Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Этиология, патогенез, диагностика и комплексная терапия бруксизма. Характеристика групп исследования пациентов. Клиническое обследование и оценка стоматологического статуса курируемых. Функциональное состояние структур головного мозга до и после лечения.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 24.11.2017
Размер файла 3,7 M

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Статистическая значимость различий между качественными переменными в группах небольшой размерности оценивалась при помощи точного критерия Фишера. В тех случаях, когда размерность была большой использовались критерии хи-квадрат Пирсона, а при доле ожидаемых величин в таблице сопряжённости 25% или более использовался бутстреп вариант хи-квадрат критерий соответствия с бутстреп увеличением размера групп. Различия между средними величинами оценивались при помощи бутстреп-варианта дисперсионного анализа с критерием Дункана. В качестве пограничного уровня статистической значимости принимали значение одно или двустороннего p = 0,05. Окончательная доводка таблиц и графиков осуществлялась средствами Microsoft®Office®2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Libre Office 4.2.7.2 (The Document Foundation Debian and Ubuntu©.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Стоматологический статус курируемых до и после лечения

При обращении к стоматологу больные бруксизмом предъявляли жалобы на чувство усталости в мышцах, дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава, щелканье при открывании рта. Нередко родственниками больного отмечались скрип и скрежетание зубами больного во сне. При осмотре органов и тканей полости рта выявлялись сколы эстетических реставраций и ортопедических конструкций, фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, рецессия десны, отпечатки зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов (Рисунок 10, 11).

Рисунок 10 - Зубные ряды пациента с абфракционными дефектами и трещинами эмали зубов, рецессией десны

Рисунок 11 - Зубные ряды пациента с фасетками истирания зубов, сколами реставрационного материала

Данные обследования на предмет косвенных признаков бруксизма у пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Косвенные признаки бруксизма у обследованных, абс. (%)

Клинический признак

Группы обследованных

контрольная

1подгруппа

2подгруппа

3подгруппа

Патологическая стираемость зубов

-

26(74,3)

22 (62,0)

18 (90,0)

Сколы, трещины коронки зуба

13 (43,3)

35 (100)

34 (97,2)

20 (100)

Повреждения искусственных коронок

-

14 (40,0)

11 (31,4)

9 (45,0)

Повреждения эстетических реставраций (пломб)

6 (20,0)

13 (37,2)

22 (62,9)

16 (80,0)

Абфракционные дефекты

14 (46,7)

28 (80,0)

32 (91,4)

19 (95,1)

Отпечатки зубов на языке

2 (6,7)

29 (82,9)

25 (71,4)

8 (40,0)

Рецессия десны

-

17 (48,6)

19 (54,3)

12 (60,0)

Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 подгруппах, 97,2% - во второй) наряду с патологической стирамостью зубов (74,3% - в 1 подгруппе, 62,0% - во второй и - 90,0 в 3). Данные признаки, наряду с другими-рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов, сколами ортопедических и терапевтических конструкций-можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных. Различия в распространённости признаков бруксизма между подгруппами 1, 2 и 3 не были статистически значимыми (хи-квадрат Пирсона, p=0,6292).

В контрольной группе также наблюдались, но многократно реже, сколы и трещины коронок зубов (43,3% случаев, ОШ=116,38 с 95% ДИ от 14,90 до 4913,79), а также абфрационные дефекты (46,7%, ОШ=8,21 с 95% ДИ от 3,72 до 18,12), что свидетельствует о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм-своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени.

При пальпации жевательных мышц отмечалось их напряжение, а нередко гипертрофия и болезненность. Определялись шумовые и болевые эффекты при пальпации височно-нижнечелюстного сустава. Из анамнеза и при анализе амбулаторных карт у тех курируемых пациентов, которые лечились до этого, установлено, что давность возникновения бруксизма у пациентов колебалась от 3 до10 лет.

Анамнез позволил выявить, что большинство лиц, страдают от синдрома свыше трех лет (таблица 3).

Таблица 3

Распределение курируемых по длительности бруксизма

Длительность бруксизма

Количество человек, абс.

%

Менее одного года

15

12,5

От 1 до 3 лет

26

21,7

Свыше 3 лет

79

65,8

Из данных первичного обследования, приведенных в таблице 4, выявлено, что сужение зубного ряда наблюдалась у 45,5%±0,11 обследованных пациентов с бруксизмом, которое, однако, встречается и у обследованных контрольной группы 23,3±0,2% случаев. Глубокий прикус отметили у 12,2%±0,07 основной группы, перекрестный- у 5,6%±0,06%. Остальные виды зубочелюстных аномалий и деформаций встречались в единичных случаях.

Таблица 4

Виды прикуса у наличие ортодонтического лечения в анамнезе курируемых, abs. (%)

№группы

Вид прикуса

Контрольная

Подгруппа 1

Подгруппа 2

Подгруппа 3

Всего у пациентов с бруксизмом

Нейтральный без сужения зубных рядов

23 (76,7)

9 (25,7)

8 (22,8)

9 (45,0)

26 (28,9)

Нейтральный с сужением зубных рядов

7 (23,3)

17 (48,6)

18 (51,4)

7 (35,0)

42 (46,7)

Прогнатия

-

1 (2,9)

1 (2,9)

-

2 (2,2)

Прогения

-

2 (5,7)

1 (2,9)

1 (5,0)

4 (4,4)

Глубокий

-

5 (14,2)

4 (11,4)

2 (10,0)

11 (12,2)

Перекрестный

-

1 (2,9)

3 (8,6)

1 (5,0)

5 (5,6)

Ортодонтическое лечение в анамнезе

-

5 (14,2)

6 (17,1)

3 (15,0)

15,6

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод о том, что патологические виды прикуса, блокирующие движения нижней челюсти (в нашем исследовании глубокий и перекрестный) сопровождают бруксизм. Кроме того, 15,5% пациентов с бруксизмом проходили ранее ортодонтическое лечение.

30,0% от общего числа обследованных пациентов, обратившихся к стоматологу по поводу бруксизма, работали в сфере напряженной умственной деятельности - директора, начальники крупных учреждений, индивидуальные предприниматели (таблица 5).

Таблица 5

Распределение пациентов с бруксизмом по профессии абс. (%)

Профессия

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Всего

Врач

5 (14,2)

6 (17,1)

0 (0,0%)

11 (12,2)

Педагог

4 (11,4)

2 (5,7)

2 (10,0)

8 (8,9)

Служащий

2 (5,7)

4 (11,4)

5 (25,0)

11 (12,2)

Управляющий

6 (17,1)

19 (54,3)

2 (10,0)

27 (30,0)

Студент

12 (34,2)

3 (8,6)

1 (5,0)

16 (17,8)

Пенсионер

0 (0,0%)

1 (2,9)

4 (20,0)

5 (5,6)

Другое

6 (17,1%)

0 (0,0)

6 (30,0)

12 (13,3)

Врачи составили 12,2% от общего числа обследованных, занимая лишь 4 место после студентов - 17,8% и служащих - 12,2%.

По результатам проведенного рентгенологического обследования выявлены изменения области височно-нижнечелюстного сустава у 13,3% обследованных в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого угла нижней челюсти (таблица 6).

Таблица 6

Результаты анализа конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с бруксизмом, %

Изменения в височно-нижнечелюстном суставе

Подгруппа 1

Подгруппа 2

Подгруппа 3

Всего

Утолщения внутренней кортикальной пластинки угла нижней челюсти

5 (14,3)

6 (17,1)

1 (5,0)

12 (13,3)

Изменения контуров мыщелкового отростка

3 (8,6)

4 (11,4)

2 (10,0)

9 (10,0)

Дистальное положение мыщелкового отростка в суставной щели

4 (11,4)

3 (8,6)

1 (5,0)

8 (8,9)

Мезиальное положение мыщелкового в суставной ямке

2 (5,7)

2 (5,7)

1 (5,0)

5 (5,6)

Признаки остеоартроза

7 (20,0)

4 (11,4)

2 (10,0)

13 (14,4)

Изменение формы суставных головок

11 (31,4)

8 (22,9)

4 (20,0)

23 (25,6)

Есть патологические изменения

22 (62,9)

20 (57,1)

16 (78,0)

58 (64,4)

Отсутствуют патологические изменения

13 (37,1)

15 (42,9)

4 (20,0)

32 (35,6)

У пациентов с бруксизмом наблюдаются изменения контуров мыщелкового отростка в 10,0% случаев, а также дистальное (8,9%) и мезиальное (5,6%) положение последнего в суставной ямке при привычной окклюзии. Кроме того, у 14,4% обследованных основной группы выявлены признаки остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава различной степени выраженности. При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава у 25,6% курируемых пациентов выявлялись изменения области височно-нижнечелюстного сустава в виде изменения формы суставных головок, что свидетельствует о наличии патологии височно-нижнечелюстного сустава у обследованных и взаимосвязи последней с бруксизмом.

Из числа курируемых, лишь 18% пациентов ранее лечились по поводу бруксизма и на момент обследования отмечали временное улучшение, подавляющее большинство - 62% вообще не получали никакого лечения.

3.2 Динамика показателей функциональных методов исследования у курируемых до и после лечения

3.2.1 Анализ парафункциональной активности жевательных мышц по каппам BruxCheckers у пациентов с бруксизмом до и после лечения

Степень выраженности результатов парафункциональной активности жевательных мышц оценивали, используя диагностические каппы Bruxcheckers. В результате проведенного анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1% клинических случаев (рисунок 12).

Рисунок 13. Диагностические каппы Bruxcheckers пациента К., 1983 г.р., диагноз: бруксизм, 6 класс по S. Sato

У 27,8% пациентов основной группы выявили 5 класс Bruxcheckers, у 7,8% - 4 класс по S. Sato, третий класс наблюдали в 3,3% клинических случаев (таблица 7).

Таблица 7

Первоначальные показатели степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato у пациентов, абс. (%) и средние арифметические классов для групп исследованных пациентов M±m

Группы

Класс по S. Sato

Всего

1

2

3

4

5

6

Контрольная

6 (20,0)

15 (50,0)

9 (30,0)

-

-

-

2,1±0,200

1 подгруппа (n = 35)

-

-

-

2 (5,8)

9 (25,6)

24 (68,6)

5,6±0,206

2 подгруппа (n = 35)

-

-

1 (2,8)

3 (8,6)

10 (28,6)

21 (60,0)

5,4±0,279

3 подгруппа (n = 20)

-

-

2 (10,0)

2 (10,0)

6 (30,0)

10 (50,0)

5,2±0,471

Всего у пациентов с бруксизмом

3 (3,3)

7 (7,8)

25 (27,8)

55 (61,1)

5,5±0,274

Как видно их табличных данных, первые два класса парафункциональной активности жевательных мышц не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс Bruxcheckers.

Наибольший процент наблюдений в этой группе приходится на 2 (50,0) и 3 (30,0) классы. Для пациентов основной группы исследования средний класс парафункциональной активности Bruxcheckers составил 5,5±0,271.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты курации 90 пациентов. В процессе лечения бруксизма окклюзионная картина парафункциональной активности жевательных мышц пациентов первой и второй групп изменилась (таблица 8). Встречаемость 6 класса Bruxcheckers у пациентов первой группы уменьшилась более чем в 3 раза по сравнению с первоначальными показателями. Что касается, пациентов, отказавшихся от лечения бруксизма, то, как видно из таблицы, тенденции к изменению изучаемых классов Bruxcheckers не наблюдалось.

Таблица 8

Динамика средних арифметических классов Bruxcheckers на фоне лечения/ контроля в группах пациентов

Индексы

Средние значения классов Bruxcheckers во временных сечениях (М ± м)

Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)

№подгруппы

Т0

Т1

Т2

Т3

Т1Т0

Т2Т1

Т3Т2

T3T0

1

5,629±

0,206

5,143±

0,355

4,572±

0,356

4,457±

0,366

-0,486±

0,403

-0,57 ±

0,494

-0,114±

0,001*

-1,172±

0,412

2

5,429±

0,279

4,943±

0,381

4,8±

0,361

4,629±

0,344

-0,486±

0,465

-0,143±

0,516*

-0,553±

0,516*

-0,8±

0,463

3

5,2±

0,471

5,05±

0,415

5,0±

0,339

5,25±

0,335

-0,15±

0,607*

-0,05±

0,195*

0,25±

0,462*

0,05±

0,429*

где: *р>0,05, сдвиг статистически не значим

После пользования миорелаксирующей каппой у пациентов с бруксизмом первой и второй подгрупп уже спустя 3 месяца терапии наблюдалась тенденция к снижению парафункциональной активности, что подтверждается статистически достоверным значимым сдвигом на -0,486±0,403 единицы. По данным оценки диагностических капп Bruxcheckers стали превалировать 5 и 4 классы. Причем, у пациентов первой подгруппы интенсивность снижения классов Bruxcheckers по S. Sato выше таковой в остальных группах. Сдвиг в первой подгруппе равен 1,172±1,61*E-7, во второй - 0,8±0,00025, тогда как для третьей подгруппы изменения классов парафункциональной активности не характерны, т.к. полученные значения статистически недостоверны.

Значимым с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. При использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями классов Bruxcheckers в группах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Типичные значимые отрицательные сдвиги классов Bruxcheckers в отдаленные сроки (через 12 месяцев) свидетельствуют об эффективности комплексной терапии бруксизма. Характерные изменения степени тяжести парафункциональной активности в сторону уменьшения, значительнее в первой группе пациентов, что подтверждает возможность включения методов психологической коррекции схему лечения данной категории лиц. Эти данные подтверждаются результатами остальных методов исследования.

3.2.2 Функциональное состояние нейромышечной системы у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии до и после лечения

Изменение функционального состояния нейромышечного аппарата определяли с помощью поверхностной электромиографии собственно жевательной и височной мышц при максимальном волевом сжатии стандартных ватных валиков, расположенных в области 1-2 премоляров для устранения проприорецепции с пародонта.

Для выяснения афферентно-эфферентных взаимоотношений в тригемино-фациальной области использовали стимуляционный вид электромиографического исследования - изучение латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Для оценки нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур головного мозга анализировали длительность второй фазы мигательного рефлекса (таблица 9).

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы собственно жевательной мышцы составила от 343,71 до 400,06 мкА, а ее частота от 267,56 до 312,44 мВ, средняя амплитуда интерференционной электромиограммы височной мышцы от 279,65 до 328,76 мкА, а ее частота от 266,73 до 297,38.

Таблица 9

Первоначальные параметры электромиографии курируемых, средние значения для групп пациентов

Обследуемый параметр

Бруксизм N = 90

Норма N = 30

Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы справа; р = 0,0021

1,43±0,23

3,23±0,55

Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы слева; р = 0,0003

1,13±0,17

3,56±0,65

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; р=0,0058

371,24±27,53

511,19±42,19

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; р = 0,0087

372,28±27,78

508,78±43,84

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; р = 0,0506

305,75±23,01

358,61±26,47

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; р = 0,0527

304,47±24,82

393,99±28,61

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter dextra; р = 0,0286

294,35±18,09

340,39±15,01

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter sinistra; р = 0,0108

284,36±16,18

364,10±17,34

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis dextra; р = 0,0110

282,46±14,92

358,08±19,07

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis sinistra; р = 0,0221

281,65±17,91

363,65±19,45

Длительность позднего ответа мигательного рефлекса справа (мс); р = 0,0342

30,2±2,61

25,30±1,45

Длительность позднего ответа мигательного рефлекса слева (мс); р=0,0227

31,4±1,98

24, 5±1,87

При проведении стимуляционной электромиографии выявили укорочение латентности М-ответа и увеличение длительности второй фазы мигательного рефлекса у больных с бруксизмом. При этом, длительность позднего компонента мигательного рефлекса находится в пределах от 27,6 до 33,11 мс, латентность М-ответа от 0,96 до 1,66 мс.

Электромиографическое исследование проводили билатерально, то есть одновременно с обеих мышц (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика показателей электромиографии относительно правой и левой сторон у пациентов с бруксизмом, абс.

Исследуемый параметр

Правая сторона

Левая сторона

Статистическая значимость разницы значения правой и левой сторон, р

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. masseter, мА

371,24

±27,53

372,28

±27,78

0,978819

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. masseter, мВ

294,35

±18,09

284,36

±16,18

0,936641

Средняя амплитуда интерференционной электромиограммы m. temporalis, мА

305,75

±23,01

304,47

±24,82

0,454561

Средняя частота интерференционной электромиограммы m. temporalis, мВ

282,46

±14,92

281,65

±17,91

0,574363

Латентность М-ответа собственно жевательной мышцы, мс

1,43

±0,23

1,13

±0,17

0,297013

Длительность позднего ответа мигательного рефлекса, мс

30,22

±2,61

31,4

±1,98

0,387532

Однако, при сравнении одинаковых показателей электромиографии справа и слева статистической достоверной разницы не выявлено. Поэтому для упрощения анализа данных учитывался общий показатель для обеих сторон. Оценивая показатели электромиографии в динамике, отмечали улучшение показателей интерференционной электромиографии височной и собственно жевательной мышц в виде повышения амплитудно-частотных параметров до уровня таковых у лиц без признаков бруксизма (таблица 11).

Таблица 11

Динамика амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии, абс.

Параметр

Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м)

Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)

Т0

Т1

Т0

Т1

Т1-Т0

Т2-Т1

Т3-Т2

Т3-Т0

Подгруппа 1

Амплитуда m. masseter, мАr

316,01±

44,09

322,41±

34,32

495,61±

78,07

423,84±

66,89

5,728±

54,86*

173,25±

83,732

-71,82±

100,94*

107,21±

78,83

Частота m. masseter, Гц

226,13±

34,73

273,42±

34,48

321,64±

30,19

350,29±

30,77

47,29±

41,97

48,22±

38,39

28,65±

43,38*

124,15±

45,56

Амплитуда m. temporalis, мА

255,81±

27,02

289,64±

32,49

302,78±

28,49

323,79±

26,48

33,83±

33,17*

13,14±

38,84*

21,01±

35,38*

67,979±

37,15

Частота m. temporalis, Гц

239,62±

27,32

310,51±

32,99

319,61±

26,75

339,87±

22,75

70,89±

34,86

9,102±

41,71*

20,27±

34,48*

103,25±35,66

Подгруппа 2

Амплитуда m. masseter, мА

344,65±

73,48

384,24±

72,32

432,68±

71,99

431,48±

71,99

39,59±

73,84*

48,68±

82,01

-1,21±

99,87*

86,82±

84,87

Частота m. masseter, Гц

234,94±

31,95

243,53±

30,31

250,26±

25,66

329,08±

33,69

8,585±

43,24*

6,727±

38,99*

78,82±

41,59

94,14±

45,59

Амплитуда m. temporalis, мА

252,70±

42,03

296,18±

35,61

295,78±

32,45

295,70±

33,59

43,47±

54,09

-0,39±

47,29*

-0,08±

45,86*

42,99±

52,83

Частота m. temporalis, Гц

242,27±

42,31

303,38±

36,37

299,67±

32,86

315,70±

33,59

50,67±

54,57

-3,71±

47,86*

16,03±

45,86*

73,43±

52,83

Подгруппа 3

Амплитуда m. masseter, мА

374,58±

72,83

359,46±

76,54

367,71±

75,28

346,82±

72,34

-15,12±

72,86*

8,25±

73,48*

-20,89±

72,39*

-27,76±

73,46*

Частота m. masseter, Гц

286,94±

31,95

251,64±

32,74

248,53±

31,27

255,61±

32,39

-35,3±

32,18*

-3,11±

33,86*

7,08±

32,65*

-48,67±

32,46

Амплитуда m. temporalis, мА

295,72±

44,38

253,74±

43,28

255,87±

44,763

249,58±

44,83

-41,98±

43,82*

2,13±

43,89*

-6,29±

44,53*

-53,86±

45,64*

Частота m. temporalis, Гц

282,27±

42,14

237,53±

42,12

244,36±

43,85

239,64±

42,44

-44,74±

43,27*

6,83±

42,25*

-4,72±

43,66*

-57,37±

43,76*

где: р<0,05, статистистически значимый сдвиг

*р>0,05, сдвиг статистически не значим

В первых двух подгруппах отмечен положительный типичный статистически достоверный значимый сдвиг амплитуды и частоты интерференционной электромиографии. Причем, в первой подгруппе сдвиг первоначальных значений и через год терапии был значительнее: 107,2±78,83 мА по амплитуде и 124±45,56 Гц по частоте m. masseter; 67,979±37,15 мА по амплитуде и 103,25±35,664 Гц по частоте m. temporalis во временном периоде Т3-Т0.

Для пациентов второй подгруппы сдвиг амплитуды m. masseter составил 86,82 ± 84,873, частоты m. masseter 94,14 ± 45,59, амплитуда m. temporalis возросла на 42,99 ± 52,836Гц, а частота m. temporalis 73,43 ± 52,836.

Таким образом, анализируя результаты интерференционной электромиографии пациентов с бруксизмом, выявлено восстановление функционального состояния жевательных мышц, что подтверждает эффективность проведения предложенного комплексного лечения синдрома. Для пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма сдвиги исследуемых параметров статистически не значимы, что свидетельствует о дальнейшей дисфункции жевательных мышц.

Гораздо более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. В самом деле, при использовании анализа было - стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо.

Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей интерференционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Что касается данных стимуляционной электромиографии, выявлено повышение латентности моторного ответа собственно жевательных мышц у пациентов первых двух подгрупп в процессе лечения бруксизма наряду со снижением длительности второй фазы мигательного рефлекса (таблица 12).

клинический стоматологический головной мозг бруксизм

Таблица 12

Динамика показателей стимуляционной электромиографии у пациентов с бруксизмом, мс

Показатель

Средние значения показателей электромиографии во временных сечениях (М±м)

Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)

Т0

Т1

Т2

Т3

Т1-Т0

Т2-Т1

Т3-Т2

Т3-Т0

Подгруппа 1

Латентность М-ответа

1,39±0,275

1,72±0,313

2,19±0,349

2,9±0,625

0,33±0,565*

0,48±0,461

0,71±0,703

1,52±0,669

Длительность 2-й фазы МР

35,01±3,641

28,78±3,423

27,28±3,463

26,21±3,908

-6,22±4,907*

-1,5±4,781*

-1,1±5,123*

-8,83±5,245

Подгруппа 2

Латентность М-ответа

1,79±0,355

2,085±0,437

2,86±0,753

2,67±0,787

0,28±0,552*

0,78±0,855

-0,18±1,069*

0,881±0,848

Длительность 2-й фазы МР

33,2±3,269

31, 35±3,876

31,15±3,886

32,28±4,242

-1,85±5,547*

-0,19±5,389*

1,12±5,649*

0,13±5,738*

Подгруппа 3

Латентность М-ответа

1,96±0,525

2,05±0,653

2,13±0,658

1,98±0,547

0,09±0,784*

0,08±0,763*

-0,15±0,745*

0,02±0,758*

Длительность 2-й фазы МР

34,7±3,689

34,9±3,638

36,8±3,982

37,2±3,497

0,5±3,873*

1,9±4,012*

0,8±3,987*

2,5±3,693*

где: * р>0,05; сдвиг статистически не значим

Для пациентов первой подгруппы статистически значимый сдвиг увеличения латентности моторного ответа составил 1,52±0,669 мс при сравнении первоначального показателя и через год комплексной терапии, длительность второго компонента мигательного рефлекса снизилась на 8,83±5,245 мс. На 0,881±0,848 мс увеличилась латентность моторного ответа собственно жевательной мышцы во второй подгруппе, длительность второй фазы мигательного рефлекса уменьшилась на 0,13±5,738 мс, однако, сдвиг статистически не значим. Полученные данные стимуляционной электромиографии подтверждают восстановление тормозной функции головного мозга со стороны ретикулярной формации и лимбической системы у пациентов с бруксизмом и косвенным образом доказывают положительный эффект комплексного лечения синдрома.

Относительно пациентов третьей подгруппы исследования, отказавшихся от лечения, наблюдаемое статистически недостоверное увеличение длительности второго компонента мигательного рефлекса на 2,5±3,693 мс, сопровождаемое одинаковым уровнем латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы (статистически незначимый сдвиг на 0,02±0,758 мс), свидетельствуют о продолжающейся дисфункции среднестволовых структур головного мозга.

Более важным с позиций Качественной клинической практики является сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. В самом деле, при использовании анализа было-стало невозможно отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

3.2.3 Оценка функционального состояния структур головного мозга у пациентов с бруксизмом до и после лечения по динамике показателей электромиограмм

Электроэнцефалографическое исследование проводилось с целью выявления эпилептоидного статуса, при наличии которого пациенты выбывали из исследования, а также определения общих закономерностей изменения функционирования головного мозга при бруксизме (таблица 13).

В результате проведенного исследования выяснилось, что для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдалась чаще других, выявлена у 28,6±0,16% пациентов первой подгруппы, 31,4±0,16% - 2-й подгруппы и 45±0,24% - 3-й подгруппы.

Таблица 13

Типы электроэнцефалограмм у обследованных абс., (%)

Тип ЭЭГ

1 подгруппа

2 подгруппа

3 подгруппа

Контрольная группа

Нормальный

12 (34,3)

9 (25,7)

5 (25)

28 (93,3)

Пограничный

Десинхронизация

10 (28,6)

11 (31,4)

9 (45)

2 (6,7)

Экзальтация

7 (20)

9 (25,7)

3 (15)

-

Усиление медленно-волновой активности

6 (17,1)

6 (17,1)

3 (15)

-

Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности выявлены в меньшей степени.

Статистически достоверные типичные сдвиги характерны лишь при сравнении первоначальных данных электроэнцефалографического исследования и показателей через год наблюдений (таблица 14).

Таблица 14

Динамика типов электроэнцефалограмм у курируемых

Тип ЭЭГ

Доли пациентов с нормальным и пограничным типами,%

Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)

Т0

Т1

Т2

Т3

Т1Т0

Т2Т1

Т3Т2

T3T0

Группа 1

Нормальный

34,3

48,5

51,4

65,7

14,3±0,236*

2,9±0,242*

14,3±0,236*

31,4±0,229

Пограничный

65,7

51,43

51,43

40,0

-14,3±0,236

0,0±0,242

11,43±0,239*

-25,7±0,233

Группа 2

Нормальный

25,7

31,43

31,43

41,51

5,73±0,218*

0,0±0,225*

10,01±0,229*

15,81±0,223

Пограничный

74,3

68,6

68,6

58,5

-5,7±0,161

0,0±0,225*

-20±0,233

-25,7±0,227

Группа 3

Нормальный

40,0

25,0

25,0

15,0

15,0±0,304*

0,0±0,284*

-10,0±0,261*

-25,0±0,282

Пограничный

60,0

75,0

75,0

85,0

15,0±0,304*

0,0±0,284*

10,0±0,261*

25,0±0,282

где *р>0,05, сдвиг статистически не значим

Анализируя данные, выяснилось, что в первой (сдвиг на -25,7±0,233) и второй подгруппах прослеживается динамика снижения патологических типов электроэнцефалограмм (сдвиг на -25,7±0,227). В то время как число нормальных типов электроэнцефалограмм в обеих подгруппах увеличилась: 31,4±0,229 и 15,81±0,223 соответственно. Причем, нормальных типов электроэнцефалограмм у пациентов первой подгруппы через год терапии достоверно выше таковой во второй: 65,7%±0,166 по сравнению с 41,5%1±0,168.

Что касается пациентов, отказавшихся от терапии бруксизма, то, как видно из табличных данных, через год наблюдения число патологических типов электроэнцефалограмм увеличилось, сопровождаемое снижением количества нормальных на 25,0±0,282, что свидетельствует о дальнейшем прогрессировании бруксизма и усугублении общего состояния больных.

С позиций Качественной клинической практики важнее сравнение зависимых переменных между группами обследуемых. Так различия между долями пациентов с нормальным и пограничным типами ЭЭГ в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, точный тест Фишера).

3.3 Психологический статус и влияние методов психокоррекции на эффективность лечения пациентов с бруксизмом

Учитывая большую роль психологического фактора в формировании бруксизма, всем курируемым пациентам перед началом комплексного лечения, а затем на этапах терапии проводилось психологическое тестирование для определения психоэмоционального статуса. Этот метод психолого-характерологического обследования личности использовался нами для выявления возможных предикторов бруксизма. На основании полученных данных решался вопрос о тактике применения соответствующих методик психокоррекции у пациентов первой подгруппы (Таблица 15).

Таблица 15

Результат первоначального психологического тестирования курируемых пациентов, средние ранги

№группы/Показатель

Контрольная группа

1 подгруппа

2 подгруппа

3 подгруппа

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

19,38

43,82

44,24

44,65

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

19,18

44,84

44,81

34,54

Уровень депрессии по Беку

25,03

39,83

39,79

35,53

Уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также уровень депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. У пациентов без признаков бруксизма наблюдался лишь один случай депрессивного расстройства (средний ранг составил 25,03 единицы), в то время для пациентов основной группы были характерны депрессивные нарушения (средний ранг в группе выше 35 единиц), бутстреп-критерий Стьюдента, p<0,05.

Спустя уже 3 месяца терапии бруксизма психологическая характеристика пациентов первой и второй подгрупп изменилась по сравнению с первоначальной картиной (таблица 16).

Статистически достоверными и значимыми были сдвиги уровней ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивных расстройств по Беку в первой и второй подгруппах. Незначимые и статистически недостоверные сдвиги уровня личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину у всех пациентов с бруксизмом объясняется тем, что данный показатель характеризует внутренние качества личности, сформированные в процессе становления индивидуума, слабо поддающиеся коррективам извне.

Уровень ситуативной тревожности у пациентов с бруксизмом, получающих комплексную терапию с применением методов психокоррекции снизился на 14,99 ± 0,56 единицы, уровень депрессии по Беку - на 10,56 ± 0,69.

Таблица 16

- Динамика показателей психологического тестирования при первичном обследовании пациентов курируемых основной группы, средние ранги

№группы/Исследуемый показатель

1 подгруппа

2 подгруппа

3 подгруппа

Через 3 месяца от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

39,04

38,76

34,98

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

38,91

40,91

38,74

Уровень депрессии Бека

34,28

37,67

30,12

Через 6 месяцев от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

34,57

36,34

35,26

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

38,84

39,17

36,42

Уровень депрессии Бека

31,94

33,83

34,12

Через 12 месяцев от начала лечения

Уровень ситуативной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

28,83

32,72

35,75

Уровень личностной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина

38,49

39,86

36,38

Уровень депрессии Бека

29,27

34,75

35,64

Для пациентов второй подгруппы также характерно изменения данных показателей, но на меньшие величины: уровень ситуативной тревожности понизился на 11,52±0,76 единиц, уровень депрессии - на 5,04±0,72 единиц. Так как обследование всем пациентам проводили четырехкратно с интервалом в 3 месяца с использованием одинакового описанного выше набора материалов и методов, ситуативная тревожность пациентов, отказавшихся от лечения, также снижалась. Статистически достоверный между первоначальным и конечным значениями последней составил 8,9±0,75 единиц.

Таким образом, у пациентов, получающих лечение бруксизма, наблюдалась тенденция к уменьшению уровней ситуативной тревожности и депрессии. В первой подгруппе уровни депрессии и тревожности продолжали снижаться на протяжении всего периода исследования, приближаясь к таковым контрольной группы. У пациентов 3 подгруппы исходные значения тестов сохранялись практически неизменными во время всего периода проведения исследования. Полученная разница уровней личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивных расстройств по Беку статистически недостоверны.

Оценивая эффективность психотерапевтических методов в системе комплексной терапии бруксизма, сравнивали изменение классов парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato совместно с уровнями тревожности и депрессии у курируемых пациентов (таблица 17).

Для пациентов первой подгруппы характерен отрицательный статистически значимый сдвиг по всем исследуемым параметрам. Иными словами, реактивная тревожность уменьшилась на 1,457±0,336, личностная - на 1,69±0,418, уровень депрессии - на 0,514±0,266 единиц; класс Bruxcheckers снизился на 1,172±0,412 единицы через год комплексной терапии с применением методов психокоррекции. Отрицательный сдвиг по изучаемым показателям наблюдался и во второй подгруппе исследования: реактивная тревожность снизилась на 0,914±0,386, личностная - на 0,429±0,362, класс Bruxcheckers - 0,8±0,463 единиц. Однако, что касается уровня депрессии по Беку, то здесь выявлено повышение последнего на 0,057±0,241 по сравнению с первоначальными данными. Интересен тот факт, что уровень личностной тревожность также повышался на 0,057±0,329 единицы через полгода терапии бруксизма.

В третьей подгруппе снижению подвергся лишь уровень реактивной тревожности на 0,7±0,339 единицы, что можно объяснить отсутствием боязни пациентов перед повторными, уже знакомыми исследованиями. Класс Bruxcheckers увеличился на 0,05±0,429 единицы, равно как и уровни личностной тревожности - 0,5±0,543 и депрессии - 0,35±0,307.

Сравнение зависимых переменных между группами обследуемых позволяет отделить эффект собственно исследуемого вмешательства от естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо. Так различия между средними значениями амплитудно-частотных показателей стимуляционной электромиографии в подгруппах во временных сечениях Т2 и Т3 становятся статистически значимыми (p<0,05, дисперсионный анализ), применение апостериорного теста Дункана позволяет уточнить, что статистически значимая разница существует между кластерами подгруппа 1+подгруппа 2 и подгруппой 3.

Таблица 17

Динамика показателей психологического тестирования (индекс) и классов Bruxcheckers у курируемых (класс), абс.

Изучаемый параметр

Средние значения показателя во временных сечениях (М±м)

Сдвиги в исследуемых парах временных сечений (±м)

Т0

Т1

Т2

Т3

Т1Т0

Т2Т1

Т3Т2

T3T0

Подгруппа 1

Класс Bruxcheckers

5,629±

0,206

5,143±

0,355

4,572±

0,356

4,457±

0,366

-0,486±

0,403

-0,57 ±

0,494

-0,114±

0,494

-1,172±

0,412

Реактивная тревожность

3,143±

0,302

2,486±

0,255

2,0±

0,204

1,686±

0,162

-0,657±

0,388

-0,486±

0,321

-0,314±

0,256

-1,457±

0,336

Личностная тревожность

3,49±

0,337

2,66±

0,299

2,49±

0,281

1,8±

0,261

-0,828±

0,443

-0,17±

0,403*

-0,689±

0,376

-1,69±

0,418

Депрессия Бека

1,6±

0,253

1,372±

0,188

1,229±

0,169

1,08±

0,098

-0,229±

0,309

-0,143±

0,248*

-0,143±

0,191*

-0,514±

0,266

Подгруппа 2

Класс Bruxcheckers

5,429±

0,279

4,943±

0,381

4,8±

0,361

4,629±

0,344

-0,486±

0,465

-0,143±

0,516*

-0,553±

0,516*

-0,8±

0,463

Реактивная тревожность

3,143±

0,252

3,029±

0,243

2,372±

0,277

2,229±

0,301

-0,114±

0,344*

-0,657±

0,362

-0,143±

0,402*

-0,914±

0,386

Личностная тревожность

3,314±

0,286

3,114±

0,260

2,829±

0,243

2,886±

0,232

-0,2±

0,379*

-0,286±

0,349

0, 057±

0,329*

-0,429±

0,362

Депрессия Бека

1,486±

0,174

1,257±

0,152

1,486±

0,174

1,543±

0,173

-0,229±

0,227

0,229±

0,227

0,057±

0,241*

0,057±

0,241*

Подгруппа 3

Класс Bruxcheckers

5,2±

0,471

5,05±

0,415

5,0±

0,339

5,25±

0,335

-0,15±

0,607*

-0,05±

0,195*

0,25±

0,462*

0,05±

0,429*

Реактивная тревожность

2,75±

0,299

2,35±

0,275

2,15±

0,229

2,05±

0,184

-0,4±

0,392

-0,2±

0,346*

-0,1±

0.284*

-0,7±

0,339

Личностная тревожность

2,7±

0,343

2,55±

0,321

2,7±

0,375

3,2±

0,445

-0,15±

0,454*

0,15±

0,478*

0,5±

0,563

0,5±

0,543

Депрессия Бека

1,3±

0,220

1,3±

0,220

1,4±

0,235

1,65±

0,229

0,0±

0,301*

0,1±

0,312*

0,25±

0,318

0,35±

0,307

где *р>0,05, сдвиг статистически не значим

Резюмируя полученные данные, отмечаем положительный результат комплексного лечения пациентов с бруксизмом в виде двухэтапной стоматологической терапии с фармакологической поддержкой.

Снижение классов диагностических капп Bruxcheckers по S. Sato свидетельствует о переходе декомпенсированного состояния зубочелюстной системы в стадию компенсации, и уменьшении парафункциональной активности жевательных мышц. Уменьшение уровня ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину, а также депрессивных расстройств по Беку у пациентов первой подгруппы более, чем в 1,5 раза подтверждают эффективность дополнительного включения методов психокоррекции в качестве составляющей части комплексной терапии пациентов с бруксизмом.

3.4. Результаты комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Анализируя данные клинического стоматологического обследования и дополнительных методов диагностики, нами предложена схема формирования бруксизма, исходя из личностных качеств пациента и воздействия факторов внешней среды (рисунок 14).

В силу вариабельности клинических проявлений бруксизма и возможного скрытого течения синдрома ранняя диагностика последнего чрезвычайно важна. Проанализировав данные литературы и результаты собственных исследований предлагается комплексная диагностическая схема обследования пациентов с бруксизмом (рисунок 15).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рисунок 14 - Этапы формирования бруксизма

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рисунок 15 - Диагностика пациентов с бруксизмом

Оценивая результаты проведенного исследования предложен алгоритм комплексного лечения пациентов с бруксизмом и доказана его эффективность (рисунок 16).

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Размещено на http://www.Allbest.ru/

Рисунок 16 - Алгоритм лечения пациентов с бруксизмом

Предложенное комплексное лечение пациентов с бруксизмом осуществимо на амбулаторном приеме, причем все этапы терапии находятся в компетенции стоматолога. Миорелаксанты являются безрецептурными препаратами и потому могут быть назначены любым врачом. Коррекция психоэмоционального статуса пациентов с бруксизмом проводится при помощи методов рациональной психотерапии и аутотренинга, не требующих специальной сертификации для их выполнения. Стоматологические виды помощи осуществляют узкие специалисты этой отрасли медицины. Таким образом, предложенный алгоритм лечебных мероприятий для пациентов с бруксизмом позволяет максимально эффективно оказать помощь данной категории лиц, не прибегая на данном этапе терапии к услугам смежных специалистов-интернистов. Благодаря тому, что пациент с бруксизмом проходит основное лечение синдрома в стоматологической поликлинике, только у стоматолога, который оказывает весь комплекс терапевтических манипуляций, повышается его мотивация к лечению и комплаентность. Для иллюстрации вышесказанного приводим клинические наблюдения.

Клинический пример №1.

Пациент А., 1983 г.р., обратилась с жалобами на "чувство усталости" мышц лица, дискомфорт в околоушной области, затрудненное открывание рта (рисунок 15). Из анамнеза установлено, что "чувство усталости" мышц лица появилось впервые около 3 лет назад, несколько месяцев назад присоединилось затрудненное открывание рта; из соматических заболеваний - остеохондроз шейного отдела позвоночника (диагноз впервые поставлен около года назад), по поводу которого пациентка принимает диклофенак.

При осмотре лица асимметрии не выявлено, кожные покровы телесного цвета. При пальпации мышц лица и шеи наблюдается напряжение собственно жевательной мышцы справа, обеих передних пучков височных мышц, болезненность латеральной крыловидной мышцы справа.

При обследовании органов полости рта определяются мягкие назубные отложения, выявлен неудовлетворительная гигиена рта (CPITN=28%, PHP=1,6), отмечены отпечатки зубов на слизистой щек и языка по линии смыкания зубов, абфракционные дефекты зубов в области 13, 14, 22, 23, 24, 33, 34, 35, 45 зубов, фасетки стирания зубов на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей (Рисунок 17).

Рисунок 17 - Зубные ряды пациента А. в боковой проекции

Смыкание зубных рядов - по прогнатическому типу. Для постановки диагноза, составления плана лечения и определения объема необходимых манипуляций получены и изучены контрольно-диагностические модели зубных рядов, проанализирована конусно-лучевая компьютерная томограмма челюстно-лицевой области (рисунок 18,19).

Рис. 18. Гипсовые разборные модели зубных рядов пациента А. загипсованные в артикулятор

Рисунок 19 - Конусно-лучевая компьютерная томограмма правого и левого височно-нижнечелюстных суставов до лечения

На конусно-лучевой компьютерной томограмме челюстно-лицевой области расширения суставной щели, деформаций и экзостозов головки мыщелкового отростка нижней челюсти, а также иных патологических изменений не выявлено.

При электроэнцефалографическом исследовании наблюдалось функциональное изменение в виде десинхронизации основного ритма электроэнцефалограммы.

Электромиографическое исследование выявило характерные изменения показателей электромиограммы (рисунок 20).

Рисунок 20 - А - Билатеральный моторный ответ с собственно жевательной мышцы, Б - билатеральный мигательный рефлекс пациента А

Латентность М-ответа составила 1,23 мс, длительность второй фазы мигательного рефлекса - 42,3 мс. На интерференционной электромиограмме жевательных мышц визуализируется снижение их амплитудно-частотных характеристик тонуса мышц, асимметричность сокращений (рисунок 21).

Рисунок 21- А - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы, Б - Интерференционная электромиограмма височной мышцы до лечения

При анализе степени парафункциональной активности по S. Sato выявлено групповое ведение в сочетании с медиотрузионным, что характерно для 6 класса Bruxcheckers (рисунок 22).

Рис. 22. Диагностическая каппа Bruxchecker 6 класса пациента А. до лечения

Анализируя данные психологического тестирования выявлены высокие уровни ситуативной и личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивные расстройства по Беку.

На основании данных основного и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: прогнатия, сверхкомплектный зуб 1.3, абфракционные дефекты премоляров верхней и нижней челюсти, патологическая стираемость зубов, снижение функциональной активности жевательных мышц, 6 класс парафункциональной активности по S. Sato, бруксизм, катаральный гингивит.

План лечения:

1. Устранение дисбаланса нервно-мышечной системы челюстно-лицевой области назначением миорелаксирующей каппы по Slavicheck и миорелаксанта.

2. Ортодонтическое лечение прогнатии.

3. Корректировка психоэмоционального статуса психотерапевтическими методами.

4. Реконструкция окклюзии стоматологическими методами.

Дневник курации

Пациенту были сняты двойные слепки А-силиконовой массой (3М) для изготовления гипсовых разборных моделей зубных рядов и последующего их изучения в полурегулируемом артикуляторе. Была изготовлена миорелаксирующая каппа по Slavicheck из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации (рисунок 23). Рекомендован ночной режим ношения данной конструкции. В качестве миорелаксанта назначен прием толперизона по 150 мг 2 раза в день.

При пользовании каппой отмечалась усиление симметрии мышечной работы на электромиограммах симметричного паттерна, уравнения амплитудно-частотных характеристик правой и левой сторон (рисунок 24).

Рисунок 23 - А - Полимеризация каппы в ультрафиолетовом свете; Б - Маркировка на каппе точечных контактов опорных бугров зубов

Рисунок 24 - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы пациента А. с каппой в полости рта

После нормализации положения нижней челюсти, подтверждаемое данными функционального анализа проведено ортодонтическое лечение с предварительным удалением сверхкомплектного зуба 1.3 (рисунок 25).

После ортодонтического этапа пациенту А. проведено повторное снятие слепков с зубных рядов для изучения его диагностических моделей в артикуляторе. Разница межокклюзионной высоты между первоначальным привычным и полученным истинным положениями нижней челюсти составила 1,9 мм, поэтому принято решение о реконструкции окклюзии терапевтическими реставрациями по силиконовому ключу.

Рисунок 25 - Этап ортодонтического лечения

Класс Bruxcheckers снизился до третьего (рисунок 26). Спустя год комплексной терапии с применением методов психокоррекции устранилось медиотрузионное ведение нижней челюсти, наблюдалось резцово-клыково-премолярное ведение.

Рисунок 26 - 3 класс BruxChecker пациента А. после лечения

Пациент отмечал улучшение своего состояния, выражающегося субъективно, а также подтверждаемое данными основных и дополнительных методов обследования (рисунок 27)

Рисунок 27 - Результат комплексного лечения бруксизма пациента А

Клинический пример №2

Пациентка Л., 1957 г.р. обратилась к стоматологу с жалобами на эстетическую неудовлетворенность, боль в области височно-нижнечелюстных суставов обеих сторон, впервые появившуюся около полутора года назад. Из анамнеза выяснено, что терапевтические конструкции, изготовленные ранее, ломаются и скалываются через несколько месяцев после их постановки (рисунок 28).

При осмотре лица асимметрии не выявлено, кожные покровы телесного цвета. При пальпации мышц лица и шеи наблюдается напряжение собственно жевательной мышцы справа и слева, грудинно-ключично-трапециевидных мышц, обеих передних пучков височных мышц, болезненность латеральной и медиальной крыловидной мышцы справа.

Рисунок 28 - Зубные ряды пациентки Л. с косвенными стоматологическими признаками бруксизма

При обследовании органов полости рта определяются мягкие назубные отложения, выявлены косвенные признаки бруксизма в виде: фасеток истирания зубов на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей, в результате чего наблюдается снижение высоты прикуса; сколы и трещины эмали зубов и реставрационных стоматологических материалов; отпечатки зубов на слизистой щек и языка по линии смыкания зубов.

Пациентке проведено комплексное обследование, в результате которого поставлен диагноз: нейтральный прикус с обратным перекрытием резцов, снижение высоты прикуса, патологическая стираемость зубов верхней и нижней челюстей, бруксизм (рисунок 29).

При электроэнцефалографическом исследовании выявлен нормальный тип электроэнцефалограммы. На электромиограммах жевательных мышц диагностированы функциональные изменения нейромышечной системы, характерные для бруксизма: средняя амплитуда собственно жевательной мышцы 323,21 мВ, ее частота 246,37 Гц, средняя амплитуда височной мышцы 252,58 мВ, ее частота 258,45 Гц, латентность моторного ответа с собственно жевательной мышцы 1,67 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 35,2 мс. После ночного ношения диагностической каппы BruxChecker выявлен его 6 класс по S. Sato, характерный для декомпенсированного состояния жевательных мышц.

Рисунок 29 - Данные комплексного обследования пациентки Л. перед лечением: А - ортопантомограмма; Б - телерентгенограмма; В - электромиограмма m. masseter; Г - BruxChecker 6 класса

Проанализировав полученные данные, составлен план лечения:

1. нормализация функционального состояния жевательных мышц при помощи ношения миорелаксирующей каппы и миорелаксанта баклофен;

2. оптимизация окклюзии стоматологическими видами терапии.

От использования методов психотерапии пациента отказалась. После 5-тимесячного ношения миорелаксирующей каппы с одновременным ежедневным приемом баклофена по 25 мг в сутки произошло улучшение субъективных ощущений пациентки, снижение болезненности в области височно-нижнечелюстного сустава. На электромиограммах жевательных мышц выявлено повышение амплитудно-частотных характеристик их биопотенциалов, наблюдалась симметричность их сокращений (рисунок 30). Показатели электромиографии через пять месяцев от начала лечения бруксизма: средняя амплитуда собственно жевательной мышцы 351,27 мВ, ее частота 270,38 Гц, средняя амплитуда височной мышцы 286,93 частота 285,54 Гц, латентность моторного ответа с собственно жевательной мышцы 2,43 мс, а длительность второй фазы мигательного рефлекса 32,5 мс. Принято решение о втором этапе стоматологической коррекции.

Рисунок 31 - А - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы пациентки Л. до лечения; Б - Интерференционная электромиограмма собственно жевательной мышцы пациентки Л. через пять месяцев терапии бруксизма

Принято решение о первоначальной ортодонтической коррекции окклюзии (рисунок 32).

Рисунок 32 - Зубные ряды пациентки Л.: ортодонтический этап коррекции окклюзии

По окончании комплексного лечения бруксизма пациентке снова были изготовлены диагностические каппы BruxChecker (рисунок 33).

Рисунок 34 - А - 6 класс BruxChecker по S. Sato пациентки Л. до лечения; Б - 4 класс BruxChecker пациентки Л. по S. Sato после лечения

После их ночного ношения диагностирован 4 класс по S. Sato, свидетельствующий о переходе нейромышечной системы пациентки Л. в компенсированную стадию и эффективности проведенной терапии на данном этапе лечения бруксизма.

После повторного изучения диагностических моделей в артикуляторе высота между привычным и истинным положениями нижней челюсти составила 2,6 мм, поэтому дальнейшую коррекцию окклюзии проводили ортопедическими методами стоматологической помощи (рисунок 34).

Рисунок 34 - Зубные ряды пациентки Л.: результат ортопедического этапа коррекции окклюзии

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многие исследователи отмечают, что бруксизм является наименее изученным и одним из распространенных состояний во всем мире [Брокар Д., Лалюк Ж.-Ф., Кнеллесен К., 2009]. Наблюдается у 53% - 76,2% взрослого населения, 10% - 21,4% [Залигян А.Л., 1987; Скорикова Л.А., 1992] подростков и 15,6% - 18% детей [Хорев О.Ю., 1996]. Столь высокая частота данной формы парафункции объясняется влиянием эмоциональных факторов на жизнь человека [Manfredini D., Lobbezoo F., 2009]. Кроме того, бруксизм считается одним из патогенетических факторов нарушения сна, уступая лишь храпу и сомнамбулизму [Lavigne G.J., Khoury S., Abe S., Yamaguchi Т., Raphael K., 2008].

Помимо большой распространенности, разнообразия клинической картины, трудностей диагностики и лечения, требующего дифференцированного подхода врачей различного профиля [Рощин Е.М., Пантелеев В.Д., Пантелеев С.В., 2011], осложняется и стоматологическое лечение, что делает прогноз проводимой терапии непредсказуемым.

Ни для кого не секрет, что наличие фасеток истирания зубов, абфракционных дефектов, сколов и трещин эмали зубов вынуждают пациентов обращаться к врачу-стоматологу, являющимся первым специалистом, диагностирующим бруксизм [Щербаков А.С., Шулькова Т.В., Иванова С.Б., 2011].

Общеизвестно, что основным симптомом бруксизма является скрежет зубами в результате сжатия челюстей и непроизвольного сокращения жевательных мышц, длящимся от нескольких секунд до нескольких минут.

Большинство авторов считают, что одним из ведущих этиологических факторов возникновения бруксизма является психоэмоциональный стресс [Трезубов, В.Н., Булычева Е.А., Посохина О.В., 2005; Цимбалистов А.В. и соавт., 2012]. Нарушение окклюзионно-артикуляционного равновесия на фоне изменения психоэмоционального фона приводит к парафункциональной активности нервно-мышечной системы в дневное и ночное время [Лопухова Н.Б., 2012]. По литературным данным, бруксизм сопровождает ряд патологических состояний жевательной мускулатуры, пародонта зубов и височно-нижнечелюстного сустава [Долгалев А.А., 2009; Bellini M., Marini I. et al., 2011].


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.