Заболевания, протекающие с болью в животе

При гипотиреозе, в связи со снижением перистальтической активности кишечника, могут возникать явления его пареза, которые иногда ошибочно принимают за механическую кишечную непроходимость.

Нарушение функции паращитовидных желез также может сопровождаться болью в животе. При гипопаратиреозе отмечаются спастическая боль и диспептические расстройства (рвота, диарея), обусловленные нарушением моторики ЖКТ по типу висцеральной тетании. При гиперпаратиреозе (болезнь Реклин-Гаузена) вследствие имеющейся гиперкальциемии часто наблюдаются язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, повышенная склонность к камнеобразованию (в лоханках почек, протоках поджелудочной железы), в результате чего может возникать острая боль в животе, вызванная почечной коликой и острым панкреатитом.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона), обусловленная обычно перенесенным туберкулезом надпочечников, а также их атрофией вследствие длительного лечения кортикостероидами, может протекать с различными абдоминальными симптомами (боль в эпигастрии или по ходу кишечника, тошнота, рвота, диарея). Постановке правильного диагноза помогают другие симптомы надпочечниковой недостаточности (наличие общей слабости, адинамии, похудания, изменения окраски кожных покровов, артериальной гипотонии и др.). Состояние больных значительно улучшается на фоне заместительной кортикостероидной терапии.

Острая надпочечниковая недостаточность, например, при кровоизлиянии в надпочечники (синдром Уотерхауса-Фридериксена) или резкой отмене глюкокортикоидных гормонов характеризуется интенсивной болью в животе, рвотой, прогрессирующим ухудшением состояния больного с развитием шока и коллапса.

При феохромоцитоме (гормонально-активная опухоль хромаффинной ткани надпочечников, вырабатывающая избыточное количество адреналина и норадреналина) во время характерных кризов, протекающих с артериальной гипертонией, повышением температуры тела, общим возбуждением, может отмечаться также выраженная боль в животе, обусловленная спазмом сосудов и гладкой мускулатуры ЖКТ. Опухоль распознается определением экскреции катехоламинов с мочой, КТ или МРТ надпочечников.

Очень большие трудности может вызвать диагностическая оценка боли у пациентов с периодической болезнью. Ее абдоминальный вариант проявляется приступами острой боли в животе, связанной с повышением сосудистой проницаемости и развитием полисерозита, сопровождающимися тошнотой, рвотой, диареей, лихорадкой (до 39-40 °С), болью в мышцах и суставах, геморрагической сыпью. При пальпации живота определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмерга. Поскольку во время приступов периодической болезни в анализах крови отмечаются лейкоцитоз и повышение СОЭ, больным нередко ставят диагноз острого хирургического заболевания органов брюшной полости и проводят оперативное вмешательство (в т.ч. и повторное), при котором обнаруживаются лишь небольшое количество серозного выпота и умеренно выраженный спаечный процесс.

Диагноз периодической болезни подтверждается ранним началом заболевания (в детском и юношеском возрасте), семейной предрасположенностью, определенной этнической принадлежностью большинства больных (армяне, евреи, арабы), склонностью к развитию амилоидоза.

Острая порфирия, характеризующаяся повышенным образованием порфиринов вследствие нарушения ферментативных тканевых процессов биосинтеза гемоглобина, может протекать с интенсивной схваткообразной болью в животе, метеоризмом, неукротимой рвотой. Эта клиническая картина может привести к ошибочному заключению о тонкокишечной непроходимости у больного. Диагноз острой порфирии подтверждают другие симптомы, свойственные данному заболеванию (общая слабость, атрофия мышц, темная окраска кожных покровов, нервно-психические нарушения), красная окраска мочи после приступа, большое количество порфиринов в моче.

Свинцовая колика возникает при интоксикации свинцом (чаще всего при использовании посуды, покрытой свинцовой глазурью) и проявляется интенсивной схваткообразной болью в животе с тошнотой и рвотой. Боль обусловливается токсическим действием свинца на нервные окончания мускулатуры ЖКТ, а также возникающими нарушениями порфиринового обмена. При пальпации живота отмечается диффузная болезненность, однако живот остается мягким, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Диагноз ставят на основании других симптомов свинцовой интоксикации (свинцовой каймы на свободном крае десны, анемии, порфиринурии), а также обнаружения свинца в моче.

При эссенциальной гиперлипидемии может возникать интенсивная боль в животе, сопровождающаяся напряжением мышц передней брюшной стенки. Происхождение этой боли остается недостаточно ясным. Как правило, она исчезает после инфузионной терапии и временного прекращения приема пищи. В ряде случаев (особенно при гиперлипидемии I и V типов) острая боль в животе служит проявлением острого панкреатита, частота которого у этих пациентов значительно повышается.

Инфекционные и паразитарные заболевания.

Боль в животе при острых инфекционных заболеваниях может быть обусловлена высыпаниями на серозной оболочке кишечника и других органов, токсическим раздражением нервных сплетений, мезентериальным лимфаденитом или острым набуханием печени и селезенки с растяжением их капсулы. Боль в животе встречается при самых различных инфекционных заболеваниях: пищевых токсикоинфекциях, брюшном тифе, дизентерии, остром вирусном гепатите, ангине, гриппе, кори, ветряной оспе, малярии, бруцеллезе и др. У некоторых больных абдоминальный синдром служит одним из проявлений инфекционного заболевания, в других случаях он может быть обусловлен развитием осложнений, требующих неотложного оперативного вмешательства. Ниже очень кратко будут рассмотрены основные инфекционные и паразитарные заболевания, при которых отмечается боль в животе.

При диагностике пищевой токсикоинфекции частой в клинической практике, допускаются ошибки двух видов: либо пищевая токсикоинфекция расценивается как острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, либо, наоборот, заболевание, требующее лечения в хирургическом стационаре (острый панкреатит, острый холецистит) или отделении кардиореанимации (абдоминальная форма инфаркта миокарда), трактуется как проявление пищевой токскикоинфекции. Второй вариант ошибок нередко инициируется самими больными, которые при возникновении у них абдоминального синдрома с тошнотой и рвотой первым делом пытаются найти связь данных симптомов с употреблением какого-либо, по их мнению, «несвежего» продукта и, как правило, «находят» таковой.

Клиническая картина пищевой токсикоинфекции складывается из явлений гастроэнтерита и общей интоксикации. Заболевание возникает остро, проявляясь ознобом, лихорадкой, головной болью, повторной рвотой, схваткообразной болью по всему животу При ботулизме из-за поражения бульбарной зоны головного мозга возникают нарушение зрения, расстройство дыхания и глотания. При иерсиниозном гастроэнтерите могут отмечаться явления полиартрита. Важно, что в отличие от острого хирургического заболевания органов брюшной полости при пищевой токсикоинфекции отсутствуют напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием рвотных масс, промывных вод желудка и испражнений. Определенную помощь в распознавании заболевания оказывает нередко массовый характер заболевания.

Дизентерия и амебиаз кишечника протекают с болью в животе, которая сопровождается лихорадкой, жидким стулом с примесью крови и слизи, болезненными позывами на дефекацию (тенезмы). При пальпации живота определяется спастически сокращенная болезненная сигмовидная кишка. Диагноз подтверждается при колоно- или ректороманоскопии, а также при бактериологическом исследовании ката. Необходимо иметь в виду возможность развития при данных заболеваниях осложнений, требующих хирургического лечения (перфорация язвы кишечника и кишечное кровотечение при дизентерии, абсцесс печени при амебиазе).

Высокая лихорадка и боль в животе могут быть первыми симптомами брюшного тифа. Его своевременному распознаванию помогают наличие характерной розеолезной сыпи, увеличенные печень и селезенка, отставание частоты пульса от температуры тела, отсутствие лейкоцитоза. Диагноз подтверждается эпидемиологическими данными, результатами посева крови и (в более поздние сроки) реакции Видаля. При брюшном тифе могут возникать и хирургические осложнения, к числу которых относятся перфорация брюшнотифозной язвы кишечника, кишечное кровотечение и др.

Острый вирусный гепатит часто протекает с болью в животе, которая в ряде случаев (особенно в продромальном периоде или при безжелтушном варианте заболевания) может создать трудности в ее правильной интерпретации. Боль возникает в результате быстрого увеличения печени и растяжения ее капсулы. Интенсивность боли обычно бывает умеренной, в редких случаях она напоминает боль при желчной колике. При пальпации живота определяется болезненный нижний край печени, напряжение мышц живота и симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Постановке правильного диагноза помогают лабораторные данные: повышенный уровень билирубина и трансаминаз в крови, а также выявление маркеров вирусных гепатитов.

Грипп в ряде случаев может начинаться с боли в животе, тошноты, рвоты с высокой лихорадкой. Иногда при пальпации живота наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. В дальнейшем в клинической картине заболевания начинают доминировать респираторные симптомы (кашель, насморк и др.), а проявления абдоминального синдрома, напротив, постепенно стихают.

Боль в животе нередко отмечается во время приступов малярии и бывает обусловлена периспленитом, тромбозом мелких сосудов кишечника, кровоизлиянием в серозную оболочку и инфарктом стенки кишки. Диагноз малярии подтверждается данными эпидемиологического анамнеза, характерной цикличностью лихорадочных приступов с ознобом и профузным потом, гепато- и спленомегалией, обнаружением плазмодиев малярии в толстой капле крови.

Боль в животе, связанная с поражением мезентериальных лимфатических узлов, может наблюдаться у больных бруцеллезом. Диагноз заболевания основывается на анамнестических указаниях (контакт с бруцеллезными животными), выявлении увеличенных периферических лимфатических узлов, гепатолиенального синдрома, поражений суставов, положительных результатов реакций Райта и Хеддельсона.

Боль в животе нередка у больных туберкулезом. При этом ее могут вызвать многообразные причины. Так, туберкулезное поражение позвоночника и туберкулезный плеврит приводят в ряде случаев к отраженной боли в животе. Туберкулез брюшины обусловливает картину первичного туберкулезного перитонита, часто с диффузной болью в животе умеренной интенсивности, лихорадкой, истощением, асцитом, поражением других серозных оболочек (плеврит, перикардит), иногда - кишечной непроходимостью. Туберкулезный мезаденит симулирует нередко картину острого хирургического заболевания органов брюшной полости (в частности, острого аппендицита). Наконец, туберкулезное поражение подвздошной и слепой кишки (илеотифлит) протекает с болью в правой подвздошной области, диареей с примесью крови и часто осложняется ограниченным перитонитом с образованием массивных спаечных сращений.

Диагноз туберкулезного поражения органов брюшной полости ставят на основании обнаружения других форм легочного или внелегочного туберкулеза, туберкулезных микобактерий в перитонеальной жидкости или кале, данных эндоскопического исследования кишечника, а также лапароскопии, результатов гистологического исследования (характерные эпителиоидные гранулемы).

Боль в животе, обусловленная поражением кишечника, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, возможна при различных гельминтозах (описторхоз, трихинеллез и др.). Наибольшее клиническое значение среди них имеет аскаридоз. При аскаридозе, как и при других гельминтозах, могут отмечаться неспецифические жалобы со стороны ЖКТ, вызванные интоксикацией организма (тошнота, рвота, анорексия). Однако в ряде случаев аскаридоз способен стать причиной острой кишечной непроходимости. При этом в животе удается пропальпировать опухолевидное образование, представляющее собой клубок гельминтов. Иногда аскариды, проникая в червеобразный отросток, вызывают острый аппендицит, а закупоривая общий желчный проток, приводят к обтурационной желтухе. Диагноз аскаридоза подтверждается эозинофилией в крови, обнаружением яиц глистов при исследовании кала. На рентгенограммах аскариды представляются в виде полосок рентгеноконтрастного газа в области головок гельминтов.

При лямблиозе, одном из наиболее распространенных заболеваний, вызываемых простейшими, может быть боль по ходу кишечника, а также в правом подреберье, сопровождающаяся диареей. Диагноз ставят на основании обнаружения цист лямблий в испражнениях и дуоденальном содержимом. В литературе указывается на сложную иногда дифференциальную диагностику лямблиоза и острого аппендицита. Однако следует иметь в виду и возможность простого сочетания обоих заболеваний, учитывая их высокую частоту, а также нередко бессимптомный лямблиоз.

Неврологические заболевания. Абдоминалгический синдром может нередко наблюдаться в клинике нервных болезней, в частности при энцефалите, менингите, полиомиелите, черепно-мозговых травмах, нарушении мозгового кровообращения, опухолях головного и спинного мозга. Ниже приведены неврологические заболевания, при которых боль в животе отмечается наиболее часто, приводя порой к ошибочным диагностическим заключениям.

Боль в животе вертеброгенной и мышечной природы отмечается при остеохондрозе, туберкулезе, опухолях или травмах позвоночника, а также при длительном мышечном напряжении (например, занятия греблей) и обусловлена корешковым, миофасциальным и другими механизмами. Отличительные особенности этой боли - ее связь с положением тела (усиление при наклонах туловища), сочетание с болью в поясничной области, отсутствие других симптомов, указывающих на заболевания органов брюшной полости (тошнота, рвота, напряжение мышц брюшной стенки), обнаружение неврологических симптомов. Диагноз основывается на характерных изменениях позвоночника при рентгенологическом исследовании.

Желудочно-кишечный табетический криз при спинной сухотке (tabes dorsalis) иногда ошибочно расценивается как прободная язва желудка или кишечная непроходимость. Табетический криз нередко протекает с сильной болью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, однако симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют. Боль обычно возникает внезапно и продолжается несколько дней. Установление правильного диагноза облегчают анамнестические данные о перенесенном сифилисе, другие признаки сифилитического поражения нервной системы (изменение зрачков, атаксия, нарушение чувствительности и др.), положительные результаты серологических реакций.

Интенсивная жгучая боль в животе может наблюдаться при опоясывающем лишае (herpes zoster). Она обусловлена герпетическим ганглионитом, распространяется от позвоночника по ходу спинномозговых корешков в виде характерных полосок к срединной линии живота, не пересекая ее. Диспептические симптомы, а также признаки раздражения брюшины отсутствуют. Обращают на себя внимание гиперемия и гиперестезия кожи в области пораженных участков. Через 2-3 дня на кожных покровах соответственно зонам проекции боли появляются характерные папулезные высыпания, превращающиеся затем в пузырьки с серозной жидкостью, которые обычно делают диагноз опоясывающего лишая очевидным.

Острая боль в животе в виде отдельных приступов может быть проявлением абдоминальной эпилепсии. Боль в таких случаях, как правило, кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут), диффузная и не сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, оставляет после исчезновения чувство оглушенности. Распознаванию абдоминальной эпилепсии помогают указания на аналогичные приступы в анамнезе, обнаружение во время приступов клонических сокращений мышц брюшной стенки, а иногда и мышц бедра, а также характерные изменения на ЭЭГ.

У детей (реже у взрослых) могут быть приступы боли в животе, оказывающиеся проявлением абдоминальной мигрени. Боль диффузная, сопровождается тошнотой, рвотой и диареей, а также различными вегетативными нарушениями (вплоть до вегетативных кризов) и продолжается в течение нескольких часов. Диагноз верифицируется на основании связи боли в животе с приступообразной головной болью мигренозного типа и характерными провоцирующими факторами, семейного анамнеза, сопутствующих вегетативных расстройств.

Очень трудной бывает порой дифференциальная диагностика абдоминалгического синдрома у больных истерией. Связь приступа боли с психоэмоциональной ситуацией, необычный (часто вычурный) характер описываемой боли («выкручивающая», «пронизывающая», «дикая» и т.п.), театральность и демонстративность поведения (прямо на глазах больные истерией могут воссоздать, например, картину острого метеоризма), отсутствие изменений при лабораторных и инструментальных исследованиях помогают распознать истинную природу жалоб.

В то же время необходимо иметь в виду, что острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, могут встречаться и у больных истерией. Характерно при этом, что демонстративность поведения, столь типичная для больных истерией, в случаях истинного острого живота бывает обычно выражена очень слабо или отсутствует вовсе.

Размещено на Allbest.ru