Сестринский процесс при нарушениях минерального обмена у детей: рахит, спазмофилия

Клинически выделяют скрытую (латентную) и явную спазмофилию.

· Латентная спазмофилия

Обычно предшествует явной спазмофилии, поэтому должна быть своевременно диагностирована. Заподозрить её у ребёнка можно при наличии признаков гипервозбудимости, таких как беспокойство, вздрагивания, гиперестезия, периодически возникающий тремор подбородка и конечностей, подёргивание отдельных групп мышц, периодическое дыхание (диспноэ), преходящий карпопедальный спазм, на фоне имеющихся признаков рахита, чаще в стадии репарации. Наличие у ребёнка перечисленных признаков должно натолкнуть специалиста на мысль о вероятности спазмофилии и необходимости дополнительных исследований кальция и фосфора крови, а также кислотно-основного равновесия.

Наиболее частыми симптомами скрытой спазмофилии являются: симптом Хвостека - при поколачивании между скуловой дугой и углом рта (в области расположения волокон лицевого нерва) появляются сокращения лицевой мускулатуры (подёргивания) в области рта, носа, нижнего и верхнего века; симптом Эрба - повышенная гальваническая возбудимость нервов (сокращение мышц при размыкании катода, приложенного к области срединного нерва, при силе тока ниже 5 мА); симптом Труссо - при сдавлении сосудисто-нервного пучка на плече возникает судорожное сведение пальцев руки в виде «руки акушера»; симптом Маслова - при лёгком уколе кожи ребёнка со спазмофилией отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребёнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений), этот феномен отчётливо выявляется при пневмографии; симптом Люста - быстрое отведение стопы кнаружи с тыльным её сгибанием при ударе ниже головки малоберцовой кости в области n. fibularis superficialis.

· Явная спазмофилия

Как правило, манифестирует в виде ларингоспазма, карпопедального спазма и эклампсии (иногда в сочетании друг с другом).

Ларингоспазм возникает чаще всего при плаче, испуге ребёнка. Умеренно выраженный ларингоспазм сопровождается бледностью и затруднённым хриплым или звучным вдохом с последующим шумным дыханием. При полном закрытии голосовой щели ребёнок испуган, «ловит» воздух ртом, покрывается холодным потом, кожные покровы приобретают цианотичную окраску, возможна потеря сознания на короткое время. Спустя несколько секунд слышен шумный вдох, дыхание восстанавливается постепенно и ребёнок, успокоившись, засыпает. Приступ ларингоспазма обычно протекает благоприятно, но может рецидивировать, особенно ? при неадекватном лечении. Крайне редко приступ стеноза гортани затягивается и может приводить к летальному исходу. Реже наблюдается остановка дыхания не на вдохе, а на выдохе («бронхотетания»), в наиболее тяжёлых случаях возможна внезапная остановка сердца («тетания» сердца).

Карпопедальный спазм - тоническое сокращение мышц конечностей (особенно ? мышц стоп и кистей), которые принимают характерное положение (кисть имеет положение «руки акушера», стопа - положение «pes equines» («конской стопы»), при этом большие пальцы - в состоянии подошвенного сгибания). Такое состояние кистей и стоп может быть кратковременным, но может сохраняться в течение нескольких часов и даже дней (в последнем случае появляется реактивный отёк тыла кисти и стопы). Карпопедальный спазм можно наблюдать при переодевании ребёнка. Возможно развитие спазма и других мышц: глазных (с развитием преходящего косоглазия), жевательных (с тризмом и ригидностью мышц затылка), m. orbicularis oris (губы ? в виде «рыбьего рта»), гладкой мускулатуры (с расстройством мочеиспускания и дефекации) и др.

Эклампсия - редкая и самая тяжёлая форма спазмофилии. Проявляется в виде приступа клонико-тонических судорог, которые охватывают всю произвольную и непроизвольную мускулатуру, продолжаются от нескольких секунд до 20-30 минут. Приступ начинается подёргиванием мимических мышц, затем присоединяются судороги конечностей, ригидность затылочных мышц, возникает ларингоспазм и расстройство дыхания, появляется общий цианоз. Утрачивается сознание, появляется пена у рта, наблюдаются самопроизвольные дефекация и мочеиспускание. Возможно возникновение лихорадки. При затянувшемся приступе эклампсии может произойти остановка дыхания и сердцебиения. У детей первого года жизни чаще развиваются тонические судороги и ларингоспазм, в то время как у более старших детей - клонические судороги и карпопедальный спазм. Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может негативно отразиться на ЦНС, вызвать задержку моторного развития в последующем.

· Лечение

Дети с манифестной формой болезни подлежат госпитализации, лечение латентной формы возможно в домашних условиях. Вскармливание ребёнка - только грудным молоком или адаптированными смесями (ограничить цельное коровье молоко, содержащее большое количество фосфатов; увеличить объём овощных прикормов). При ларингоспазме необходимо обеспечить доступ свежего воздуха и создать доминантный очаг возбуждения в мозге путём раздражения слизистой полости носа (подуть в нос, пощекотать, поднести нашатырный спирт), кожи (укол, похлопывание и обливание лица холодной водой), вестибулярного аппарата (встряхивание ребёнка), изменения положения тела. В лечении максимально ограничить неприятные процедуры (инъекции, осмотр зева), выполнять их осторожно, чтобы не провоцировать приступ ларингоспазма, эклампсии. При судорогах показано введение диазепама (0,5% раствор, 0,5 мг/кг или 0,1 мл/кг внутривенно или внутримышечно) или магния сульфата (0,2 мл/кг 25% раствора) или ГОМК (оксибутират натрия, 0,5 мл/кг, 80-100 мг/кг 20% раствора). Диазепам обладает немедленным, но кратковременным (30 минут), действием. В случае, когда этиология судорог не совсем понятна, введение диазепама даёт время провести дополнительное обследование и верифицировать причину тетании. Одновременно осуществляется внутривенное введение лекарственных средств на основе кальция.

Спустя 3-4 дня на фоне интенсивной терапии растворами кальция назначают витамин Д для лечения рахита. Возможно пероральное применение лекарственных средств на основе хлорида, глюконата или лактата кальция (5% или 10% раствор кальция хлорида с молоком или кальция глюконата из расчёта 50-55 мг/кг/сут; в 1 мл 10% раствора лактата кальция содержится 16 мг элементарного кальция, хлорида - 27,7 мг, глюконата - 9 мг). Однако, пероральный приём этих средств малоэффективен из-за низкого содержания элементарного кальция в этих солях, неудовлетворительных органолептических свойств этих средств, прямого раздражающего действия (кальция хлорид) на слизистую оболочку желудка (вплоть до изъязвления). При необходимости длительного перорального приёма лекарственных средств на основе кальция отдают предпочтение солям с высоким элементарным его содержанием (карбонат), по показаниям комбинируя кальций с витамином Д, потенцирующим его всасывание (см. приложение).

Остановка дыхания и сердцебиения требует экстренной госпитализации и проведения лёгочно-сердечной реанимации, организации оксигенотерапии. Прогноз. Благоприятный. Затянувшееся эклампсическое состояние может отразиться на психомоторном развитии ребёнка. Тяжёлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, может заканчиваться летально. При диспансерном наблюдении рекомендован осмотр врача-невролога 2 раза в году, наблюдение врача-педиатра.

1.7 Сестринский процесс при нарушениях минерального обмена

Возможные проблемы пациента:

- нарушение питания из-за нерационального вскармливания;

- риск нарушения целостности кожи из-за гипергидроза;

- нарушение формулы сна;

- высокий риск присоединения инфекций;

- психоэмоциональная лабильность;

- снижение двигательной активности из-за гипотонуса
мышц;

- снижение весоростовых показателей;

- деформация костей скелета;

- изменение внешнего вида;

- риск развития судорог, эклампсии.

Возможные проблемы родителей:

- дефицит информации о заболевании;

- дефицит знаний о рациональном вскармливании, уходе за ребенком;

- беспокойство по поводу внешнего вида ребенка;

- страх за ребенка, неуверенность в благополучном исходе заболевания;

- риск передозировки витамина Д.

- чувство вины перед ребенком.

Сестринское вмешательство.

1. Помочь родителям увидеть перспективу развития здорового ребенка, восполнить их дефицит знаний о причинах возникновения, особенностях течения, профилактике, лечении и прогнозе заболевания.

2. Проконсультировать родителей по вопросам организации рационального вскармливания в соответствии с возрастом и потребностями ребенка:

- убедить родителей, по возможности максимально долго сохранить грудное вскармливание ребенка

- при введении прикорма ребенку с рахитом использовать продукты, содержащие витамин Д (гречневую кашу, желток яйца, сливочное и растительное масло, рыбу, икру); со второго полугодия - мясо, печеночный фарш.

- желательно готовить каши на овощном отваре

- при искусственном вскармливании, предпочтение отдавать адаптированным молочнокислым смесям, при этом учитывать дозу витамина Д, содержащуюся в них

- максимально ограничить в пищевом рационе ребенка цельное коровье молоко из-за высокого содержания кальция и фосфатов

- с 4-х месяцев начать вводить свежеприготовленные соки, фруктовые и овощные пюре в оптимальных количествах.

3. Организовать достаточное пребывание ребенка на свежем воздухе в любое время года, стараться избегать прогулок под прямыми солнечными лучами в весеннее время года, избегать ограничений в двигательной активности ребенка.

4. Рекомендовать сон на открытых верандах (защищенных от ветра) и в кружевной тени деревьев.

5. В период бодрствования стимулировать психическую и двигательную активность ребенка, поощрять игровую деятельность, в соответствии с возрастом подбирать игрушки и игры.

6. Рекомендовать родителям регулярно проводить курсы лечебной гимнастики и массажа, обучить основным приемам в соответствии с возрастом и состоянием ребенка.

7. Обучить родителей проведению лечебных ванн с отварами валерианы, пустырника в начальном периоде рахита и при беспокойстве ребенка, соленой и хвойной ванны

8. Бережно выполнять все манипуляции, по возможности исключать инвазивные вмешательства.

9. Проконсультировать родителей по методике и технике дачи витамина Д: разъяснить особенности действия и применения масляных и спиртовых препаратов, научить правилам расчета разовой и суточной дозы в каплях, предостеречь от его передозировки (использовать только специальную пипетку, правильно отсчитывать капли), витамин Д перед употреблением предпочтительнее разводить в грудном молоке, хранить в прохладном, защищенном от света месте.

10. Помочь родителям правильно оценивать состояние ребенка, своевременно обращаться к врачу при появлении у него диспептических расстройств или изменений в поведении.

11. Убедить родителей в необходимости динамического наблюдения за ребенком врачом педиатром.



2. Практическая часть работы

2.1 Материалы и методы исследования

Цель дипломной работы - изучить особенности сестринского процесса при рахите и спазмофилии у детей раннего возраста (на базе детской поликлиники №1 г. Иркутска).

Для достижения установленной цели были поставлены следующие задачи:

1. изучить и проанализировать научную литературу по этиологии, патогенезу, клинике рахита и спазмофилии и особенностям организации сестринского процесса при лечении и профилактике рахита;

2. провести анализ частоты встречаемости и формы рахита и спазмофилии у детей раннего возраста г. Иркутска за период с 01.10.15 по 01.05.16 г МУЗ Иркутская детская поликлиника №1;

3. разработать комплекс сестринского ухода при подостром течении рахита и явной спазмофилии (ларингоспазм)

Объектом настоящего исследования являются нарушения минерального обмена у детей - рахит и связанный с ним синдром спазмофилии.

Предметом исследования является сестринский процесс при нарушениях минерального обмена у детей.

Используемые методы исследованию включают:

1. теоретический: изучение и анализ литературы по теме исследования;

2. практический: анкетирование (выборочное, очное, индивидуальное),

3. аналитический: сравнительный анализ данных, обобщение полученных результатов

Настоящее исследование заключается в том, что в рамках данной работы впервые была изучена эффективность сестринского процесса при нарушениях минерального обмена у детей по материалам анкетирования матерей пациентов детской поликлиники.

2.2 Результаты исследования

Мною была разработана анкета, куда были включены вопросы наиболее четко дающее представление о профилактике рахита, а, следовательно, и предупреждению заболеваемости в целом. Было опрошено 25 женщин, имеющих детей от 1 года до 3 лет.

По возрасту, респонденты распределились следующим образом: 18-25 лет - 12 человек, что составляет 48% всех опрошенных; 26-35 лет - 10 человек (40%) и остальные 3 женщины заняли возрастную категорию - старше 35 лет (12%). У большинства опрошенных по 2-е детей (80%) у остальных по 1 ребенку.

Диаграмма 1

На вопрос принимали во время беременности препарат, содержащие витамин Д или нет 19 женщин, а это 76% ответили что принимали, 24% не принимали подобные препараты.



Диаграмма 2

На сроке до 38 недель беременности родили 20% опрошенных, 39-40 недель - 64% и 41 неделя и более - 16%.

Диаграмма 3

Все женщины ответили, что их дети принимали препараты содержащие витамин Д.

60 % прошенных кормили своих детей исключительно грудным молоком, 28% находились на смешанном вскармливании и 12% - на искусственном.



Диаграмма 5

Из 25 опрошенных указали, что у 8 детей выставили диагноз рахит. Это составляет 32%. Из них пятерым выставили этот диагноз до года и троим до трех лет.

Диаграмма 7

Таблица 2 Анализ мнений родителей о профилактических мерах в поликлинике ГБ №6 г. Орска

Вопрос	Ответ
	Да	%	Нет	%
1. Принимали ли Вы препараты, содержащие витамин Д во время беременности (кальций Д-3 никомед)	19	76%	6	24%
2. На каком сроке родился Ваш ребенок: А. До 38 недель беременности Б. 39-40 недель беременности В. 41 и более недель беременности	5 16 4	20% 64% 16%	0
3. В какое время года родился Ваш ребенок: А. Весной Б. Летом В. Осенью Г. Зимой	9 7 3 6	36% 28% 12% 24%	0
4. Ваш ребенок получает или получал препараты, содержащие витамин Д	25	100%	0	0%
5. На каком вскармливании находился (находится) Ваш ребенок: А. Только грудное молоко Б. Смешанное В. Искусственное	15 7 3	60% 28% 12%	0
6. Какому препарату, содержащему витамин Д вы отдаете предпочтение: А. Витамин Д2 масляный раствор Б. Водорастворимый витамин Д 3 В. Ребенок не принимает препаратов, содержащих витамин Д	12 13	48% 52%	0
7. Выставляли ли Вашему ребенку диагноз «Рахит»:	8	32%	17	68%
8. Если выставляли Вашему ребенку диагноз «Рахит», то в каком возрасте А. До месяца Б. До года В. До трех лет	0 5 3	0% 62% 38%	17	68%

Как видно из приведенных сравнительных данных каждого из вида предрасполагающих факторов для развития рахита у детей младшего возраста, клиническая картина развилась у детей:

- матери, которых во время беременности не получали препараты содержащие витамин Д;

- недоношенные дети, то есть срок родов до 38 недель беременности;

- дети, родившиеся осенью;

- дети, находящиеся на искусственном вскармливании.

Наглядно результаты исследования представлены в виде диаграмм

Диаграмма 3

Диаграмма 6

Диаграмма 8

Диаграмма 9

Диаграмма 10

Диаграмма 11



Заключение

Конец XX века характеризовался бурным развитием лабораторных и инструментальных методов исследования, способных помочь не только в постановке правильного диагноза, но и расшифровке генеза многих заболеваний. Несмотря на многочисленные, в том числе и фундаментальные, исследования, посвященные рахиту, проблема его профилактики и лечения у детей первых лет жизни остается весьма актуальной и в новом тысячелетии. Рахит, известный со времен Сорана Эфесского и Галена, является широко распространенным заболеванием у детей первых 2 лет жизни. Официальная статистика распространенности рахита в нашей стране занижена по меньшей мере вдвое, так как диагноз рахита в основном регистрируется в случае среднетяжелых форм, а легкие его формы статистически не учитываются.

Терминологическое разночтение определения рахита, некоторое различие в подходах к проведению лечения и профилактики заболевания зачастую являются причиной отсутствия преемственности ведения этих больных.

Рахит относится к группе дефицитных заболеваний, основным этиологическим фактором развития которого является недостаточные поступление с пищевыми продуктами или образование в коже витамина D у интенсивно растущих детей. Витамин D синтезируется в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей, что в отличие от других витаминов, создает трудности при определении его потребности.

Опыт стран, где достаточно солнечных дней в году, свидетельствует о необходимости проведения круглогодичной профилактики рахита путем назначения лекарственных препаратов витамина D на первом и втором годах жизни ребенка, когда наиболее активно идет набор «костной массы». Профилактическая доза витамина D должна составлять не менее 500 ME в сутки. Выявляемые при рахите дисфункции иммунитета в виде снижения синтеза интерлейкинов 1, 2, фагоцитоза, продукции интерферона, а также мышечная гипотония предрасполагают к частым респираторным заболеваниям. Остеопороз, остеомаляция, остеопения, наблюдаемые при рахите, способствуют формированию нарушений осанки, множественного кариеса зубов, анемии. Последствиями рахита нередко являются вегетативные дисфункции, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде простого запора, дискинезии билиарного тракта и двенадцатиперстной кишки. Таким образом, перенесенный рахит в раннем возрасте оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в более старшем возрасте, а его последствия могут сохраняться на протяжении всей жизни человека.

В настоящее время рекомендуют делать основной упор на неспецифические методы профилактики рахита как до, так и после рождения ребёнка.

- Антенатальная профилактика рахита включает полноценное питание беременной, длительные прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, постоянный приём комплекса витаминов для беременных с микроэлементами (прегнавит). Беременным не назначают УФО и витамин D в больших дозах, так как существуют сведения, что у детей, матери которых получали во время беременности УФО, перинатальные поражения ЦНС развиваются чаще и протекают тяжелее. Витамин D в больших дозах может привести к повреждению плацентарного барьера и задержке внутриутробного развития плода.

- Постнатальная профилактика рахита включает естественное вскармливание, соблюдение режима дня, закаливание, массаж и гимнастику, постоянный приём кормящей матерью комплекса витаминов, прогулки на свежем воздухе. Не следует прикрывать лицо ребёнка даже тонкой тканью во время прогулки, так как это препятствует доступу солнечных лучей к коже. В то же время нужно оберегать кожу ребёнка от попадания прямых солнечных лучей. Летом достаточно 10-30-минутной воздушной ванны в тени деревьев, чтобы удовлетворить недельную потребность ребёнка в витамине D. 

Список используемой литературы

1. Галактионова М.Ю., Денисенко Н.Ф Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе.- Методическое пособие для врачей медицинских учреждений города. - Красноярск, 2009.- 42 с.

2. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н.П. Шабалова. СПб.: Сотис, 2009. - 567 с.

3. Профилактикатика детских болезней: Практикум / Под ред. В.В. Юрьева. - СПб: Питер, 2009. - 252 с.

4. Справочник участкового педиатра / Под ред. проф. И.Н.Усова. - Мн.: Беларусь, 2010- 128с.

5. Тульчинская В.Д. Сестринское дело в педиатрии- Ростов н/Д : Феникс, 2009 - 78с.

6. Баженова Л. К. Детские болезни / под ред. Л. А. Исаевой. М.: Медицина, 2004. С. 173-91.

7. Бессонова М. Н. Рахит. М.: Медгиз, 2010.

8. Божков Л. К. Физиология и патология недоношенного ребенка. М.: Медицина, 2013.

9. Воронцов И. М. Некоторые аспекты современного учения о рахите // Педиатрическая наука и практика. М., 2011. С. 27.

10. Гинзбург Е. Я., Сорочек Р. Г. Лечебная гимнастика и массаж при рахите и гипотрофии. М., 2012.

11. Заблудовская Е. Д. Морфологические изменения в мышцах у детей, больных рахитом // Педиатрия. 2011. № 12. С. 37-43.

12. Коровина Н. А., Чебуркин А. В., Захарова И. Н. Профилактика и лечение рахита у детей (лекция для врачей). М., 2008.

13. Ласфарг Ж. Витамин D необходим // Доклад на конференции «Рахит у детей». Департамент здравоохранения Москвы. 10 апреля 1996 г. 7 с.

14. Маслов М. С. Рахит // Учебник детских болезней. Л., 2012. С. 134-144.

15. Новиков П. В. Рахит и рахитоподобные заболевания у детей: профилактика, превентивная терапия. М., 2008. 60 с.

16. Новиков П. В., Кази-Ахметов Е. А. Новая (водорастворимая) форма витамина D3 для лечения детей с витамин-D-дефицитным и наследственным витамин-D-резистентным рахитом // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 2007. № 6.

17. Радченко Л. Г. Рахит у новорожденных детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2013. 21 с.

18. Святкина К. А., Хвуль А. М., Рассолова М. А. Рахит. М.: Медицина, 2004. 223 с.

19. Спиричев В. Б. Патогенез и профилактика рахита в свете современных представлений об обмене и механизме действия витамина D // Педиатрия. 2008. № 1. С. 70-71.

20. Струков В. И. Рахит у недоношенных детей. Пенза, 2009. 29 с.

21. Филатов Н. Ф. Семиотика и диагностика детских болезней. М., 2009. С. 438-442.



Приложение 1

Анкета

1. Ваш возраст__________

2. Сколько детей в Вашей семье_____

3. Принимали ли Вы препараты, содержащие витамин Д во время беременности (кальций Д-3 никомед):

а) Да

б) Нет

4. На каком сроке родился Ваш ребенок:

а) До 38 недель беременности

б) 39-40 недель беременности

в) 41 и более недель беременности

5. В какое время года родился Ваш ребенок:

а) Весной

б) Летом

в) Осенью

г) Зимой

6. Знаете ли Вы, что такое рахит?

а) Да

б) Нет

7. Откуда Вы узнали об этом заболевании?

а) Медработники

б) СМИ и интернет

в) друзья, знакомые, родственники

г) другое

8. На каком вскармливании находился (находится) Ваш ребенок:

а) Только грудное молоко

б) Смешанное

в) Искусственное

9. Ваш ребенок получает или получал препараты, содержащие витамин Д

а) Да

б) Нет

10. Какому препарату, содержащему витамин Д вы отдаете предпочтение:

а) Витамин Д2 масляный раствор

б) Водорастворимый витамин Д 3

в) Ребенок не принимает препаратов, содержащих витамин Д

11. Выставляли ли Вашему ребенку диагноз «Рахит»:

а) Да,

б) Нет

12. Если выставляли Вашему ребенку диагноз «Рахит», то в каком возрасте

а) До месяца

б) До года

в) До трех лет

13. Проводилась ли профилактика рахита в антенатальный (дородовый) период?

а) Да

б) Нет

14. Проводился ли ребенку массаж или лечебная гимнастика на первом году жизни?

а) Да

б) Нет

15. Есть ли у ребёнка костные деформации?

а) Да

б) Нет

Размещено на Allbest.ru