Роль фельдшера в организации и проведении профилактических осмотров у населения различных возрастных групп и профессий

Поликлиника № ______

Участковый врач/врач общей практики/семейный врач

1.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?

нет

да

2.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

нет

да

3.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?

нет

да

4.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)?

нет

да

5.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?

нет

да

6.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?

нет

да

если «ДА», то какое _______________________________________________

7.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких?

нет

да

8.

Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)

нет

да

не знаю

9.

Был ли инсульт у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)

нет

да

не знаю

10.

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы)

Нет

да

не знаю

11.

Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?

Нет

да

12.

Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут?

нет

да

Принимаю нитроглицерин

13.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?

Нет

да

14.

Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?

Нет

да

15.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Нет

да

16.

Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?

нет

да

17.

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

нет

да

18.

Бывало ли у Вас кровохарканье?

нет

да

19.

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?

Нет

да

20.

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

Нет

да

21.

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

Нет

да

22.

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

нет

да

23.

Курите ли Вы? (курение - одной и более сигарет в день)

Нет

да

Курил в прошлом

24.

Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

Нет

да

25.

Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

Нет

да

26.

Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?

Нет

да

27.

Похмеляетесь ли Вы по утрам?

Нет

да

28.

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

до 30 минут

30 минут и более

29.

Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)

Нет

да

30.

Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при приготовлении?

Нет

да

31

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Нет

да

32.

Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?

Нет

да

33

Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?

Нет

да

34

Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?

Нет

да

35

Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?

Нет

да

36

Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?

Нет

да

37

Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?

Нет

да

Размещено на Allbest.ru