Так, к примеру, у 2 пациентов (33%), у которых была использована методика операции направленной костной регенерации с применением нерезорбируемой мембраны Gore Tex, костная ткань в области операции к концу 4 месяца была визуально близка по плотности к окружающей костной ткани. При проведении же операции направленной костной регенерации с

применением резорбируемой мембраны Bio - Gide Perio у 4 пациентов (67%), плотность аугментата приблизилась к плотности окружающей костной ткани только к концу 5 месяца.

II группа - пациенты после имплантации на верхней и нижней челюсти.

Как и обследуемые I группы, пациенты в зависимости от локализации дефекта зубного ряда разделены на подгруппы:

II А - дефекты зубного ряда локализованы на верхней челюсти:

- 4 пациента с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней челюсти справа;

- 5 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней челюсти слева;

- 3 пациента с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней челюсти справа и слева.

II Б - дефекты зубного ряда локализованы на нижней челюсти:

- 7 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов нижней челюсти справа;

- 6 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов нижней челюсти слева;

- 5 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней челюсти справа и слева;

II В - 5 пациентов с диагнозом частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюсти.

При изучении рентгенологических снимков обследуемых II группы получены следующие результаты:

У 28 пациентов (80%) через 1 месяц после проведенной имплантации наблюдалось уменьшение плотности костной ткани вокруг установленной искусственной опоры, что происходит в результате давления на костную ткань, при введении имплантата. К концу 3 месяца у 23 пациентов ( 66%),

в основном при установке имплантатов на нижней челюсти, костная ткань вокруг имплантата визуально приближалась к окружающей кости, и у всех обследуемых данной группы к концу 4 месяца.

III группа - контрольная.

Контрольную группу составили 15 здоровых пациентов, в отдаленные сроки после имплантации (6 - на верхней челюсти, 9 - на нижней)

При анализе рентгенограмм - процессы остеоинтеграции без особенностей.

IV группа - пациенты с сопутствующей патологией.

Среди этой группы обследуемых были 3 пациента (25%), с диагнозом: хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени, в стадии ремиссии, которым для улучшения фиксации съемного протеза была проведена установка одноэтапных имплантатов (2 - на верхней челюсти, 1- на нижней).

На рентгеновских снимках этих пациентов, каких либо патологических изменений костной ткани (наличие резорбции) не выявлено. Однако, нельзя не отметить тот факт, что процессы остеоинтеграции, по сравнению с обследуемыми других групп, протекали несколько дольше, и составили: 4-5 месяцев - на нижней челюсти, 5-6 месяцев - на верхней).

Таблица 6 Количество проведенных хирургических вмешательств пациентам I-IV групп

I группа	II группа	III группа	IV группа
n=18	n=35	n=15	n=3
ВЧ	НЧ	ВЧ	НЧ	ВЧ+НЧ	ВЧ	НЧ	ВЧ	НЧ
12	6	2	18	5	6	9	2	1

3.2 Биохимическое исследование состояния костной ткани

При анализе результатов биохимического исследования состояния костной ткани, было принято решение объединить для сравнения данные показателей остеокальцина, костного фермента щелочной фосфатазы и катепсина К обследуемых I-III групп и сравнить эти же показатели маркеров метаболизма костной ткани в сыворотке крови обследуемых III - IV групп.

Анализ биохимических показателей в сыворотке крови позволил установить, что количество остеокальцина у пациентов I группы через 3 месяца после реконструктивных операций в среднем в 1,1 раза выше их значения у обследуемых III группы. (таб. 8).

Вместе с тем, через 6 месяцев после хирургических вмешательств уровень содержания ОК в сыворотке крови у пациентов I группы был значительно выше их значений через 3 месяца. Не обнаружено статистически значимых различий показателей остеокальцина в сыворотке крови после реконструктивных операций на верхней и нижней челюстях. Однако, показатели остеокальцина в сыворотке крови у пациентов, которым была проведена имплантация на верхней челюсти, достоверно отличались от их значений на нижней челюсти.

Обращает на себя внимание тот факт, что уровень содержания ОК в сыворотке крови у пациентов II группы через 6 месяцев после имплантации достоверно превышал их количество соответственно в 1,8 и 4 раза на верхней и нижней челюсти через 3 месяца после имплантации, что в определенной мере может свидетельствовать об активном формировании кости (таб. 9).

Содержание КЩФ в сыворотке крови у пациентов, которым были проведены реконструктивные операции на челюсти, через 6 месяцев после операции в среднем в 1,3 раза выше их значений через 3 месяца, и в 1,2 раза по сравнению с III группой.

Увеличение активности фермента может отражать изменение метаболизма костной ткани, в частности минерализация, что подтверждается клиническими и рентгенологическими данными.



Таблица 7 Количество и локализация проведенных хирургических вмешательств пациентам I-IV групп

Таблица 8 Содержание остеокальцина в сыворотке крови у обследуемых I-III групп (M ± m)

Примечание: Данные первой и второй (верхняя челюсть) группы (3мес) в сравнении с третьей группой являются достоверными ( р<0,05). Для всех остальных пар данных проведена оценка достоверности различия по t-критерию Стьюдента. Полученные результаты являются достоверными ( р<0,01).

После имплантации на верхней челюсти количество КЩФ в сыворотке крови через 6 месяцев после вмешательства в 1,2 раза ниже их значений через 3 месяца, тогда как после имплантации на нижней челюсти наблюдался обратный эффект (уровень содержания КЩФ через 6 месяцев после имплантации в среднем в 2,2 раза выше их уровня через 3 месяца).

Кроме исследования маркеров образования кости, также был исследован основной протеолитический фермент остеокластов - катепсин К, который относится к группе специфичных маркеров резорбтивной активности.

Так, содержание катепсина К в сыворотке крови через 3 месяца у пациентов II группы было в 1,4 раза ниже их значений пациентов III группы. (таб.10).

Через 6 месяцев после реконструктивных операций количество катепсина К в сыворотке крови значительно превышало их уровень через 3 месяца после операции. Вместе с тем, не отмечено достоверных различий уровня содержания катепсина К после реконструктивных операций на верхней и нижней челюстях. Увеличение количества катепсина К в сыворотке крови было в одинаковой степени через 6 месяцев после реконструкции в сравнении с их показателями через 3 месяца после реконструктивных операций и у обследуемых III группы. Вместе с тем не обнаружено статистически значимых различий показателей катепсина К в сыворотке крови при их исследовании через 3 месяца после имплантации на верхней и нижней челюстях.

Проведены клинико-биохимические исследования содержания ОК, КЩФ и катепсина К в сыворотке крови у пациентов с сопутствующей патологией (хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени,

сахарный диабет 2 типа, системный остеопороз и с наличием в анамнезе доброкачественных новообразований), которым была проведена имплантация, а также у пациентов без сопутствующей патологии - контрольная группа.



Таблица 9 Содержание костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови обследуемых I-III групп (M ± m)

Показатель	I группа	II группа	III группа
Костный изофермент щелочной фосфатазы (Ед/л)	3 месяца	6 месяцев	верхняя челюсть	нижняя челюсть	36,6±1,7
	39,2±1,2	48,1±1,8	3 месяца	6 месяцев	3 месяца	6 месяцев
			39,6±1,3	32,9±1,5	22,9±1,2	51,4±2,0

Примечание: Различия содержания костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови в динамике наблюдения в первой группе и второй группе (нижняя челюсть) достоверны ( р<0,01).

Различия во второй группе (верхняя челюсть) и третьей группе являются случайными. Различия во второй группе (нижняя челюсть) и третьей группе являются достоверными ( р<0,001).

Таблица 10 Содержание катепсина К в сыворотке крови у обследуемых I-III групп (M ± m)

Показатель	Группы обследуемых
Катепсин К (пмоль/л)	I группа	II группа	III группа
	3 месяца	6 месяцев	верхняя челюсть	нижняя челюсть	4,9±0,2
	3,4±0,1	10,1±0,6	3 месяца	6 месяцев	3 месяца	6 месяцев
			3,5±0,3	9,6±0,2	4,1±0,2	9,5±0,2

Примечание: Различия содержания катепсина К в сыворотке крови в динамике наблюдения в первой группе и второй группе (нижняя челюсть) достоверны ( р<0,01).



Таблица 11 Содержание остеокальцина в сыворотке крови у обследуемых III - IV групп (M ± m)

Примечание: Различия содержания остеокальцина в сыворотке крови в динамике наблюдения в четвертой группе при сравнении ее с контрольной группой достоверны ( р<0,01).

Обращает на себя внимание тот факт, что уровень содержания ОК у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени достоверно отличался от их показателей пациентов, без сопутствующей патологии (III группа). Причем, уровень ОК в сыворотке крови у пациентов с пародонтитом через 3месяца, был в среднем в 3,3 раза ниже, по сравнению с их показателем через 6 месяцев. Вместе с тем обнаружена одинаковая тенденция изменения содержания уровня ОК в сыворотке крови у пациентов с сопутствующей патологией (системный остеопороз и с наличием в анамнезе доброкачественных новообразований), по сравнению с их значениями у пациентов III группы.

Так, через 3 месяца после имплантации, содержание ОК в сыворотке крови у пациентов с сопутствующей патологией было в среднем, соответственно, в 1,6 и 1,9 раза ниже их уровня у обследуемых III группы. Вместе с тем, через 6 месяцев после имплантации у этих же пациентов содержание ОК в сыворотке крови было значительно выше в среднем в 1,8 и 1,6 раза, их значений у обследуемых I группы. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа через 3 месяца после имплантации количество ОК не отличалось от их уровня у обследуемых III группы, тогда как через 6 месяцев после имплантации было в среднем в 1,5 раза выше их значений у пациентов I-IIгруппы.

Анализ биохимических показателей в сыворотке крови позволил установить, что количество КЩФ у пациентов II группы статистически не отличалось от их уровня у обследуемых I группы (таб.12).

Однако, у пациентов III группы, которым была проведена имплантация, уровень содержания КЩФ в сыворотке крови через 3 и 6 месяцев после имплантации были в среднем в 1.1 раза выше их значений у пациентов II группы. Вместе с тем, не обнаружено статистически значимых различий содержания КЩФ в сыворотке крови обследуемых III группы и пациентов с наличием в анамнезе онкологических заболеваний.

Таблица 12 Содержание костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови у обследуемых III - IV групп (M ± m)

Примечание: Различия содержания костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови в четвертой группе (пародонтит+имплантация, пародонтит) в сравнении ее с контрольной достоверно при р<0,05.

Различия содержания показателей костного изофермента щелочной фосфатазы контрольной группы и онкологических больных, контрольной группы и больных сахарным диабетом носят случайный характер.

Различия содержания костного изофермента щелочной фосфатазы у контрольной группы и больных с остеопорозом являются достоверным при р<0,01.В динамике наблюдения четвертой группы онкологических больных, больных остеопорозом и пародонтитом различия случайны, различия показателя у больных сахарным диабетом достоверны при р<0,01.

Однако, как и у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени количество КЩФ в сыворотке крови пациентов с сахарным диабетом 2 типа через 3 и 6 месяцев после имплантации выше их значений у обследуемых I и II групп.

Обратный биохимический эффект определялся у пациентов с системным остеопорозом. Так, содержание КЩФ в сыворотке крови пациентов с клинически подтвержденным остеопорозом через 3 и 6 месяцев после имплантации в среднем в 1,2 и 1,3раза ниже их значений у обследуемых III группы.

Полученные данные могут свидетельствовать о разной направленности изменений маркеров метаболизма костной ткани: ОК и КЩФ в сыворотке крови у стоматологических пациентов с различной сопутствующей патологией.

При исследовании специфичного маркера резорбтивной активности - катепсина К в обследуемых группах были получены следующие результаты (таб. 10, 13)

Содержание катепсина К в сыворотке крови у пациентов I-II группы через 3 месяца после хирургических вмешательств в среднем в 1,4 раза ниже их значений у обследуемых IIIгруппы. Через 3 месяца после имплантации на нижней челюсти количество катепсина К у пациентов II группы было выше их значений у пациентов I группы. Тенденция к увеличению уровня катепсина К через 6 месяцев после имплантации обнаружено у пациентов как в I так и во II группе, по сравнению с их показателями через 3 месяца.

Содержание катепсина К у пациентов с тяжелым пародонтитом, сахарным диабетом, клинически подтвержденным остеопорозом через 3 месяца в среднем в 1,8 раза ниже их значений у обследуемых III группы, тогда как у пациентов с онкологическими заболеваниями количество катепсина К было в 1,1 раза ниже. Через 6 месяцев после имплантации показатели катепсина К в сыворотке крови пациентов IV группы значительно превышали их значения через 3 месяца.

Таблица 13 Содержание катепсина К в сыворотке крови у обследуемых III - VI групп (M ± m)

Примечание: Различия содержания катепсина К в сыворотке крови в динамике наблюдения в четвертой группе и в сравнении ее с контрольной достоверны ( р<0,01).

Из этого следует, что у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией превалируют процессы резорбции костной ткани, тогда как в группе здоровых лиц - процессы образования. Подобные заключения можно сделать и на основании рентгенологических исследований, которые проводились обследуемым во время всего процесса реабилитации, как на этапе планирования имплантации, так и на этапе протезирования.

При исследовании содержания остеокальцина (рис.11-13) в сыворотке крови пациентов I, II и IV групп через 12 месяцев после имплантации, не соответствовали их значениям пациентов III группы. Вместе с тем у пациентов II группы наблюдалась тенденция к сближению показателям обследуемых III группы.

Однако, количество КЩФ (рис. 14-16) у пациентов II группы через 12 месяцев после имплантации было восстановлено до уровня у обследуемых контрольной группы (III группа), а у пациентов с сопутствующей патологией (IV группа) было даже ниже их показателей III группы.

При анализе показателей содержания катепсина К в сыворотке крови у пациентов I и IV группы через 12 месяцев не соответствовало значениям обследуемых III группы, тогда как у пациентов II группы количество катепсина К было практически восстановлено до их уровня контрольной группы.



ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

4.1 Сравнительная характеристика рентгенологических и биохимических методов определения состояния костной ткани после реконструктивных операций на челюсти

Костная ткань - динамическая структура, в которой постоянно протекают процессы резорбции и формирования. Превалирование тех или иных процессов зависит от множества факторов, основными из которых являются возраст и наличие соматических заболеваний. От состояния костной ткани во многом зависит исход проводимого лечения пациентов с применением искусственных опор.

Наиболее распространенными и доступными на сегодняшний день являются рентгенологические методы исследования. Однако, при восстановлении костной ткани эти методы исследования только констатируют её наличие или отсутствие. В кости происходят сложные биохимические реакции, которые отражают ее состояние. Современные методы исследования на основании биохимических показателей с использованием маркеров метаболизма костной ткани позволяют уточнить процессы ремоделирования кости.

Полученные данные, в ходе оценки состояния костной ткани пациентов, после реконструктивных операций на челюсти, в частности синус-лифтинг и направленная костная регенерация, на основании рентгенологических параметров, сводятся к тому, что в зависимости от времени после хирургического вмешательства, костная ткань претерпевает ряд существенных изменений, которые условно, на наш взгляд, можно разделить на 4 этапа:

I этап - ранний послеоперационный период (1-й месяц после операции). Он характеризуется появлением на рентгенограмме в области проведенной аугментации (подсадки остеопластического материала) яркого пятна, особенно это характерно для материалов с остеокондуктивными

свойствами, так как введенный материал резко отличается по плотности от окружающей костной ткани пациента. При детальном рассмотрении области операции - видны гранулы введенного остеопластического материала (рис.20).

Рисунок 20. Мультипланарная реконструкция верхней челюсти через 1 месяц после проведенного синус-лифтинга с антропластикой

II этап - отдаленный послеоперационный период (1-3 месяц после операции). Этот этап характеризуется снижением яркости аугментата (введенного материала) и уменьшением его количества на рентгенограмме, вследствие его уплотнения. При детальном рассмотрении в первые месяцы после операции видны единичные гранулы, которые к концу 3 месяца практически исчезают и превращаются в однородную массу - введенный материал приближается по плотности к окружающей костной ткани пациента (рис.21)

III этап - (3-6 месяцев после операции). Плотность введенного остеопластического материала продолжает нарастать (рис.22), об этом свидетельствуют и механические свойства кости.

Рисунок 21. Мультипланарная реконструкция верхней челюсти через 3 месяца после проведенного синус-лифтинга с антропластикой

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что данный период является наиболее подходящим для проведения последующих хирургических вмешательств, а именно введения искусственных опор.

Однако, при проведении имплантации, нельзя не учитывать тот факт, что костная ткань верхней челюсти отличается по своему строению от нижней челюсти и это непосредственным образом отражается на сроках введения искусственных опор. Поэтому сроки на верхней челюсти несколько больше, чем на нижней челюсти.

Важным критерием определения сроков проведения имплантации является возраст пациента, так как в молодом возрасте обменные процессы в кости происходят быстрее, и требуется меньше времени для восстановления костной ткани, нежели в среднем и пожилом возрасте.

Рисунок 22. Мультипланарная реконструкция верхней челюсти через 6 месяцев после проведенного синус-лифтинга с антропластикой

Нельзя не отметить тот факт, что состояние области планируемой реконструкции непосредственно зависит от исходного объема костной ткани. Так, к примеру, наилучшие результаты проведенного синус - лифтинга наблюдались у пациентов с высотой альвеолярного отростка не менее 4-5 мм, и выраженным губчатым веществом, что объясняется хорошим кровоснабжением, вследствие чего увеличивается скорость обменных процессов и происходит скорейшее восстановление костной ткани.

IV этап - постимплантационный период (6-12 месяцев после операции). Рентгенологически этот этап характеризуется 2 возможными исходами развития: благоприятным и неблагоприятным.

- благоприятный - интеграция установленных имплантатов. На рентгенограмме определяются участки уплотнения костной ткани вокруг установленного имплантата (рис.23).

- неблагоприятный - дезинтеграция установленных имплантатов. На рентгенограмме отмечаются участки разряжения костной ткани. Первоначально такие участки образуются в пришеечной области имплантата. Наиболее частная причина дезинтеграции на небольших сроках после установки - перегрузка имплантатов, при устранении которой возможна стабилизация процесса.

Рисунок 23. Мультипланарная реконструкция верхней челюсти через 6 месяцев после проведенной имплантации.

Наиболее четко динамические изменения в костной ткани можно проследить, используя биохимические методы исследования, в частности маркеры метаболизма костной ткани. Но при этом, важно учитывать, что для более объективной оценки обменных процессов, необходимо использовать как маркеры формирования, так и резорбции костной ткани.

Данные, полученные в результате проведенного биохимического исследования состояния костной ткани пациентов после реконструктивных операций на челюсти, а также проведенной имплантации, свидетельствуют о том, что: если рентгенологически мы четко видим изменения костной ткани на I и II этапе, то биохимически на данных этапах выявляется только тенденция увеличения показателей маркеров метаболизма костной ткани в сыворотке крови пациентов до и через 3 месяца после хирургических вмешательств (реконструктивные операции на челюсти и имплантация).

Однако, на III и IV этапах наблюдается обратная закономерность. Если рентгенологически мы уже не видим особых изменений в костной ткани, то биохимически, наоборот. При исследовании маркеров метаболизма костной ткани через 6 месяцев после хирургических вмешательств (реконструктивные операции на челюсти и имплантация), их показатели, по сравнению с результатами до лечения и через 3 месяца после выросли в несколько раз. Все вышесказанное свидетельствует об активном формировании кости, и том, что процессы резорбции и формирования костной ткани взаимосвязаны и постоянно протекают, в ходе ремоделирования.

Было отмечено, что у обследуемых после проведенной имплантации на верхней челюсти, показатели маркеров метаболизма костной ткани отличались от обследуемых, которым была проведена имплантация на нижней челюсти, вследствие чего они были выделены в отдельные группы

На этапах обследования больных после протезирования в сроки 6-12 месяцев мы наблюдали постепенное уменьшение показателей маркеров метаболизма костной ткани, что может свидетельствовать о снижении активности процессов ремоделирования и образовании костной ткани.

Однако, в разных группах этот процесс происходил по разному. Так, к примеру в I группе через 12 месяцев, по сравнению с исходными данными до лечения показатели незначительно снизились, во II и III группах они практически пришли к исходному уровню, а у обследуемых IV группы - они практически не изменились.

Таким образом, при изменении содержания остеокальцина выше 10,8±0,7 нг/мл и костного изофермента щелочной фосфатазы выше 20,8±1,4 Ед/л, что говорит об активном формировании кости, сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти могут быть сокращены, и наоборот. При увеличении содержания катепсина К до 6,2±0,3 пмоль/л и выше, в сыворотке крови обследуемых свидетельствует об усиленной резорбции костной ткани и является неблагоприятным условием для проведения оперативного вмешательства на челюсти.

4.2 Сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти

Важным критерием определения сроков реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов верхней и нижней челюсти, после хирургических вмешательств на челюсти является состояние костной ткани пациента. При планировании оперативного вмешательства, помимо метрических характеристик, таких как: высота и толщина, необходимо знать плотность костной ткани, так как от нее напрямую зависит не только протокол операции, но и дальнейшее протезирование.

При высокой плотности костной ткани рекомендована немедленная нагрузка и изготовление временного протеза в ранний постимплантационный период.

Сроки постоянного протезирования зависят от вида хирургических вмешательств на челюсти. Так, к примеру, после имплантации, сроки не отличаются от рекомендованных, и составляют на нижней челюсти 2,5-3 месяца после установки искусственной опоры, и 4 месяца на верхней челюсти. Однако, в условиях когда хирургическое вмешательство позволяет использовать компрессионный набор, сроки протезирования сокращаются. При реконструктивных операциях на челюсти (открытый синус-лифтинг, направленная костная регенерация) несмотря на визуально высокую плотность кости, необходимо быть предельно осторожным, так как фиксация имплантата осуществляется только за счет механической устойчивости, вследствие того, что на момент проведения имплантации процессы ремоделирования, в области введения остеопластического материала, еще не

завершены и нельзя говорить о полностью сформированной костной ткани. При одноэтапной методике введения искусственной опоры обязательно временное протезирование, сроком на 6-12 месяцев, для проверки остеоинтеграции. При двухэтапной методике - целесообразно протезирование отложить на срок 6-12 месяцев. Процесс остеоинтеграции установленных имплантатов следует контролировать рентгенологически - цифровая рентгенография, и биохимически - с применением маркеров метаболизма костной ткани. У некоторых пациентов в области проведенной реконструкции, формирование кости, близкой по строению к естественной, так и не наступает. Имеющаяся кость преимущественно состоит из губчатого вещества. В подобных случаях протезирование на имплантатах хоть и возможно, но процесс полной остеоинтеграции затягивается на годы.

При низкой плотности костной ткани рекомендовано отсроченное постоянное протезирование. Критериями изготовления постоянного протеза служат: формирование на рентгеновском снимке зоны повышенной плотности вокруг установленного имплантата и подтверждение клинико-рентгенологических данных биохимическими показателями (данными маркеров метаболизма костной ткани).

Особенности протокола оперативного вмешательства при низкой плотности костной ткани заключается в отказе от чрезмерного давления на кость, во время препарирования ложа для искусственной опоры, и использования компрессионного набора и имплантатов с самонарезающейся резьбой. Первичную фиксацию имплантата в кости необходимо проверять перкуторно и при помощи периотеста.

На основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что сроки реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов верхней и нижней челюсти определяются сугубо индивидуально, на основании клинических, рентгенологических и биохимических показателей.

4.3 Оценка гигиенического состояния полости рта, при лечении пациентов с применением искусственных опор

В последнее время, все больше пациентов отдают предпочтение протезированию на искусственных опорах. Однако, несмотря на все очевидные достоинства данного метода восстановления целостности зубного ряда, большинство пациентов и не задумываются о сложностях, возникающих после имплантации. Одной из таких сложностей является тщательный гигиенический уход за протезами. Полость рта после имплантации нуждается несколько не в меньшем, а порой и большем гигиеническом уходе. Задача врача донести до пациента всю важность ухода за протезами и искусственными опорами, во избежание нежелательных осложнений.

В рамках данного диссертационного исследования нами была проведена оценка гигиенического состояния полости рта при лечении пациентов, с применением искусственных опор. Все пациенты перед проведением имплантации были обучены особенностям гигиенического ухода за протезами и искусственными опорами на различных этапах реабилитации. Результаты исследования приведены на рис.27.

Рис.27. Оценка гигиенического состояния полости рта

Оценка гигиенического состояния проводилась в 1,3,6 и 12 месяцы после установки искусственной опоры. Каждый из перечисленных этапов обследования имел свои особенности.

Так к примеру, во время 1 месяца после имплантации пациентам объясняли, о необходимости тщательного ухода за естественными зубами, для благоприятного течения процесса остеоинтеграции. 3 месяц характеризовался проведением 2 хирургического этапа имплантации и установкой формирователей десны, которые также нуждались в гигиенической очистке. 6 месяц - время проведения постоянного протезирования, на данном этапе пациентам помимо использования зубной щетки, рекомендовалось пользоваться ирригаторами, для достижения лучшего результата. 12 месяцев - проводилась оценка навыков ухода за протезами на искусственных опорах и полстью рта в целом.

На I этапе (1 месяц после имплантации) 95% обследуемых имели хороший уровень гигиенического состояния полости рта и лишь 5% пренебрегли рекомендациям врача и уровень их гигиены оценивался как удовлетворительный.

На II этапе (3 месяц после имплантации) количество обследуемых с хорошим уровнем гигиены снизился и составил 90%.

На III этапе (6 месяц после имплантации) количество обследуемых еще больше снизился и составил лишь 70%. Во многом это связано с тем, что пациенты, решив, что после успешной остеоинтеграции имплантата и постоянного протезирования нет необходимости в столь тщательной гигиене полости рта.

На IV этапе (12 месяцев после имплантации) процент обследуемых с хорошим уровнем гигиены не сильно отличался от данных III этапа исследования и составил 67%.

Также в результате данного исследования было отмечено, что винтовая фиксация наиболее приемлема при протезировании на искусственных опорах, так как она позволяет не только при необходимости откорректировать протез, но и провести его гигиеническую очистку.



ВЫВОДЫ

1. Анализ рентгенологических данных состояния кости пациентов после реконструктивных операций на челюсти позволил установить, что костная ткань претерпевает ряд изменений в ходе процесса ремоделирования.

2. Рентгенологические и биохимические показатели состояния костной ткани взаимодополняемы, и позволяют определить оптимальные сроки проведения операций, а в дальнейшем являются прогностическим тестом всего лечения.

3. Разработанная методика обработки цифровых изображений позволяет провести интегральную оценку костной ткани вокруг имплантата в динамике.

4. Установлено, что использование маркеров метаболизма костной ткани в оценке состояния кости, позволяет скорректировать показания к проведению хирургических вмешательств на челюсти.

5. Комплексная оценка состояния костной ткани позволяет определить оптимальные возможности проведения хирургических вмешательств и скорректировать сроки реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в предоперационной диагностике маркеров метаболизма костной ткани позволяет не только скорректировать показания, но и сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти.

Так при изменении содержания остеокальцина выше 10,8±0,7 нг/мл и костного изофермента щелочной фосфатазы выше 20,8±1,4 Ед/л, что говорит об активном формировании кости, сроки проведения хирургических вмешательств на челюсти могут быть сокращены, и наоборот.

При увеличении содержания катепсина К до 6,2±0,3 пмоль/л и выше, в сыворотке крови обследуемых свидетельствует об усиленной резорбции костной ткани и является неблагоприятным условием для проведения оперативного вмешательства на челюсти.

2. Процессы образования и резорбции кости взаимосвязаны и для более детальной характеристики состояния костной ткани, необходимо использовать как маркеры резорбции, так и формирования.

3. Незначительные изменения в показателях содержания маркеров метаболизма костной ткани в сыворотке крови обследуемых с генерализованным пародонтитом тяжелой степени, сахарным диабетом и клинически подтвержденным остеопорозом не являются противопоказаниями к хирургическим вмешательствам на челюсти и установке искусственных опор.

4. При протезировании на искусственных опорах целесообразнее использовать винтовую фиксацию, что не только позволяет, при необходимости, подкорректировать протез, но и улучшает гигиеническое состояние ортопедической конструкции.

5. Методика обработки цифровых изображений, основанная на совмещении изображений, может быть использована не только для оценки остео-интеграции, но и для оценки изменений структуры тканей в динамике.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамов О.В., Бутюгин И.А. Оценка биохимической эффективности сочетанного применения медицинского озона и коэнзима Q10 в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Врач-аспирант. - 2012.- N 2(51). -С. 716-723.

2. Ага-Заде А.Р. Определение плотности костной ткани челюстей при дентальной имплантации на основе фотоденситометрии // Современная стоматология. - 2010. - N 1.

3. Адонина О.В. Клинико-рентгенологическая оценка результатов операций внутрикостной имплантации с поднятием дна верхнечелюстной пазухи: автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Москва: ЦНИИС МЗ РФ, 2004.

4. Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград: ООО «Бланк», 2008. - Вып.1, Т. 65. - 346 с.

5. Альфаро Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии. - М.: Азбука, 2006.

6. Амхадова М.А. Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациентов с дефектами зубных рядов и значительной атрофии челюстей: автореферат дис. … докт. мед. наук. - М., 2005. - 39 с.

7. Антидзе М.К. Оценка комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом на основании клинико-лабораторных показателей: автореферат дис. … канд. мед. наук. - М., 2013. - 23 с.

8. Аржанцев А.П. Диагностические возможности компьютерной ортопантомографии. - М.: Перемена, 2006.

9. Аржанцев А.П. Диагностические возможности панорамной зонографии челюстно-лицевой области: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Москва: ЦНИИС МЗ РФ, 1998. - 29 с.

10. Архипов А.В. Сравнительный анализ результатов внутрикостной дентальной имплантации и профилактика осложнений: дис. …. канд. мед. наук. - Самара, 2005. - 198 с.

11. Ахметзянов А.Ш. Совершенствование методов предоперационной диагностики и планирование ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов: дис. … канд. мед. наук. - Казань, 2001. - 131 с.

12. Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (клинико-лабораторное исследование): дис. … докт. мед. наук. - М., 2001. - 250 с.

13. Безрукова И.В. Классификация агрессивных форм воспалительных заболеваний пародонта / И.В. Безрукова, А.И. Грудянов // Стоматология. - 2002. - N 5. - С. 45-48.

14. Бер М. Устранение осложнений имплантологического лечения. - М.: Азбука , 2007. - 353 с.

15. Брылякова С.Н. Показатели метаболизма костной ткани и системы гемостаза у пациентов пожилого возраста, страдающих инволютивным остеопорозом в сочетании с ишемической болезнью сердца: дис. канд. мед. наук. - Самара, 2005.

16. Бурухина О. И. Плотность ткани челюстей: современный взгляд на проблему // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2011. - N 1, вып. XXVI. - С. 104-106.

17. Вайншенкер Г.А. Изменение степени декальцинации кости по рентгенограмме // Ортопедия и травматология. - 1967. - N 2.

18. Вартанян К.Ф. Возможные факторы риска развития диабетической остеопатии у мужчин с сахарным диабетом //Здравоохранение. - 2008. -N 6. -С. 36-43.

19. Васильев А. Ю. Лучевая диагностика в стоматологии. Национальное руководство. М: ГЭОТАР - медиа, 2010.

20. Васильев А.Ю. Лучевая диагностика в стоматологии / А.Ю. Васильев, Ю.И. Воробьёв, В.П. Трутень. - М.: Медика, 2007. - 496 с.

21. Васильев А.Ю., Воробьёв Ю.И., Серова Н.С. и др. Лучевая диагностика в стоматологии: уч. пособие. - М..: ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 176 с.

22. Воложин Г.А. Применение винтовых дентальных имплантатов покрытых трикальцийфосфатной керамикой у больных с системным остеопорозом: автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2006.

23. Вольф Г.Ф., Райтецхак Э.М., Райтецхак К. Пародонтология. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 548 с.

24. Воробьев А. А., Шемонаев В. И., Михальченко Д. В., Величко А. С. Современные методы оценки остеоинтеграции дентальных вну-трикостных имплантатов (литературный обзор) // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии: сборник научных трудов Волгоградского государственного медицинского университета. - Волгоград: ООО Бланк, 2008. Т. 65, вып. 1.

25. Вортингтон Ф., Ланг К.Р., Лавелле В.Е. Остеоинтеграция в стоматологии. - М.: Квинтэссенция, 1996. - 126с.

26. Гаврюшенко Н.С. Значение минеральной плотности и показателей качества костной ткани в обеспечении ее прочности при остеопорозе // Вест, травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - N 2. - С.76-80.

27. Гаглоев В.Х. Клеточные реакции и остеоинтегративные свойства дентальных имплантатов различных систем (эксперим.-клинич. исслед) : дис. … канд. мед. наук. - М., 2004. - 130 с.

28. Гажва С.И., Шкаредная О.В., Пиллипенко К.И., Меньшикова Ю.В. Оптимизация консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степеней тяжести // Врач-аспирант. - 2011. - N 4(47). - С. 732-737.

29. Гарафутдинов Д.М. Экспериментально-клиническое обоснование выбора методов лучевой диагностики в клинике дентальной имплантологии: автореферат дис. … канд. мед. наук. - М., 2010.

30. Гветадзе Р.Ш. Исследование плотности костной ткани нижней челюсти у больных после ортопедического лечения с использованием имплантатов // Стоматология. - 1999. Т. 78, N 3. - C. 33-34.

31. Головин К.И. Клинико-экспериментальное обоснование ортопедического лечения с применением внутрикостных винтовых имплантатов из циркония: дис. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 158 с.

32. Гоман М.В. Обоснование применения зубных протезов с опорой на естественные зубы и имплантаты: дис. … канд. мед. наук. - М., 2004. - 142 с.

33. Гонсалес Р.С., Вудс Р.Е., Эддинс С.Л. Цифровая обработка изображений в среде Matlab. - М.: Техносфера, 2006.

34. Гончаров И.Ю, Козлова М.В, Панин А.М. Изучение состояния костной ткани перед реконструктивными остеопластическими операциями //Сборник научных трудов II конгресса «Российский медицинский форум» - М., 2007. - С.108.

35. Гороховский Ю. Н., Левенберг Т.М. Общая денситометрия. - М., 1963.

36. Григорьян, А.С. Болезни пародонта (патогенез, диагностика, лечение) Текст: руководство для врачей / А.С. Григорьян, А.И. Грудянов, Н.А. Рабухина, О.А. Фролова. - М.:МИА. - 2004. - 287 с.

37. Гунько М.В. Остеопороз и дентальная имплантация // Стоматология. - 2009. - N 6. - C. 73-78.

38. Гусев О.Ф., Гришин А.А., Шулаков В.В. Особенности дентальной имплантации у больных сахарным диабетом /Методические рекомендации под редакцией проф. Дробышева А.Ю. - М., 2010.

39. Данилина Т.Ф., Сафронов В.Е., Брынцев А. С. Оценка оптической плотности костной ткани в области внутрикостных имплантатов на этапе остеоинтеграции. Волгоградский Государственный Медицинский Университет, 2008.

http://www.volgostom.ru/stati-nauchnie-chirurgicheskaya-stomatologiya/otsenka-opticheskoy-plotnosti-kostnoy-tkani-v-oblasti-vnutrikostnich-implantatov-na-etape-osteointegratsii 27.04.2008.

40. Данилина Т.Ф., Сафронов В.Е., Жидовинов А.В., Гумилевский Б.Ю. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения пациентов с дефектами зубных рядов // Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва, 2008. - С.598-600.

41. Данилова Л.А. Анализы крови и мочи/ Л. А. Данилова. - 4-е изд., испр. - СПб.: Салит-Медкнига, 2005. - 123 с.

42. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Р., и др. Костная денситометрия в клинической практике //Остеопороз и остеопатии.-2000.-№3.-С.13-15

43. Делмас П.Д. Биохимические маркеры костного обмена при остеопорозе // Первый Российский симпозиум по остеопорозу. - 1995. -С.29--30.

44. Денисов-Никольский Ю.И. Механизмы- регуляции процесса ремоделирования и репаративный остеогенез // В кн.:Биомедицинские технологии. Труды НИЦ БМТ. - 1998. - Вып.6. - C. 5-8.

45. Дмитриенко С.В., Филимонова Е.В., Хорольская Л.А., Воробьев А.А. Новые информационные технологии в клинике ортодонтии // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. - 2006. - С.17-18.

46. Долгалев А.А. Компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения как метод оценки состояния имплантационного ложа при планировании дентальной имплантации. // Рос. стоматол. журн. - 2000. - N 2. - С.37-38.

47. Дронов Д.А. Состояние костной ткани протезного ложа при ортопедическом лечении больных с применением внутрикостных имплантатов: дис. … канд. мед. наук. - М., 2002. - 130 с.

48. Ермакова И.П. Особенности поведения биохимических маркеров резорбции и формирования костной ткани при вторичном (после аллотрансплантации почки) остеопорозе у женщин // Остеопороз и остеопатии. - 1999. - N 1. - С. 17-20.

49. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Сывороточные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 1998. - N 1. - С.24-26.

50. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопатии. - 2002. - N 1. - С. 34-36.

51. Желнин Е.В. Маркеры остеогенеза и их связь с процессами ремоделирования альвеолярной кости в эксперименте // Актуальні проблеми сучасної медицини: Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2012. - Т. 12, N 4. - С. 126-130.

52. Желнин Е.В. Морфологические особенности посттравматической регенерации альвеолярной кости в эксперименте // Український морфологічний альманах. - 2012. - Т. 10, N 3. - С. 35-38.

53. Жусев А.И. Ошибки и успех в дентальной имплантации // Институт стоматологии. - 2002. - N 1. - С.22-23.

54. Замахаева Е.В. Фотоденситометрическое определение плотности костной ткани в пародонтологии: дис. … канд. мед. наук. - Москва, 2007.

55. Зиккарди В, Беттс Н. Осложнения при увеличении объема кости в области верхнечелюстной пазухи // Perio IQ - 2005. - N 1. - С. 93-102.

56. Зорина О.А, Антидзе М.К., Домашев Д.И, Вали М.А. Содержание фосфоинозитидов и их метаболитов в компонентах крови у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта // Здоровье и образование в XXI веке. - 2012. - Т. 14, N 2. - С. 11-12.

57. Зорина О.А., Антидзе М.К., Аймадинова Н.К., Муранова И.Н. Содержание фосфоинозитидов и их метаболитов в компонентах крови у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом // Стоматология. - 2012. - N 5, Т. 91. - С.11-13.

58. Иванов С. Ю. Опыт применения биокомпозиционных остеопластических материалов / Иванов С. Ю. Панасюк А. Ф., Панин А. М. с соавт. // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - С 244-250.

59. Иванов С.Ю. Оценка рентгенологических данных при планировании операции дентальной имплантации у пациентов с различными видами адентии // Стоматология. - 2006. - Т.85, N 5. - С.36-40.

60. Иванов С.Ю. Стоматологическая имплантология. Учебное пособие /С.Ю. Иванов., А.Ф. Бизяев., М.В. Ломакин. - М.: МЕДпресс - информ, 2000. - 75с.

61. Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., Панин A.M. и др.. Стоматологическая имплантология. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 96 с.

62. Иванов С.Ю., Воложин Г.А. Особенности костной структуры челюстей при системном остеопорозе // Матер. X Международной конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - 2005.- С.67-68.

63. Какачи К. Справочник по дентальной имплантологии. / К. Какачи., Й. Нейгебауэр. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 207 с.

64. Калиткин Н.Н. Численные методы. М.: Наука. - 1978. - 512с.

65. Кандейкина Н.В. Определение показателей к дентальной имплантации лиц пожилого возраста с полным отсутствием зубов // Тр. VI съезда Стом. ассоциации России М., 11-14 сент.2000 г. - 2000. - С.365-366.

66. Качалова А. В. Использование эндоскопической техники для диагностики и проведения хирургических операций на верхнечелюстном синусе: автореферат дис. … канд. мед. наук. - СПб, 2008.

67. Китаев В.А. Клинико-биохимическая оценка результатов дентальной имплантации: дис. … канд. мед. наук. - 2007.

68. Кочемасов K.M. Реабилитация пациентов с полной вторичной, адентией нижней челюсти с использованием дентальных имплантатов: дис. … канд. мед. наук. - 2006.

69. Кравченко Е.В., Филимонова Е.В., Дмитриенко Т.Д, Дмитриенко Д. С.,Хорольская Л.А. Сравнительный анализ плотности костной ткани верхней и нижней челюсти (по данным ортопантомограмм). - Волгоград, 2009.

70. Кулаков А. А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация. - М., 2006. - 152с.

71. Кулаков А.А. Использование рентгенологических методов в дентальной имплантологии // Стоматология. -- 2002. - Т.81, N 6. - С.34-37.

72. Кулаков А.А., Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., и др. Диагностическая значимость методик рентгенологического исследования при дентальной имплантации //Стоматология. - 2006. -N 1 . - С.34-40.

73. Курочкин А.П. Планирование окклюзии зубных протезов на имплантатах в зависимости от коэффициента плотности костной ткани // Стоматология. - 2005. - N 3. - С.51-53.

74. Курочкин А.П. Прогнозирование результатов ортопедического лечения пациентов с потерей зубов с опорой на внутрикостные имплантаты: дис. канд. наук. - Тверь, 1997. - 120 с.

75. Лебеденко И.Ю. Анализ распределения нагрузок и вероятности необратимых изменений в костных тканях челюсти при ортопедическом лечении с использованием дентальных внутрикостных имплантатов // Институт стоматологии. - 2002. - N 2. - C. 44--48.

76. Лепилин А.В., Фомина О.Л., Жук А.О. Некоторые осложнения при лечении дефектов зубных рядов у пациентов с внутрикостными имплантатами // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. Материалы конференции, посвященной 45-летию стоматологического факультета ВолГМУ. -- Волгоград, 2006. -- С. 43-47.

77. Луцкая И.К. Современные дигитальные технологии рентгенодиагностики в стоматологии: учеб. метод. пособие / И.К. Луцкая, Е.Е. Ковецкая; Бел. мед. акад. последиплом. образования. - Минск: БелМАПО, 2008. - 43 с.

78. Лысенок Л.Н. Остеогенез и возможности остеозамещения // Клиническая имплантология и стоматология. - 2001. - N 1-2. - С.107-111.

79. Любимова Н.В. Значение биохимических маркеров костного ремоделирования при остеопорозе и других заболеваниях скелета // Южно-Российский медицинский журнал. - 1998. - N 3. - C. 10 - 17.

80. Лянг М. Синус-лифт. От закрытого синус-лифта до синус-имплантат стабилизатора. - Львов: ГалДент, 2008.

81. Лясникова А.В., Сюсюкина Е.Ю., Воложин Г.А. Разработка технологии электроплазменного напыления биокомпозиционных трикальций-фосфатных покрытий на дентальные имплантаты и их внедрение в клиническую практику. XXVI Российская школа по проблемам науки и технологий. Краткие сообщения. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. - С 72-74.

82. Майорана К, Симион М. Передовые методики регенерации кости с BioOss и BioGuide. - М: Азбука, 2005.

83. Майорана К. Планирование операций аугментации в области верхнечелюстной пазухи в современной имплантологии /Лекции К. Майорана в Москве. - Москва, 2011.

84. Малахова М.А. Лечение методом мягкого синус-лифтинга с одномоментной имплантацией частичной адентии верхней челюсти // Стоматология. - 2010. - N 3.

85. Мартиросян А.К. Использование остеопластических биорезорбирумых материалов на основе минерального сырья и костного коллагена при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области: автореферат дис. … канд. мед. наук. - Тверь, 2013. - 25 с.

86. Матвеева А. И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования дентальной имплантологии: автореферат дис. … д.м. н. - М., 1993. - 36 с.

87. Матвеева А.И. Применение дентальных имплантатов в клинике ортопедической стоматологии при полной адентии // Пособие для ортопедов-стоматологов. ФГУ "Центр, науч.-исслед. ин-т стоматологии Росздрава". - 2006.

88. Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Дронов Д.А. Разработка клинических методов диагностики и профилактики в дентальной имплантологии. // Российский стоматологический журнал. - 2000. - N 2. - С.9-11.

89. Методы компьютерной обработки изображений / под редакцией В. А. Сойфера. - М.: ФИЗМАТЛИТ, 2003. - 784с.

90. Мигура С. А. Оптимизация хирургической тактики при операциях синус-лифтинг. Автореферат на соиск. ученой степени к.м.наук. - Н.Новгород, 2011.

91. Мигура С. А. Устранение дефектов мембраны Шнейдера, возникающих во время операции синус-лифтинг / С. Ю. Иванов, Н. Ф. Ямуркова // Стоматология. - 2010. - N 2 (89). -C. 48-51.

92. Мигура С. А. Хирургическая тактика при перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, возникающей при выполнении операции синус-лифтинг / С. Ю. Иванов, А. А. Мураев, Н. Ф. Ямуркова // Стоматологический журнал. - Минск (Беларусь), 2009. - N 2. - C. 176-178.

93. Минченко Б.И., Марченкова JI.A. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани // Лабораторная медицина. - 2003. - N 3. - С.45-59.

94. Миргазизов М.З., Салеева Г.Т. , Кожаринов М.Ю.. Костная денситометрия при планировании дентальной имплантации //Стоматология-2003. Материалы 5-го Российского научного форума. М., 2003. - С.60.

95. Мищенко Е.Б., Котова С.М., Санькова Т.П. Изучение роли биохимических показателей и генетической предрасположенности в развитии остеопороза // Материалы. V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии». - М., 2006. - С. 465.

96. Мкртумян A.M., Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом // Остеопороз и остеопатии. - 2000. - N 1. - C. 27-30.

97. Мушаев И. У., Фрамович О. З., Олесова В. Н. Новые подходы в технике имплантации при синус-лифтинге // Российский стоматологический журнал. - 2000. - N 5. - C.57-29.

98. Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма //Клиническая медицина. - 1998. - N 5. - C.20-25.

99. Никитинская О.А. Изучение минеральной плотности костной ткани и биохимических маркеров костного обмена у больных сенильным и постменопаузальным остеопорозом и влияние на них терапии альфакальцидолом: дис. … канд. мед. наук. - 2002.

100. Никитинская О.А. Результаты исследования маркеров костного метаболизма у больных с первичным остеопорозом //Остеопороз и остеопатии. - 1998. - N 3. - С.21-23.

101. Никольский В.Ю. Современное представление об остеоинтеграции дентальных имплантатов: микродвижения и неминерализованный контактный слой // Стоматология. - 2005. - Т. 84, N 5. - С. 74-76.

102. Носов В. В. Реконструкция верхней челюсти для зубной имплантации: автореферат дис. … к.м.н. - М., 2005.

103. Нувахов А.К. Морфометрические особенности верхней челюсти и использование их при имплантационных операциях: автореферат дис. … к.м.н. - М., 2011.

104. Ньюмен У, Ньюмен М. Минеральный обмен кости. - М., 1961.

105. Павлов С. А. Изучение маркеров остеогенеза регенератов костной ткани челюстей после имплантации остеопластических материалов: автореферат дис. … к.м.н. - Москва, 2011.

106. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики / В.Л. Параскевич. - Минск: ООО Юнипресс, 2002. - 359с.