Оптимизация методов ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов

В анкету был включен набор из 30 продуктов, наиболее часто употребляемых населением нашей страны. Всего составлено 6 групп разных диет, в каждой из которых входило по 5 продуктов. По мере возрастания номера группы повышалась трудность жевания. Так, например:

· 1 группа - каши, бананы, отварная капуста, отварная морковь, отварной картофель;

· 2 группа - отварная рыба, ягоды, пироги, ветчина, слива;

· 3 группа - отварной цыпленок, огурец, яблоки, печенье, белый хлеб;

· 4 группа - отварная говядина, филе жареного цыпленка, черный хлеб, оладьи, свиная котлета;

· 5 группа - жареная рыба, редис, грецкий орех, жареная свинина, твердые сорта сыра;

· 6 группа - жареная говядина, сырая морковь, сырая капуста, арахис, сырокопченая колбаса.

По каждой диете проводилась оценка жевательной способности протезами по следующей шкале: «0» баллов - не может есть, «1» балл - может есть с трудом, «2» балла - может есть легко. Максимальное количество баллов, исходя из выбранной шкалы, может равняться «60». Если пациент набирал 10-20 баллов, то жевательная способность протезами оценивалась как удовлетворительная; 21-40 баллов - как хорошая; 41-60 баллов - как отличная и менее 10 баллов - как неудовлетворительная. В случае если пациенты не употребляли 1-2 и более из указанных в той или иной диете продуктов по разным причинам, то оценивали как равные «0».

В соответствии с вышеуказанными критериями, эффективность протезирования оценивали по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно).

Хорошими считались результаты ортопедического лечения у тех пациентов, которые пользовались протезами постоянно, наблюдалась их устойчивость во время разговора и жевания, физиологических движений языка и широкого открывания рта. Кроме того, число коррекций базиса протеза по поводу боли или травматического его действия не превышало более трёх раз, отвечали предъявляемым к ним эстетическим требованиям, не вызывали заметного нарушения речи, а при надавливании на нёбную поверхность верхних и язычную нижних резцов отмечался присасывающий эффект базиса в дистальных отделах челюсти, что предвещало хорошую устойчивость протезов при попытке откусывания пищи передними зубами. Показатель жевательной способности протезами равнялся 21-40 баллам.

Удовлетворительными считались результаты ортопедического лечения у тех пациентов, которые пользовались протезами постоянно, наблюдалась их фиксация во время разговора и жевания, отвечали предъявляемым к ним эстетическим требованиям, число коррекций базисов не превышало более трех, максимум - четырех раз, но протез иногда смещался со своего протезного ложа при широком открывании рта и движениях языка за пределами зубного ряда. Применительно к протезу верхней челюсти можно добавить, что если эффект присасывания базиса у некоторых больных был выражен слабо при надавливании на нёбную поверхность резцов, то у нижнего этот признак мог отсутствовать вовсе, хотя пациенты жалоб на слабую фиксацию не предъявляли, поскольку адаптировались к протезу. Показатель жевательной способности протезами равнялся 10-20 баллам.

Неудовлетворительными считались результаты ортопедического лечения тех пациентов, у которых наблюдалась слабая фиксация протеза при жевании. Имели место боли под базисом во время жевания в области подвижного гребня альвеолярного отростка верхней челюсти и его костных образований, а на нижней - в области локализации подвижных складок слизистой протезного ложа. Показатель жевательной способности протезами равнялся 0-9 баллам.

Электромиография собственно жевательных и височных мышц.

При повторном протезировании пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа во всех случаях была необходимость в одномоментном увеличении окклюзионной высоты от 4 до 10 мм.

Для оценки результатов ортопедического лечения нами проведена электромиография (ЭМГ) височных и собственно жевательных мышц у 20 (12 мужчин и 8 женщин) больных в возрасте от 60 до 85 лет с полной потерей зубов при повторном протезировании, со старыми протезами и новыми, после нормализации окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами и межальвеолярной высоты под контролем акта глотания.

ЭМГ проводилась на компьютерном миографе Нейромиоанализатор НМА-4-01 «НЕЙРОМИАН» производства НПК «Медиком-МТД», Таганрог, Россия. Перед проведением ЭМГ пациентам объясняли безвредность этого исследования, цель и его значение для оценки результатов ортопедического лечения.

Пациента усаживали в кресло в максимально удобном положении, голову располагали вертикально, руки - свободно. Затем пальпаторно определяли участки наибольшей выпуклости мышцы при максимальном ее напряжении. Для этого использовали протезы пациента, которые вводились в полость рта, и просили его максимально сжать зубы.

Контакт с поверхностью кожи осуществлялся через специальные серебряные электроды округлой формы, смазанные электропроводным гелем. Участки кожи, на которые накладывались электроды, тщательно протирались ватой со спиртом, а электрод, смоченный физраствором, фиксировался в области запястья руки. Электроды располагали в проекции двигательной точки m. masseter вначале с одной стороны, затем с другой и закрепляли лейкопластырем. Таким же образом располагали электроды на m. temporalis. Расстояние между электродами составляло около 20 мм. Запись показаний производилась в положении центральной окклюзии при максимально сомкнутых зубных рядах сначала со старыми, затем с новыми протезами. Обработка полученных данных заложена в программу электромиографа и происходит автоматически.

Регистрация элементов ВНЧС с помощью ортопан- и компьютерной томографии для оценки результатов ортопедического лечения по собственным методикам.

В качестве объективного метода оценки результатов повторного ортопедического лечения томография была использована у 22-х человек. У 12 пациентов проводилась ортопантомография височно-нижнечелюстных суставов со старыми и новыми протезами, после установления центрального соотношения челюстей и фиксации оптимальной межальвеолярной высоты по нашей методике под контролем акта глотания. Ортопантомография проводилась на ортопантомографе «Orthofos-3» по программе Р6 с фиксатором головы (Германия).

У 10 больных после повторного протезирования по нашей методике для сравнения проводилась компьютерная томография ВНЧС также со старыми и новыми протезами в положении центральной окклюзии с использованием универсального двухсрезового рентгеновского компьютерного томографа «Mx8000 Dual EXP» («PHILIPS MEDICAL SYSTEMS», Германия). Система динамического фокуса (DFS) для ультравысокого пространственного разрешения до 24 Лп/см, минимальная толщина томографического среза - 1,0 мм, шаг сканирования - 1,0 мм, напряжение - 120 кВ, сила тока 120 мА.

Математические методы исследования.

Для решения поставленных задач использованы принципы и основные положения теории вероятностей и математической статистики, методы кластерного анализа, экспертного оценивания и нечетких множеств. Оценку межгрупповых различий (сравнение средних значений) проводили с применением t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БЕЗЗУБЫХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТРАДИЦИОННЫХ И ОПТИМИЗИРОВАННЫХ МЕТОДИК.

Субъективные и объективные критерии оценки результатов ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов.

Проблема сравнения эффективности методик (лечения, построения вычислительных алгоритмов и т.п.) сводится к рассмотрению двух задач:

- выбора множества объектов (формирование тестовой выборки) для иллюстрации применения сравниваемых методик: М1 (контрольной) и М2 (основной);

- формирования критерия оценки эффективности М1 и М2.

В большинстве случаев задача оценки эффективности методики является многокритериальной. Если все составляющие векторного критерия представлены количественными характеристиками (переменными), то обычно векторный критерий заменяется функционалом (т.н. сверткой векторного критерия), и исходная задача становится однокритериальной.

Однако рассмотрение сложных методик лечения протекает в многофакторном пространстве, с анализом отношений между несколькими сущностями (пациент - протез). Это приводит к необходимости вводить несколько типов критериев:

- Кr 1, степень достижения цели протезирования (оценка протеза, его потребительских свойств),

- Кr 2, ресурсные затраты (оценка затрат медицинского учреждения - материалы, время и т.д.);

- Кr 3, социально значимые эффекты (оценка затрат и бонусов пациента).

Очевидно, что в оценку эффективности методики протезирования наибольший вклад должен вносить критерий первого типа (Кr 1). Однако, для оценки эффективности ортопедического лечения нельзя предложить единственный критерий, т.к. создаваемый протез должен соответствовать множеству требований (Тr). Определяя главную цель протезирования, как замещение с помощью искусственного объекта естественного анатомического органа или его части, можно утверждать, что протез должен обеспечить воспроизведение всех функций, свойственных объекту-оригиналу, и не вызывать у пациента негативного восприятия.

Для оценки степени выполнения каждой группы требований необходимо ввести соответствующие критерии (), которые в общем случае могут рассматриваться как отдельные вектора.

, , , (2)

Например, - критерий, характеризующий степень выполнения требований, обеспечивающих функцию жевания, имеет три составляющие (частные критерии): - критерий оценки степени устойчивости протеза при жевании, - критерий оценки точности воспроизведения зубной дуги, - критерий оценки состояния собственно жевательные и височных мышц.

Существующие методики исследования свойств как отдельно челюстей, так и челюстей с протезами, позволяют выделить характеристики (), связанные с воспроизведением всех указанных функций (табл.4).

Таблица 4

	Характеристика и критерий, на который она влияет	Способ оценки Характеристики
	Степень устойчивости протезов к внешним сдвиговым усилиям		Пальпация, визуально-тактильные способы оценки: а) По степени смещения влево, вправо и вперед верхнего протеза (ВП), б) По степени присасываемости нижнего протеза в позади молярной области, в) По степени прилипания базиса в дистальных отделах челюсти
	оценки изменения окклюзионной высоты.		Визуальный способ оценки
	степень точности окклюзионных контактов в искусственных зубных рядах,		Клинические способы оценки:
	оценка среднего значения биоэлектрического потенциала по результатам ЭМГ жевательных мышц;		Электромиография
	оценка среднего значения биоэлектрического потенциала по результатам ЭМГ височных мышц;		Электромиография
	степень смещения головки нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при центральной окклюзии,		Ортопантомография и компьютерная томография
	степень неравномерности суставной щели в переднем отделе,		Ортопантомография и компьютерная томография
	степень неравномерности суставной щели в заднем отделе,		Ортопантомография и компьютерная томография
	изменение высоты нижнего отдела лица.		Визуальный способ оценки
	частота использования протезов		Со слов пациента
	болевые ощущения под базисами протезов,		Со слов пациента
	степень комфортности восприятия,		Со слов пациента
	количество проведенных коррекций,		Регистрируется по факту
	сроки привыкания к протезам		Со слов пациента
	жевательная способность		Со слов пациента

Частные критерии зависят от одной или нескольких характеристик, например:

, .

Учитывая, что вид функциональных связей (3) не известен, для построения расчетной модели ОЭП можно использовать первичные характеристики свойств в качестве разделительно - оценочных признаков (табл.5).

Анализ таблиц 1 и 2 позволяет сформулировать следующие выводы:

1) Предложенные признаки не однородны по способу оценки и видам измерительных шкал. В таблице5 все признаки разбиты на три группы по виду источника данных для их оценки.

2) Для признаков 1 и 2 групп практически с одинаковой точностью можно использовать как бальные, так и вербальные оценки. Для признаков 3-ей группы могут быть найдены вербальные оценки, однако на данном этапе информации для этой процедуры не достаточно.

3) Половина признаков (Р3, Р5, Р7, Р11-Р13) могут рассматриваться как объективные, остальные признаки формируются путем субъективных оценок врача (Р1, Р2, Р6) и пациента (Р4, Р8, Р9, Р10).

4) Для измерения субъективно оцениваемых признаков можно использовать как количественную (бальную) шкалу, так и качественные шкалы с вербальными значениями. Бальная шкала удобна для расчетов, однако не отражает степени уверенности субъекта (врача или пациента) в формируемой оценке.

Таблица 5

	Признак	Характеристика результатов ортопедического лечения	Вид Признака	Вид шкалы и область возможных значений
				Количественная	Качественная
		I. По результатам пальпации и осмотра
	Р1	Степень фиксации протезов (устойчивость при жевании)	Комплексный	Бальные оценки на множестве целых чисел (1…10 )	Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)
….	Р2	Сохранение эстетических пропорций лица	Комплексный	Бальные оценки на множестве целых чисел (1…10 )	Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)
	Р3	оценки изменения окклюзионной высоты	Простой	Оценка линейного размера на множестве действительных чисел (0, 0.1,… 1,…), [мм]
	Р5	Число коррекций	Простой	на множестве целых чисел (1…5 )
	Р6	Точность окклюзионных контактов в ИЗР			Атрибутивная шкала (Уд / неУд).
		II. По результатам самооценки пациента
	Р4	Частота использования протезов	Простой	Бальные оценки на множестве целых чисел (1…5…)	Вербальные с учетом модальности (иногда, для еды,…..часто, постоянно…
	Р7	Сроки привыкания к протезам	Простой	на множестве целых чисел (1…15.. ), дни или недели
	Р8	Самооценка пациента (сравнение со старыми протезами)	Комплексный	Бальные оценки на множестве целых чисел (1…5)	Вербальные с учетом модальности (очень хор., хор., удов., не очень удов., плохо..)
	Р9	Боли под базисами протезов	Простой	Бальные оценки на множестве целых чисел (1…10)	Вербальные с учетом модальности (…., есть, иногда, слабые, ….нет)
	Р10	Жевательная способность пациента	Простой	Бальные оценки на множестве целых чисел (0,…45)
		III. По результатам инструментальных исследований
	Р11	среднее значение БЭП жевательных мышц (или расстояние между БЭП старого и нового протезов)	Простой (или комплексный)	Оценка на множестве действительных чисел (0, 123.5,…,…), [мкВ ]	Вербальные с учетом модальности (очень большой, большой, средний, не очень малый, малый)
	Р12	среднее значение БЭП височных мышц (или расстояние между БЭП старого и нового протезов)	Простой (или комплексный)	Оценка на множестве действительных чисел (0, 123.5,…,…), [мкВ ]
	Р13	степень смещения головки нижней челюсти в нижнечелюстных ямках при центральной окклюзии,	Простой	Оценка линейного размера на множестве действительных чисел (0, 0.1,… 1,…), [мм]

Размещено на http://www.allbest.ru/

Явные преимущества качественных шкал для отображения различных модальностей при оценке различного типа характеристик, участвующих в общей схеме формирования интегральной оценки эффективности протезирования, приводит к выводу о необходимости использования лингвистических переменных для описания всех признаков. Основанием для такого перехода являются отсутствие инструментальных средств для объективной оценки большинства , а также значительное преобладание признаков, оцениваемых субъективно (врачом или пациентом). Необходимо унифицировать процедуру обработки такой неоднородной информации.

Для того чтобы адекватно представлять качественные характеристики объектов на языке теории множеств Л.Заде ввел понятие лингвистической переменной Л.Заде[40]. Лингвистическая переменная (ЛП) в качестве своих значений имеет нечеткие (вербальные) переменные. Например, если признак Р5 (Число коррекций) рассматривать как лингвистическую переменную , в качестве значений будут использоваться элементы множества Т = (Малое (число коррекций), Среднее (число коррекций), Большое (число коррекций)). Таким образом, значения ЛП - это слова естественного языка. Совокупность значений ЛП образует т.н. ТЕРМ-множество. Исходной переменной называется переменная, заданная на базовом множестве значений (Рис. 10).

Для базовое множество значений представляется множеством целых чисел (1,2…10). Связь между лингвистическими значениями ЛП и значениями на базовом множестве осуществляется с помощью специальной функции совместимости (количественно выражается функцией принадлежности) (Рис. 11).



Рис. 10. Схема взаимосвязи нечеткого значения с количественными оценками по базовой шкале.

Рис. 11. Общий вид функции совместимости терма “МАЛОЕ число коррекций” для .

Понятие СОВМЕСТИМОСТЬ отличается от понятия ВЕРОЯТНОСТЬ. Совместимость - это субъективная мера того насколько конкретное значение переменной по базовой шкале (U) соответствует лингвистическому значению признака (Т). Задание конкретного вида функции совместимости позволяет достаточно точно отобразить степень уверенности эксперта в интерпретации отдельных качественных оценок субъективно измеренных признаков. Функция совместимости рассматривается как элемент экспертных знаний.

Нечеткая переменная характеризуется тройкой: (T, U, R(T) ),

где: T - название переменной (МАЛОЕ число коррекций), U - универсальное множество значений базовой переменной (1,2,…10), R(T) - нечеткое подмножество множества U, представляющее нечеткое ограничение на значения базовой переменной обусловленное смыслом (семантикой) T.

Совместимость значения по базовой шкале U c R(T) определяется как:

Где: - степень принадлежности значения переменной по базовой шкале (u) ограничению (нечеткому множеству) R(T).

Таким образом, каждое нечеткое множество R(T) будет характеризоваться одной функцией принадлежности , которая ставит в соответствие каждому элементу (каждому числу коррекций) число из интервала [0, 1], характеризующее степень принадлежности элемента u множеству R(T). В явном виде нечеткое множество R(T), или фази-множество {в англ. fuzzy set), есть совокупность всех пар вида (/u); каждая пара образована из значений базовой переменной (uU) и ее функции принадлежности ().

Процедура введения терм-множеств Т, их функций принадлежности и установления конкретного значения ЛП по лингвистической шкале, называется фазификацией.

Для того, чтобы можно было выполнить формально логическими методами анализ результатов протезирования, введем новый алфавит. В его основу положим шесть лингвистических переменных (ЛП), соответствующих шести частным критериям протезирования:

- :: Степень фиксации протезов,

- :: Степень эстетизма,

- :: Степень изменения окклюзионной высоты,

- :: Болевые ощущения,

- :: Число коррекций,

- :: Точность окклюзионных контактов,

- :: Сроки привыкания к протезам,

- :: Самооценка качества протеза,

- :: Частота использования протезов,

- :: Жевательная способность пациента.

Для каждой лингвистической переменной сформировано терм-множество, определяющее список ее возможных значений. В таблице 6 приведены все построенные терм-множества для .

Например, для построения качественной шкалы переменной “ Число коррекций” введено 3 терма: - Малое (ОМ), - Среднее (Ср), - Большое (Б). В совокупности они образуют терм-множество {}.

Учитывая, что для сравнения результатов протезирования проведены исследования с оценкой результатов по бальным шкалам, для перехода от бальных оценок к лингвистическим построены специальные функции принадлежности (совместимости), которые могут быть заданы в виде формул, графика (Рис. 12) или таблицы. Для построения функций использована библиотека Fuzzy Logic Toolbox программной системы MATLAB Леоненков А.В., 2003 [70].

Таблица 6

Лингвистические переменные	Терм-множество для	Диапазон изменений базовой переменной
,	- не удовлетворительно - удовлетворительно - хорошо; j = 1, 2, 8	U=(1,2,…10)
,	- малая, - средняя, - большая; j = 3, 5, 7	U=(1,2,…10)
	- не удовлетворительно - удовлетворительно	U=(1,2,…10)
	- есть боли, - иногда, - отсутствуют	U=(1,2,…10)
	- только для еды, - часто, - постоянно	U=(1,2,…10)
	- не удовлетворительно, - удовлетворительно, - хорошо, - отлично	U=(0,1,…45)

Для описания характера совместимости термов с базовой шкалой выбрана функция Гаусса, которая при соответствующем подборе настроечных коэффициентов А, В, С, ближе всех других отражала мнения экспертов в интерпретации качественных значений признаков:

В таблице 7 приведены настроечные коэффициенты для всех термов. На рисунках 13-14 показаны типы графиков функций совместимости для введенных значений лингвистических переменных.

Таблица 7Настроечные коэффициенты для всех термов



Рис. 14. Функции совместимости для термов переменной

Жевательная способность больных полными съемными протезами в баллах оценивалась по специально составленной нами анкете у 170 пациентов, протезированных с применением функциональных оттисков по Гербсту и традиционных методик (методика М1), а у 160 человек, протезированных по нашим методикам (методика М2). Путем фазификации бальные оценки переведены в лингвистическую шкалу.

Переход к лингвистическим оценкам свойств, характеризующих эффективность методики протезирования, позволяет сформулировать правила вычисления лингвистической оценки обобщенного критерия (F), который должен принимать одно из трех нечетких значений: = “Неудовлетворительное качество протезирования”. = “Удовлетворительное качество протезирования”, = “Хорошее качество протезирования”.

На основе этих правил получены качественные оценки результатов протезирования, выполненных по традиционным и нашим группам. Результаты приведены в таблицах 9 и 10.

Анализ результатов сравнительной оценки эффективности двух методик по качественным оценкам обобщенного критерия иллюстрируют диаграммы (рис.15-18). На рис. 15 координаты каждой точки диаграммы количественно характеризуют число больных с верхними челюстями одного типа, которые протезированы с оценками удовлетворительно и хорошо (таблица 9 и 10, оценки в %). Например, точка 2-М1 иллюстрирует результативность протезирования группы больных с челюстями типа II с использованием традиционной методики: координата по ОХ = 42,9 (хорошо=42,9%) и координата по ОY = 57,1 (удовлетворительно 57,1%).

Таблица 9. Данные о результатах протезирования больных контрольной группы с использованием методики получения функциональных оттисков по Гербсту и традиционных клинико-лабораторных приемов

Таблица 10. Данные о результатах протезирования больных основной группы с использованием нашей методики получения функциональных оттисков и оптимизированных клинико-лабораторных приемов

Рис. 15. Сравнение методик М1 и М2 по количеству верхних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и хорошо.

Точка 2-М2 (Рис. 15) иллюстрирует результативность протезирования группы больных с челюстями типа II с использованием экспериментальной (авторской) методики: координата по ОХ = 100 (хорошо=100%) и координата по ОY = 0 (удовлетворительно 0%).

Рис.16. Сравнение методик М1 и М2 по количеству нижних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и хорошо.



Рис.17. Сравнение методик М1 и М2 по количеству нижних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и неудовлетворительно.

Рис.18. Сравнение методик М1 и М2 по количеству верхних челюстей протезированных с оценками удовлетворительно и неудовлетворительно.

Построенные распределения (рис.15-18) наглядно иллюстрируют преимущество нашей методики. Для неё характерно преобладание результатов протезирования с оценками ХОРОШО, сравнительно небольшое количество оценок УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО и полное отсутствие результатов с оценкой НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО.

Следует особо отметить хорошую воспроизводимость этих качественных результатов на выборках всех типов челюстей.

Электромиографические данные о биопотенциалах жевательных мышц со старыми и новыми протезами после протезирования по оптимизированным методикам.

Количественный анализ электромиографий (ЭМГ), полученных со старыми и новыми протезами в положении центральной окклюзии при максимально сжатых зубных рядах в день наложения протезов, показал значительное увеличение амплитуды биопотенциалов всех групп жевательных мышц с новыми протезами, что объяснятся ответной их реакцией на нормализацию окклюзионных взаимоотношений и окклюзионной высоты (Рис.19, 20, 21, 22). Одновременно отсутствие на ЭМГ спонтанной активации амплитуды биопотенциалов жевательных мышц и симптомов завышения окклюзионной высоты у больных, таких как: боли в области жевательных мышц, чувства жжения в альвеолярной части нижней челюсти, стучание зубами при разговоре и жевании, ощущение лишнего предмета в полости рта и т.д., свидетельствует об установлении рациональной окклюзионной высоты под контролем глотания.



Результаты ЭМГ, проведенных после привыкания к протезам (1 месяц), показали небольшое снижение амплитуды биопотенциалов по сравнению с первым днем наложения протезов, что говорит о постепенной адаптации жевательных мышц к новой окклюзионной высоте. Спустя 1 месяц после наложения протезов амплитуда биопотенциалов стала постепенно снижаться, но оставалась выше, чем со старыми протезами (Рис. 23, 24).

Анализ показателей электромиографических исследований у больных до и после повторного ортопедического лечения показал значительные изменения функционального состояния жевательных мышц после коррекции окклюзии зубных рядов и межальвеолярной высоты на новых съемных протезах. Выявлялась у некоторых больных асимметрия активности жевательных мышц, характерная для одностороннего типа жевания или более высокая биоэлектрическая активность височных мышц по сравнению с собственно жевательными мышцами.

На рис.26 приведены распределения средних (по одной записи) значений биопотенциалов слева, полученные по выборке из 20-ти пациентов. Видно, что новые протезы (через 1 месяц после наложения) повторяют общий характер распределения, полученный по выборке со старыми протезами. Т.е. миограммы с новыми протезами постепенно приближаются к зависимости, полученной со старыми протезами.

Рис.26. График распределения значений биопотенциалов собственно жевательных мышц слева

Следует обратить внимание, что биопотенциалы для новых протезов оказываются здесь (рис.26) всегда выше биопотенциалов для старых протезов.

Однако при сравнении аналогичных распределений, полученных по миографии справа, подтверждается только вывод о постепенном приближении графика миограммы с новыми протезами к зависимости, полученной со старыми протезами (рис.27).

Рис.27. График распределения значений биопотенциалов собственно жевательных мышц справа

Разность (Del) в оценках средних биопотенциалов для левой и правой сторон челюстей одного пациента показана на рис.28.

Del = Abs(БП_л - БП_пр)

Рис.28. График распределения разности биопотенциалов между левой и правой собственно жевательной мышцей

Сравнение распределений показывает, что различие в оценках статистических характеристик выборок со старым протезом и новым имеют временный характер и постепенно сближаются.

Если каждую миограмму показывать в виде точки, координаты которой заданы в виде Х = БЭП_лев, и Y = БЭП_прав., то выборки, полученные для жевательных мышц, можно представить в виде распределения точек на плоскости (рис.29). Полученная картина хорошо иллюстрирует последовательное приближение точек из множества 2 (миограммы с новыми протезами в день наложения) к соответствующим точкам из множества 1 (старые протезы).

Рис.29. График распределения значения биопотенциалов собственно жевательных мышц в виде точек на плоскости

Однако такая картина отмечается только для миограмм, зафиксированных по собственно жевательным мышцам. На рис.30 приведено аналогичное распределение точечных интерпретаций миограммам, зафиксированных по височным мышцам. Расстояния между соответствующими точками множеств 1 и 3 здесь существенно больше.



Рис.30. График распределения значения биопотенциалов височных мышц в виде точек на плоскости

Среднее квадратическое отклонение для расстояний составляет соответственно Del_12 > Del_23 > Del_13 (144 > 112 > 70) (Рис. 31).

Рис.31. График распределения среднего квадратического отклонения

Биоэлектрическая активность жевательных мышц (мкВ) со старыми и новыми протезами в день наложения и спустя 1 месяц приводятся в сводной таблице 12.

Использовано вычисление среднего квадратического отклонения по формуле:

,

где a - среднее значение измерений.

Таблица 12

МЫШЦЫ	Сторона	Старые протезы (a±у)	Новые протезы
			СРОКИ
			Сразу после наложения (a±у)	1 месяц после наложения (a±у)
Жевательные	Слева	237,3±102,7	461,2±214,7	291,6±137,2
	Справа	292,1±117,3	508,7±175,9	328,3±135,4
Височные	Слева	309,3±105,0	491,4±141,7	363,1±119,5
	Справа	349,5±122,2	601±180,1	409,8±167,8

Более высокая биоэлектрическая активность собственно жевательных и височных мышц после повторного протезирования с использованием собственных методик говорит о целесообразности рациональной постановки зубов в полных съемных протезах в среднеанатомических артикуляторах, и установления межальвеолярной высоты под контролем глотания.

Замечено, что в среднем биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц увеличилась после протезирования по сравнению со старыми протезами на 35,5-36,8%, височных - 26,1-31,8% .

На основании клинических наблюдений мы пришли к выводу, что метод электромиографии позволяет не только определить функциональные изменения в жевательных и височных мышцах после увеличения окклюзионной высоты и нормализации межзубных окклюзионных контактов на новых протезах при повторном протезировании, но и изучить характер этих изменений, происходящих в процессе адаптации к ним.

Все вышеизложенное говорит о том, что электромиографии жевательных мышц может быть использована для оценки результатов ортопедического лечения, в частности судить о состоятельности разработанной нами методики определения окклюзионной высоты, основанной на использовании жестких пластмассовых базисов с восковыми окклюзионными валиками и акта глотания.

Данные томографического исследования элементов ВНЧС со старыми и новыми протезами, после протезирования по оптимизировоанным методикам.

В результате исследований было выявлено, что после нормализации окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами и повышении окклюзионной высоты на новых протезах у 12-ти человек от 2 до 4мм. головки нижней челюсти существенно не меняют своего положения по сравнению со старыми протезами.

В то время как при её повышении у остальных 10 пациентов от 5 до 10мм. на всех ортопантомограммах и компьютерных томограммах в том числе отмечено центральное положение головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках с обеих сторон в центральной окклюзии, установленной под контролем акта глотания.

Для иллюстрации приводим следующий клинический пример:

Больной Б., 73-х лет, был протезирован нами повторно после пользования полными съемными протезами в течение 6-ти лет. Отзыв о старых протезах хороший. Со слов больного, пользовался ими постоянно, принимал разнообразную пищу. Вследствие стирания искусственных пластмассовых зубов и атрофии челюстей отмечается резкое уменьшение высоты нижнего отдела лица. Центральное соотношение челюстей и рациональная окклюзионная высота установлены по собственной методике при глотании. Пациенту проведено контрольное компьютерно-томографическое исследование ВНЧС.

При изучении компьютерных томограмм со старыми протезами наблюдалось дистальное смещение головок нижней челюсти относительно нижнечелюстных ямок, сопровождающееся сужением задней суставной щели. (Рис. 36, 37).



Тогда как с новыми протезами, при использовании собственной методики определения межальвеолярной высоты под контролем акта глотания и после ее повышении на 6мм. (Рис. 36, 37), отмечалось центральное положение головок нижней челюсти и равномерная суставная щель, как в переднем, так и в заднем отделах (Рис. 38, 39).

Таблица 13

		Расстояние между мыщелком нижней челюсти и передне-верхней поверхностью нижнечелюстной ямки	Расстояние между мыщелком нижней челюсти и задней поверхностью нижнечелюстной ямки
Старые протезы	Левый сустав	1 мм	1 мм
	Правый сустав	0,7 мм	2 мм
Новые протезы	Левый сустав	1 мм	2 мм
	Правый сустав	1 мм	2 мм

Данные протокола сканирования представлены в таблице 13.

Изучение топографии головок нижней челюсти в нижнечелюстных ямках со старыми и новыми протезами при увеличении нижнего отдела лица на 6 мм. и соответственно при этом окклюзионной высоты позволило установить, что при глотании головки занимают оптимально центральное положение, удобное для всевозможных движений нижней челюсти во время функции.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании беззубого рта 160 пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелыми клиническими условиями у 146 (91,3%) из них обнаружены III и IV типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти по Оксману. Имели место: острые гребни челюстно-подъязычных линий у 54,4%, экзостозы у 10,6%, подбородочно-язычная ость у 18,1%, уплощенный гребень в виде углубления у 45%, продольно расположенные с обеих сторон протезного ложа складки слизистой у 26,9% человек. У 151 больного значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти по III и IV типу классификации Оксмана выявлена у 138 (91,4%) человек. Нёбный торус различной величины и формы имел место у 29%. Вертикальная податливость слизистой твердого нёба слабо была представлена у 72,8% и не была выражена у 21,8% пациентов.

2. У лиц пожилого и старческого возраста, необоснованно долго пользующихся одними полными съемными протезами, в 26,2% случаев обнаружен подвижный альвеолярный гребень на верхней и нижней челюсти.

3. Изучение особенностей строения костной основы протезного ложа на беззубой верхней челюсти в задней трети твердого нёба методом математического моделирования выявило разную величину полулунных изгибов краевого гребня горизонтальных нёбных пластинок и задней носовой ости, что говорит о целесообразности функционального определения адекватной длины и конфигурации дистальной границы базиса полного съемного протеза верхней челюсти.

4. Разработанные нами комплекты стандартных оттискных ложек для беззубых челюстей, по нашим клиническим наблюдениям, более пригодны для получения предварительных оттисков, чем стандартные ложки отечественного промышленного производства. В отличие от последних, комплект верхних ложек имеет разной высоты свод, а нижних - в дистальных отделах изогнуты под углом 135-140°.

5. Предлагаемая методика припасовки индивидуальных ложек, как на верхней, так и на нижней челюсти, более эффективна, чем методики, основанные на смещении ложки при проведении функциональных проб, в том числе и методика Ф. Гербста.

6. Получение функционального оттиска с беззубой верхней челюсти без предварительного максимального оттеснения слизистой в зоне перехода твердого нёба в мягкое, в случае отсутствия вертикальной податливости, сохраняет его подвижность и способствует образованию надежного замыкающего клапана.

7. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования наиболее совершенной методикой получения функционального оттиска следует признать методику объемного моделирования наружной поверхности и внутренней альвеолярной части базисов полных съемных протезов с применением силиконовых оттискных масс.

8. Предложенная методика установления адекватной величины нижнего отдела лица и центрального соотношения челюстей на жестких пластмассовых базисах и восковых окклюзионных валиках под контролем глотания у лиц пожилого и старческого возраста позволяет добиться оптимального центрального положения головок нижней челюсти в нижнечелюстныхямках, подтвержденного данными компьютерной томографии и ЭМГ жевательных мышц.

9. Постановка зубов в полных съемных протезах у лиц пожилого и старческого возраста в среднеанатомических артикуляторах, в которых возможен контроль и коррекция межокклюзионных зубных контактов не только в вертикальной, но также трансверзальной и сагиттальной плоскостях, оказалась наиболее приемлемой и целесообразной.

10. Оптимизированные нами методики ортопедического лечения полной потери зубов показаны лицам пожилого и старческого возраста со значительной атрофией челюстей, у которых невозможно применение дентальной имплантации по причине дефицита костной ткани для установления последних, наличия в этом возрасте, как правило, двух и более соматических заболеваний, а также для тех, кому она не доступна из соображений экономического характера.

11. Разработанный алгоритм ортопедического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа в сочетании с предложенными методиками протезирования при подвижном альвеолярном гребне и необоснованно долгом пользовании одним полным съемным протезом нижней челюсти позволяет добиваться положительного результата лечения в целом у всех пациентов этого возраста.

12. Электромиография жевательных мышц при повторном протезировании больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями протезного ложа может быть использована для оценки результатов ортопедического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов и тяжелыми клиническими условиями для протезирования предлагаются следующие практические рекомендации.

1. До начала протезирования необходимо изучить психологическую настроенность пациентов на предстоящее ортопедическое лечение.

2. Информировать больных об имеющихся у них тяжелых клинических условий для протезирования и трудностях, связанных с привыканием к протезам.

3. У пожилых и старческого возраста пациентов при повторном протезировании следует шире применять базисы старых протезов для получения предварительных оттисков, поскольку в отличие от стандартных ложек в них учитываются характер и степень атрофии челюсти.

4. Обязательное изготовление жестких индивидуальных ложек из прозрачной пластмассы для визуального определения зон повышенного давления на ткани протезного ложа, а их припасовку проводить по нашей методике, позволяющей установить оптимальную длину краев базиса протеза по всему периметру, как на верхней, так и на нижней челюсти.

5. Проводить оформление и определение ширины будущих искусственных зубных рядов на восковых окклюзионных валиках, установленных на жестких базисах, в зависимости от величины языка и установленной оптимальной межальвеолярной высоты с целью исключения ограничения движений языка и болей под базисом протеза.

6. У пациентов пожилого и старческого возраста с полной потерей зубов обязательно применение на обеих челюстях методики объемного моделирования наружных поверхностей базисов протезов в нашей модификации с целью использования оптимального протезного пространства, улучшения устойчивости протезов и создания в полости рта более комфортного состояния, чем при произвольном их моделировании.

7. Постановку зубов в полных съемных протезах следует проводить в среднеанатомических артикуляторах только при пространственной их ориентации в межрамном пространстве с помощью лицевой дуги.

8. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти в боковых её отделах лучше использовать зубы с широкой жевательной поверхностью, поскольку они более благоприятны для статики протезов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Саввиди, К.Г. Функциональное оформление дистальных отделов базиса нижнего полного съемного протеза в ретромолярной области [Текст] / К.Г. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Реабилитация больных с различной патологией зубочелюстной системы в Тверском регионе». - Тверь. - 2001. - С. 60-61.

2. Саввиди, К.Г. Особенности построения границ базиса нижнего полного съемного пластиночного протеза при выраженной подбородочно-язычной ости [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник научных работ «Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины». - Тверь. - 2001. - С. 280.

3. Саввиди, К.Г. Пути повышения эффективности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л.Саввиди // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 23-26 апреля 2002 г.). Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России (Москва, 9-12 сентября 2002 г.). - М. - 2002. - С. 322-324.

4. Саввиди, К.Г. Особенности ортопедического лечения больных с полной потерей зубов, имеющих общие заболевания [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник научных работ «Вопросы интеграции здравоохранения, клиники и теории медицины». - Тверь. - 2002. - изд. «Фактор». - С. 260.

5. Саввиди, К.Г. Практические рекомендации стоматологам ортопедам по применению методики объемного моделирования базиса нижнего полного съемного протеза [Текст] / К.Г. Саввиди // Журнал «Губернские вести». - Тверь. - 2002. - № 3-4. - С. 51-52.

6. Саввиди, К.Г. Некоторые клинико-анатомические особенности протезного ложа беззубой нижней челюсти и тактика ортопедического лечения [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - М. - 2004. - № 2. - С. 41-43.

7. Саввиди, К.Г. Клиническая оценка различных форм гребня альвеолярной части нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста [Текст] / К.Г. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь. - 2004. - С. 14-16.

8. Саввиди, К.Г. Значение объемного моделирования базисов полных съемных протезов в решении задачи ортопедической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Сборник работ областной научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения основных стоматологических заболеваний». - Тверь. - 2004. - С. 43-44.

9. Саввиди, К.Г. Топографо-анатомические особенности ретромолярной области беззубой нижней челюсти и их протетическое значение [Текст] / К.Г. Саввиди // Научно-теоретический медицинский журнал «Морфология», т. 130, № 5. СПб, «Эскулап». - 2006. - С. 78.

10. Саввиди, К.Г. Методика повторного протезирования беззубой нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста, необоснованно долго, без замены, пользующихся одним съемным протезом [Текст] / К.Г. Саввиди // Материалы научной сессии, посвященной 70-летию ТГМА. - Тверь. - 2006. - С. 107-111.

11. Саввиди, К.Г. Функциональный оттиск с беззубой верхней челюсти, значение и методика получения [Текст] / К.Г. Саввиди // Ежегодный сборник научно-практических работ к 70-летию ТГМА. - Тверь. - 2006. - С. 308-310.

12. Саввиди, К.Г. Способ установления оптимальных границ базисов полных съемных протезов верхней и нижней челюстей при неблагоприятных клинических условиях протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Патент на изобретение № 2274429 от 20.04.2006. - Бюллетень изобретений и полезных моделей. - № 11. - часть I. - С. 312-313.

13. Саввиди, К.Г. Способ протезирования на беззубой нижней челюсти с повторением рельефа внутренней поверхности базиса старого протеза у пациентов с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди // Патент на изобретение № 2293541 от 20.02.2007. - Бюллетень изобретений и полезных моделей. - № 5. часть II. - С. 289.

14. Саввиди, К.Г. Клинико-лабораторные приемы, способствующие привыканию к полным съемным пластиночным протезам пациентов пожилого и преклонного возраста с неблагоприятными клиническими условиями полости рта [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - 2007. - № 2. - С. 66-67.

15. Саввиди, К.Г. Клиническая оценка эффективности применения эластичного самополимеризующегося силиконового материала «UFI GEL SC» для перебазирования полных съемных иммедиат-протезов [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Межрегиональный научно-практический журнал «Верхневолжский медицинский журнал». - Тверь. - 2008. - Т. 6, выпуск 1. - С. 7-9.

16. Саввиди, К.Г. Методика получения дифференцированного функционального оттиска с беззубой верхней челюсти [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Ежегодный сборник научно-практических работ «Фундаментальные и прикладные аспекты медицины». - Тверь. - «Фактор». 2008. - С. 300-302.

17. Саввиди, К.Г. Методика повторного протезирования на беззубой нижней челюсти у пациентов пожилого и старческого возраста с неблагоприятными клиническими условиями протезного ложа [Текст] / К.Г. Саввиди // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - СПб. - 2008. - № 4. - (41). - С. 34-35.

18. Саввиди, К.Г. Особенности повторного протезирования полными съемными протезами при подвижном альвеолярном гребне [Текст] / К.Г. Саввиди, Г.Л. Саввиди // Стоматология. - М. - 2009. - Т. 88. - № 5. - С. 56-58.

19. Саввиди, К.Г. Математическое обоснование необходимого количества типоразмеров стандартных оттискных ложек для беззубой нижней челюсти [Текст] / К.Г. Саввиди, Р.С. Зинякин // Межрегиональный научно-практический журнал «Верхневолжский медицинский журнал». - Тверь. - 2009. - Выпуск 4. - С. 18-20.

20. Саввиди, К.Г. Методика установления целесообразной окклюзионной высоты и величины нижнего отдела лица у пожилых и старческого возраста пациентов с полной потерей зубов [Текст] / К.Г. Саввиди // Материалы конференции. XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Россия. - СПб. - 17-19 мая 2010. - С. 162.

21. Саввиди, К.Г. Особенности объемного моделирования базиса полного съемного протеза верхней челюсти при неблагоприятных клинических условиях для протезирования [Текст] / К.Г. Саввиди // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - СПб. - № 2 (47). - Июнь 2010. - С. 36-37.

22. Саввиди, К.Г. Опыт применения среднеанатомических артикуляторов «3-Dimension» и «Rational» при постановке зубов в полных съемных протезах [Текст] / К.Г. Саввиди // Научно-практический журнал «Институт стоматологии». - СПб. - 2010. - № 3 - С. 28-29.

23. Саввиди, К.Г. Структурная организация задней трети твердого нёба у людей с беззубыми челюстями [Текст] / Г.Е. Цай, К.Г. Саввиди, В.А. Соловьёв // Морфология. - 2010. - Т. 137. - № 4. - С. 207.

24. Саввиди, К.Г. Математическое обоснование количества типоразмеров стандартных оттискных ложек для получения наиболее точных предварительных оттисков с беззубых верхних челюстей [Текст] / К.Г. Саввиди, Р.С. Зинякин // Институт стоматологии. - СПб. - 2011. - № 1. - С. 1-2.

25. Саввиди К.Г. Оценка биоэлектрической активности жевательных мышц у пациентов пожилого и старческого возраста после повторного протезирования полными съемными протезами [Текст] / К.Г. Саввиди // Научно-практический журнал «Пародонтология». - СПб. - 2011. - № 1. - С. 68-70.

Размещено на Allbest.ru