Характеристика ТОГ БУЗ «Тамбовская ЦРБ» отделение скорой медицинской помощи

ТОГБУЗ «Тамбовская центральная районная больница» - лечебно-профилактическое учреждение, некоммерческая организация. Учредителем и собственником имущества Учреждения является Тамбовская область. Главный врач ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ», Баранов Александр Викторович, кандидат медицинских наук, врач высшей категории по специальности хирургия.

ЛПУ имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности №ЛО-68-01-000750, выданную Управлением здравоохранения Тамбовской области 25.12.2014.

Предметом деятельности ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ» является организация оказания первичной медико-санитарной помощи, неотложной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время родов и после родов.

Первичная медико-санитарная помощь осуществляется в Центральной районной больнице Тамбовского района по адресу: Тамбовская область, Тамбовский район, с. Покрово - Пригородное, ул. Полевая, 4 и поликлинике по адресу: Тамбовская область, Тамбовский район, п. Строитель, мкр. Северный, д. 18, а также в шести филиалах ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ»: с. Горелое, пос. Комсомолец, с. Тулиновка, с. Столовое, с.Н.Ляда, ст. Селезни Тамбовской области, Тамбовского района.

Основным рабочим документом является Программа государственных гарантий оказания населению Тамбовской области бесплатной медицинской помощи, которая утверждается ежегодно постановлением главы администрации области, а так же приказ регламентируемый деятельность скорой медицинской помощи Приказ Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи"

ЛПУ расположено в двух зданиях: 4-х этажное здание поликлиники для амбулаторного приема пациентов в пос. Строитель и 3-х этажное здание стационара в с.П.-Пригородное.

6. Отделение скорой медицинской помощи: 7 выездных фельдшерских бригад; 1 бригада МСБЭР для оказания медицинской помощи при ДТП.

7. Филиалы ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ»: Горельский №1; Комсомольский №2; Тулиновский №3;Столовский №4; Новолядинский №5; Селезнёвский №6.

Статистические данные о работе ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ за 2014 год.

Общая численность населения Тамбовского района по состоянию на 31.12.2014 составляет 105 583 человек из них взрослые 87319 человек, дети - 18264 человек. Прикреплено на обслуживание к ТОГБУЗ «Тамбовская ЦРБ» сельское население общей численностью 80310 человек, в том числе дети -14941 чел. (из них до 1 года- 845 чел.), население трудоспособного возраста 44601 чел.

*В соответствии с приказом управления здравоохранения области от 10.09.2012 №1228 «О медицинском обслуживании населения Тамбовского района» и приказом от 26.09.2012 №1295 «О внесении изменений в приказ управления здравоохранения от 10.09.2012 №1228 «О медицинском обслуживании населения» обслуживание взрослого и детского населения сел: Донское, Полковое, поселков Мирный, Первомайский, Солнечный, д.Красненькая, закреплено за ТОГБУЗ «Городская детская поликлиника им.В.Коваля», ТОГБУЗ«Станция скорой медицинской помощи города Тамбова», ТОГБУЗ «Городская поликлиника №5 города Тамбова».

Доля населения трудоспособного возраста в районе составляет 59,8% (2013г-60,3%), доля лиц старше трудоспособного возраста - 22,9% (2013г-22,4%), дети - 17,29% (2013г-17,3%). Доля лиц трудоспособного возраста ежегодно уменьшается, а детей и пенсионеров увеличивается.

Динамика демографических показателей в Тамбовском районе

Показатели	2012 г	2013г	2014г	Обл. 2014г	РФ
Численность постоянного населения (на конец года)	104020	104527	105583
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (лет)	70,7	70,9	71,2	71,2
Рождаемость (на 1000 человек населения)	1086ч/ 10,4	1118ч/ 10,6	1159ч/ 11,0	9,8	13,3
Смертность (на 1000 человек населения)	1398/ 13,4	1481/ 14,1	1463/ 13,9	16,3	13,1
Естественный прирост (убыль) населения (на 1000 населения)	-307/ -3	-363/ -3,5	-304/ -2,9	-6,5	0,2

Рождаемость в Тамбовском районе ежегодно увеличивается и на протяжении 3-х лет превышает областные показатели: 2014 год -11,0%о (2013г-10,6%о; 2012г.-10,4%о) (область 2014г- 9,8%о).

В 2014 году родилось 1159 детей, что на 41 ребенка больше, чем в 2013 году.

Смертность населения района в 2014 году по сравнению с 2013 годом снизилась на 2,1% и составляет 13,9%о (2013г-14,1%о; 2012год -13,4) (область в 2014г.- 16,3). Основными причинами смертности населения в районе являются болезни системы кровообращения, новообразования, несчастные случаи, травмы и отравления, на которые приходится 71,0% всех случаев смерти (2013г-69,4%; 2012г.- 66,2%; 2011г-89,7%).

Скорой медицинской помощью в 2014 году обслужено 18042 пациентов

2013г-17842;

2012г.-18086 чел.

2011 г.-16415 чел.

Объем неотложной медицинской помощи увеличился с 9696 в 2013г. до 36420 случаев в 2014г., что позволило приблизить медицинскую помощь населению района.

Анализ заболеваемости населения.

Общая заболеваемость за 3 года увеличилась на 5,8% и составила 1559,4%о за счет увеличения количества врачей-специалистов и проведения диспансеризации населения. Снижение заболеваемости глаз (на 16,9%), системы кровообращения (на 3,2%); костно-мышечной системы (на 7%), при беременности (на 33,3%), врожденные аномалии (25,6%).

Структура общей заболеваемости

1 место - болезни органов дыхания 443,7%о

2 место - болезни системы кровообращения 201,1%о

3 место - болезни костно-мышечной системы 112,9%о.

4 место - болезни органов пищеварения 111,9%о.

В структуре общей заболеваемости взрослого населения ведущее место занимают:

· болезни органов дыхания -35%

· болезни системы кровообращения -16%

· --болезни костно-мышечной системы-7%

· -болезни органов пищеварения -7%

· - болезни нервной системы -6%

· - болезни мочеполовой системы -5%

Приказы и стандарты об утверждении оказания скорой медицинской помощи при аллергических реакциях немедленного типа.

Зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2013 г. N 27760



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 24 декабря 2012 г. N 1430н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ, КРАПИВНИЦЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице согласно приложению.

Министр В.И. СКВОРЦОВА

Приложение к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 декабря 2012 г. N 1430н

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНГИОНЕВРОТИЧЕСКОМ ОТЕКЕ, КРАПИВНИЦЕ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X <*> L50.9 Крапивница неуточненная

Нозологические единицы T78.3 Ангионевротический отек

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления <1>	Усредненный показатель кратности применения
B01.044.001	Осмотр врачом скорой медицинской помощи	0,5	1
B01.044.002	Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи	0,5	1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,9	1
A05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,9	1
A12.09.005	Пульсоксиметрия	0,9	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A11.02.002	Внутримышечное введение лекарственныхпрепаратов	0,1	2
A11.08.009	Интубация трахеи	0,1	1
A11.09.007	Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода	0,9	1
A11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	0,1	1
A11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	0,9	1
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,9	7
A16.09.011	Искусственная вентиляция легких	0,1	1

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственногопрепарата <**>	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД <***>	СКД <****>
A03BA	Алкалоиды белладонны, третичные амины		0,1
		Атропин		мг	0,5	0,5
B05CX	Другие ирригационные растворы		0,4
		Декстроза		мл	400	400
B05XA	Растворы электролитов		0,9
		Натрия хлорид		мл	400	400
C01CA	Адренергические и дофаминергические средства		0,9
		Эпинефрин		мг	0,5	0,5
H02AB	Глюкокортикоиды		1
		Преднизолон		мг	60	60
		Дексаметазон		мг	8	8
M03AB	Производные холина		0,1
		Суксаметония хлорид		мг	100	100
		Суксаметония йодид		мг	100	100
M03AC	Другие четвертичные аммониевые соединения		0,1
		Пипекурония бромид		мг	4	4
N01AF	Барбитураты		0,1
		Тиопентал натрия		мг	500	500
N05BA	Производные бензодиазепина		0,1
		Диазепам		мг	10	10
V03AN	Медицинские газы		0,9
		Кислород		мл	240000	240000

Зарегистрировано в Минюсте России 30 января 2013 г. N 26756

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 20 декабря 2012 г. N 1079н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке согласно приложению.

Министр В.И.СКВОРЦОВА



Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1079н

СТАНДАРТ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X <*>

Нозологические единицы T78.2 Анафилактический шок неуточненный

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления <1>	Усредненный показатель кратности применения
B01.044.001	Осмотр врачом скорой медицинской помощи	0,5	1
B01.044.002	Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи	0,5	1
Инструментальные методы исследования
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,9	1
A05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,9	1
A12.09.005	Пульсоксиметрия	0,9	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных препаратов	0,1	2
A11.08.009	Интубация трахеи	0,1	1
A11.09.007	Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода	0,9	1
A11.12.001	Катетеризация подключичной и других центральных вен	0,1	1
A11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	0,9	1
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,9	7
A14.08.004	Отсасывание слизи из носа	0,5	1
A16.09.011	Искусственная вентиляция легких	0,1	1



3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных курсовых доз.

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата <**>	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД <***>	СКД <****>
A03BA	Алкалоиды белладонны, третичные амины		0,4
		Атропин		мг	0,5	0,5
B05AA	Кровезаменители и препараты плазмы крови		0,1
		Гидроксиэтилкрахмал		мл	500	500
B05CX	Другие ирригационные растворы		0,5
		Декстроза		мл	400	400
B05XA	Растворы электролитов		0,9
		Натрия хлорид		мл	400	400
C01CA	Адренергические и дофаминергическиесредства		0,9
		Эпинефрин		мг	0,4	0,4
H02AB	Глюкокортикоиды		1
		Преднизолон		мг	120	120
		Дексаметазон		мг	16	16
		Бетаметазон		мг	4	4
		Гидрокортизон		мг	100	100
M03AB	Производные холина		0,4
		Суксаметония хлорид		мг	100	100
		Суксаметония йодид		мг	100	100
M03AC	Другие четвертичные аммониевые соединения		0,4
		Пипекурония бромид		мг	4	4
N05BA	Производные бензодиазепина		0,4
		Диазепам		мг	10	10
R03DA	Ксантины		0,5
		Аминофиллин		мг	240	240
R06AA	Эфиры алкиламинов		0,9
		Дифенгидрамин		мг	10	10
V03AN	Медицинские газы		0,9
		Кислород		мл	240000	240000

Зарегистрировано в Минюсте России 22 января 2013 г. N 26657

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 20 декабря 2012 г. N 1086н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АСТМЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при астме согласно приложению.

Министр В.И.СКВОРЦОВА

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1086н

СТАНДАРТ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АСТМЕ

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

Код по МКБ X <*>

Нозологические единицы J45 Астма

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления <1>	Усредненный показатель кратности применения
B01.044.001	Осмотр врачом скорой медицинской помощи	0,5	1
B01.044.002	Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи	0,5	1
Инструментальные методы исследования
Код едицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A05.10.004	Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных	0,9	1
A05.10.006	Регистрация электрокардиограммы	0,9	1
A12.09.005	Пульсоксиметрия	0,9	1

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации
Код медицинской услуги	Наименование медицинской услуги	Усредненный показатель частоты предоставления	Усредненный показатель кратности применения
A11.02.002	Внутримышечное введение лекарственных препаратов	0,1	1
A11.09.007	Ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода	0,9	3
A11.12.002	Катетеризация кубитальной и других периферических вен	0,9	1
A11.12.003	Внутривенное введение лекарственных препаратов	0,9	4

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код	Анатомо- терапевтическо- химическая классификация	Наименование лекарственного препарата <**>	Усредненный показатель частоты предоставления	Единицы измерения	ССД <***>	СКД <****>
H02AB	Глюкокортикоиды		0,5
		Преднизолон		мг	60	60
R03AK	Симпатомиметики в комбинации с другими препаратами		0,5
		Ипратропия бромид +Фенотерол		мкг	750 + 1500	750 + 1500
R03DA	Ксантины		0,2
		Аминофиллин		мг	240	240
V03AN	Медицинские газы		0,9
		Кислород		мл	120000	120000

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Диагностика

Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. Первичный диагноз анафилактического шока основывается на клинических проявлениях и аллергологическом анамнезе, уточнение которого возможно только после купирования острых симптомов. Однако, в некоторых ситуациях бывает известно о воздействиях, предшествовавших развитию анафилактического шока. В остром периоде анафилактического шока возможно проведение минимального аллергологического обследования:

I.Сбор аллергологического анамнеза (у пациента, членов его семьи, очевидцев произошедшего):

1.Были ли в анамнезе аллергические реакции?

2.Что их вызывало? Бытовые, пыльцевые, пищевые аллергены, лекарственные средства, укусы насекомых и др.

3.Как проявлялись аллергические реакции? В виде высыпаний на коже, с зудом или без, приступов затрудненного дыхания или удушья, отечности губ, век, лба, щек, стоп, мошонки и т. д., осиплости голоса, падения АД или похолодевших конечностей.

4.Что предшествовало аллергической реакции на этот раз (продукты питания, не входящие в обычный рацион, лекарственные средства, укусы насекомых, введение рентгеноконтрастных препаратов, вакцин, контакт с латексом и т. п.)?

5.Эффективность предшествующей терапии (в том числе антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина).

6. Имеется ли у больного профессиональный контакт с потенциальными аллергенами и какими?

Осмотр и физикальное обследование.

При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует осуществить:

1.Оценку уровня сознания.

2. Оценку проходимости дыхательных путей по наличию стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

3. Оценку кровообращения (измерение АД,ЧСС, пульса). Снижение АД на 30-50 мм рт.ст. от исходного (при известном исходном АД) расценивают как признак анафилактического шока. При тяжёлом течении АД не определяется.

4. Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек (бледные, синюшные, наличия эритемы, сыпи, отёка, симптомов ринита и конъюнктивита).

5.Осмотр ротоглотки (отёк языка, мягкого нёба), оценка глотания.

Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия -- 500-1000 мл, стабизола -- 500 мл, полиглюкина -- 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина -- 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина -- 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК.

Лечение

I.Основная терапия (D,4)

Если до приезда бригады скорой медицинской помощи не были выполнены, ниже представленные манипуляции, то необходимо:

1. Прекратить введение аллергена. В зависимости от пути попадания необходимо:

а) Прекратить парентеральное введение ЛС, наложить жгут выше места инъекции на 25 мин (каждые 10 мин ослабляют жгут на 1--2 мин)

б) Удалить жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или вручную нежелательно, так как при таком способе возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.

в) При введении аллергического препарата в нос или в глаза, промыть их водой и закапать 0,1% раствор адреналина 1 - 2 капли.

г) При подкожном введении препарата, вызвавшего шок обколоть крестообразно место инъекции 0,3 - 0,5 мл раствора адреналина (1 мл 0,1% раствора адреналина развести в 3 - 5 мл физиологического раствора).

2. Положить холод на место инъекции или укуса.

3. Отметить время попадания аллергена в организм, появления жалоб и первых клинических проявлений аллергической реакции.

4. Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятым ножным концом. Тепло укрыть. Положить голову на бок, выдвинуть челюсть вперед при западении языка.

Если выше перечисленные меры выполнены приступить к выполнению дальнейших мероприятий:

1. Оценить состояние пациента, жалобы. Измерить пульс, артериальное давление (АД), температуру (поставить термометр). Оценить характер одышки, распространенность цианоза. Провести осмотр кожных покровов и слизистых. При снижении АД на 20% от возрастной нормы - заподозрить развитие анафилактической реакции.

2. Обеспечить кислородотерапию. При нарушении дыхания решить вопрос о искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке следующие:

- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости дыхательных путей;

- некупируемая артериальная гипотензия;

- нарушения сознания;

- стойкий бронхоспазм;

- отек легких;

- развитие коагулопатического кровотечения.

3. Немедленно ввести 0,3-0,5 мл 0,1% раствор адреналина на физиологическом растворе (в/м, п/к, в мышцы дна полости рта - под язык). При сохраняющейся гипотонии повторное введение адреналина в прежней дозе через 20 минут до 3 раз в час. Обкалывают в 5-6 точках и инфильтрируют место инъекции или ужаления 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина с 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.

4. Обеспечивают доступ для внутривенного введения, после чего начинают коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия - 500-1000 мл, стабизола - 500 мл, полиглюкина - 400 мл). При невозможности обеспечить введение данного объема через одну вену, рекомендовано проводить инфузии в 2 - 3 вены одновременно.

5.При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД>90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин, но не более 15-20 мкг/кг/мин. Раствор готовят из расчёта 200 мг допамина на 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы, инфузию проводят со скоростью 2-11 капель в минуту или через дозатор лекарственных средств.

6. Глюкокортикоиды: преднизолон в дозе 90-150 мг (для взрослых) в/в струйно или эквивалентные дозы его аналогов.

Показания к доставке в стационар

Анафилактический шок -- абсолютное показание к доставке в стационар и госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии. В сопроводительном листе необходимо обязательно указать: паспортные данные, причину анафилактической реакции и время ее возникновения, оказанную помощь с указанием времени введения препарата и дозы.

Часто встречающиеся ошибки

1.Гиподиагностика анафилактического шока (недооценка состояния больного)

2.Неназначение адреналина при снижении АД на фоне сохранённого сознания.

3.Недопустимо внутривенное введение адреналина на СМП, при невозможности постоянного мониторирования АД и ЭКГ в связи с риском развития различных аритмий, в том числе желудочковых. Кроме того, адреналин должен вводиться незамедлительно, еще до обеспечения венозного доступа.

4.Использование необоснованно малых доз глюкокортикоидов.

5.Назначение антигистаминных средств (пипольфен) при значительном снижении АД.

6.Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение заболевания.

7.Назначение диуретиков патогенетически необоснованно, поскольку при анафилактическом шоке развивается дефицит ОЦК, гиповолемия и артериальная гипотензия.

8.После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, так как необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.

Прогноз и исход.

Летальность при анафилактическом шоке по разным данным составляет от 0,65% до 2,4%. Основными причинами смерти являются острая сосудистая недостаточность, асфиксия в результате отека гортани, тяжелого бронхоспазма и обтурации просвета бронхов вязкой мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы (головной мозг, надпочечники и др.).

Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Анамнез:

1. Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление возможных причин, отека Квинке.

2. Пациент должен быть опрошен о любых необычных фактах (например, укусы насекомых), деятельности (например, физические упражнения), продуктах питания, употребленных в течение 24 часов до появления симптомов.

3. Уточнить, какие лекарственные препараты употреблял пациент. Обратить внимание на:

* нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

* ингибиторы АПФ (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);

* блокаторы кальциевых каналов;

* эстрогены;

* фибринолитики;

* любые новые лекарства или значительное увеличение дозы лекарств.

4. У пациентов с предыдущими эпизодами отека Квинке следует спрашивать о воздействиях, приводивших ранее к отеку Квинке. У лиц, принимающих ИАПФ, вопрос об отмене препарата решается положительно, если фиксируются после повторные эпизоды ангионевротического отека, связанные с приемом препарата.

5. Для выявления наследственных форм ангионевротического отека необходимо уточнить наличие членов семьи, страдающих кожными проявлениями заболевания, рецидивирующими отеками гортани, периодическими приступами необъяснимых болей в животе. Тем не менее, около 25 процентов пациентов с НАО имеют новую мутацию, и поэтому не имеют положительного семейного анамнеза.

Клиническая картина

· Локальный отёк кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек в сочетании с крапивницей или без неё.

· Часто -- составной компонент генерализованной анафилактической реакции (анафилактического шока).

· Может развиться на любом участке тела; обычная локализация -- лицо (чаще губы, веки), конечности, наружные половые органы. Наибольшую опасность для жизни представляют отёк гортани и стимулированная им асфиксия.

· Быстрое начало и быстрое неожиданное разрешение.

· Характерны чувство онемения, зуд, выраженный значительно слабее по сравнению с крапивницей.

Для аллергических отеков характерны: четкая связь воздействия аллергена и развития реакции, острое начало - обычно реакция развивается через 15-30 минут после контакта с аллергеном, быстрое развитие отека, сочетание с крапивницей. Отек характерного вида - обычно это плотный, асимметричный, безболезненный отек, может быть бледно-розового цвета и не отличаться от неизмененной кожи. Локализуется преимущественно в местах с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой (на лице это чаще всего губы, веки, в ротовой полости - мягкое небо, язык, миндалины). Вовлечение слизистой дыхательной системы (отек гортани, трахеи, бронхов) особенно опасно из-за угрозы развития асфиксии.

Псевдоаллергический ангионевротический отек

Клинические проявления псевдоаллергического отека во многом сходны с аллергическим, однако выделение медиаторов аллергии происходит неиммунным путем.

Комплементзависимый ангионевротический отек:

Важно выявить генетическую предрасположенность или наличие интеркуррентных состояний, приводящих к активации системы комплемента.

Идиопатический ангионевротический отек характеризуется плотными тестообразными белесыми отеками, без зуда, боли, гиперемии. Развитие идиопатического ангионевротического отека связано с травмой, сдавлением ткани (напр., при рукопожатии), незначительным ушибом, переохлаждением, эмоциональным напряжением, менструальным циклом.

Анатомические особенности:

- Отек гортани: может развиваться быстро (в течение минут) или более медленно в течение нескольких часов. Ранние симптомы включают в себя хриплый голос, першение в горле, затрудненное глотание, затрудненное дыхание, удушье.

- Отек кожи и слизистых: локальный отек, гиперемия, гипертермия, умеренно выраженная, зуд, боль

- Отек стенки кишки: клинически выглядит как боли в животе, иногда сопровождающиеся тошнотой, рвотой и диареей.

Дифференциальный диагноз

­ Диффузный подкожный инфильтративный процесс.

­ Контактный дерматит.

­ Лимфостаз (лимфатический отёк).

­ Тромбофлебит.

­ Локальный отёк при соматической патологии.

­ Гранулематозный хейлит.

­ Рожистое воспаление с выраженным отёком.

­ Целлюлит.

­ При отеке гортани проводят дифференциальный диагноз с тонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, инородными телами гортани.

­ При отеке кишечной стенки дифференциальный диагноз проводят с острой кишечной непроходимостью, колитом, васкулитом, мезентериальным тромбозом, иерсиниозом, кампиллобактериозом.

Дифференциальный диагноз при ангионевротическом отеке необходимо проводить с наиболее распространенными в терапевтической практике отеками - сердечная недостаточность, нефротический синдром, гипотиреоз.

АО обычно асимметричен, поэтому особенно важна дифференциальная диагностика со всеми другими состояниями, вызывающими локальный асимметричный отек ткани:

- воспалительный отек, возникающий при фурункулезе, остром гландулярном хейлите, роже, целлюлите, тромбофлебите, лимфангиите, абсцессе, флегмоне. Эти состояния сопровождаются выраженными общими симптомами (токсический синдром и лихорадка). Из местных особенностей - гнойный процесс, резкая боль, гиперемия места поражения;

- токсические отеки - укусы ядовитых змей, животных, насекомых - хорошо распознаются на основе анамнеза. Местно обычно заметен след от укуса;

- мягкие лимфатические отеки (лимфедема) в начальной стадии первичной или вторичной слоновости характеризуются появлением, усилением при длительном стоянии, в жаркую погоду, уменьшаются в положении лежа; они тестоватой консистенции, при надавливании оставляют ямку, кожа не изменена, легко смещается.

- при синдроме верхней полой вены возникают отек, цианоз лица, шеи, верхней половины туловища и рук, усиливающийся при наклоне вперед, телеангиоэктазии, носовые, пищеводные, трахеальные кровотечения, осиплость голоса, связанная с отеком голосовых связок;

Лечение (D,4)

­ прекратить введение аллергена;

­ при пищевой аллергии принять внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты [лигнин гидролизный, активированный уголь в дозе 1 г/кг], выполнить очистительную клизму, промывание желудка;

­ внутривенно или внутримышечно ввести антигистаминные препараты (димедрол 1%-1мл; тавегил 2%-2 мл)

­ внутривенно или внутримышечно ввести преднизолон из расчета 2-4 мг/кг;

­ при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью провести интубацию или коникотомию.

Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.

Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых -- наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).

При отеке Квинке внутривенно вводится преднизолон (взрослым -- 60-150 мг, детям -- из расчета 2 мг на 1 кг массы тела).

При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие.

При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).

Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе

­ Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени;

­ Использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии.

­ Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях.

­ Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b2-агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.

Показания к доставке в стационар:

­ анафилактический шок;

­ генерализованные формы аллергических реакций;

­ отёк Квинке со стенозом гортани 2 или 3 степени;

­ повторная локализованная аллергическая реакция;

­ отек кишечника, гиповолемия,

­ отсутствие эффекта лечения в амбулаторных условиях или развитие любых угрожающих жизни осложнений ангионевротического отека

Клинические рекомендации (протоколы) оказания скорой медицинской помощи при тяжелом обострении бронхиальной астмы (астматическом статусе). Лечение на догоспитальном этапе.

Любая степень обострения БА характеризуется нарастанием обструктивных нарушений и требует немедленного начала (усиления) лечения, которое имеет целью максимально быстрое уменьшение обструкции и восстановление нормальной проходимости дыхательных путей.

Объем проводимых лечебных мероприятий определяется тяжестью обострения, которая оценивается при первичном осмотре по клинико-функциональным данным таблица 1.

В качестве препаратов первого ряда для лечения используются ?2-адреномиметики короткого действия (уровень доказательности А, 1++). Дозы и режим введения используемых препаратов представлены в таблице. Ингаляции ?2-адреномиметиков осуществляются через небулайзер или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение 1 часа. Окончательное суждение о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности ?2-адреноагонистов (наличие и процент прироста ПСВ после первой ингаляции).

Таблица 2 - Дозы препаратов, используемых для лечения обострений БА

Препарат	Форма выпуска	Доза
Сальбутамол	раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг/мл	2,5 или 5 мг каждые 20 мин в течение 1 ч
	дозированный аэрозоль со спейсером (100 мкг/доза)	4-8 ингаляций каждые 20 мин
Фенотерол	раствор для небулайзеров 1 мг/мл	1мг каждые 20 мин в течение 1 ч
	дозированный ингалятор со спейсером (100 и 200мкг/доза)	2-4 ингаляции каждые 20 мин
Ипратропиума бромид	раствор для небулайзеров (0,25 мг/мл)	0,5 мг каждые 30 мин 3 раза
Ипратропиума бромид 2 мл каждые 30 мин, и фенотерол	раствор для небулайзеров (в 1 мл 0,25 мг ипратропиума затем через каждые 2-4 чбромида и 0,5 мг фенотерола)	2 мл каждые 30 мин
Эуфиллин	ампулы 2,4% - 10 мл для внутривенного введения	разовая доза 250 мг в/в капельно Не вводить больным, принимавшим препараты теофиллина
Будесонид	Небулы	500-1000 мкг
Гидрокортизон		250-1000 мг внутривенно
Преднизолон		120-180 мг и более внутривенно
Дексаметазон		4-8 мг внутривенно



При обострении средней тяжести осуществляют введение ?2-адреномиметиков с помощью небулайзера трижды в течение первого часа, назначают системные ГКС, оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через 1 час (ПСВ >70% должного, ответ на ?2-агонисты сохранён) больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции ?2-агонистов (через дозированный ингалятор со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней. План дальнейшего лечения составляется специалистом поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ =50 - 70% должного значения), то добавляют ингаляции ипратропиума бромида или беродуала через небулайзер. Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины, то при необходимости можно внутривенно капельно ввести эуфиллин (таблица 2) Больному показана доставка в стационар.

Представленная тактика лечения среднетяжёлых обострений БА, являющихся возможной предстадией астматического статуса, должна рассматриваться как его профилактика.

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении (астматический статус) больной должен быть немедленно госпитализирован. Медицинская эвакуация осуществляется на носилках в полусидячем или сидячем положении. В период осмотра, оценки состояния и при транспортировке осуществляется проведение лечебных мероприятий:

- ингаляции увлажненным кислородом 1-4 л в минуту;

- одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл(2,5мг) или 3-4мл(60-80 капель) раствора беродуала+ преднизолон внутривенно 90-120мг либо другой ГКС в дозе, эквивалентной преднизолону, или

- ингаляция 3-4мл(60-80капель) раствора беродуала в сочетании 1-2мг(2-4мл) суспензии пульмикорта через небулайзер.

При невозможности указанного лечения - ингаляции через спейсер одного из препаратов:

- дозированный аэрозоль сальбутомола или фенотерола 400-800мкг(4-8 доз), или беродуала 4 дозы через 20 минут в течение одного часа или

- сальбутамол, фенотерол каждые 60 секунд до 20 доз;

- ГКС назначаются в объеме, указанном выше.

Согласно международным согласительным документам при тяжёлом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКС одинаково эффективно (уровень доказательности А, 1++).

При отсутствии этих препаратов назначаются внутривенно последовательно эуфиллин 240мг и преднизолон 90-120мг. При крайне тяжелом состоянии больного (сопорозное состояние, кома) - решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 минут: мониторинг ПСВ, SаО2 ,ЧСС.

Анализ статистических данных на базе ТОГ БУЗ « Тамбовской ЦРБ» отделение сокрой медицинской помощи.

Статистика.

Всего три десятилетия назад аллергия встречалась у людей не так часто, не было даже единой статистики. Но сейчас статистика заболеваний аллергией выглядит крайне угрожающе, в России 15% населения болеет той, или иной формой аллергии (по данным ВОЗ), по данным Института Иммунологии различными формами аллергии страдает от 17,5% до 30% жителей Росси.

По данным Всемирной организации здравоохранения‚ за последнее десятилетие число аллергиков в России увеличилось на 20 %. По прогнозам ученых‚ эта цифра будет расти‚ так как большинство факторов‚ вызывающих аллергические реакции‚ связано с нашим образом жизни‚ работой и бытом.

Примерно, каждый 12-й житель России страдает бронхиальной астмой.

В России лишь 18% пациентов направляется к специалистам на первом году заболевания сезонным аллергическим ринитом, в 30% случаев интервал между появлением симптомов и выявлением составляет два года, в 43% -- три года и в 10% -более четырех лет.

Количество обращений в скорую помощь, причиной которых является астма: 25% в год.

Количество детей госпитализированных из-за симптомов астмы: 44%.

Данная статистика представляет нам наглядную картину ситуации, которая сложилась в нашей стране. По прогнозам специалистов Института иммунологии ФМБА России половина россиян к 2015 году будет страдать той или иной формой аллергии.

О чем нам говорит проанализированная мной в ходе выполнения дипломной работы статистика подробно собранная на базе «Тамбвской ЦРБ»

Статистика представлена за промежуток времени в 1 год.

С января 2014 по январь 2015 года.

Всего вызовов за данный промежуток времени осуществлялось 18000.

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями немедленного типа 523.

Что в процентом соотношении составляет 18000-100%, 523-2,9%

Январь 2014

Общее количество 1517

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 37

Из них количество мужчин 17

Женщин 20

Февраль 2014

Общее количество 1486

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 36

Из них количество мужчин 12

Женщин 24

Март 2014

Общее количество 1585

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 39

Из них количество мужчин 18

Женщин 21

Апрель 2014

Общее количество 1662

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 37

Из них количество мужчин 12

Женщин 25

Май 2014

Общее количество 1554

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями-35

Из них количество мужчин 15

Женщин 20

Июнь 2014

Общее количество 1288

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 36

Из них количество мужчин 11

Женщин 25

Июль 2014

Общее количество- 1362

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями-39

Из них количество мужчин 12

Женщин 27

Август 2014

Общее количество -1514

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями-37

Из них количество мужчин 11

Женщин 26

Сентябрь 2014

Общее количество-1449

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 36

Из них количество мужчин 9

Женщин 29

Октябрь 2014

Общее количество 1466

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями-34

Из них количество мужчин 11

Женщин 23

Ноябрь 2014

Общее количество 1338

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 38

Из них количество мужчин 17

Женщин 21

Декабрь 2014

Общее количество 1513

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями- 43

Из них количество мужчин 13

Женщин 30

Январь 2015

Общее количество 1509

Оказание неотложной помощи пациентам с аллергическими реакциями-45

Из них количество мужчин 11

Женщин 34

Так же я провела сравнительный анализ частоты возникновения аллергических реакций мужчин и женщин, что бы выявить уровень сенсибилизации в организме. Приложение 7

Исходя из данных исследований можно сделать вывод что:

1) Аллергические заболевания являются актуальной проблемой современной медицины. В последнее время отмечается сильный рост аллергических реакций. И если XX век был веком сердечно-сосудистых заболеваний, то XXI по прогнозам Всемирной организации здравоохранения станет веком аллергии. А так же анализ роли этиологических факторов доказывает их влияние на распространенность аллергических заболеваний и не позволяет надеяться на снижение заболеваемости в ближайшие годы.

2) Повышенный уровень сенсибилизации чаще встречается у женщин, что говорит о высокой восприимчивости к аллергическим заболеваниям женского организма.



Заключительная часть

В результате проведенного мною исследования по теме: «Роль фельдшера в оказании неотложной помощи при аллергических реакциях немедленного типа» можно сделать ряд выводов.

Выводы:

1. Внедрение и использование новых стандартов и протоколов по оказанию неотложной помощи и четкое их соблюдение позволяет в работе фельдшера своевременному выявлению аллергических реакций немедленного типа, получение пациентом необходимого квалифицированного лечения, а так же уменьшает возможные осложнения развившихся состояний, что способствует сохранению здоровья населения.

2. В соответствии с приказом Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи" (с изменениями и дополнениями) роль фельдшера заключается в работе с пациентами страдающими аллергическими реакция, обучение их правильному поведению при внезапно возникшем приступе аллергической реакции, а так же способам оказания первой помощи, путем проведения занятий, выпуском памятки и санбюллетени.

3.Усовершенствование новых методов оказания неотложной помощи так же способствует в работе фельдшера сохранению здоровья населения.

4. Оказание помощи больным с аллергическими реакциями немедленного типа на догоспитальном этапе является сложным и многосторонним мероприятием, обучению которому нужно посвящать как можно больше времени как в образовательных учреждениях, там и в будущей профессиональной деятельности.

Предложения:

В будущем предлагаю усовершенствовать профилактику аллергических заболеваний. Проводить санитарно просветительные работы с населением.

В такой ситуации одним из важнейших аспектов в комплексе лечебно-профилактических мероприятий является просвещение населения. Необходимо, чтобы каждый человек понимал, что такое аллергия и к каким последствиям может привести самолечение; чтобы пациенты и их близкие знали суть заболевания, необходимые лечебные и профилактические мероприятия, понимали смысл лекарственной терапии.

Для этой цели необходимо развивать сеть аллергологических кабинетов по всей стране и создавать при них аллергошколы не только по лечению и профилактике Бронхиальной астмы, но и других аллергических заболеваний.

Так же в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. N 477н "Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи" (с изменениями и дополнениями). Приложение N 1. Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь*.Приложение N 2. Перечень мероприятий по оказанию первой помощи необходимо проведение занятий по оказанию первой помощи при внезапно возникших аллергических реакциях немедленного типа. Это все приведет к уменьшению случаев аллергических реакций немедленного типа, а так же к сохранению и укреплению здоровья различных возрастных групп населения и организация здоровьесберегающей среды.



Литература

1.Абелевич М. М. Аллергические заболевания, обусловленные реакциями немедленной гиперчувствительности: методы диагностики и лечение: учебно-метод. Пособие/ В.А Ревякина-Н.Новгород: Изд-во НижГМА, 2013-172.

2.Колхир П.В. Крапивница и ангиоотек.-М. Практ. Медицина 2012

3.О.И. Сорокина Аллергия. Предупреждение, диагностика, лечение: Москва «Медицина» 2007

4.Севшников К.А. «Неотложная диагностика шоковых состояний» 2014 №5

5. А.С. Лопатин Лекарственный анафилактический шок: Москва «Медицина»

6.Издательство «Эксмо» Полный медицинский справочник фельдшера 2014

7. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи издательство «Феникс»

8. Отвагина Т.В. « Неотложная медицинская помощь»

9. Багненко С.Ф. Мирошниченко А. Г. Руководство по скорой медицинской помощи издательство «ГЭОТАР-медиа» 2006

10.Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи 2007

11. А.В Тополянский Скорая медицинская помощь:справочник практического врача издательство «Медицинское информационное агентсво» 2013

12.Ефремов В.Е. Неотложная помощь при аллергической патологии в терапии.

13 Вертин А.Л. Эффективность неотложной терапии острой лекарственной аллергии на догоспитальгом этапе и в стационаре

14 Справочник врача общей практики Оказание неотложной помощи при острых аллергозах 2008

15Левин А.Г.Экстренная медицинская помощь:справочник практикующего врача

16.Лечащий врач медицинский научно-практический журнал выпуск №4

17.Руководство по скорой медицинской помощи Издательство «ГЕОТАР- медиа» Багненко С.Ф.Вертин А.Л. 2010.



Приложения

Приложение 1



Приложение 2



Приложение 3



Приложение 4



Приложение 5



Приложение 6



Приложение 7.

Размещено на Allbest.ur