфакальцидола при ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий подтверждена гистоархитектоникой альвеолярной кости перемещаемых в эксперименте с применением активной формы витамина D₃ зубов в аспекте ультраструктурных изменений костной матрицы и сохранения фиксирующей способности пародонта, что соответствует морфофункциональной норме.

7. Местное применение альфакальцидола способствует быстрому достижению точки гомеостатического равновесия ферментативной активности в ретенционной фазе лечения, так как при этом ускоряется по данным активности матриксной металлопротеиназы-8 и катепсина В перестройка костной ткани зубной альвеолы с одновременной реституцией минерального компонента, маркируемой активностью щелочной фосфатазы.

8. Совместное применение активной формы витамина D₃ и эластопозиционеров с нелинейной жесткостью конструкции создает по данным ультразвуковой денситометрии опережающую динамику локальной порозности костной ткани пародонта с более выраженным, в сравнении со стандартным лечебным протоколом, обратимым деминерализирующим эффектом и ускоряет процессы реминерализации и восстановление исходных значений минеральной плотности костной ткани, что гарантирует стабильность результатов лечения в ретенционном периоде.

9. Местное применение альфакальцидола за счет интенсификации процессов ремоделирования костной ткани пародонта сокращает длительность ортодонтического лечения на 20%, а в комплексе с разработанными эластопозиционерами на 36%, что в проекции клинического приложения аргументирует компромиссность ортодонтического вмешательства для пациента и служит фактором оптимизации экономической составляющей лечения.

Практические рекомендации

1. При ортодонтическом лечении зубочелюстных аномалий для сокращения сроков ортодонтического вмешательства в схеме местной медикаментозной терапии рекомендуется использовать активную форму витамина D₃ - альфакальцидол.

2. Оптимальный алгоритм применения альфакальцидола (препарат оксидевит): после начала ортодонтического лечения - курс 10 дней, ежедневно, повторный курс - через 1 месяц, общим количеством процедур - 3 курса.

3. Для повышения эффективности ортодонтического лечения в аспекте сокращения сроков и достижения нейтральных параметров окклюзии при лечении аномалий положения резцов целесообразно применять одночелюстные эластопозиционеры с нелинейной каркасной жесткостью, при лечении дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретрогнатией 1-ой степени выраженности, - двучелюстные эластопозиционеры с нелинейной каркасной жесткостью, взаимодействующие посредством магнитного поля.

4. Алгоритм изготовления эластопозиционеров с нелинейной жесткостью конструкции для формирования оптимальных параметров окклюзионных отношений должен включать следующие этапы:

а) Трехмерное лазерное сканирование диагностических моделей зубных рядов.

-В случаях, требующих коррекции положения нижней челюсти, правильная взаимная ориентация верхней и нижней челюсти при переводе гипсовых моделей в цифровой формат задается помещением референтных меток в области верхнего и нижнего зубного ряда, сопоставление которых восстанавливает соотношение челюстей при виртуальном моделировании параметров окклюзии. В качестве референтных меток целесообразно использовать две вертикальные непараллельные борозды, нанесенные на цоколь моделей зубных рядов, соединенных в конструктивном прикусе.

б) Виртуальное моделирование врачом-ортодонтом конечного положения зубов и окклюзионных контактов методом стериолитографии.

-В качестве среды обработки трехмерной модели зубных рядов рекомендуется использовать полнофункциональные профессиональные программные системы для работы с трёхмерной графикой, располагающие средствами по моделированию трёхмерных компьютерных объектов на основе неоднородных рациональных B-сплайнов.

-Преобразование моделей зубных рядов наиболее оптимально производить с применением модификаторов деформации формы высокой дискретизации с решеткой 20x20x20.

-Моделирование нейтральных фиссурно-бугорковых контактов, сопряженное с перемещением зубов-антагонистов, целесообразно проводить на одновременно выведенных в рабочем окне компьютерной программы виртуальных моделях верхнего и нижнего зубного ряда.

-Для сохранения трехмерного соотношения зубных рядов при переводе виртуальных моделей в материальные объекты, виртуальные эквиваленты верхней и нижней челюсти необходимо объединять помещаемыми в ретромолярной области соединительными комиссурами.

в) Изготовление полимерной модели зубных рядов с индивидуально рассчитанными параметрами окклюзии с использованием трехмерного принтера.

-Формовку моделей зубных рядов с рассчитанными параметрами окклюзии целесообразно производить из термически устойчивых полимеров для предотвращения деформации моделей при высокотемпературной полимеризации эластопозиционеров.

5. При изготовлении двучелюстных эластопозиционеров с нелинейной каркасной жесткостью, взаимодействующих посредством магнитного поля, рекомендуется использовать магниты, изготовленные из сплава NdFeB, размером 6х4х1 мм, с силой взаимодействия 300г. Для создания устойчивой трехмерной конформации аппарата необходимо использовать две пары референтных магнитов, помещаемых в концевых участках верхнечелюстного и нижнечелюстного эластопозиционера.

6. Оптимальные варианты конфигурации аппаратов при различных значениях протяженности аномалийно расположенного участка зубного ряда и выраженности зубоальвеолярной деформации: при отклонении аномалийно расположенного участка до 2 мм длина эластичного сектора вычисляется по формуле х = у + 2, при отклонении до 3 мм - по формуле х = у + 4, при отклонении до 4 мм - по формуле х = у + 8, где х - длина эластичного сектора, у - протяженность аномалийно расположенного участка.

7. Пороговая величина максимальной протяженности эластичной зоны с жесткостью по Shore SH 50 в позиционерах комбинированной жесткости, обозначающая сохранения эффекта «пружины», составляет 4,7 см; минимально достаточная длина ригидного дистального участка, имеющего жесткость по Shore SH 70, равняется 2,6 см.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Патент № 2365355 РФ, МПК A 61 С 7/00. Одночелюстной эластопозиционер / Янушевич О.О. (RU), Базикян Э.А. (RU), Селезнев Д.А. (RU). - № 2008119241/14; Заяв. 16.05.2008; Опубл. 27.08.2009, Бюл. № 24.

2. Патент № 2364372 РФ, МПК A 61 С 13/00. Двухчелюстной эластопозиционер / Базикян Э.А. (RU), Селезнев Д.А. (RU), Нафиева Д.М. (RU). - № 2008119238/14; Заяв. 16.05.2008; Опубл. 20.08.2009, Бюл. № 23.

3. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Историческое развитие представлений о возможностях применения съемных аппаратов для лечения зубочелюстных аномалий. // Медицина критических состояний.- 2008.- №4.- С.8-10.

4. Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева, Д.А. Селезнев. Конструктивные особенности и модификации ортодонтических позиционеров. // Ортодонтия.- 2009.- №3.- С.60 - 62.

5. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Показания к применению съемных аппаратов и противопоказания к использованию несъемной техники в стоматологии. // Медицина критических состояний.- 2009.- №2.- С.32-34.

6. Д.А. Селезнев. Влияние альфакальцидола на скорость перемещения зубов в активной фазе экспериментального ортодонтического вмешательства. // Кафедра. Стоматологическое образование.- 2009.- №32. - С.34-36.

7. Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева, Д.А. Селезнев. Теоретическое обоснование эффективности конструкции эластопозиционеров, имеющих нелинейную каркасную жесткость. // Ортодонтия.- 2009.- №4.- С.51 - 55.

8. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Л.С. Персин, Ю.А. Гиоева. Оценка влияния альфакальцидола на скорость трансформации периодонтального комплекса по уровню активности матриксной металлопротеиназы-8 в десневой жидкости. // Медицинский алфавит. Стоматология.- 2010.- №2.- С.52 - 54.

9. Д.А. Селезнев. Оценка скорости ремоделирования костной ткани пародонта по содержанию катепсина В в десневой жидкости пациентов, находящихся на активном этапе ортодонтического лечения. // Материалы 7-й международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины».- Астрахань, 2010.- С.361-362.

10. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Совершенствование протокола моделирования конечного положения зубов при проведении ортодонтического лечения. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».- М., 2010.- С.299-300.

11. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева. Фармакологические пути совершенствования протокола ортодонтического лечения. // Маэстро стоматологии.- 2010.- №1.- С.40 - 42.

12. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Л.С. Персин, Ю.А. Гиоева. Оценка влияния альфакальцидола на скорость ремоделирования костной ткани пародонта у ортодонтических пациентов по уровню активности катепсина Б в десневой жидкости. // Стоматология для всех.- 2010.- №2.- С.36 - 39.

13. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Л.С. Персин, Ю.А. Гиоева. Характеристика гистологических изменений периодонтального комплекса, индуцированных местным применением активной формы витамина D3. // Ортодонтия.- 2010.- №2.- С.40 - 43.

14. Ю.А. Гиоева, Д.А. Селезнев. Оценка гистологических изменений периодонта перемещаемых зубов под влиянием местного депонирования альфакальцидола. // Dental forum.- 2010.- №3.- С.22 - 26.

15. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Выбор магнитных элементов для интраоральной стабилизации составных ортодонтических аппаратов. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».- М., 2010.- С.297-298.

16. Д.А. Селезнев, Ю.А. Гиоева, Е.В. Иванов. Методика конструирования эластопозиционеров с нелинейной жесткостью конструкции. // Российский стоматологический журнал.- 2010.- №3.- С.46 - 48.

17. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Мониторинг влияния интраорального применения альфакальцидола на минеральный обмен у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. // Материалы XIII Съезда ортодонтов России.- М., 2010.- С.48-49.

18. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Оценка клинической эффективности двучелюстных позиционеров, взаимодействующих посредством магнитного поля. // Материалы XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века».- М., 2010.- С.300-302.

19. Э.А. Базикян, Д.А. Селезнев. Сравнительная оценка эффективности методов ультразвуковой и оптической денситометрии для определения минеральной насыщенности костной ткани пародонта в динамике ортодонтического лечения. // Материалы XIII Съезда ортодонтов России.- М., 2010.- С.50.

20. Д.А. Селезнев. Определение эффективного пути местного депонирования альфакальцидола. // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». Сборник научных трудов.- М., 2010.- С.173-175.

21. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева. Оценка клинической эффективности эластопозиционеров, имеющих нелинейную жесткость конструкции, по данным исследования диагностических моделей челюстей. // Российская стоматология.- 2010.- №5.- С.52 - 55.

22. Д.А. Селезнев. Моделирование эффективной конструкции позиционеров, имеющих переменную каркасную жесткость. // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». Сборник научных трудов.- М., 2010.- С.187-189.

23. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян. Определение эхоплотности костной ткани пародонта в процессе местного применения альфакальцидола у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. // Медицина критических состояний.- 2010.- №3.- С.42-46.

24. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева. Адаптивные свойства альвеолярной костной ткани, актуализированные направленным приложением ортодонтических сил. // Российский стоматологический журнал.- 2010.- №4.- С.47 - 48.

25. Д.А. Селезнев. Инновационные характеристики ортодонтических позиционеров с нелинейной жесткостью конструкции. // Материалы XIII Съезда ортодонтов России.- М., 2010.- С.69.

26. Д.А. Селезнев. Динамика содержания биохимических маркеров активности остеоцитов при локальном применении альфакальцидола в процессе экспериментального ортодонтического вмешательства. // Кафедра. Стоматологическое образование.- 2010.- №33-34. - С.22-24.

27. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян, Ю.А. Гиоева. Инновационные характеристики эластопозиционеров, имеющих нелинейную жесткость конструкции. Рентгенологическое обоснование. // Российская стоматология.- 2010.- №5.- С.56 - 59.

28. Д.А. Селезнев. Обоснование местного применения альфакальцидола при интрузионном перемещении зубов. // XI международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке». Сборник научных трудов.- М., 2010.- С.189-190.

29. Э.А Базикян, Д.А. Селезнев. Возможности медикаментозной ремодуляции обменных процессов в тканях пародонта в перспективе оптимизации алгоритма ортодонтического лечения. // Кафедра. Стоматологическое образование.- 2010.- №33-34. - С.82-83.

30. Д.А. Селезнев, Э.А. Базикян. Оценка влияния альфакальцидола на скорость ремоделирования костной ткани пародонта у ортодонтических пациентов по уровню активности щелочной фосфатазы в десневой жидкости. // Медицина критических состояний.- 2010.- №4.- С.20-24.

Размещено на Allbest.ru